Retos para alcanzar cobertura universal en salud

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Innovation Week 2013 by Philips,
25 de julio de 2013

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  • 1. Retos para alcanzar cobertura universal en salud Dr. Eduardo González Pier Fundación Mexicana para la Salud Institución privada al servicio de la comunidad Funsalud
  • 2. Contenido  Transición demográfica  Transición epidemiológica  Peso de la enfermedad  Provisión de servicios  Cobertura universal  Retos financieros y legales  Propuesta de reforma del SNS 3
  • 3. La mayor esperanza de vida de los mexicanos es el resultado de los éxitos acumulados en el sistema nacional de salud Transición demográfica 36.1 58.7 73.1 79.9 37.5 62.6 77.8 83.9 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 Hombres Mujeres Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México. Indicadores demográficos Esperanza de vida en México 1930-2010 y proyección 2020-2050 4
  • 4. Transición demográfica El aumento de la esperanza de vida y la reducción de la natalidad han modificado la estructura de la población por edades 2005 2010 2030 2050 0 90 + 10 20 30 40 50 60 70 80 0 90 + 10 20 30 40 50 60 70 80 0 90 + 10 20 30 40 50 60 70 80 0 90 + 10 20 30 40 50 60 70 80 Fuente: Censo de población y vivienda 2005 y 2010. Estimaciones del Consejo Nacional de Población 5
  • 5. Transición demográfica La población que está creciendo a un ritmo mayor es la de los adultos mayores 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Población infantil Adultos mayores Población en edad de trabajar Bono demográfico Evolución de la población por grupos de edad 1970-2050 Fuente: CONAPO, Proyecciones de la Población de México. Indicadores demográficos Millonesdepersonas 6
  • 6. Transición epidemiológica 1) Principales causas de mortalidad prematura: de enfermedades infecciosas asociadas al rezago social y problemas de salud reproductiva y desnutrición, a las enfermedades crónicas 2) Determinantes de la carga de la enfermedad: de la mortalidad a la discapacidad como problema principal de salud de la población y a la contribución de factores de riesgo asociados a estilos de vida  Los problemas principales de salud se concentran en enfermedades asociadas a la discapacidad y con mayor prevalencia en población adulta  Estos cambios en el perfil epidemiológico implican costos mayores de atención por cronicidad y discapacidad Cambios importantes en el perfil de las necesidades de salud 8
  • 7. Transición epidemiológica La reducción de la mortalidad de la población adulta es menor que la observada en los menores de 15 años Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. -10 0 10 20 30 40 50 60 70 Hombres Evolución de la mortalidad específica por grupos de edad y sexo, México, 1990 a 2010 Porcentajededisminuciónenlatasa demortalidadespecíficaporedad 9
  • 8. Transición epidemiológica El patrón de causas de mortalidad se ha modificado disminuyendo las causas infecciosas y aumentando las enfermedades crónicas y no trasmisibles 0 50 100 150 200 250 1931 1950 1970 1990 2008 Miles Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del sistema Circulatorio Diabetes y otras enfermedades metabolicas Tumores Causas externas Fuente: INEGI. Estadísticas Históricas de México, 2009 Defunciones por causas seleccionadas, 1931-2008 10
  • 9. Transición epidemiológica  Primera causa de mortalidad  Incremento en la prevalencia, principalmente en las mujeres  Principal causa de eventos vasculares cerebrales, ceguera, insuficiencia renal crónica y amputaciones no traumáticas  90% de los casos son atribuibles al sobrepeso y obesidad  Costos significativos para el sistema de salud: US$ 7,734 millones/año, US$ 708/año por paciente, 75% del gasto corresponde a complicaciones tardías Fuente: Health in value 2011; 14(Suppl 5):S85-8. Diabetes mellitus en México 11
  • 10. Transición epidemiológica La prevalencia de diabetes mellitus en adultos en México, 10.8% es la más alta entre los países de la OCDE 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 Iceland Norway United… China SouthAfrica Indonesia Japan NewZealand Sweden Ireland Netherlands Denmark Finland Australia Chile Italy Greece Brazil Slovak… Israel Spain France Poland Slovenia India Korea Turkey Germany Canada Portugal UnitedStates Mexico Promedio OCDE 6.5 Fuente: Health at a Glance 2011: OECD Indicators % Prevalencia de diabetes mellitus en población entre 20 y 79 años de edad. Países de la OCDE, 2010 12
  • 11. Transición epidemiológica La prevalencia de diabetes mellitus en adultos ha aumentado en todos los grupos de edad y principalmente en mujeres 5.7 7 9.1 0 5 10 15 20 25 30 Mujeres Hombres Ambos sexos Todos los grupos 2000 2006 2012 2000 2006 2012 2000 2006 2012 2000 2006 2012 20-39 40-59 60 + Total Fuente: Encuestas Nacionales (ENSA 2000, ENSANUT 2006 Y ENSANUT 2012 % Prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en México, por grupos de edad y sexo, 2000 – 2012 13
  • 12. Transición epidemiológica  30% de la población adulta en México tiene obesidad  52 millones de mexicanos tienen sobrepeso u obesidad  Incremento en la prevalencia, la tasa se triplicó en las últimas tres décadas  Factor de riesgo para diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, cáncer de mama, y cáncer de colon, entre otros  Costos directos: $42 mil millones de pesos en 2008, equivalente al 0.5% del PIB Fuente: Unidad de análisis económico, Secretaría de Salud con datos del INEGI La obesidad en México 14
  • 13. Transición epidemiológica La prevalencia de obesidad en adultos en México es la segunda más alta entre los países OCDE 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 Japan Korea SlovakRepublic Finland CzechRepublic Luxembourg Ireland Canada Australia Chile UnitedKingdom NewZealand Hungary Mexico UnitedStates 30.0 Fuente: OECD Health Data 2012 % Porcentaje de población adulta con obesidad*, países de la OCDE con información al 2010 Porcentaje del total de la población adulta con un IMC >30 kgs/m2, basado en mediciones de peso y talla 15
  • 14. Transición epidemiológica La prevalencia de obesidad en México ha aumentado en todos los grupos de edad y es mayor en mujeres en edad adulta 9.5 20.9 23.7 30.8 0 5 10 15 20 25 30 35 1988 1994 2000 2006 Prevalencia de obesidad en México, 1988-2006 0% 20% 40% 60% 80% 100% 5-11 12-19 Adultos Prevalencia de obesidad por grupo de edad y sexo, México 2006 Mujeres Hombres Ambos sexos Fuente: Encuestas Nacionales (ENN II 1988, ENSA II 1994, ENSA III 2000, ENSANUT 2006) % 16
  • 15. Peso de la enfermedad AVPMP: Años de vida perdidos por muerte prematura. Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 25 causas principales de años de vida perdidos por muerte prematura, México, 1990-2010 AVPMP, en miles (% del total) 2,075 (11.2%) 2,024 (10.9%) 1,236 (6.6%) 1,080 (5.8%) 863 (4.6%) 833 (4.5%) 711 (3.8%) 713 (3.8%) 657 (3.5%) 606 (3.3%) 464 (2.5%) 452 (2.4%) 342 (1.8%) 314 (1.7%) 283 (1.5%) 294 (1.6%) 248 (1.3%) 226 (1.2%) 168 (0.9%) 164 (0.9%) 157 (0.8%) 149 (0.8%) 134 (0.7%) 123 (0.7%) 123 (0.7%) Rango y enfermedad 1990 1 Enfermedades diarreicas 2 Infecciones respiratorias bajas 3 Complicaciones de la prematurez 4 Anomalías congénitas 5 Violencia interpersonal 6 Accidentes de tránsito 7 Enfermedad isquémica del corazón 8 Encefalopatía neonatal 9 Cirrosis 10 Diabetes 11 Desnutrición proteico calórica 12 Accidente vascular cerebral 13 Sepsis neonatal 14 Enf. pulmonar obstructiva crónica 15 Asfixia por inmersión 16 VIH/ sida 17 Enfermedad renal crónica 18 Tuberculosis 19 Leucemia 20 Meningitis 21 Causas externas 22 Abuso del alcohol 23 Cáncer cérvico uterino 24 Otras enfs. cardiovasculares 25 Lesiones autoinflingidas 26 Cáncer pulmonar 32 Enf. hipertensiva del corazón 36 Cáncer de mama Rango y enfermedad 2010 1 Enfermedad isquémica del corazón 2 Diabetes 3 Enfermedad renal crónica 4 Violencia interpersonal 5 Cirrosis 6 Accidentes de tránsito 7 Anomalías congénitas 8 Infecciones respiratorias bajas 9 Accidente vascular cerebral 10 Complicaciones de la prematurez 11 Enf. pulmonar obstructiva crónica 12 Encefalopatía neonatal 13 Lesiones autoinflingidas 14 Asfixia por inmersión 15 Sepsis neonatal 16 Enfermedades diarreicas 17 Leucemia 18 VIH/ sida 19 Cáncer pulmonar 20 Abuso del alcohol 21 Otras enfs. cardiovasculares 22 Enf. Hipertensiva del corazón 23 Cáncer de mama 24 Desnutrición proteico calórica 25 Cáncer cérvico uterino 31 Tuberculosis 34 Causas externas 36 Meningitis AVPMP, en miles (% del total) 1,321 (8.2%) 1,085 (6.7%) 1,041 (6.4%) 1,030 (6.4%) 1,015 (6.3%) 930 (5.7%) 723 (4.5%) 687 (4.2%) 627 (3.9%) 569 (3.5%) 314 (1.9%) 295 (1.8%) 241 (1.5%) 217 (1.3%) 225 (1.4%) 208 (1.3%) 189 (1.2%) 233 (1.4%) 164 (1.0%) 184 (1.1%) 152 (0.9%) 151 (0.9%) 149 (0.9%) 149 (0.9%) 150 (0.9%) % cambio 87 76 364 14 54 14 -28 -66 40 -54 0 -59 129 -24 -34 -90 13 -29 44 -3 24 75 110 -67 2 17
  • 16. Peso de la enfermedad Los principales problemas de salud se concentran en enfermedades asociadas a la discapacidad y con mayor prevalencia en población adulta Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Años vividos con discapacidad por causa y por edad, México, 2010 18
  • 17. Peso de la enfermedad Diabetes Enf.isquémicadelcorazón Enfermedadrenalcrónica Accidentesdetránsito Cirrosis Anomalíascongénitas Dolorlumbar Depresión Enfermedadcerebrovascular Prematurez Enf.musculoesquelético Dolorcolumnacervical EPOC Epilepsia Enfermedaddiarreica Migraña Alcoholismo Abusodesubstancias Ansiedad Osteoartritis Caídas Desordenbipolar Porcentajedemodificación1990-2010 Transmisible, materna, neonatal y nutricional No transmisible Lesiones Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Años de vida ajustados por discapacidad: principales causas y modificación, México 1990-2010 Inf.Respiratoriasbajas Encefalopatíaneonatal 19
  • 18. Peso de la enfermedad El 50% de la carga de la enfermedad es atribuible a solo cinco factores de riesgo Carga de la enfermedad atribuible a los 15 principales factores de riesgo, México 2010 Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 20
  • 19. Provisión de servicios El número de camas censables por mil habitantes en México es el más bajo de la OCDE y tres veces menor que el promedio 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 Japan Korea Germany Austria Hungary CzechRepublic Poland Belgium France SlovakRepublic Finland Iceland Luxembourg Estonia Switzerland Greece Netherlands Slovenia Australia Italy Denmark Portugal Israel Norway Canada Spain Ireland UnitedStates UnitedKingdom NewZealand Sweden Turkey Chile Mexico Promedio OCDE: 4.9 por mil Fuente: OECD Health Data 2012 Número de camas censables por cada mil habitantes, países de la OCDE 2010 21
  • 20. Provisión de servicios El número de médicos por mil habitantes en México es menor que el promedio de los países de la OCDE 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 Greece Austria Norway Portugal Switzerland Sweden Spain Germany Italy Iceland CzechRepublic Israel Denmark SlovakRepublic Finland France Estonia Ireland Australia Belgium Netherlands Hungary Luxembourg UnitedKingdom NewZealand UnitedStates Slovenia Canada Japan Poland Mexico Korea Turkey Chile Promedio OCDE: 3.1 por mil Fuente: OECD Health Data 2012 Número de médicos por cada mil habitantes, países de la OCDE 2010 22
  • 21. Provisión de servicios Además, los médicos están mal distribuidos en el territorio nacional con un diferencial de 2.6 a 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Chis Pue SLP Mex Mich Jal Qro Oax NL Gto Chih BC Yuc Gro Ver Q Roo Hgo Tlax Zac Coah Mor Tamps Son Sin Col Dgo Nay Ags Tab BCS Camp DF Médicos generales Pediatras Ginecólogos Cirujanos generales Internistas Médicos por 10 mil habitantes Fuente: Consejo Nacional de Población Médicos generales y de especialidades básicas por mil habitantes, por entidad federativa, 2006 23
  • 22. Provisión de servicios … y la formación de especialistas relacionados con la atención de enfermedades crónicas degenerativas sigue siendo limitada 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Otros Medicina nuclear Médicos legistas Sanitaristas Neumólogos Radioncólogos Audiólogos Genetistas Geriatras Epidemiólogos Médicos del trabajo Patólogos Otorrinolaringólogos Rehabilitólogos Psiquiatras Oftalmólogos Traumatólogos Urgenciólogos Imagenólogos Ginecobstetras Cirujanos generales Anestesiólogos Pediatras Internistas Médicos familiares 2009 2010 2011 2012 (ND) Fuente: ENARM Resultados 2009, 2010 y 2012 Plazas ofertadas de residencia para realizar especialidad médica, 2009-2012 24
  • 23. Cobertura universal El reto de la cobertura universal en salud es más complejo que solamente sumar poblaciones Esquema de medición de la cobertura propuesto por la OMS 25
  • 24. Cobertura universal En México se ha privilegiado la cobertura de afiliación, quedando pendiente el incremento de intervenciones y fundamentalmente la compartición de los costos 49% aún es gasto de bolsillo En población con seguridad social: cobertura completa En población con protección social: intervenciones limitadas CAUSES: 284 G. Catastróficos: 5753 millones de personas afiliadas al IMSS 52 millones al SPSS y 12 millones al ISSSTE (Traslape estimado 14%) afiliación costos 26
  • 25. Retos financieros El gasto en salud como porcentaje del ingreso asciende a 6.2%, en contraste con 9.5% para los países OCDE Gasto total en salud como porcentaje del PIB, 2010 Nota: 1.2009. 2.2008. e. Estimado. Fuente: OECD Stat 2012. 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 18.0 UnitedStates Netherlands France Germany Canada Switzerland Denmark Austria Portugal Belgium Greece NewZealand Spain Sweden UnitedKingdom Japan Norway Iceland Italy Ireland Australia SlovakRepublic Slovenia Finland Chile Israel Luxembourg Hungary CzechRepublic Korea Poland Estonia Mexico Turkey 27
  • 26. Retos financieros Regla de acceso por costo efectividad: Costo/AVISA menor a 1-3 PIB/cápita Costos mayores por tratamientos asociados a discapacidad • Ganancias de AVISA menores con retos de salud de alta prevalencia en población adulta • PIB per cápita con crecimiento moderado A falta de un proceso estructurado (y explícito) de nuevos criterios de inclusión y ante un contexto de presupuestos públicos limitados, las decisiones de acceso se han concentrado en la contención de los costos de atención médica. El desarrollo económico del país avanza más lentamente que los cambios en las necesidades de atención a la salud 28
  • 27. Retos financieros El porcentaje de gasto de bolsillo, en relación al gasto total en salud, sigue siendo alto a pesar del sistema de protección social en salud 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0 45.0 50.0 France UnitedKingdom NewZealand Luxembourg UnitedStates Slovenia Denmark Germany Canada CzechRepublic Norway Japan Sweden Ireland Italy Iceland Australia Estonia Finland Belgium Spain Turkey Poland Switzerland SlovakRepublic Portugal Hungary Israel Korea Chile Greece Mexico Promedio OCDE 20.1% 49.0 % * Excepto Austria y Países Bajos, sin datos disponibles Fuente: OECD Health Data 2012 Porcentaje de gasto de bolsillo en relación al gasto total en salud, países OCDE 2010 29
  • 28. Retos legales • Estructuras rígidas del sector ligadas al derecho de salud como prestación de seguridad social, más que como derecho ciudadano • Cambio de paradigma requiere una amplia reforma legal y hacendaria • Intereses de grupos de poder (instituciones, sindicatos, partidos políticos) • Necesidad de separar el factor de presiones políticas de las decisiones de cobertura sustentadas en criterios técnicos • Uso limitado de la evidencia de evaluación económica para apoyar las decisiones de cobertura financiera, las negociaciones de precios y las adquisiciones de insumos para la salud • Necesidad de formar a profesionales y académicos en las nuevas necesidades de salud 30
  • 29. Propuesta de reforma del SNS Se requiere transitar de la organización del Sistema por grupos a organización por funciones. La separación de funciones permite la especialización y la rendición de cuentas. Regulación Secretaría de Salud Instituciones de seguridad social Secretaría de Salud, SESA’s Instituciones del sector privado Funciones Financiamiento Prestación Grupos sociales Con Seguridad Social Sin Seguridad Social SEGURO POPULAR Con capacidad de pago Rectoría Funciones Población mexicana sin distinción de grupos Fondo unificado de salud Secretaría de Salud Redes plurales de atención Instituciones públicas y privadas Financiamiento Rectoría Prestación Articulación 31
  • 30. Propuesta de reforma del SNS Articuladoras PSS, IMSS, ISSSTE y privadas, con representación estatal Jurisdiccione s Sanitarias y Municipios Red de unidades médicas del IMSS Red de unidades médicas de ISSSTE Red de unidades médicas públicas y privadas Red de unidades médicas de los SESA’s Servicios Estatales ARTICULACIÓN PRESTACIÓN RECTORÍA Fondo de salud pública FINANCIAMIENTO Secretaría de Salud Federal y SESA’s Fondo de aportaciones para servicios universales de salud a la persona Acciones de salud a la persona (incluidas educación para la salud, atención preventiva, atención medica curativa y rehabilitación) Acciones de salud pública, dirigidas a la comunidad y el medio ambiente acceso sin costo a beneficios universales garantizados acceso a otras intervenciones 112 millones Población Mexicana Elección del prestador por parte del usuario 32
  • 31. Propuesta de reforma del SNS 1. La integración del sistema universal con prestación plural imprime equidad, libertad de elección y promueve la calidad por competencia 2. Disociación entre el seguro de salud y otras prestaciones, en la seguridad social 3. Demarcación del financiamiento y operación entre los bienes de salud pública y la atención médica 4. Separación del financiamiento y la provisión de servicios 5. Unificación de fondos 6. Uniformidad mínima de la capacidad de respuesta de la oferta (recursos humanos, infraestructura, equipamiento, capacidad gerencial / organizativa) 7. Desarrollo de la capacidad de elección del usuario / participación ciudadana Perspectivas y factibilidad 33