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Dr.ssa Chiara Bertino. S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- TorinoDr.ssa Enrica Guglielmotti S.C. Anestesia a . P...
Valutazione emostatica preoperatoriaObiettivo: individuare le caratteristiche del paziente associate ad un sanguinamento i...
Valutazione emostatica preoperatoriaTest di laboratorioTest di primo livello: (Siset 2007)  -aPTT Activated partial thromb...
Monitoraggio intraoperatorio                             Monitoraggio clinico   Controllo del campo operatorio e comunicaz...
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Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamentooperatorio       Ritardo nei risultati       Diagnosi differe...
Obiettivo della gestione intraoperatoria dei problemi dellacoagulazione  Diagnosi differenziale dei disturbi della coagula...
Proposte per superare i limiti della diagnostica convenzionale                                Point-of-care  Point of care...
Test visco-elastici su sangue interoI test visco-elastici danno una rappresentazione grafica della   formazione del trombo...
TromboelastogrammaRegistra il movimento di un pistone immerso in una cuvette  di sangue intero in via di coagulazione, che...
Tromboelastogramma  r : tempo di generazione della fibrina  ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro  funz...
TEG/ROTEM   r : tempo di generazione della fibrina            ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro fun...
Tromboelastogramma  Analisi globale  Su sangue intero: rapido, POC,  Correla con ipercoagulabilità e con stati emorragici ...
Applicazioni  Chirurgia epatica  Postoperative Care  Ipercoagulabilità  Traumi  Monitoraggio anticoagulanti  Funzionalità ...
Vantaggi  L’analisi su sangue intero permette la valutazione delle influenze  degli elementi sia plasmatici che cellulari ...
Problemi  Metodica in vitro: assenza di flusso e non c’è l’endotelio  vascolare  Metodica di prelievo e di gestione del ca...
Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma maggiore 2010raccomandazione 12 :  monitoraggio sistematico...
Revisione delle linee guida europee per la gestione del traumamaggiore 2010Raccomandazione 26 :  indicazioni alla gestione...
Conclusioni  La gestione della coagulopatia nel trauma e nelle emorragie  chirurgiche necessita di una maggiore accuratezz...
Valutazioni personali  La scelta del tipo di test e dello strumento da utilizzare è  fatta in collaborazione tra l’anestes...
Valutazioni personali  E’ da valutare l’utilità dei singoli test rispetto alla decisione  terapeutica e alla creazione di ...
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Guglielmotti le urgenze in ematologia 21 maggio 2011

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  1. 1. Dr.ssa Chiara Bertino. S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- TorinoDr.ssa Enrica Guglielmotti S.C. Anestesia a . P.O. S. G. Bosco A.S.L. 2- Torino Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  2. 2. Valutazione emostatica preoperatoriaObiettivo: individuare le caratteristiche del paziente associate ad un sanguinamento intraoperatorio disordini della coagulazione ad alta prevalenza (von Willebrand) Disordini rari di alta rilevanza clinica ( Emofilie) Coagulopatie indotte da farmaci (antiaggreganti)Strumenti: anamnesi e questionari standardizzati esame clinico test di laboratorio Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  3. 3. Valutazione emostatica preoperatoriaTest di laboratorioTest di primo livello: (Siset 2007) -aPTT Activated partial thromboplastin time -PT Protrombin time -conta piastrinicaDiffusi in tutti i laboratori, disponibili in tempi relativamente rapidiTest di secondo livello -dosaggio dei fattori della coagulazione -ricerca inibitori della coagulazione -valutazione piastrinopatie e malattia von WillebrandNon disponibili in tutti i laboratori, non disponibili in tempi rapidi Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  4. 4. Monitoraggio intraoperatorio Monitoraggio clinico Controllo del campo operatorio e comunicazione con il team chirurgico Parametri clinici Controllo della temperatura evitando l’ipotermia Controllo EGA per correggere acidosi, anemia, ipocalcemia Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  5. 5. Monitoraggio intraoperatorio convenzionaleaPTT : sviluppato per monitorare l’eparinizzazione. Riflette i fattori VIII, IX, XI, XII, V, II, I , eparina, prodotti dei degradazione del fibrinogeno. (Via intrinseca) Nel sanguinante indicazione alla trasfusione 1,5- 1,8 sopra il valore abituale superiore.PT/INR : nato per monitorare gli anticoagulanti orali. Riflette i fattori II, VII, X, V, e I (Via estrinseca). Nel sanguinante indicazione alla trasfusione se <40%Piastrine: la conta piastrinica non riflette la funzionalità piastrinica. Nel e sanguinante trasfusione se < 50000-100000 piastrineFibrinogeno: livelli < 50-100 mg/dl causano sanguinamento, ma ci sono ipotesi che livelli più alti siano richiesti per una polimerizzazione del coagulo di fibrina (200-380 mg/dl)ed una efficace formazione del coagulo Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  6. 6. Monitoraggio intraoperatorio convenzionaleACT: chirurgia vascolare, cardiochirurgia, emodinamica. monitorizza l’azione dell’ ENF. Non è sensibile a bassi valori di eparina Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  7. 7. Cascade model/ cell based modelIl monitoraggio convenzionale della coagulazione si basa sul modello a cascata, con due punti di inizio via estrinseca e via intrinseca e non riflette il ruolo delle cellule o il contributo della parete vascolare e tissutale in quanto viene eseguito su plasmaIl modello cellulare si basa sul sangue intero e consente di analizzare l’interazione delle piastrine, dei fattori della coagulazione e degli altri fattori cellulari e plasmatici presenti nella formazione del coagulo Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  8. 8. Modello cellulare di formazione del coagulo Fase di attivazione: l’emostasi inizia con l’interazione tra TF e FVIIa sulla superficie delle cellule endoteliali Fase di amplificazione: la piccola quantità di trombina generata nella fase iniziale attiva le piastrine sulla cui superficie hanno luogo le successive reazioni Fase di propagazione: la successiva massiccia formazione di trombina formatasi scatena la conversione del fibrinogeno in fibrina e forma un coagulo stabile Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  9. 9. Limiti test convenzionali nella valutazione delsanguinamento operatorio Limiti diagnostici Non è diagnosticato il meccanismo fisiopatologico del sanguinamento: ESEMPIO: aPTT lungo può essere dovuto a deficienza di singoli fattori, carenza di fibrinogeno, ipotermia , eparinizzazione, iperfibrinolisi eseguiti su plasma e non su sangue intero: alcuni studi che hanno utilizzato tecniche TEG hanno dimostrato che i GR accellerano la formazione del coagulo.Red blood cells accellerate the onset of clot formation in polytrauma and hemorrhagic shock. N. J. Spoerke MD, Ph.Y. Van,MD .J. Trauma 2010; 69: 1054-1061. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  10. 10. Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamentooperatorio Limiti diagnostici non danno informazioni sulla funzionalità piastrinica Numero delle plt: grande variabilità individuale per quanto riguarda il numero delle plt necessarie ad attivare la formazione del coagulo. In traumatologia il numero delle plt non correla se non nel trauma cranico con l’outcome del paziente non esplorano le varie fasi della formazione e della lisi del coagulo: diversi studi evidenziano il ruolo della iperfibrinolisi primaria nella genesi della coagulopatia nei traumi Eseguiti a 37° Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  11. 11. Valutazione complessiva di formazione del coaguloLa valutazione dell’assetto coagulativo nel trauma o nel paziente chirurgico sanguinante solo con PT e aPTT è impreciso perché una valutazione in vitro non è rappresentativa dei rapporti in vivo tra piastrine, procoagulanti, anticoagulanti ed il sistema fibrinolitico Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  12. 12. Limiti test convenzionali nella valutazione del sanguinamentooperatorio Ritardo nei risultati Diagnosi differenziale insufficiente tra coagulopatie intraoperatorie complesse Non sensibilità per la funzione del fibrinogeno, iperfibrinolisi e alterazioni funzionali piastriniche Predittori scarsi di sanguinamento e mortalità Eseguiti su plasma e non su sangue intero e non riflettono una modello dell’emostasi cell-basedS. A. Kozek-Langenecker, MBA Dr. Prof. Perioperative coagulation monitoring. Best practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 27-40 Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  13. 13. Obiettivo della gestione intraoperatoria dei problemi dellacoagulazione Diagnosi differenziale dei disturbi della coagulazione Tempi rapidi Goal directed therapy Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  14. 14. Proposte per superare i limiti della diagnostica convenzionale Point-of-care Point of care: in medicina perioperatoria definisce i test che possono essere eseguiti al letto del paziente , al di fuori del laboratorio centrale, anche da personale non tecnico. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  15. 15. Test visco-elastici su sangue interoI test visco-elastici danno una rappresentazione grafica della formazione del trombo e della lisi successiva Tromboelastografia : proposta da Hartet nel 1948 Utilizzata fino al 1970, abbandonata nel 1980 2000 comparsa di trombolestografi più compatti TEG- Hemoscope Corporation ROTEM- Pentapharm GMBH Sonoclot AnalyzerM. T. Ganter, MD, C. K. Hofer, MD- Coagulation Monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices (Anest Analg 2008;106:1366- 75) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  16. 16. TromboelastogrammaRegistra il movimento di un pistone immerso in una cuvette di sangue intero in via di coagulazione, che viene sottoposta ad un movimento rotatorio alternato. Quando si forma la fibrina il pistone trova resistenza , viene trascinato ed il TEG è la registrazione grafica delle proprietà meccaniche del coagulo. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  17. 17. Tromboelastogramma r : tempo di generazione della fibrina ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro funzionalità Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  18. 18. TEG/ROTEM r : tempo di generazione della fibrina ma : ampiezza massima: fibrinogeno. numero di plt e loro funzionalità Angolo alfa : rapidità di formazione della fibrina Ly: riduzione di ma esprime la fibrinolisi Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  19. 19. Tromboelastogramma Analisi globale Su sangue intero: rapido, POC, Correla con ipercoagulabilità e con stati emorragici Interessante nella valutazione della fibrinolisi L’aggiunta di attivatori o inibitori della coagulazione consente di esplorare dei processi specifici: vie estrinseca, via intrinseca, valutazione qualitativa dei livelli di fibrinogeno, funzionalità piastrinica, monitoraggio terapia antiaggregante(?) Può essere impostata la temperatura del paziente Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  20. 20. Applicazioni Chirurgia epatica Postoperative Care Ipercoagulabilità Traumi Monitoraggio anticoagulanti Funzionalità piastrinica:proposte metodiche (Platelet Mapping Assay) Monitoraggio terapia procoagulante: antifibrinolitici, risposta alle trasfusioni Chirurgia cardiaca Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  21. 21. Vantaggi L’analisi su sangue intero permette la valutazione delle influenze degli elementi sia plasmatici che cellulari sulla formazione delcoagulo Informazioni sulla funzionalità piastrinica (?) Misurano il processo di formazione del trombo (formazione della fibrina, retrazione del coagulo e fibrinolisi) L’analisi della coagulazione può essere impostata alla T° del paziente Utilizzabili in molti scenari: emorragia massiva, valutazione di stati di ipo/iper-coagulabilità, diagnosi di sanguinamenti chirurgici. Consentono di creare degli algoritmi trasfusionali Rapidità dei risultati Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  22. 22. Problemi Metodica in vitro: assenza di flusso e non c’è l’endotelio vascolare Metodica di prelievo e di gestione del campione Controlli di qualità Addestramento del personale Dove situare gli apparecchi? L’effetto del monitoraggio POC sulla mortalità rimane non determinato Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  23. 23. Revisione delle linee guida europee per la gestione del trauma maggiore 2010raccomandazione 12 : monitoraggio sistematico PT/INR, aPTT, fibrinogeno , Plt. INR e aPTT da soli non dovrebbero guidare la terapia emostatica. Grado 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa) tromboelastogramma si suggerisce che venga utilizzato al fine di caratterizzare la coagulopatie e guidare la terapia. Grado 2C (Raccomandazione debole, bassa evidenza)Raccomandazione 22 monitoraggio e supporto della coagulazione siano iniziati il prima possibile 1 C (raccomandazione forte , evidenza scarsa) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  24. 24. Revisione delle linee guida europee per la gestione del traumamaggiore 2010Raccomandazione 26 : indicazioni alla gestione dell’utilizzo del fibrinogeno se presente sanguinamento significativo accompagnato da segni tromboelastografici di deficit funzionale di fibrinogeno o fibrinogeno < 1,5-2 gr/lRaccomandazione 27 : suggerisce di considerare la terapia antifibrinolitica nei traumatizzati sulla base del tromboelastogramma 2C (Raccomandazione debole, bassa evidenza) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  25. 25. Conclusioni La gestione della coagulopatia nel trauma e nelle emorragie chirurgiche necessita di una maggiore accuratezza diagnostica e della disponibilità di risultati in tempi rapidi. Necessità di inclusione di ematologo e trasfusionista nel team multidisciplinare Aggiornamento continuo e algoritmi specifici intraospedalieri per la gestione dei protocolli trasfusionali Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  26. 26. Valutazioni personali La scelta del tipo di test e dello strumento da utilizzare è fatta in collaborazione tra l’anestesista, il chirurgo, l’ematologo ed il laboratorista sulla base delle caratteristiche della chirurgia e del contesto La disponibilità di POC test pone il problema della gestione di un sistema diagnostico integrato tra il laboratorio centrale, punti di diagnosi specialistici e POC. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  27. 27. Valutazioni personali E’ da valutare l’utilità dei singoli test rispetto alla decisione terapeutica e alla creazione di un algoritmo trasfusionale Non è da sottovalutare il giudizio clinico dell’anestesista nella scelta di procedere alla trasfusione Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
  28. 28. Valutazioni personali Esiste un problema di controllo e taratura dello strumentario Un punto critico è l’addestramento di personale medico ed infermieristico non laboratoristico all’ utilizzo dello strumentario e l’affidabilità dei dati che si ricavano Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
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