Fundación Mexicana para la Salud
Institución privada al servicio de la comunidad
IMS World Review Mexico
Taller
Acceso: ca...
Guión
• Capacidad económica
• Necesidades de salud
• Políticas de acceso
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Capacidad económica
La capacidad de acceso en el sector está limitada por la capacidad
ecónomica (pública y privada) para ...
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Producto interno bruto per cápita, 2011
Fuente: OECD Stat 2012.
Promedio OCDE 30,421
13,395
El nivel de riqueza en Méxic...
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Gasto total en salud como porcentaje del PIB, 2010
Nota: 1.2009. 2.2008. e. Estimado.
Fuente: OECD Stat 2012.
El gasto e...
Con 916 dólares, el gasto en salud per cápita en México
representa menos de una tercera parte del gasto
promedio en países...
El componente público del gasto en salud en México
es menor al 50% y está por debajo del promedio de los
países OCDE
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Participación del gasto en medicamentos en el gasto total en salud y en el PIB, 2010
* Gasto total en medicamentos y otr...
El financiamiento de medicamentos es
predominantemente privado (gasto de bolsillo)
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Nota: 1.2009. 2.2008. 3.2007
Gasto pa...
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Evolución del PIB per cápita y del gasto en salud en términos reales por fuente de
financiamiento
Fuente: OECD.Stat
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PIB**
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1) PIB abajo del promedio.
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Se observan dos transiciones importantes en el perfil de las necesidades de salud
de los mexicanos (1990 vs 2010):
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La reducción de la mortalidad de la población adulta
es menor que la observada en los menores de 15 años
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15AVPMP: Años de vida perdidos por muerte prematura. Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors st...
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El 50% de la carga de la enfermedad es atribuible a solo
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PIB/cápita
• Costos mayores por tratamientos asociados a di...
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Nota:
Por lanzamiento se entiende la introducción de productos para su comercialización en el mercado mexicano, incluye...
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Evolución de precios promedio según comprador, 2010 - 2012
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Tipo de producto
Total Precio unitario
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Valor Volumen Valor Volume...
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Tendencias en el gasto en salud catastrófico y empobrecedor en México,1992-2010*
* Gasto catastrófico medido como 30% o...
Una política pública de acceso sesgada hacia la contención
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Creación
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El proceso de acceso es resultado de la
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1) Necesidades de salud – prevalencia de pade...
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Acceso: cambiando los paradigmas

  1. 1. Fundación Mexicana para la Salud Institución privada al servicio de la comunidad IMS World Review Mexico Taller Acceso: cambiando los paradigmas Ciudad de México 28 de mayo de 2013
  2. 2. Guión • Capacidad económica • Necesidades de salud • Políticas de acceso 2
  3. 3. Capacidad económica La capacidad de acceso en el sector está limitada por la capacidad ecónomica (pública y privada) para comprar medicamentos. Las reglas de acceso dependen en gran parte del comportamiento de las siguientes variables: 1) Participación del gasto en salud como porcentaje del ingreso total 2) Mezcla público – privada del gasto en salud 3) Participación del gasto en medicamentos como porcentaje del gasto en salud 4) Mezcla público – privada del gasto en medicamentos 5) Comportamiento en el tiempo y tendencias de estas variables 3
  4. 4. 4 Producto interno bruto per cápita, 2011 Fuente: OECD Stat 2012. Promedio OCDE 30,421 13,395 El nivel de riqueza en México es poco menos que la mitad del nivel promedio de los países de la OCDE Capacidad económica 0 10 20 30 40 50 60 70 Luxemburgo Noruega EUA Suiza Australia Holanda Irlanda Austria Canadá Suecia Alemania Islandia Bélgica ReinoUnido Dinamarca Finlandia Japón Francia Corea Italia España Israel Eslovenia Nueva… Rep.Checa Grecia Portugal Rep.… Estonia Polonia Hungría Chile Turquía México Milesdedólares
  5. 5. 5 Gasto total en salud como porcentaje del PIB, 2010 Nota: 1.2009. 2.2008. e. Estimado. Fuente: OECD Stat 2012. El gasto en salud como porcentaje del ingreso asciende a 6.2%, en contraste con 9.5% para los países OCDE Capacidad económica 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Estados… PaísesBajos Francia Alemania Canadá Suiza Dinamarca Austria Portugal Bélgica Grecia Nueva… ReinoUnido España Suecia Promedio… Japón1/ Noruega Italia Islandia Irlanda Australia1/ Eslovenia República… Finlandia Chilee/ Luxemburgo… Hungría Israel1/e/ República… Coreae/ Polonia Estonia Méxicoe/ Turquía2/ Porcentaje
  6. 6. Con 916 dólares, el gasto en salud per cápita en México representa menos de una tercera parte del gasto promedio en países OCDE 6 Gasto en salud per cápita por fuente de financiamiento, 2010 Nota: 2010 o año más reciente. Fuente: OECD Stat 2012. Capacidad económica 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000 EUA Noruega Suiza Holanda Luxemburgo Dinamarca Canadá Austria Alemania Francia Bélgica Suecia Irlanda Australia ReinoUnido Islandia PromedioOCDE Finlandia España Japón NuevaZelanda Italia Grecia Portugal Eslovenia Rep.Eslovaca Israel Corea Rep.Checa Hungría Polonia Estonia Chile México Turquía Dólares(calculadosconparidadesdel poderdecompra) Privado Público 6
  7. 7. El componente público del gasto en salud en México es menor al 50% y está por debajo del promedio de los países OCDE 7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Holanda Noruega Dinamarca Luxemburgo Rep.Checa NuevaZelanda ReinoUnido Suecia Japón Islandia Italia Estonia Francia Alemania Austria Bélgica Finlandia España Turquí Eslovenia Polonia Canadá Irlanda Australia Portugal Suiza Hungría Rep.Eslovaca Israel Grecia Corea Chile EUA México Porcentaje Público Privado Promedio OCDE Promedio OCDE 72.2% México 47.3 % Gasto público y gasto privado en salud como porcentaje del gasto total en salud, 2010 Capacidad económica Fuente: OECD Stat 2012. 7
  8. 8. 8 Participación del gasto en medicamentos en el gasto total en salud y en el PIB, 2010 * Gasto total en medicamentos y otros insumos no duraderos. Medicamentos representa más del 90%. Nota: 1.2009. 2.2008. 3.2007 e. Estimado . Datos no disponibles para Israel y Turquía. Fuente: OECD Stat 2012. Capacidad económica 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hungría Grecia3/ Rep.Eslovaca EUA Portugal Japón1/ Canadá Francia España Eslovenia México1/ Alemania Irlanda Bélgica Italia Polonia PromedioOCDE Corea Rep.Checa Islandia Estonia Australia1/ Austria Finlandia Suecia PaísesBajos Suiza ReinoUnido2/ NuevaZelanda Chile1/ Dinamarca Noruega Luxemburgo2/ PorcentajedelPIB Porcentajedelgastototalensalud Gasto en medicamentos (% gasto total en salud) Gasto en medicamentos (% PIB) México gasta en medicamentos un porcentaje del PIB similar al promedio OCDE, pero como porcentaje del gasto total en salud destina un porcentaje mayor 27.1% 16.6% 1.7% 1.5%
  9. 9. El financiamiento de medicamentos es predominantemente privado (gasto de bolsillo) 9 Nota: 1.2009. 2.2008. 3.2007 Gasto para Israel y Turquía no disponible para el periodo 2005-2012. Fuente: OECD Stat 2012. Gasto en medicamentos: per cápita y por fuente de financiamiento, 2010 0 200 400 600 800 1,000 1,200 EstadosUnidos Canadá Irlanda Grecia3/ Alemania Francia Japón1/ Bélgica España RepúblicaEslovaca Australia1/ Hungría Austria Islandia Italia Suiza Portugal2/ PromedioOCDE PaísesBajose/ Suecia Eslovenia Finlandia Corea Luxemburgo2/ Noruega RepúblicaCheca ReinoUnido2/ Dinamarca Polonia NuevaZelanda Estonia México1/ Chile1/ Dólares(calculadosconparidadesdel poderdecompra) Público Privado Capacidad económica 495 250
  10. 10. 10 Evolución del PIB per cápita y del gasto en salud en términos reales por fuente de financiamiento Fuente: OECD.Stat La composición de estas variables ha cambiado poco en los últimos años Capacidad económica 11,000 11,500 12,000 12,500 13,000 13,500 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000 90,000 100,000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PIBpercápita:Millonesdedólares constantes,PPPconstantesaño base2005 Gastoensalud:Millonesdedólares constantes,PPPconstantesaño base2005 Gasto privado en salud Gasto público en salud PIB per cápita
  11. 11. 11 Capacidad económica PIB per cápita* Gasto total en salud como % del PIB** AUL AUS BEL CAN CHI REP CH DIN EST FIN FRA ALE GRE HUN ISLIRL ISR ITA JAP COR LUX MEX HOL NZL NOR POL POR REP ESL ESL ESP SUE SUI TUR RU EUA 2 6 10 14 18 2010 15,196 dólares (PPP) por persona 2.2 puntos % PIB (316 mil millones de pesos) 2028 32,624 dólares (PPP) por persona 1.2 puntos % PIB (170 mil millones de pesos) * Grafica con valores en logaritmo. Cifras 2010. ** Año más reciente disponible entre 2007 y 2010. Para México cifras 2010. Fuente: OECD Health Data 2011. Resarcir el rezago en la capacidad económica del sector salud requiere un esfuerzo importante
  12. 12. 1) PIB abajo del promedio. 2) Gasto en salud abajo del promedio. 3) Participación pública en el financiamiento abajo del promedio. 4) Gasto en medicamentos como porcentaje del gasto en salud arriba del promedio. 5) Razón gasto privado/gasto publico (per cápita) en medicamentos arriba del promedio Las tendencias hacia los promedios serían más acceso a través de un tercer pagador (gobierno). 12 Capacidad económica
  13. 13. Se observan dos transiciones importantes en el perfil de las necesidades de salud de los mexicanos (1990 vs 2010): 1) Principales causas de mortalidad prematura: de enfermedades infecciosas asociadas al rezago social y problemas de salud reproductiva y desnutrición, a las enfermedades crónicas. 2) Determinantes de la carga de la enfermedad: de la mortalidad a la discapacidad como problema principal de salud de la población y a la contribución de factores de riesgo asociados a estilos de vida. Los problemas principales de salud se concentran en enfermedades asociadas a la discapacidad y con mayor prevalencia en población adulta. Estos cambios en el perfil epidemiológico implican costos mayores de atención por cronicidad y discapacidad. 13 Necesidades de salud
  14. 14. La reducción de la mortalidad de la población adulta es menor que la observada en los menores de 15 años 14Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. -10 0 10 20 30 40 50 60 70 Hombres Mujeres Evolución de la mortalidad específica por grupos de edad y sexo, México, 1990 a 2010 Porcentajededisminuciónenlatasade mortalidadespecíficaporedadNecesi- dades
  15. 15. 15AVPMP: Años de vida perdidos por muerte prematura. Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. 25 causas principales de años de vida perdidos por muerte prematura, México, 1990-2010 AVPMP, en miles (% del total) 2,075 (11.2%) 2,024 (10.9%) 1,236 (6.6%) 1,080 (5.8%) 863 (4.6%) 833 (4.5%) 711 (3.8%) 713 (3.8%) 657 (3.5%) 606 (3.3%) 464 (2.5%) 452 (2.4%) 342 (1.8%) 314 (1.7%) 283 (1.5%) 294 (1.6%) 248 (1.3%) 226 (1.2%) 168 (0.9%) 164 (0.9%) 157 (0.8%) 149 (0.8%) 134 (0.7%) 123 (0.7%) 123 (0.7%) Rango y enfermedad 1990 1 Enfermedades diarreicas 2 Infecciones respiratorias bajas 3 Complicaciones de la prematurez 4 Anomalías congénitas 5 Violencia interpersonal 6 Accidentes de tránsito 7 Enfermedad isquémica del corazón 8 Encefalopatía neonatal 9 Cirrosis 10 Diabetes 11 Desnutrición proteico calórica 12 Accidente vascular cerebral 13 Sepsis neonatal 14 Enf. pulmonar obstructiva crónica 15 Asfixia por inmersión 16 VIH/ sida 17 Enfermedad renal crónica 18 Tuberculosis 19 Leucemia 20 Meningitis 21 Causas externas 22 Abuso del alcohol 23 Cáncer cérvico uterino 24 Otras enfs. cardiovasculares 25 Lesiones autoinflingidas 26 Cáncer pulmonar 32 Enf. hipertensiva del corazón 36 Cáncer de mama Rango y enfermedad 2010 1 Enfermedad isquémica del corazón 2 Diabetes 3 Enfermedad renal crónica 4 Violencia interpersonal 5 Cirrosis 6 Accidentes de tránsito 7 Anomalías congénitas 8 Infecciones respiratorias bajas 9 Accidente vascular cerebral 10 Complicaciones de la prematurez 11 Enf. pulmonar obstructiva crónica 12 Encefalopatía neonatal 13 Lesiones autoinflingidas 14 Asfixia por inmersión 15 Sepsis neonatal 16 Enfermedades diarreicas 17 Leucemia 18 VIH/ sida 19 Cáncer pulmonar 20 Abuso del alcohol 21 Otras enfs. cardiovasculares 22 Enf. Hipertensiva del corazón 23 Cáncer de mama 24 Desnutrición proteico calórica 25 Cáncer cérvico uterino 31 Tuberculosis 34 Causas externas 36 Meningitis AVPMP, en miles (% del total) 1,321 (8.2%) 1,085 (6.7%) 1,041 (6.4%) 1,030 (6.4%) 1,015 (6.3%) 930 (5.7%) 723 (4.5%) 687 (4.2%) 627 (3.9%) 569 (3.5%) 314 (1.9%) 295 (1.8%) 241 (1.5%) 217 (1.3%) 225 (1.4%) 208 (1.3%) 189 (1.2%) 233 (1.4%) 164 (1.0%) 184 (1.1%) 152 (0.9%) 151 (0.9%) 149 (0.9%) 149 (0.9%) 150 (0.9%) % cambio 87 76 364 14 54 14 -28 -66 40 -54 0 -59 129 -24 -34 -90 13 -29 44 -3 24 75 110 -67 2 Las causas principales de AVPMP han cambiado significativamente en los últimos veinte años Necesi- dades
  16. 16. 16Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Años vividos con discapacidad por causa y por edad, México, 2010 Las causas principales de discapacidad en México están relacionadas con problemas mentales y neurológicos Necesi- dades
  17. 17. -100 -50 0 50 100 150 200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Violenciainterpersonal Las causas no transmisibles y las lesiones han aumentado mientras que las transmisibles y neonatales han disminuido 17 Diabetes Enf.isquémicadelcorazón Enfermedadrenalcrónica Accidentesdetránsito Cirrosis Anomalíascongénitas Inf.Respiratoriasbajas Dolorlumbar Depresión Enfermedadcerebrovascular Prematurez Enf.musculoesquelético Dolorcolumnacervical Enf.Pulmonarobstructivacrónica Epilepsia Encefalopatíaneonatal Enfermedaddiarreica Migraña Alcoholismo Abusodesubstancias Ansiedad Osteoartritis Caídas Desordenbipolar Porcentajedemodificación1990-2010 Transmisible, materna, neonatal y nutricional No transmisible Lesiones Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Años de vida ajustados por discapacidad: principales causas y modificación, México 1990-2010 Necesi- dades
  18. 18. El 50% de la carga de la enfermedad es atribuible a solo cinco factores de riesgo 18 Carga de la enfermedad atribuible a los 15 principales factores de riesgo, México 2010 Fuente: IHME. Global burden of diseases, injuries and risk factors study 2010. Necesi- dades
  19. 19. Regla de acceso por costo efectividad: Costo/AVISA menor a 1-3 PIB/cápita • Costos mayores por tratamientos asociados a discapacidad • Ganancias de AVISA menores con retos de salud de alta prevalencia en población adulta • PIB per cápita con crecimiento moderado A falta de un proceso estructurado (y explícito) de nuevos criterios de inclusión y ante un contexto de presupuestos públicos limitados, las decisiones de acceso se han concentrado en la contención de los costos de atención médica. 19 El desarrollo económico del país se da más lentamente que los cambios en las necesidades de atención a la salud Necesi- dades
  20. 20. 20 Nota: Por lanzamiento se entiende la introducción de productos para su comercialización en el mercado mexicano, incluyendo productos patentados y fuera de patente. Estos últimos incluyen versiones genéricas, nuevas combinaciones y lo que se conoce como "extensiones de línea", las cuales corresponden a variaciones de productos existentes (por ejemplo: nuevas vías de administración o tamaños de presentación). Fuente: Análisis preliminar con información de IMS Health. Considera solamente el mercado privado al menudeo. Lanzamientos anuales según tipo de industria y participación porcentual de medicamentos patentados lanzados al mercado, 1995-2012 Acceso En los últimos años ha aumentado la concurrencia de productos genéricos (de laboratorios nacionales)
  21. 21. 21 Evolución de precios promedio según comprador, 2010 - 2012 Nota: Precios unitarios calculados con base en el valor y volumen (unidades) de ventas por segmento del mercado. Se trata de una aproximación con fines ilustrativos, en tanto el volumen no está estandarizado por diferencias en presentaciones entre productos. Fuente: Análisis preliminar con información de IMS Health. Cifras a noviembre de cada año. Acceso Desde 2010 los precios promedio se han mantenido estables
  22. 22. Tipo de producto Total Precio unitario indizado (fuera de patente = 100) Sector Público Privado Valor Volumen Valor Volumen Valor Volumen Innovador con patente vigente (proveniente de una fuente) 15.2 1.5 12.1 38.7 0.9 9.9 1.8 Fuera de patente (fuentes múltiples) 84.8 98.5 1.0 61.3 4/ 99.1 4/ 90.1 98.2 Genéricos sin marca 14.0 42.7 0.4 n.d. n.d. 3.2 5.1 Genéricos de marca 1/ 20.5 9.5 2.5 n.d. n.d. 25.2 15.9 Genéricos con nombre 2/ 17.4 31.9 0.6 n.d. n.d. 21.3 53.2 Productos de marca 3/ 33.0 14.4 2.7 n.d. n.d. 40.5 24.0 Total 100.0 100.0 -- 100.0 100.0 100.0 100.0 Notas: 1/ Versiones genéricas comercializadas bajo una denominación distintiva y con el apoyo de una fuerza de ventas que busca posicionar el producto. En algunos casos pueden tener implícita una mayor inversión en el desarrollo del producto para mejorar algunos atributos tales como: combinación de ingredientes activos, presentación o posología, y diferenciarse de otros productos. 2/ Versiones genéricas comercializadas bajo una denominación distintiva pero sin el apoyo de una fuerza de ventas para posicionar el producto en la demanda. Los productos cuya denominación distintiva es una marca propiedad del laboratorio o de una cadena de farmacias o supermercados están incluidos en este grupo. 3/ Productos originales o innovadores fuera de patente y productos no patentables. 4/ Se estima que alrededor del 90% de la compra pública de medicamentosfuera de patente corresponde a medicamentosgenéricos sin marca. n.d. No disponible.. Fuente: Análisis preliminar con información de IMS Health. Informaciónpara el periodo noviembre 2011 – noviembre 2012. Composición del mercado, 2012 Acceso El mercado nacional comprende subsectores con contrastes marcados en la composición del gasto
  23. 23. 23Nota: Precio unitario para cada categoría ATC III calculado con base en el valor y el volumen de ventas del mercado total (público + privado). Fuente: Análisis preliminar con información de IMS Health. Nov 2011 – Nov 2012. Participación del sector público por categoría terapéutica (ATC III), 2012 Acceso El sector público ha privilegiado el acceso a medicamentos que generan protección financiera
  24. 24. 24 Tendencias en el gasto en salud catastrófico y empobrecedor en México,1992-2010* * Gasto catastrófico medido como 30% o más de la capacidad de pago, la cual se aproxima comno el gasto total del hogar menos el gasto en alimentos. Gasto empobrecedor medido en función de los hogares que caen por debajo de la línea de pobreza equivalente a 1 dólar PPP, o cuya pobreza se agudiza si ya estaban por debajo de la línea de pobreza. Fuente: Knaul F, González-Pier E, Gómez-Dantés O et al (2012) The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. The Lancet, 380 (9849): 1259 – 1279. 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Catastrófico 2.8 3.3 3.3 3.5 3.1 2.7 2.7 3.5 2.4 2.0 Empobrecedor 4.2 4.5 4.5 4.5 3.3 2.2 1.3 1.5 1.0 0.8 Catastrófico y/o empobrecedor 6.0 6.7 6.7 6.7 5.5 4.3 3.6 4.5 3.1 2.6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 %dehogares Acceso … y la política de protección financiera ha generado resultados significativos
  25. 25. Una política pública de acceso sesgada hacia la contención del gasto Creación COFEPRIS Protecciónalapoblación contrariesgosalasalud Reforma art. 376 LGS: Renovación quinquenal del registro sanitario Inclusión RIS art. 161 Bis: Acuerdos de equivalencia Acuerdo que instituye el Cuadro Básico del Sector Público Acuerdo: instituciones públicas sólo utilizarán insumos establecidos en el Cuadro Básico Sectorial Inclusión de evaluación económica como requisito para inclusión en Cuadro Básico Sectorial Creación CCNPMIS Reforma LAASSP: Subasta en reversa en los procesos de licitación Nuevo Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud Nueva Ley de la Propiedad Industrial (LPI) Entrada en vigor del TLCAN Firma ADPIC Reforma art. 167 bis RIS y adición art. 47 bis RLPI: Vinculación entre el registro sanitario y las patentes e inclusión de la cláusula tipo Bolar Creación Sala Regional en materia de propiedad intelectual como parte del TFJFA Reforma LPI: Publicación en Gaceta de resoluciones que modifiquen condiciones de patentes o registros Reforma LGS: Definición medicamento huérfano Reforma art. 222 Bis LGS: Definición de medicamentos biotecnológicos y requisitos para registro sanitario Reformas al RIS sobre pruebas de intercambiabilidad, registro sanitario y creación del Comité de Moléculas Nuevas Reformas RIS en materia de biotecnológicos Accesoefectivoa medicamentos Innovaciónenparala saluddelapoblación Reformas al RIS: Definición de medicamento genérico intercambiable 1975 1991 1993 1994 2001 2002 2003 2004 2005 2008 2009 2010 2011 20121996 Tesis de jurisprudencia 386/2009 SCJN: Publicación en Gaceta de patentes no de principio activo Acceso
  26. 26. 26 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1996-2006 2006-2011 1996-2006 2006-2011 Número Enf. infecc. y parasitarias Oncología Neurología Nutriología Nefrología y urología Hematología Gastroenterología Cardiología Psiquiatría Neumología Gineco-obstetricia Endocrinología y metabolismo Vac., tox., inmunoglob. y antitox. Reumatologia y traumatología Dermatología Oftalmología Analgesia Planificación familiar Anestesia Sols. electr. y sust. de plasma Enf. inmunoalérgicas Otorrinolaringología Intoxicaciones Claves Sustancias activas 624 431 384 120 Evolución del ‘Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud’, 1996-2011: inclusiones Fuente: Análisis preliminar con base en las ediciones 1996, 2006 y 2011 del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos (CByCI). Acceso Las nuevas inclusiones al CB y CI se han frenado
  27. 27. El proceso de acceso es resultado de la conciliación de escenarios complejos 1) Necesidades de salud – prevalencia de padecimientos crónicos. 2) Creciente desvinculación de la atención primaria y ambulatoria de la medicina institucional. 3) Estabilidad de precios promedio asociada a mayor competencia entre genéricos (en parte asociada a la pérdida acelerada de protección de la propiedad intelectual de moléculas) y pocas moléculas nuevas entrando al mercado. 4) Prespuestos públicos limitados o de bajo crecimiento. 5) Falta de capacidad del gobierno para procesar las solicitudes de inclusión de nuevos medicamentos que no compiten bajo criterios de CE. 27

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