Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011
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    Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011 Bazzan guglielmotti le urgenze in ematologia_21 maggio 2011 Presentation Transcript

    • A.S.L. 2 Torino P.O. S. G. Bosco•S.C. Anestesia A•S.C. Cardiologia•S.C. Nefrologia•S.C. Immunoematologia e Medicina Trasfusionale•S.C. FarmaciaRevisionato da Dr. Bazzan S.S.D. Ematologia e malattieTromboticheHanno collaborato per la parte organizzativa il SPS, i RID eCPSE dei reparti e servizi Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: procedura di embricazionedell’EBPM con la TAO nel perioperatorio Bilanciare il rischio trombotico da interruzione dell’anticoagulante orale con il rischio emorragico legato all’intervento. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Rischio annuale di complicanze trombotiche in assenza di terapiaanticoagulante(The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Trombolytic Therapy- Chest 2004;126:204S Rischio medio FA 5% FA ad alto rischio 12% Protesi valvolare aortica (St. Jude) 10-12% Protesi valvolare aortica (Bjork-Shiley) 23% Protesi valvolare mitralica (St. Jude) 22% Protesi multiple St Jude 91% I PAZIENTI IN TAO HANNO RISCHI TROMBOEMBOLICI DIFFERENTI Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • EVENTI TROMBOEMBOLICI La trombosi di una protesi valvolare meccanica è fatale nel 15% dei casi Lo stroke embolico porta a morte o a danni neurologici permanenti nel 70% dei casi Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapyProcedure in cui non interrompere la somministrazione di anticoagulante orale (da letteratura, da adattare alle singole realtà cliniche)• -chirurgia cutanea per procedure di limitata estensione• -Cataratta con anestesia topica• -artrocentesi ed iniezioni in tessuti molli ed articolari• -punture e cateterismi vene ed arterie superficiali• -puntura sternale e biopsie osteo-midollari• -Eco trans esofageo• -procedure odontoiatriche semplici, a giudizio dello specialista Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure orsurgery: an inception cohort management study.Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; ItalianFederation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26. 1262 pazienti 295=23.4% alto rischio tromboembolico 967=76.6% rischio tromboembolico moderato -basso Casistica (interventi ad alto rischio emorragico) Ch. Addominale 123 Ch. Ortopedica 86 Ch. Max. facc. 42 Ch urologica 34 Ch. Vascolare 23 Ch. Ginecologica 21 Ch. Oculistica 19 Ch. Mammella 17 Neurochirurgia 4 Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure orsurgery: an inception cohort management study.Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; ItalianFederation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26. Complicanze emorragiche 1.2%= 15 episodi di sanguinamento maggiore (legati al protocollo A) si intende per sanguinamento maggiore un evento che -che causa decesso, - sanguinamento in sedi critiche-intracraniche, retroperitoneali,intraoculari, articolari- -sanguinamento che richiede trasfusione non prevista di >2 ui EC o reintervento o procedura angiografica 4,2%= 53 episodi di sanguinamento minore -anemizzazione con perdita di meno di 2 punti di Hb -non necessità di trasfusione Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure orsurgery: an inception cohort management study.Pengo V, Cucchini U, Denas G, Erba N, Guazzaloca G, La Rosa L, De Micheli V, Testa S, Frontoni R, Prisco D, Nante G, Iliceto S; ItalianFederation of Centers for the Diagnosis of Thrombosis and Management of Antithrombotic Therapies (FCSA).Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2920-7. Epub 2009 May 26. Complicanze tromboemboliche 5 eventi tromboembolici Tutti gli eventi nel gruppo ad alto rischio 1 fatale Ma 3 eventi in pazienti in cui il protocollo non è stato applicato correttamente 2 eventi in pazienti in cui non era stata utilizzata la bridging therapy Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • EBPM o ENF ?La letteratura si orienta verso l’utilizzo della EBPM Facilità di somministrazione e monitoraggio Contenimento dei costi (l’EBPM costa più della ENF ma il suo utilizzo ha costi maggiori dovuti alla necessità di ospedalizzazione, di gestione e di monitoraggio) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: definizione della categoria di rischiotromboembolico Categorie di rischio trombo embolico rischio trombo embolico elevato -protesi meccanica mitralica e aortica -Protesi valvolare con pregresso TE (tromboembolismo) arterioso -FA (Fibrillazione atriale) + pregresso TE arterioso -FA + valvulopatia mitralica -TE venoso recente (<1 mese) rischio trombo embolico moderato-basso -FA non valvolare -TVP (trombosi venosa profonda) non recente (>3 mesi) -protesi valvolare biologica -FE (frazione di eiezione) ridotta Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy : dosaggio dell’EBPM in relazione al rischiotromboembolico rischio trombo embolico elevato:EBPM a dosi equivalenti al 70% delle dosi terapeutiche (schema A) rischio trombo embolico moderato- basso EBPM a dosi profilattiche (schema B) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: schema ad alto rischiodosaggio dell’EBPMV Peso kg Enoxaparina (s.c due Nadroparina (s.c due volte al di) volte al di) (Clexane) (Fraxiparina, Seleparina) <50 2000 ui x 2 = 0,2 ml x2/die 2850 ui x 2 = 0,3 ml x2/die 50-69 4000 ui x 2 = 0,4 ml x2/die 3800 ui x 2 = 0,4 ml x2/die 70-89 6000 ui x 2 = 0,6 ml x2/die 5700 ui x 2 = 0,6 ml x2/die 90-110 8000 ui x 2 = 0,8 ml x2/die 7600 ui x 2 = 0,8 ml x2/die >110 10 000 ui x 2 = 1 ml x2/die 9500 ui x 2 = 1 ml x2/ die sc Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: schema a basso rischiodosaggio dell’EBPMPeso kg Enoxaparina Nadroparina (s.c x 1/die) (s.c x 1/die) (Clexane) (Fraxiparina, Seleparina) <50 4000 ui 2850 ui50-69 4000 ui 3800 ui70-89 4000 ui 5700 ui90-110 4000 ui 5700 ui>110 4000 ui 5700 ui Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: pazienti nefropaticidosaggio dell’EBPM Calcolo del filtrato glomerulare - Formula MDRD - Formula di Cockroft e GaultFG (ml/min) = (140 - età) x PesoCorporeo (Kg) x 0.85 se sesso femminile 72 x creatininemia (mg/dl) 1) FG 30-50 ml/h 2) FG < 30 ml/h e dializzati Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: nefropatici ad alto rischiotromboembolico: dosaggio EBPM FG 30-50 ml/mn FG <30 ml/mn e dializzatiPeso<50 Enoxaparina 2000/12 ore Enoxaparina 2000/24 ore50-69 Enoxaparina 4000 /12 ore Enoxaparina 2000/12 ore70-89 Enoxaparina 4000 /12 ore Enoxaparina 2000/12 ore90-110 Enoxaparina 6000 /12 ore Enoxaparina 4000/12 ore>110 Enoxaparina 8000 /12 ore Enoxaparina 6000/12 ore Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: nefropatici basso rischiodosaggio EBPM GFR 30-50 ml/mn GFR <30 ml/mn e dializzatiPeso<50 Enoxaparina 4000/24 ore Enoxaparina 2000/24 ore50-69 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore70-89 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24ore90-110 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore>110 Enoxaparina 4000 /24 ore Enoxaparina 2000/24 ore Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: nefropaticiperché l’enoxaparina L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente alla popolazione dei pazienti cardiologici L’enoxaparina è la molecola con più letteratura disponibile relativamente al dosaggio nei pazienti con insufficienza renale Nei pazienti nefropatici e comunque nei pazienti anziani o ai limiti inferiori di peso è opportuno utilizzare una delle formule della pagina precedente per verificare in maniera più corretta il dosaggio della enoxaparina La formula per il calcolo del filtrato glomerulare MDRD è più affidabile, secondo la letteratura, della formula di Cockroft e Gault, ma è di calcolo complesso e rende necessaria la disponibilità di Internet. La formula di Cockroft e Gault ha il vantaggio di essere calcolabile con una relativa facilità e non vincola ad una accesso ad Internet. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Giorno note data INR Coumadin Enoxaparina,Intervento o nadroparina,Bridging therapy- pazienti ad alto rischio- preoperatorio Sintrom-5 Controllo sospeso No-4 sospeso No se Coumadin Si se Sintrom )-3 sospeso Si-2 sospeso Si-1 Controllo +plt sospeso Si (ultima dose (se INR >1.5 vit di EBPM metà K 1 mg per os) della dose terapeutica giornaliera. Ultima dose 24 ore prima dell’intervento)0 intervento Controllo sospeso No Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Giorno note data INR Coumadin Enoxaparina,Intervento o nadroparina,Bridging therapy-basso rischio-preoperatorio Sintrom dalteparina, parnaparina, bemiparina-5 Controllo sospeso No-4 sospeso No Coumadin Si Sintrom-3 sospeso Si-2 sospeso Si-1 Controllo +plt sospeso Si (ultima dose (se INR >1.5 vit di EBPM 24 ore K 1 mg per os) prima dell’intervento)0 intervento Controllo sospeso No Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: gestione post-operatoriawarning.: lo schema proposto è utilizzabile per tutte le procedure chirurgiche nella fase preoperatoria nella fase postoperatoria le gestione degli anticoagulanti orali e dell’EBPM è legata alle caratteristiche dell’intervento chirurgico ed è legata alla valutazione del chirurgo sulla sede dell’ intervento, caratteristiche dell’emostasi, tipologia di intervento effettuato. la decisione di iniziare l’EBPM e soprattutto l’anticoagulante orale va individualizzata ed è necessario esercitare particolare cautela in caso di procedure chirurgiche ad elevato rischio emorragico o in cui il sanguinamento può avere conseguenze gravi (neurochirurgia, prostatectomia ed altri interventi urologici, chirurgia oncologica del tratto digerente, chirurgia retinica, chirurgia laparoscopica). Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: gestione dell’EBPM nel postoperatorio Questo protocollo non prevede l’uso della EBPM nella giornata dell’intervento L’EBPM viene ripresa in 1° giornata postoperatoria Se il chirurgo non è sicuro dell’emostasi (emocromo non stabile, sanguinamento in atto) l’EBPM ad alte dosi può essere sostituita in prima giornata da EBPM a dosi profilattiche o sospesa. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy: gestione della TAO nel postoperatorio L’anticoagulante orale è meno maneggevole della EBPM: la procedura di embricazione va iniziata quando l’emostasi è sicura. L’anticoagulante orale va somministrato contemporaneamente all’EBPM ad un dosaggio equivalente ad una volta e mezza il dosaggio assunto abitualmente dal paziente per due giorni. Dal 3° giorno si somministra al dosaggio abituale e si controlla l’INR. Se e quando l’INR è in range terapeutico per due giorni di seguito, si può sospendere l’EBPM Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy- alto rischio- postoperatorioTAO:+1 Dose EBPM: Si ;+2 usuale+50% se chirurgia+£ ( se via ge ad alto praticabile e se rischio emostasi sotto emorragico controllo) no fino a * emostasi sicura o dosi profilattiche+4 Controllo Dose usuale Si+5 Controllo Dose usuale Si+6 Controllo Dose usuale Si (Se INR in range sospendere) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Bridging therapy-basso rischio-postoperatorio+1 TAO: Dose EBPM: Si ; se+2 usuale+50% chirurgia ad+3 ( se via ge alto rischio praticabile e se emorragico no emostasi sotto fino a emostasi controllo) sicura+4 Controllo Dose usuale Si+5 Controllo Dose usuale Si+6 Controllo Dose usuale Si (Se INR in range sospendere) Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Pazienti da operare in urgenza Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • GESTIONE DELLA BRIDGING THERAPY PER I PAZIENTIIN PRERICOVERO EBPM off-label per questa indicazione Il MMG non può prescriverla È necessario formulare un piano terapeutico È necessario il consenso del paziente È necessario fornire l’EBPM al paziente Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Criticita’1. Gestione del ritorno alla terapia con il dicumarolico2. Necessità di una standardizzazione da parte dei chirurghi dei criteri per passare dall’EBPM al dicumarolico (stabilità emocromo ? rimozione dei drenaggi? Rimozione dei punti?)3. I ricoveri in ospedale sono sempre più brevi (day surgery, week surgery): è necessario raccordarsi con i centri dove viene abitualmente gestita la terapia del paziente. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011
    • Cosa ci riserva il futuro?Nuovi anticoagulanti orali, dabigatran e rivaroxaban,proposti nei pazienti internistici. Le urgenze in ematologia ed emostasi- Torino 21/5/2011