Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011
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Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011 Milan le urgenze in ematologia 21maggio 2011 Presentation Transcript

  • La preparazione alla chirurgia dei pazienti con coagulopatie congenite ed acquisite Dott Milan Massimo SC : Immunoematologia e Medicina TrasfusionaleDipartimento Malattie Rare,Immunologiche, Immunoematologiche ed Ematologiche ASL TO2 Ospedale Torino Emergenza Nord San Giovanni Bosco TORINO, 21 maggio 2011
  • Variabili nel rischio emorragico chirurgico Tipo di intervento Fattore emostatico mancante Intervento inElezione-urgenza Severità del deficit Equipe Emivita del Complicanze fattore inattese
  • Fattore emostatico mancante Deficit Prevalenza Fibrinogeno 1 : 1.000.000 Protrombina 1 : 2.000.000 Fattore V 1 : 1.000.000 Fattore VII 1 : 300.000 Fattore VIII Emofilia A 1 : 10.000 Sindrome Von Willebrand 1 : 100 ( 1: 8.000 sintomatico) Fattore IX Emofilia B 1 : 30.000 Fattore X 1 : 500.000 Fattore XI Emofilia C 1 : 1.000.000 Fattore XII 1 : 1.000.000 Fattore XIII 1 : 2.000.000
  • Severità coagulopatia Malattia Concentrazione plasmatica Emivita Grave < 1%Emofilia A (FVIII) Moderata 1 – 5 % 8-12 ore Lieve 5 – 40 % Grave < 1%Emofilia B (FIX) Moderata 1 – 5 % 16 – 24 ore Lieve 5 – 40 % Deficit FII < 30% 72 ore Deficit FVII < 20 - 30% 4 – 6 oreEmofilia C ( FXI) < 20% 60 ore Deficit V < 20% 36 ore Deficit X < 20% 20 – 40 ore Deficit XIII < 5% 10 – 14 gg
  • Tipo Intervento Chirurgico Alto rischio emorragico Basso rischio emorragico Chirurgia vascolare maggiore Endoscopia DigestivaChirurgia ortopedica maggiore Cistoscopia Chirurgia plastica Biopsie cutaneeChirurgia oncologica maggiore Artroscopia Chirurgia prostata vescica Procedure odontoiatriche Aneurisma aorticoChirurgia intracranica spinale
  • Crioprecipitato(fibrinogeno, FVII, FVIII Plasma FVW, FXII) (tutti i fattori) Paziente chirurgico con coagulopatia congenita Singoli fattori o Complesso Protrombinico
  • Concentrati Fattore VIIIEmoderivati Note Ricombinanti Note Albumina Kogenate BoloHaemate P vWF ( 2.54) (Bayer) Infusione contin Bolo Emoclot vWF (1.16) Helixate NexGen Infusione contin Albumina Recombinate Bolo Fandhi vWF( 1.57) (Bayer) Infusione contin AlbuminaAlphanate Advate Bolo vWF (1.21) Bolo Beriate P Refacto Infusione contin Kogenate Bolo Hemofil Albumina (Bayer) Infusione contin
  • Altri concentrati Fattore IX Altri Fattori Aimafix Provertin UM (Baxter) (Kedrion) FVII Immunine Fibrogammin P (non Italia) Stim Plus FXIII Albumina Alphanine Protromplex Tim 3(Alpha Terapeutic) FIX – FX - FII Mononine Uman Complex (Aventis) FIX – FX - FII FEIBA Tim 3 PCC Attivato BeneFix Novoseven (Baxter) FVII attivato
  • Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 Territorio Fattore Nome Commerciale Unità Costo Tot Costo Unità FVIII Emoclot 1000 U 238 € 106.728 € 448,44 FVIII Fandi 1000 U 4 € 2.024 € 506,00 FVIII Haemate P 1000 U 164 € 91.941 € 560,01 Totale 406 € 200.693 rFVIII Advate 1000 U 432 € 339.372 € 785,58 rFVIII Helixate 2000 U 168 € 251.697 € 1498,00 rFVIII Kogenate 1000 U 180 € 135.432 € 752,40 rFVIII Kogenate 2000 U 84 € 126.403 € 1504,80 rFVIII Refacto 1000 U 271 € 204.586 € 754.93 rFVIII Refacto 2000 U 60 € 90.591 € 1509,96 1507 € 1.148.081 761,63 FIX Aimafix 500 U 492 € 159.390 € 323,96 rFVII attivato Novoseven 1 mg 11 € 11.507 € 719,24 rFVII attivato Novoseven 1,2 mg 2 € 1702 € 863,00 rFVII attivato Novoseven 5 mg 16 € 57.538 € 3.569,13
  • • Nuovi emoderivati sono più sicuri dalpunto di vista sierologico nessun caso HIVregistrato negli ultimi 20 aa• Minor costo• Aumento delle profilassi su adulti eBambini• Rimane problema dello sviluppo diinibitori
  • Quali dosi e per quanto tempo?
  • Quali dosi e per quanto tempo? Malattia von WillebrandChirurgia Emofilia Emofilia Tipo 1maggiore A B ( FVIIIc-VWF >10%) Tipo 1 ( FVIIIc-VWF >10%) Tipo 3 Tipo 2 M-2A-2N Concentrato Concentrato Concentrato Farmaco FVIII (2%) FIX (1,2%) FVIII/FVW (1-2%) Attacco Pre- Fino a catrizzazione Pre-PostTarget plasmatico 80 – 100 UI/dl 60- 80 UI/dl 50 UI/dl 60 UI/dlDose da infondere 40-50 UI/Kg 60-80 UI/Kg 25 – 30 UI/KgMantenimento per 7 -14 giorni 7 -14 giorn 7 – 14 giorni ogni 12 – 24 ore 12 -24 ore 12 – 48 oreTarget Plasmatico 30-60 UI/dl 30-60 UI/dl > 50 UI/dlDose da infondere 15-30 U/Kg 30-60 U/Kg 20 – 40 UI/Kg Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)
  • Quali dosi e per quanto tempo?Chirurgia Deficitmaggiore FVII FV FXI FXIII FII FX Conc FVIII (1,7%) Conc. XIII PCC (1,8%) Farmaco PFC PFC PCC (1,7%) rVIIa PFC PFC Attacco Pre -24 h Pre-post Pre Pre-post 30-40 30-40 40 40Target plasmatico 50 mg/dl mg/dl mg/dl 5 mg/dl mg/dl mg/dl 30-40 UI/Kg 30-40 30-40 10-20 UI/Kg 20-30 20-30 UI/KgDose da infondere ml/Kg ml/Kg 10-15 ml/ Kg UI/Kg 10-15 ml/ Kg 15 - 30 mcg/KgMantenimento per 6 – 7 gg Fino a guarigione ferita Fino a guarigione ferita ogni 4-6 h 24 h 24 h Emivita lunga 24-48 h 12-24 h Monitorare 15-20 15-20 20-30 15-20Target Plasmatico 20 mg/dl mg/dl mg/dl livelli fino a 5 mg/dl mg/dl gg dopo 30-40 UI/Kg 15-20 15-20 20-30 20-30 UI/KgDose da infondere 15 - 30 mcg/Kg ml/Kg ml/Kg U/Kg 5-10 ml/ Kg Unità necessarie = peso corporeo (Kg) x aumento desiderato di fattore (%)(UI/dl) x (reciproco del recupero osservato)
  • Complesso Paziente chirurgico Fattore VIIProtrombinico attivato in TAO Unità di plasma
  • Concentrati complesso protrombinico (PCC)• Farmaco di 1° scelta in caso di necessità di ricoagulare in breve tempo• In Italia disponibili 2 prodotti che non contengono Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX )• Un prodotto contenente anche il FVII ( Confidex)• L’effetto è immediato.• Volume di infusione modesto (media 120 ml).• L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb Haemost 2007)
  • Concentrati del Complesso Protrombinico (PCC) II VII IX X Proteina Proteina Eparina UI/ml UI/ml UI/ml UI/ml C S UI/mlUman Complex D.I. 25 - 25 20 No No Si (Kedrion) Protromplex-T® 25 - 25 25 No No Si (Baxter) Cofact > 15 5 20 15 No No No (Sanquin) Confidex ® (Beriplex®) 31 16 29 30 Si Si Si CSL Behring
  • Quale dose?The number of patients reaching the target-INR 15min after the dosage of PCC was significantly higherin the group treated with an individualized dosage,compared to the group treated with a standard dose,(89% versus 43%; p <0.001).
  • PCC: può indurre trombosi?SUPPLEMENT ISSUEThrombogenicity of Prothrombin Complex ConcentratesMichael Ko¨ hler*Department of Transfusion Medicine, University of Go¨ ttingen, Robert-Koch-Strasse 40,37070 Go¨ ttingen, GermanyFattori predisponenti Epatopatie Emofilici ( severe emorragie intramuscolari,traumi) Interventi chirurgici ( ortopedia) Disordini coagulativi acquisitiRapida somministrazione del farmaco (Menachè et al. Thromb. Diathes Haemorrh 197533 645-7)Ripetute somministrazioni ( Lusher Sem Haematol 1991 28 (Supp 3) 3-5 ) Thrombosis Research 95 (1999) S13–S17.
  • Importante associare Vit K al PCC Blood Reviews (2009) 23, 1-9
  • Importante associare Vit K al PCCThe effects of PCC on coagulation lasts six to eight hours in the absence ofmajor blood loss, and as discussed above, the effects of vitamin Kadministered concomitantly should start within 4-6 hours; therefore, repeatdosing is usually not required. Can J Anesth, 2010.
  • Algoritmo per la ricoagulazione con PCC INR conosciuto INR non conosciuto INR 1.5-2.0 20 U/kg 25 UI/Kg + 10 mg vit K INR 2.1-3.9 30 U/kg INR 4.0- 5.9 40 U/kg INR > 6.0 50 U/kg10 mg Vit K ev in 100 ml fisiologica Dopo 5 min. controllare INR INR >1,5 INR <1,5 Infondere ulteriore CCP STOP NON SUPERARE DOSE 100 U/Kg
  • Fattore VII attivatoOriginal ArticleEfficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute IntracerebralHemorrhageStephan A. Mayer, M.D., Nikolai C. Brun, M.D., Ph.D., Kamilla Begtrup, M.Sc., JosephBroderick, M.D., Stephen Davis, M.D., Michael N. Diringer, M.D., Brett E. Skolnick, Ph.D., andThorsten Steiner, M.D. for the FAST Trial Investigators Conclusions: Hemostatic therapy with rFVIIa reduced growth of the hematoma but did not improve survival or functional outcome after intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2008; 358:2127-2137
  • Based on this review, we conclude that rVIIa appears to rapidlycorrect the INR; however, its clinical impact on bleeding in patientstaking warfarin remains unclear. This conclusion is based on theobservation that currently available evidence consists mainly ofsmall (1-16 patients), nonrandomized, retrospective, case seriesand case reports without adequate controls.We thus recommend against routine use of rFVIIa in acute warfarinreversal (Grade 2C).
  • In alternativa e, soprattutto se il CCP non è disponibile,somministrare PLASMA FRESCO CONGELATO alla dose inizialedi 15-30 ml/Kg. (Grado della raccomandazione 1C+) n. sacche di plasma 200 ml da Tempo infusione INR ml/kg utilizzare in un paziente di 70 kg max 8 ml/min >1,5 -2 10 3 75 min 2-3 15 5 125 min 3-4 20 7 175 min 4-6 25 9 225 min >6 30 11 275 min
  • Conc. Protrombinico vs Plasma PLASMA CONC. PROTROBINICO• Tempo di ricoagulazione lungo • Tempo di ricoagulazione breve• Necessità grandi volumi • Necessità piccoli volumi – da 1 a più litri (sovraccarico circol) – 60 ml PCC = 2000 ml FPC• Necessità centro trasfusionale • Pronta disponibilità• Minor recupero dei fattori (max 40%) • Maggior recupero dei fattori ( > 50%)• (Makris e al Thromb Haemost 1997) • (Makris e al Thromb Haemost 1997)• Rischio infettivo maggiore ?? • Rischio infettivo minore ?? – Parvovirus, virus TT, prioni • (Novak e al J Thromb Haemost 2007)• Velocità infusione max 8 ml/min • Velocità infusione 8 ml/min• Possibili effetti collaterali (TRALI, etc) • (Lorenz e al Blood Coagul Fibrinolysis• No rischio trombogenico 2007) • Possibile rischio trombogenico
  • Confronto tra prodotti antiemorragici Uman Complex Confidex PFC Novoseven 500 UI 500 UI 4 fl 4 fl 1400 ml 5 fl Dose (2000 UI) (2000 UI) ( 7 unità) ( 6 fl da 1,2 mg) 30 UI / Kg 30 UI / Kg 20 ml/Kg 90 mcg / Kg Da 1 a 3 h preparazione 5-10 min 5-10 min 2-6 min Tempo 3 ore Bolo Bolo Bolo InfusioneCosto Euro 628 994,64 462 4.315Comparazione tra vari prodotti per ricoagulare un paziente di 70 Kg con un INR di 3.9
  • Ricoagulazione in paziente in TAO ASTH UK ACCPIRN Bleeding Guidelines Guidelines Guidelines No Bleeding Cease warfarin Cease warfarin Standard Risk5-9 Cease warfarin, Cease warfarin, No bleeding Vitamina K Vitamina K High risk 1.0 – 2.0 mg oral 1.0 – 2.0 mg oral 0.5 – 1.0 mg ev Cease warfarin, No Bleeding Vitamina K Standard Risk 2.5-5.0 mg oral Cease warfarin, 1..0 mg ev 2.5–5.0 mg oral vit K>9 Cease warfarin, No bleeding 1.0mg vit. K1 iv. Consider High risk PCC (25-50 IU/Kg) and FFP (150-300 ml) Cease warfarin, Cease warfarin, 5.0-10.0mg vit. K1 iv, Cease warfarin, 5.0-10.0mg vit. K iv and 10.0mg vit. K ivAny Major bleeding and PCC (25-50 IU/Kg) and PCC (25-50 IU/Kg) FFP (150-300 ml) FFP, PCC or rFVIIa
  • Tempo di reversibilità in Trattamento Tempo reversibilitàComplesso Protrombinico 5-15 minuti Fattore VII attivato 10 minutiPlasma Fresco congelato 3 – 6 ore Vitamina K e.v. 10 – 12 ore Vitamina K per os 24 ore Sospensione TAO 3 – 7 gg FCSA 2010
  • Consumi emoderivati/ricombinanti anno 2010 PO G. Bosco Prodotto Fattore Unità Costo Totale Costo Unità Emoclot FVIII 12 € 5.409 € 450,80 1000 U Haemate P FVIII 2 € 1.122 € 561,00 1000 U Provertin um FVII 31 € 14.353 € 463,00 600 U Uman Complex PCC (3 fattori) 121 € 19.030 € 157,27 500 U Confidex PCC ( 4 fattori) 110 € 27.352 € 248,66 500 U Novoseven € 863,00 rFVII attivato 2 € 1.725 1,2 mg Octaplas Plasma 550 36.300 € 66,00 200 ml