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Matarazzo Patrizia Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010 [Modalità C
 

Matarazzo Patrizia Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010 [Modalità C

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    Matarazzo Patrizia Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010 [Modalità C Matarazzo Patrizia Torino 13° Convegno Patologia Immune E Malattie Orfane 21 23 Gennaio 2010 [Modalità C Presentation Transcript

    • 13° CONVEGNO PATOLOGIA IMMUNE E MALATTIE ORFANE 2010 Torino, 21-23 gennaio 2010 MALATTIE OSSEE RARE IN ETA’ PEDIATRICA: DALLA BIOLOGIA AL TRATTAMENTO Trattamenti medici in osteologia pediatrica Patrizia Matarazzo (Torino) SCDU Endocrinologia-Diabetologia Ospedale Infantile Regina Margherita
    • ASPETTI CLINICO-TERAPEUTICI CLINICO- BASSA STATURA Ormone della crescita (rhGH) FRATTURE PATOLOGICHE Bisfosfonati ALTERAZIONI METABOLICHE Ca, P, vit. D Teriparatide (rhPTH)
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON GRAVE BASSA STATURA Acondroplasia Ipocondroplasia Pseudoacondroplasia Discondrosteosi di Leri-Weill Displasia spondilo-metafisaria Displasia mandibolo-faciale Brachidattilie Razionale: -grave bassa statura in molte forme di D.S. con altezze adulte definitive comprese tra 80 e 150 cm. -esperienze della letteratura riportano un risultato a breve-medio termine nella bassa statura di soggetti affetti da acondroplasia, ipocondroplasia, discondrosteosi (S. di Leri-Weill) con guadagno di 0.5-1.5 sds in 2-4 anni di terapia -dati sull’altezza adulta definitiva di soggetti con ipocondroplasia trattati con rhGH dimostrano un guadagno di 0.9 sds rispetto ai non trattati
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON GRAVE BASSA STATURA TRATTAMENTO con rhGH Le osteocondrodisplasie non sono tra le indicazioni ufficiali, il GH si può usare come farmaco off label previo studio della secrezione di GH; se non è presente deficit di GH, è necessaria l’ autorizzazione della Commissione Regionale preposta alla sorveglianza e al monitoraggio dei trattamenti con GH Dosi: rhGH 35 – 50 mcg/kg/settimana s.c. per 2 anni
    • PAZIENTI OSSERVATI in 10 ANNI di REGISTRO GH 60 soggetti, suddivisi in 5 gruppi in base a criteri clinici, radiologici e genetici Acondroplasia Altre forme 11 pz 19 pz 18,3% 31,6% 18,3% Ipocondroplasia 11 pz 13,3 % 18,3% DS che coinvolgono la colonna Sindrome di Lèri-Weill 8 pz 11 pz Mutazione Gene SHOX POS in 3/6 pazienti testati Mutazione Gene FGFR3 POS in 3/8 pazienti testati Del di 176 basi che include regione par 1 Asn 540Ser (3 casi) (2 casi, fratello e sorella) IVS3+1G>C/+
    • RISULTATI NOSTRA CASISTICA sono stati trattati 39/60 soggetti in base a : esame obiettivo, test di stimolo positivi, approvazione della Commissione Regionale Piemontese per il trattamento con il GH nei casi con test di stimolo negativi, consenso dei genitori 8 IPOCONDROPLASIA 11 ACONDROPLASIA 7 11 FORME CHE COINVOLGONO LA 5 COLONNA 8 11 LERI'-WEILL 11 La dose di GH ALTRE FORME 8 somministrata era di 19 0.25-0.35 mg/kg/settimana s.c. per almeno 1 anno DCC 1 2 DM 0 3 3 BD 3 1 AF 1 DE 1 1 DMF 0 1 KC 1 1 RIF 1 7 DCC = DISPLASIA CLEIDO-CRANICA DE = DISPLASIA EPIFISARIA DM= DISPLASIA METAFISARIA DMF = DISPLASIA MANDIBOLO-FEMORALE BD = BRACHIDATTILIA KC = KENNY-CAFFEY AF = ANEMIA DI FANCONI RI = RACHITISMO IPOFOSFATEMICO FAMILIARE
    • RISULTATI 1. ACONDROPLASIA (7 casi) VELOCITA’ DI CRESCITA IN SDS* • migliora sia a 6 mesi di terapia che a 1 anno (p = 0.013 preterapia – 6 mesi) (p = 0.019 6 mesi – 12 mesi) •SDS( standard deviation score) corretti per sesso, età, stadio puberale
    • RISULTATI 2. IPOCONDROPLASIA (8 casi) 5/8 • l’altezza migliora sia dopo un anno di terapia sia all’ultima valutazione dopo 3 anni con significatività statistica (p = 0.009 preterapia – 12 mesi) (p = 0.01 12 mesi - ultimo controllo) • la velocità di crescita migliora soprattutto nei primi anni di terapia superando il 50° centile (p < 0.001 preterapia – 6 mesi) (p = 0.001 6mesi – 12 mesi) (p = 0.004 12 mesi – 24 mesi) *SDS( standard deviation score) corretti per sesso, età, stadio puberale
    • RISULTATI 3. LERI’-WEILL(11casi) RISULTATI 3. LERI-WEILL (11 casi) Andamento della media delle velocità di Andamento della media delle altezze (in SDS) crescita in SDS nella S.di Lèri-Weill nella S. di Lèri - Weill 0 2 media velocità di crescita in SDS* media altezzze in SDS 1,5 -0,5 1 pre-terapia 0,5 -1 0 pre-terapia 12 mesi -0,5 6 mesi -1,5 -1 12 mesi ultima -1,5 -2 valutazione -2 -2,5 -2,5 • l’altezza in SDS* migliora a 12 mesi di terapia • la velocità di crescita migliora a 6 e 12 mesi di e anche all’ultima valutazione (media 1.6 anni) terapia ( p = 0.04 preterapia – ultima valutazione) ( p = 0.014 preterapia – 6 mesi) ( p = 0.017 6 mesi – 12 mesi ) * SDS( standard deviation score) corretti per sesso, età, stadio puberale
    • TRATTAMENTO con rhGH. CONCLUSIONI •Migliore definizione diagnostica possibile (clinica, radiologica e genetica) •Risultati positivi a breve-medio termine •Scarsi effetti collaterali •Dosi da impiegare •Necessità di approvazione del trattamento da parte delle Commissioni Regionali per la sorveglianza e il monitoraggio dei trattamenti con GH •Trattamento come “gruppo” di pazienti o da individualizzare (contesto medico, familiare, psicosociale)
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON FRATTURE PATOLOGICHE OSTEOGENESIS IMPERFECTA Forme: tipo I (60%, 1:30.000), II, III, IV: 17q21.31-q22, 7q22 Quadro biochimico: calcio, fosforo, PTH, Vit. D: NORMALI Quadro clinico: fratture spontanee che esitano in deformità, sclere blu, perdita di udito, alterata dentinogenesi
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON FRATTURE PATOLOGICHE Displasia fibrosa poliostotica isolata o in s. di McCune-Albright: Ca = P PTH = CaU/CrU = PU/CrU 1,25(OH)2D3 /= S. di McCune-Albright (MAS) Mutazione R210H Displasia Fibrosa esone 8 Gene GNAS1 Poliostotica Displasia cutanea Endocrinopatie periferiche: pubertà precoce periferica, ipertiroidismo, S. di Cushing, iperprolattinemia, ipersecrezione di GH Microlitiasi testicolare
    • BISFOSFONATI Farmaci antiosteoclastici: inibizione del riassorbimento osseo attraverso inibizione diretta dell’attività degli osteoclasti inibizione indiretta, attraverso gli osteoblasti, della differenziazione degli osteoclasti
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI nella OSTEOGENESIS IMPERFECTA Pamidronato 6.8 +/- 1.1 mg/kg peso/anno con infusioni ogni 4-6 mesi per 1.3-5 anni Neridronato 2 mg/kg fino a un massimo di 100 mg ogni 3 mesi (GIBIS) Risultati 5 4 3 VA numero fratture 2 HA pazienti 1 CL 0 fratture pre terapia fratture post terapia Numero di fratture pre- e post-terapia nei 3 pazienti affetti da OI sottoposti a trattamento con bisfosfonati.
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI nella OSTEOGENESIS IMPERFECTA Risultati 1,2 1 0,8 0,6 altezza (SDS) 0,4 altezza pre-terapia altezza post-terapia BG 0,2 0 CL HA VA -0,2 -0,4 -0,6 Altezza (in SDS) nei pazienti trattati, prima e dopo la terapia con bisfosfonati, confrontata con il loro bersaglio genetico (in SDS).
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI nella OSTEOGENESIS IMPERFECTA Risultati 4 3 2 HV (SDS) TRATTATI 1 NON TRATTATI 0 0 6m 12m 18m 2aa 3aa 4aa -1 -2 Velocità di crescita (SDS) nel pazienti non trattati con un follow-up di 6 mesi e nei soggetti sottoposti a trattamento con un follow up di 48 mesi
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI nella DISPLASIA FIBROSA POLIOSTOTICA in MAS BFD coinvolge: Le ossa cranio faciali Le ossa lunghe degli arti superiori e inferiori Le coste
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI nella DISPLASIA FIBROSA POLIOSTOTICA in MAS Le lesioni ossee espansive possono determinare dolore, deformità, fratture e compressione nervosa. Immagini in RMN
    • PAMIDRONATO 0.5-1 mg/kg/dose e.v. lenta per 3 giorni consecutivi ogni 4-6 mesi (dose massima giornaliera 60 mg) eventualmente associato a -calcio 1 g/die + calcitriolo se presente ipocalcemia e ridotti livelli di Vit.D -fosforo 2-4 g + calcitriolo ( 0.25-1 mcg/die) se presente perdita di fosfati
    • RISULTATI 1. Riduzione del dolore osseo Matarazzo P, Lala R, Masi G, Andreo M, Altare F, de Sanctis C. Pamidronate treatment in bone fibrous dysplasia in children and adolescents with McCune-Albright syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15 Suppl 3: 929-37. R.D. Chapurlat,P. Hugueny, P.D. Delmas , P.J. Meunier Treatment of fibrous dysplasia of bone with intravenous pamidronate: long term effectiveness and evaluation of predictors of response to treatment Bone 2004; 35: 235-242
    • 2. Riduzione dei markers di rimaneggiamento osseo 4500 TOTAL ALKALINE PHOSPHATASE basal state BONE ALKALINE PHOSPHATASE after therapy basal state 4000 mcg/l 418 after therapy normal 0 normal 3500 171 3000 4 2500 500 2000 400 1500 300 200 1000 100 500 0 0 CROSSLINKS OSTEOCALCIN nMol/mMol creat 30 ng/ml 240 220 200 25 80 20 60 15 40 10 20 5 0 basal state after therapy 0 W43 p < 0.06 basal state after therapy
    • 3. Riduzione del numero di fratture patologiche Matarazzo P, Lala R, Masi G, Andreo M, Altare F, de Sanctis C. Pamidronate treatment in bone fibrous dysplasia in children and adolescents with McCune-Albright syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab 2002; 15 Suppl 3: 929- 37. Zacharin 2000 “ Fracture incidence was reduced in 5 patients by a mean of 3,4 to 2,4 fractures per year, but 1 child sustained more fractures in the fist year of treatment (from 3 to 5), because he ceased using his wheelchair and joned the school cricket team” A.I.Leet, C. Chebli,H.Kushner,C.C. Chen,M.H. Kelly,B.A. Brillante,P.G.Robey, P. Bianco,S.Weientroub, M. Collins Fracture Incidence in polyostotic fibrous dysplasya and the McCune Albright Syndrome JBMR 2004; 19: 571-579
    • 4. Evidenza radiologica di riempimento delle lesioni litiche R.D. Chapurlat,P. Hugueny, P.D. Delmas , P.J. Meunier Treatment of fibrous dysplasia of bone with intravenous pamidronate: long term effectiveness and evaluation of predictors of response to treatment Bone 2004; 35: 235-242 Isaia GC, Lala R, Defilippi C, Matarazzo P, Andreo M, Roggia C, Priolo G, de Sanctis C. Bone turnover in children and adolescents with McCune-Albright syndrome treated with pamidronate for bone fibrous dysplasia. Calcif Tissue Int 2002; 71(2): 121-8. Plotkin H, JCEM 2004: no radiographic evidence of filling of lytic lesions or thickening of the bone cortex surrounding the lesions in any patient
    • EFFETTI COLLATERALI del TRATTAMENTO con BISFOSFONATI •Ipocalcemia: rara, modesta, asintomatica al termine delle infusioni •Ipofosfatemia: è segno di perdita di fosfati, legato alla malattia, non conseguenza del trattamento •Dolore osseo: possibile durante le infusioni •Iperpiressia: frequente dopo il primo ciclo •Ritardo di crescita: no •Difetti di minealizzazione del piatto cartilagineo nei soggetti più giovani: possibile, segni RX che non si traducono in problema clinico •Epigastralgie: possibili •Uveite: rara •Osteonecrosi mandibolare: segnalata in pazienti anziani oncologici
    • TRATTAMENTO con BISFOSFONATI. CONCLUSIONI Regressione totale del dolore osseo, già dopo il primo ciclo terapeutico In associazione con la chirurgia ortopedica: •aumentata mobilità, riduzione o scomparsa della zoppia •riduzione delle fratture •svezzamento dalla la sedia a rotelle e deambulazione autonoma in alcuni casi Prevenzione delle deformità? Prevenzione della compressione dei nervi cranici?
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE INDICAZIONI: Ipocalcemia cronica (Ipoparatiroidismo, PHP, …) Crisi ipocalcemica acuta (Ipocalcemia neonatale, scompenso in pz. con ipocalcemia cronica, esordio di Ipoparatiroidismo..) Ipofosforemia (Rachitismo ipofosforemico familiare, rachitismo iperfosfaturico,…)
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE IPOPARATIROIDISMO Quadro metabolico ipocalcemia, iperfosforemia, calciuria estremamente ridotta, valori di PTH ai limiti bassi della norma o francamente ridotti Quadri clinici APECED S. di Di George Prevalenza 1:4000 Mutazioni gene AIRE S. HDR Delezione di 22q11.2 Ipoparatiroidismo Mutazione 10p15 gene Addison Ipoparatiroidismo GATA3 T1DM Anomalie del volto Candidiasi cronica mucocutanea Deficit linfociti T Ipoparatiroidismo Malassorbimento Cardiopatie congenite Sordità bilaterale neurosensoriale Anemia perniciosa Atresia esofagea Displasia renale Epatite cronica attiva Anomalie ORL Insufficienza gonadica Ritardo NPI
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE TRATTAMENTO CALCITRIOLO (ROCALTROL cps 0.25-0.5 µg) ) 20-100 ng/kg/die in 2-3 dosi + CALCIO GLUCONATO 500-2000 mg/die in 3-4 dosi (Calcium Sandoz cpr eff. 500 mg) CALCIO GLUCONATO fl 1 g/10 ml ( 100 mg di Ca gluconato/ml) e.v. – p.o. Trattamento “convenzionale” ma va modulato in base alla patologia, al peso del bambino, ad altre condizioni concomitanti che alterino l’assorbimento dei principi attivi. Compenso metabolico è un compromesso tra l’evitare le crisi acute e il prevenire gli effetti collaterali La compliance è spesso insoddisfacente per il numero elevato di farmaci e di somministrazioni giornaliere, nonché per la scarsa palatabilità e digeribilità dei farmaci stessi
    • Esigenza di trovare e provare nuove terapie!
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) Frammento N-terminale di 34 aminoacidi della molecola di PTH da DNA ricombinante. Agisce come il PTH nativo legandosi ai recettori degli osteoclasti attraverso il RANK-ligando Stimola il riassorbimento di calcio dall’osso, che fisiologicamente è regolato dal PTH nativo quando la calcemia si riduce. Formulazione: penna per somministrazioni sottocutanee, contenente 600 mcg di teriparatide, ogni dose eroga 20 mcg. Indicazioni: osteoporosi post-menopausale nelle donne e negli uomini con aumentato rischio di fratture.
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) Razionale: terapia ormonale sostitutiva dell’ipoparatiroidismo da varie cause Esperienze pediatriche in letteratura: •Sanda et al, 2005 Annual Meeting of Endocrine Society: bambino di 1 anno con ipomagnesiemia congenita + ipocalcemia + ipopara secondario •Shiohara et al, EJ 2006: bambino di 9 anni con ipopara severo dovuto a una mutazione “gain of function” del Calcium-Sensing-Receptor (dose 1.8 mcg/kg/die) •Mittelman et al, JCEM 2006: bambino di 14 mesi con ipopara severo dovuto a una mutazione “gain of function” del Calcium-Sensing-Receptor (dose 0.7 mcg/kg/die) •Winer et al, J Clin Endocrinol Metab 2008: 14 bambini di età 4-17 anni con ipopara (dose 0.7 mcg/kg/die in 1 o 2 somministrazioni)
    • TERAPIA con TERIPARATIDE NOSTRA CASISTICA (giugno – dicembre 2009) DATI ALLA DIAGNOSI DI IPOPARATIROIDISMO Paziente Diagnosi Età Analisi Genetica (sesso) P. R. (M) Sindrome CHARGE 2 gg non effettuata B. A. (M) Sindrome di DiGeorge 2 gg microdelezione cromosoma 22 B. A. (F) APECED 1a7m gene AIRE [260 T>C] e [967-979 del] [967- B. M. (M) APECED 6 aa 6 m gene AIRE [260 T>C] e [967-979 del] [967- C. F. (M) Sindrome HDR 14 aa 2 m mutazione gene GATA3
    • TERAPIA con TERIPARATIDE NOSTRA CASISTICA (giugno – dicembre 2009) DATI ALLA DIAGNOSI DI IPOPARATIROIDISMO Paziente PTH Ca P Mg ALP Ca-u/Cr-u Ca-u/Cr- Sintomi esordio ETG addome (sesso) (pg/ml) (mEq/l) (mg/dl) (mEq/l) (UI/L) (mEq/kg/24h) P. R. (M) 7.15- 6.4 7.15- 2.9 10.8 275 crisi tetanica reni iperecogeni B. A. (M) 8.5 - <3 3.17 11.8 1.22 crisi tetanica reni iperecogeni B. A. (F) 7.9 2.85 8.4 1.28 210 < 0.02 crisi tetanica reni normali B. M. (M) 32 - <3 4.27 5.67 1.3 188 0.02 familiarità reni normali C. F. (M) 12.2 - < 3 3.9 7.3 1.43 <0.02 crisi tetanica agenesia rene dx v.n. 10-70 10- 4.5-5.6 4.5- 1.4-2.1 1.4- < 0.20 0-3 mesi 4.8-7.4 4.8- 3 ms-5 aa ms- 4.5-6.2 4.5- 120-350 120- 6-12 aa 3.6-5.8 3.6- 120-350 120- 12-18 aa 12- 2.5-4.5 2.5-
    • TERAPIA con TERIPARATIDE NOSTRA CASISTICA (giugno – dicembre 2009) DATI DURANTE IL TRATTAMENTO CONVENZIONALE Dati all'ultima valutazione in trattamento convenzionale Calcio Calcitriol carbona Crisi o to tetanic Paziente Età FU Peso dose/die dose/die PTH Ca P Mg Cau/Cru he ETG addome aa,ms aa,ms kg mcg per os mg per os pg/ml mEq/l mg/dl mEq/l mEq/kg/24h P. R. (M) 10,8 10,8 23 0.25 x 1 500 x 2 11.7 4.45 6.14 1.67 0.35 no displasia renale B. A. (M) 8,10 8,10 25 0.25 x 2 500 x 5 <3 3.04 6.06 1.07 0.75 4 pielectasia dx B. A. (F) 3,5 1,8 15 0.25 x 2 500 x 2 <3 3.8 7.1 1.39 1.02 4 epatosplenomegalia B. M. (M) 8,4 1,8 25 0.25 x 1 500 x 3 <3 3.5 5.71 1.33 0.11 no reni normali monorene sx con calcificazioni C. F. (M) 18,5 4,3 77 0.5 x 1 500 x 2 13.1 4.72 5.17 1.6 0.48 3 diffuse
    • TERAPIA con TERIPARATIDE NOSTRA CASISTICA (giugno – dicembre 2009) Dati in trattamento con teriparatide a 1-3-6 mesi 1- DATI DURANTE IL TRATTAMENTO CON TERIPARATIDE Crisi Paziente FU Ca P Cau/Cru Teriparatide Dose Calcio p.o. Vitamina D tetaniche ms mEq/l mg/dl mEq/kg/24 h mcg s.c. mcg/kg in associazione in associazione P. R. (M) 1 4.83 5.9 0.05 10 + 10 0.8 no no no 3 4.34 6.6 12.5 + 12.5 1.08 no no no 6 4.18 5.6 B. A. (M) 1 5.05 5.1 0.27 10 + 12.5 0.7 no no no 3 4.95 6.0 0.21 10 + 12.5 0.7 no no no 6 B. A. (F) 1 4.14 0.01 10 + 10 1.3 no 3 4.08 0.05 12.5 + 10 1.4 no 6 4.7 0.03 10 + 10 1.3 500 x 1 Calcifediolo 5 gtt parestesie B. M. (M) 1 4.76 6.0 0.13 12.5 + 10 1 no 3 4.8 5.8 0.1 12.5 + 10 1 no 6 4.66 5.7 0.1 12.5 + 10 0.9 no C. F. (M) 1 5.06 4.4 0.08 12.5 + 12.5 0.32 no no no 3 4.08 5.2 0.03 12.5 + 12.5 0.32 no no no 6
    • NOSTRA CASISTICA (giugno – dicembre 2009) CALCEMIA (mEq/l) FOSFOREMIA (mg/dl) 7 9 8 6 7 preterapia 5 6 preterapia Ca-Vit.D 5 4 Ca-Vit.D teriparatide 4 teriparatide 3 3 2 2 1 1 0 0 preterapia Ca-Vit.D teriparatide preterapia Ca-Vit.D teriparatide Calciuria/creatininuria (mEq/kg/24 h) 0,6 0,5 preterapia 0,4 Ca-Vit.D 0,3 teriparatide 0,2 0,1 0 preterapia Ca-Vit.D teriparatide
    • PATOLOGIE OSSEE RARE CON ALTERAZIONI METABOLICHE TERIPARATIDE: CONCLUSIONI Dati a favore: effetti a breve termine: miglior compenso metabolico, con minor numero di crisi tetaniche e riduzione dell’ipercalciuria. Effetti a lungo termine: prevenire la nefrocalcinosi e l’IRC Dati contrari: alto costo (570,71 euro a penna che dura 28 giorni a dose standard), iniezioni s.c., farmaco off label in età pediatrica; non del tutto noti effetti a distanza sul rischio di indurre osteosarcoma (descritto nei ratti con alte dosi, farmacologiche, 3-60 volte > a quelle impiegate nell’uomo di PTH sintetico) Limiti del trattamento: durata (previsti 2 anni nell’osteoporosi post-menopausale, ma i pazienti con ipoparatiroidismo devono essere curati “a vita”!)
    • CONCLUSIONI GENERALI MALATTIE OSSEE RARE IN ETA’ PEDIATRICA: DALLA BIOLOGIA AL TRATTAMENTO RARE: bassa prevalenza pochi casi per ogni Centro scarso interesse delle Aziende Farmaceutiche IN ETA’ PEDIATRICA: < 18 anni necessità di protocolli mirati autorizzazione dei Comitati Etici consenso informato dei genitori/tutori legali TRATTAMENTO: TRATTAMENTI off label/sperimentali efficaci/ sicuri?
    • GRAZIE per l’ATTENZIONE! MALATTIE OSSEE RARE IN ETA’ PEDIATRICA: DALLA BIOLOGIA AL TRATTAMENTO Trattamenti medici in osteologia pediatrica Patrizia Matarazzo (Torino)
    • VITAMINE D CALCITRIOLO per os: ROCALTROL capsule da 0.25-0.5 µg per e.v.: CALCIJEX fl 1 µg/1 ml Vit. 1 α, 25(OH)2D3 CALCIFEDIOLO per os: DIDROGYL gocce: 1 gtt = 5 µg Vit. 25 OH D3 (bene nei casi di epatopatia) ALFACALCIDIOLO per os: DEDIOL gocce: 1 gtt = 0.05 µg, capsule 0.25 µg Vit. 1 α OH D3 D2 ERGOCALCIFEROLO – D3 COLECALCIFEROLO p.o: ADISTEROLO gocce : 1 gtt = 250 U di Vit. D2