Cuaderno 11-salud-y-enfoque-laboral (1)

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  • 1. Año 2009 Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Enfoque Laboral, Sindical e Institucional N° 11 CUADERNOS DE INVESTIGACIÓN 1
  • 2. Cuaderno de Investigación Caracterización del Sistema de Salud Chileno Enfoque Laboral, Sindical e Institucional Research, Policy and Practice With Regard to Work–Related Mental Health Problems in Chile: A Gender Perspective Proyecto Araucaria Marzo de 2009 Documento preparado por: Karina Narbona | Licenciada en Antropología Social Gonzalo Durán | Economista FUNDACIÓN SOL  www.proyectoaraucaria.cl 2
  • 3. INDICE INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................4 1. MARCO INS TITUCIONAL ...............................................................................................................................7 1.1) M ARCO INST ITUCIONAL SUB SECT OR PÚBLICO...........................................................................................8 A. Línea Normativa-Fiscalizadora ................................................................................................................10 B. Línea Industria de Seguros........................................................................................................................12 C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales.......................................................................................14 D. Línea Suministro .........................................................................................................................................31 E. Otras instituciones de la Salud Pública .................................................................................................31 1.2) M ARCO INST ITUCIONAL SUB SECT OR PRIVADO........................................................................................34 A. Línea Industria de Seguros........................................................................................................................34 B. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales .......................................................................................40 C. Línea Industria de Productos Sanitarios.................................................................................................49 2. CONTEXTO HIS TÓRICO Y LEGAL DEL MODELO DE SALUD CHIL ENO .............................60 3. LEGIS LACIÓN LAB ORAL EN EL S ISTEMA DE SALUD ..................................................................66 A. RELACIÓN CONT RACTUAL...............................................................................................................................66 Sector Público ...................................................................................................................................................66 Sector Privado...................................................................................................................................................71 B. DERECHOS COLECTIVOS..................................................................................................................................73 I) Funcionarios públicos .................................................................................................................................73 II) Trabajadores del sector privado ..............................................................................................................73 III) Casos específicos.......................................................................................................................................74 C. SE GURIDAD SOCIAL ..........................................................................................................................................74 D. SEGURIDAD LABORAL Y SEGURO DE A CCIDENTES OBLIGAT ORIO (LEY 16.744) ..................................75 4. FINANCIAMIENTO...........................................................................................................................................77 4.1 SUBSIST EMA PÚBLICO: FINANCIAMIENTO....................................................................................................83 4.2 SUBSIST EMA PRIVADO: FINANCIAMIENTO...................................................................................................86 5. ¿CUÁNTAS PERSONAS TRAB AJAN EN SALUD? ................................................................................88 5.1 EST ADÍST ICA CASEN .....................................................................................................................................89 5.2 OT RAS FUENTES EST ADÍSTICAS.................................................................................................................. 102 6. MAPA GREMIAL DE LA SALUD.............................................................................................................. 105 6.1 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES................................................................................ 105 6.2 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES EMPRESARIALES........................................................................ 108 7. ANEXOS .............................................................................................................................................................. 110 8. REFERENCIAS ................................................................................................................................................. 116 3
  • 4. Introducción La Salud es un componente esencial del bienestar individual y social de las personas. La conciencia de la importancia que tiene este factor en tanto indicador de desarrollo de los países ha llevado a suscribirlo a nivel internacional como un Derecho Humano, y a nivel de la legislación chilena, como un derecho fundamental plasmado en la Constitución Política de Chile, particularmente a través de la garantía que asume el Estado de disponer una atención en salud “libre” e “igualitaria” para toda la población. Sin embargo, la protección de la salud en Chile no se condice necesariamente con la exclusividad de un dispositivo público orientado a proveerla. El sistema de salud chileno es un sistema dual, en donde actúan separadamente dos sectores encargados de administrar y entregar las actividades sanitarias del país: el sector público y el sector privado. La forma en que opera y se organiza este sistema, tanto en su base técnica como en sus fundamentos políticos, constituye actualmente una fuente de intensos debates, pues es considerada la causa de la “crisis” del sistema de salud chileno. Los protagonistas de este debate han sido la clase política y los distintos gremios de la salud; es en función de sus discrepancias y acuerdos que se ha canalizado el enfoque y el curso de las sucesivas reformas. A nivel ciudadano, sin embargo, existe un déficit importante de participación en la gestación de las políticas en Chile, lo cual ha sido particularmente notorio en el caso de las políticas en salud. Esto se ve reforzado por la aguda falta de información pública disponible para los usuarios de la salud, con datos cuantitativos como cualitativos que describan la estructura del sistema. Sin esta información, difícilmente puede haber una “amplitud de mira” por parte de la ciudadanía, quedando su opinión anclada exclusivamente a la experiencia inmediata. Esto le resta capacidad argumentativa y deteriora su exigibilidad ante las autoridades, en tanto hace aumentar las asimetrías de poder entre gobernantes/gobernados. Para responder a este déficit de información se presenta a continuación un informe técnico en donde se detallan las características de la salud en Chile. En este se ha hecho hincapié no sólo al estado actual de las prestaciones de salud, lo que estaría orientado a la futura evaluación de la atención a los usuarios, sino que también a las condiciones de los operadores internos encargados de brindar este servicio, es decir, de los trabajadores de la salud. Ésta ultima perspectiva se incluye con el fin de dar una visión completa de todos los componentes humanos (internos y externos) involucrados en el quehacer de la actividad sanitaria, suavizando de paso la aparente contraposición entre unos y otros que surge en instancias de reivindicación de los trabajadores de la salud, toda vez que los usuarios del sistema se ven afectados por la paralización de los establecimientos. En tanto se trata de un informe técnico, no se centra en apreciaciones de valor. Lo que presenta en cambio es una radiografía de los puntos claves a esclarecer para dar con una comprensión acabada del tema, dividiéndose esta exposición en 8 capítulos: El primer capítulo, denominado “Marco Institucional”, es el más extenso de todos. En este se especifica a nivel desagregado todos los actores involucrados en el proceso de generación, administración y entrega de las acciones en salud del país, incluyendo aquí tanto a los actores protagónicos como a los secundarios. Esta especificidad tiene por motivo otorgar al lector las coordenadas de toda la red sanitaria y facultarlo desde esa 4
  • 5. posición para encajar cualquier punto de su experiencia cotidiana en el esquema propuesto. El segundo capítulo; “Contexto histórico y legal del Modelo de Salud”, sirve para ubicar en el tiempo a los elementos del capítulo anterior, que está levantado sobre todo en una dimensión sincrónica. En este capítulo se revisan los principales hitos acaecidos desde la génesis de la articulación de las acciones de salud en tanto “sistema”, hasta el día de hoy. El tercer capítulo aborda la “Legislación laboral en el sistema de salud”, mostrando los marcos jurídicos que regulan a estos trabajadores en el plano contractual, en derechos colectivos y en seguridad social y laboral. El cuarto capítulo, de “Financiamiento”, analiza todos los recursos asignados al ítem de salud en Chile, a través de estadísticas comparadas y series de tiempo. Esto se hace manteniendo siempre la dicotomía sector público v/s sector privado, lo cual tiene especial utilidad para entender gran parte de las críticas relativas a la capacidad de atención. El capítulo de “Estadística Laboral”, busca cuantificar a los ocupados que trabajan en el sistema de salud chileno, para lo cual se desarrolla una metodología propia (cuya sintaxis se agrega en el capítulo de anexos). Finalmente, el último capítulo temático: “Mapa gremial”, constituye un esfuerzo por describir las organizaciones sociolaborales y empresariales presentes en el sistema de salud, muchas veces en pugna 1 . Nota metodológica: La recopilación de los datos debió enfrentar algunas dificultades técnicas. Entre éstas, cuentan las relativas a: - Los datos estadísticos: existe una falta de acceso a los registros oficiales existentes en materia de recursos financieros y humanos (concentrados en MINSAL y en las Subsecretarías), como así también un lento avance de los registros de prestadores de la Superintendencia de Salud. - Las clasificaciones y conceptos: existen ambigüedades en las tipologías y clasificación de los establecimientos de las redes asistenciales. Por esta razón, esta investigación utiliza una multiplicidad de documentos extraoficiales que abordan puntos específicos del mapa de la salud, aún cuando las paginas Web del gobierno y los documentos oficiales (entre los que destaca el de la comisión investigadora del sistema de salud pública) son de gran utilidad para dar forma al marco institucional y a ciertas estadísticas financieras. Otra fuente recurrente de información fueron los reglamentos, ya que constituyen un referente invariable y seguro de ciertas definiciones que son estratégicas para este informe. 1 Los capítulos restantes son “Anexos” y “Referencias”. 5
  • 6. CAPITULO I Marco Institucional Subsistemas Público y Privado 6
  • 7. 1. Marco Institucional El Sistema de Salud chileno es mixto, pues posee más de un tipo de financiamiento y más de un tipo de servicios. Sin embargo, desde el punto de vista normativo, tiene un carácter unitario, dado que es el sector público el encargado de elaborar las políticas y directrices generales de las acciones de salud en todo el país. Desde el punto de vista del financiamiento, en el sistema de salud participan instituciones, organismos y entidades tanto del sector público como del sector privado. Ambos sub-sectores funcionan con la cotización obligatoria del 7% (con un tope de UF 4,2 mensual) de la renta imponible de los trabajadores activos 2 y pasivos 3 , la cual es asignada por cada cotizante al sistema previsional (público o privado) más acorde con su situación económica. En el caso del sector público se inyecta además un fondo estatal que, entre otros aspectos, está destinado a entregar servicios ambulatorios y hospitalarios gratuitos a beneficiarios que no son cotizantes. Desde el punto de vista de los servicios ofrecidos, el sistema de salud en Chile está constituido principalmente por una industria de seguros o previsional- financiera y otra industria prestadora de servicios asistenciales, y, en menor medida, por una industria de productos sanitarios 4 . La línea de explotación previsional- financiera, recauda, administra y distribuye los recursos de los cotizantes y demás beneficiarios de acuerdo a los servicios de salud estipulados por cada institución previsional (pública o privada). Si bien las ISAPRES5 y FONASA6 constituyen el “núcleo duro” de esta cadena de negocios, también participan de ella las mutualidades de empleadores, las compañías de seguros y las cajas de compensación, entre otros. La entrega directa del servicio asistencial, por su parte, se lleva a cabo a través de una gama de prestadores que pueden ser públicos o privados, e institucionales o individuales a la vez, siendo la primera dicotomía (públicos/privados) sustancial para entender la organización del sistema de salud chileno, mientras que la última tan sólo útil para efectos técnicos. Esta reconoce a los siguientes tipos de prestadores de salud 7 :  Prestadores Institucionales; personas jurídicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser: a) Prestadores Institucionales de Atención Cerrada (u atención hospitalaria); aquellos establecimientos asistenciales de atención general y/o especializada que están habilitados para la internación de pacientes con ocupación de una cama. 2 Los trabajadores activos, también denominados ocupados, son la población económicamente activa que se encuentra trabajando y recibiendo un pago por su trabajo (a excepción de los familiares no remunerados). 3 Los trabajadores pasivos son los jubilados, pensionados y montepiados. 4 Aquí figuran farmacias y laboratorios farmacéuticos. 5 Instituciones de Salud Prev isional. 6 Fondo Nacional de Salud. 7 La in formación presentada se obtuvo del sitio Web de la Superintendencia de Salud: www.supersalud.cl 7
  • 8. b) Prestadores Institucionales de Atención Abierta (u ambulatoria); aquellos centros asistenciales que otorgan atención sin pernoctación de pacientes.  Prestadores de Salud Individuales; personas naturales que de manera independiente, dependiendo de un prestador institucional o a través de un convenio con éste, otorgan, al igual que los prestadores institucionales, prestaciones consistentes en acciones de salud 8 . En el sector público de salud encontramos sólo prestadores del primer tipo, en tanto en el sector privado encontramos tanto prestadores institucionales como individuales. La dicotomía público/privado, por su parte, se abordará de manera transversal a todo el informe, partiendo por la descripción de la dimensión institucional de ambas partes. 1.1) Marco Institucional Sub Sector Público La base operativa del subsector público es el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), cuya organización se halla estipulada en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud (DS 1980). Complementariamente actúan en este sector otras instituciones de Salud Pública con un rango de acción más limitado. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) El SNSS está compuesto por un conjunto de organismos dependientes entre sí, con distintos grados de jerarquía, los que pueden ordenarse de acuerdo a los siguientes ámbitos de acción: A) Línea Normativa-Fiscalizadora: a cargo del Ministerio de Salud (máximo representante en esta materia), la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pública. B) Línea Industria de Seguros: a cargo del Fondo Nacional de Salud. C) Línea Industria de Prestaciones Asistenciales: donde se encuentran los Servicios de Salud y todas aquellas instituciones que realizan convenios con el sistema de salud público, tales como los Municipios y los servicios delegados. D) Además, puede identificarse una cuarta línea, de suministros para la industria asistencial, donde actúa la Central de Abastecimiento. 8 La in formación presentada fue obtenida del sitio Web de la Superintendencia de Salud. 8
  • 9. Figura 1: Estructura Detallada SNSS Sistema Nacional de Servicios de la Salud Línea Normativa fiscalizadora Línea Industria de Seguros FONASA Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Línea Suministros MINSAL CENABAST Tipo de Administración Sub Secretaria Salud Publica MUNICIPIOS Sub Secretaria Redes Asistenciales SS Salud Otras Instituciones Empresas de Adm. Delegada Tipo de Establecimiento Distintos Niveles 1. Primario 2. Secundario 3. Terciario + Red Territorial de Salud Mental Red de Salud Defensa Nacional Orden y S.Público FF.AA Super Salud ISP Fuente: Elaboración Propia. Notas: MINSA L = M inisterio de Salud; Super Salud = Superintendencia de Salud; ISP = Instituto de Salud Pública; CENABAST = Central Nacional de Abastecimiento; SS Salud = Servicios de Salud. 9
  • 10. En detalle, las características y funciones de cada institución son las siguientes9 : A. Línea Normativa-Fiscalizadora I) Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes10 El Ministerio de Salud tiene la función normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud, formulando y fijando las políticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Desde el año 2004, bajo la puesta en marcha de la actual Ley de Autoridad Sanitaria, el ministerio de salud ejerce sus funciones a través del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretaría de Salud pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales. 1. La Subsecretaría de Salud Pública tiene la misión de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes públicos y acceso a políticas sanitario-ambientales. De ella dependen la Superintendencia de salud, FONASA, y el ISP (ver figura 1). Presenta tres divisiones internas, con las siguientes funciones:  La División de Prevención y Control de Enfermedades, tiene como misión definir los estándares de calidad exigibles a las intervenciones sanitarias en problemas de salud prioritarios, a través de análisis de evidencia científica y de características del entorno.  La División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, tiene como misión diseñar, implementar y evaluar políticas, planes y programas de salud pública considerando las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud.  La División de Planificación Sanitaria, tiene como misión formular y evaluar los Objetivos Sanitarios Nacionales, liderando el proceso de planificación en coordinación con las otras instancias sectoriales 11 . 2. La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene la misión de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas y de actividades de coordinación. De ella dependen CENABAST, los Servicios de Salud y los Centros de Atención Primaria. 9 La información presentada a continuación fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institución. 10 www.minsal.cl 11 Para efectos de este estudio, cabe destacar dos departamentos de esta división: el Departamento de Economía de la Salud y el Departamento de Estadística e Información de Salud 10
  • 11. Entre sus divisiones encontramos:  La División de Gestión de Redes Asistenciales, tiene como misión asegurar el funcionamiento del modelo de atención y gestión en red, mediante la elaboración y evaluación de políticas, normas y estrategias de implementación.  La División de Atención Primaria, tiene como misión elevar el nivel de salud de la población, fortaleciendo el control de los factores que puedan afectarla y reforzando la gestión de la red nacional de Atención Primaria.  La División de Presupuesto e Inversiones, tiene como misión gestionar la aplicación de las políticas de la autoridad ministerial en los ámbitos del presupuesto y las inversiones tanto de la Subsecretaría de Salud Pública como de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, bajo criterios de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos sectoriales.  La División de Gestión y Desarrollo de las Personas, tiene como misión apoyar la misión ministerial mediante la definición e impulso de políticas y estrategias de planificación, desarrollo y gestión de las personas que trabajan en el sector salud. Estas dos subsecretarías son superioras jerárquicas de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS), cuya función es ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pública. II) Superintendencia de Salud12 La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la “Superintendencia de ISAPRES”, pero con funciones ampliadas. Esta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley Nº 19.937), y tiene por función garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeño del Sistema de Salud chileno, a través de: 1. La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misión dar seguridad y fe pública de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad en la atención de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garantía de calidad en salud establecida por la Ley Auge. Además, en la Ley de Autoridad Sanitaria, la Intendencia de Prestadores de Salud tiene asignada, entre otras funciones, el mantener registros públicos nacionales y regionales actualizados de los prestadores institucionales e individuales de salud, y de las entidades certificadoras. 2. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misión promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros. 12 www.supersalud.cl 11
  • 12. III) Instituto de Salud Pública (ISP)13 El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público funcionalmente descentralizado, que tiene por misión contribuir al mejoramiento de la salud de la población a través de la fiscalización y la normalización. También es el laboratorio de referencia nacional en mediciones ambientales en los lugares de trabajo y exámenes a los trabajadores expuestos a agentes contaminantes. B. Línea Industria de Seguros I) El Fondo Nacional de Salud (FONASA)14 FONASA cumple la función previsional- financiera de administrar la cotización del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institución, como así también los fondos que entrega el Estado a través de un aporte fiscal directo. La incorporación a FONASA como cotizante o no cotizante se produce automáticamente cuando una persona tiene la calidad de: Cuadro 1: Afiliados de FONASA Trabajador dependiente que cotiza el 7% de su remuneración imponible en FONASA Trabajador independiente, imponente del INP o de una AFP, que destina el 7% de su remuneración imponible en FONASA Cotizantes Trabajador cesante que reciba Subsidio de Cesantía otorgado por la municipalidad de la comuna Persona que recibe algún tipo de pensión de un sistema previsional y que destinan el 7% de su cotización de salud a FONASA Carga familiar de un cotizante Beneficiario de Pensión Asistencial de Invalidez y Ancianidad Persona con deficiencia mental (siempre que no sea causante No de Subsidio Familiar) Cotizantes Mujer embarazada sin previsión (hasta el sexto mes del nacimiento del hijo) Causante del Subsidio Único Familiar Persona carente de recursos (indigente) Fuente: Elaboración propia en base a datos de www.fonasa.cl Esta institución gestiona las prestaciones de salud principalmente a través de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Estas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos públicos o en los establecimientos privados en convenio. Además FONASA entrega subsidios de incapacidad laboral (licencias médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud. 13 14 www.ispch.cl www.fonasa.cl 12
  • 13. El financiamiento de las prestaciones opera sobre la base de un esquema de reparto, es decir, sobre fondos que son comunes para todos los afiliados, por lo que los beneficios que la institución entrega son independientes del monto de la prima cancelada y del tamaño del grupo familiar cubierto. Presenta dos modalidades de atenciones en salud, con pequeñas diferencias en cuanto a sus destinatarios. Estas son:  Modalidad de Atención Institucional A la modalidad de Atención Institucional pueden acceder todos los beneficiarios de FONASA. Esta modalidad corresponde a las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. Aquí el valor de las atenciones recibidas está determinado de acuerdo a los distintos grupos de ingresos (A, B, C y D) en los que se ubican los beneficiarios, contenidos en el siguiente cuadro: Cuadro 2: Costo de atención en Modalidad Institucional según tramo de ingreso Grupo Monto del Ingreso Costo A Carentes de recursos o Indigentes $0 B Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $159.000 $0 Ingreso Imponible Mensual Mayor a $159.000 y C menor o igual a $232.140. Con más de 3 cargas 10% familiares, pasará a Grupo B Ingreso Imponible Mensual Mayor a $232.140. D 20% Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C Nota: cifras vigentes a partir del 1 de Julio 2008. Fuente: FONASA  Modalidad Libre Elección A esta modalidad no tienen acceso todos los beneficiarios de FONASA, pues los clasificados en el grupo A sólo pueden acceder a la modalidad institucional. La Modalidad de Libre Elección corresponde a las atenciones entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. La atención se paga con un Bono de Atención de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o establecimiento de salud con quién o dónde se atienda la persona. Dichos niveles son tres (1, 2 y 3) y sus valores se ordenan de manera creciente. Para todos los grupos de ingresos rige el mismo costo. 13
  • 14. C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales La Industria de Prestaciones Asistenciales del sector público cumple la función de entregar directamente el servicio de salud a sus usuarios. Su estructura es altamente compleja, existiendo múltiples clasificaciones en su interior. Puede diferenciarse tanto por el tipo de establecimientos que posee y por sus niveles de atención, como por la autoridad administrativa que se hace cargo de estos. Además, es un subsistema híbrido hasta la fecha, en la medida que en éste coexisten instituciones que son anteriores y posteriores a las sucesivas reformas.  Diferenciación según tipos de establecimientos Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de atención: primario, secundario y terciario, según los siguientes criterios de complejidad y cobertura: Cuadro 3: Establecimientos Complejidad Cobertura Poblacional Nivel Primario baja alta Nivel Secundario media media Nivel Terciario alta baja Fuente: Elaboración Propia I) Establecimientos de NIVEL PRIMARIO Los establecimientos de nivel primario son la primera instancia a la que deben acudir las personas con algún problema de salud, perfilándose como la puerta de entrada al sistema de salud pública. Desde estos establecimientos básicos, los casos más graves son derivados a los niveles superiores de atención. Son estos casos los que componen el grueso de la población atendida por los establecimientos secundarios y terciarios. Las características propias de los establecimientos del nivel primario de atención son15 : 15 La presente información fue obtenida de la página Web del Colegio Médico: www.co legio medico.cl y fue comp lementada con la clasificación que hace el Sistema Nacional de Inversiones del Min isterio de Planificación, en sus orientaciones sectoriales para las políticas públicas en salud http://sni.mideplan.cl, y por el glosario de términos de la salud municipal (2008) que realiza el Sistema Nacional de In formación Municipal (SINIM) www.sinim.cl. 14
  • 15. Cuadro 4: Características de los Establecimientos de Atención Primaria de Salud (APS) Complejidad Cobertura Poblacional Atención Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos Establecimientos de Nivel Primario Baja Alta Ambulatoria (abierta) Unidades simples de Apoyo Diagnóstivo y Terapéutico Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos, Vacunaciones y Alimentación Complementaria Médicos Generales y Personal de Colaboración (Técnicos, Auxiliares, etc) Consultorios Generales, Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Postas de Salud y Estaciones Médicas Fuente: Elaboración propia Los establecimientos que componen la red asistencial de la Atención Primaria son múltiples, y corresponden en su mayoría a distintas variedades de consultorios. Esta multiplicidad de establecimientos en la mayoría de las comunas del país, existe con el objetivo de entregar una mayor disponibilidad de atención a la población usuaria, posibilitándole de paso ejercer cierta selectividad respecto al tipo de establecimiento al que acude. De esta manera el principal criterio de su elección ya no debiera ser exclusivamente el de la accesibilidad del establecimiento. Dicho principio es el que mueve la adopción de un modelo de salud en “red”, concebido en la reforma de salud del 2005. En detalle, los distintos tipos de establecimientos pueden apreciarse en la siguiente figura: 15
  • 16. Figura 2: Estructura detallada de los Establecimientos de Atención Primaria Establecimientos de Atención Primaria Centros de Salud Consultorios Generales (CG) Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Servicio de Urgencia Centro de Salud Familiar (CESFAM) Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) Centro de Salud Urbano (CSU) Centro de Salud Rural (CSR) Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) Postas y Estaciones Médicas Postas Rurales (PR) Estaciones Medico Rurales (EMR) Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) Fuente: Elaboración Propia Dentro de este esquema, los Consultorios Generales son los principales centros de referencia para el nivel primario. Su existencia es anterior a la reforma, aunque siguen teniendo un lugar protagónico en la red asistencial del sector público. Considerando la cantidad de población que tienen asignada y el grado de complejidad de sus servicios, estos consultorios pueden dividirse en dos tipos: los Consultorios Generales Urbanos y los Consultorios Generales Rurales. Los Cons ultorios Generales Urbanos (CGU) son aquellos consultorios generales de una población asignada que puede llegar hasta los 30.000 habitantes. En ciudades pequeñas, pueden estar adosados a un hospital de baja complejidad (tipo 4 16 ). Entre las acciones de salud que realizan, cuentan: a) la promoción, fomento y protección de la salud en su área poblacional, b) la atención médica, de especialidades y odontológicas, c) la orientación y derivación de los pacientes a establecimientos de mayor complejidad (hospitales/institutos), d) los controles médicos a enfermos que no 16 Ver tipología de establecimientos del nivel secundario 16
  • 17. requieran ser hospitalizados, e) atenciones de primeros auxilios y f) actividades relacionadas con el medio ambiente y otras que tiendan al desarrollo integral de la población. Los Consultorios Generales Rurales (CGR), por su parte, atienden a localidades que poseen entre 2.000 y 5.000 habitantes, teniendo como límite los 20.000 habitantes. También entregan atenciones ambulatorias de nivel primario, pero con una dotación menor de recursos. Dependen técnicamente de un consultorio urbano y/o un Hospital Tipo 4 17 . Ambos tipos de consultorios están a cargo de un Director, que debe ser un profesional que realiza funciones de coordinación provincial, entre otras. Existe además otro amplio abanico de consultorios que operan en la red asistencial de la APS, tales como: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Centro Comunitario de Salud Familiar (CCSF), el Centro de Salud Rural (CSR), el Centro de Salud Urbano (CSU), el Consultorio de Salud Mental (COSAM), el Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), las Postas Rurales (PR) y las Estaciones Médico Rurales (EMR). De éstos varios fueron incorporados después de la reforma. El Centro de Salud Familiar (CESFAM), surgió precisamente después de la reforma, con el objeto de ser el continuador de los consultorios generales, pero con la impronta de un Modelo de Salud Familiar. Tiene un radio aproximado de cobertura de 20-25 mil habitantes, sirviendo de referencia para los consultorios menores. Este establecimiento busca ser el eje central de la nueva red de atención primaria, razón por la cual han ido creciendo en número durante los últimos años. El Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) comenzó a operar desde el 2006, también a partir de la reforma. Presenta una base comunitaria en su origen y desarrollo y atiende a una población bastante pequeña, de entre 3.500 y 5.000 habitantes. Esta baja cobertura poblacional responde al objetivo de lograr una mayor focalización de los servicios del SNSS, incrementando la capacidad de respuesta de la atención primaria a través de un contacto más cercano y participativo con los pacientes y sus familias. El Centro de Salud Urbano (CSU) es un establecimiento de atención ambulatoria para poblaciones asignadas no superiores a 40.000 habitantes, que puede estar adosado a un hospital de baja complejidad. El Centro de Salud Rural (CSR) es un establecimiento de atención ambulatoria para localidades de 2.000 a 5.000 habitantes, con población asignada máxima de 20.000 habitantes, y que depende técnicamente de un consultorio urbano y/o un hospital de baja complejidad. El Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) es un consultorio especializado en Salud Mental que está orientado a áreas con población de alrededor de 50.000 habitantes 18 . 17 18 Ídem Pró ximamente se definirá en las normas técnicas del programa de salud mental del MINSA L (por publicarse). 17
  • 18. El Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) es un establecimiento postreforma de salud, que resuelve la demanda de emergencia y urgencia médica de mediana y baja complejidad, generalmente en horario no hábil. Las Postas Rurales (PR) son unidades de atención ambulatoria básicas ubicadas en un área geográfica de 600 a 1.200 habitantes, con un área límite de influencia que no excede los 20.000 habitantes. Estos establecimientos desarrollan básicamente acciones de fomento y protección y atenciones sencillas de recuperación. Las situaciones que no pueden atender con sus medios, son derivadas a establecimientos de mayor complejidad, como los CGR urbanos o rurales. Están a cargo de un técnico paramédico de salud rural residente que recibe periódicamente el apoyo del equipo profesional compuesto por médico, enfermera y matrona, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las Estaciones Medico Rurales (EMR) son centros para la atención de salud ambulatoria básica, cuyo espacio físico es cedido por la comunidad. Estos no poseen auxiliar permanente, sino que son atendidos por un Equipo de Salud Rural que acude en rondas periódicas. Finalmente, la cantidad en el país de los distintos consultorios señalados son: Cuadro 5: Principales consultorios existentes al año 2005 Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM)* Total Nº 286 166 1106 92 1650 * Nota: consultorios generales acreditados como CESFAMs, de los cuales 67 corresponden a CGUs y 25 a CGRs Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por la Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, (2006). De la muestra seleccionada, se puede apreciar que el mayor porcentaje de establecimientos al año 2005 se concentraba en la categoría de Postas Rurales (67%), siguiendo de lejos la participación de los CGU (17%), los CGR (10%) y los CESFAM (6%). Estos últimos aparecen como consultorios generales reestructurados, estando compuestos en su mayoría por los CGU (73%) y en menor proporción por CGR (27%) acreditados como CESFAM. Para esta fecha un 23% de los CGU y un 15% de los CGR habían pasado de una a otra categoría, lo que da cuenta del paulatino transito de las instituciones anteriores de la reforma al nuevo modelo de atención primaria que se intentó instaurar a partir del 2004. La Agrupación de Médicos de la Atención Primaria señala además que para el 2006 existían 94 CESFAM, los cuales cubrían una población de 2.600.000 personas. 18
  • 19. Otra medición, esta vez del año 2007, arroja los siguientes datos: Cuadro 6: Principales consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio Consultorio General Urbano (CGU) Consultorio General Rural (CGR) Posta Rural (PR) Centro de Salud Familiar (CESFAM) Total Nº 181 138 1168 134 1621 Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por Soledad Barría, Min istra de Salud, (2007). La categoría de Postas Rurales llega a un 72%, mostrándose como otra de las instalaciones fomentadas en la nueva red, a pesar de corresponder a una estructura antigua. En la misma proporción que la anterior medición, sigue a esta cifra la participación menor de los CGU, de los CGR y de los CESFAM, pero los primeros en menor porcentaje (11% del total), los segundos manteniéndose y los terceros mostrando un pequeño aumento (8% del total), lo que indica que los actuales CESFAM se alimentan principalmente de los primeros establecimientos. Los otros establecimientos que hemos mencionado en este apartado se presentan a continuación: Cuadro 7: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio CECOF SAPU COSAM Nº 74 159 44 Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Universidad de Ch ile (2008). Cuadro 8: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio CSU CSR Nº 214 142 Fuente: Elaboración propia en base a datos de MINSAL Puede observarse la masividad que han alcanzado los SAPU, a pesar de haber aparecido tan sólo durante los últimos tres años. 19
  • 20. II) Establecimientos de NIVEL SECUNDARIO El rasgo fundamental de este nivel es que (junto con el nivel terciario) sirve de referencia para la Atención Primaria, y que sus recursos para satisfacer las demandas son más complejos. Específicamente, se caracteriza por19 : Cuadro 9: Características de los Establecimientos de Atención Secundaria de Salud (ASS) Establecimientos de Nivel Secundario Complejidad Media Cobertura Poblacional Media Atención Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades diferenciadas de Atención Directa al Paciente y de Medios Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Principalmente actividades de Recuperación y Rehabilitación de Actividades pacientes más complejos, a través de un tratamiento especializado y eventualmente una internación por varios días Mayor dotación de Médicos Generales y de Médicos Personal Especialistas, como así también de Personal de Colaboración Tipos de Hospitales y Centros de Atención Ambulatoria con Tecnología Establecimientos de Especialidad Fuente: Elaboración Propia Los establecimientos-tipo de estos niveles son los Hospitales20 y los Centros AP con tecnología de especialidad, entre los cuales cuentan el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE), también conocido como Policlínico de Especialidades 21 , el Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT) y el Centro de Referencia de Salud (CRS). Los Hospitales son establecimientos destinados a tratar a aquellos pacientes que han sido derivados desde los establecimientos de nivel primario o bien integrados de emergencia. Los servicios que el hospital entrega se encuentran reunidos en la que es su principal función, la función asistencial22 . Estos se llevan a cabo a través de las Unidades de Atención Directa de Pacientes (con atención abierta o cerrada) y las Unidades de Apoyo Diagnóstico (que entregan insumos para la Atención Directa, ya sea a través de la sección de Laboratorio Clínico 23 y Banco de Sangre, Anatomía 19 Fuente: www.coleg io médico.cl Se excluyen de este nivel los Hospitales de Especialidades, correspondientes al nivel terciario. 21 Los Policlínicos pueden ser públicos o privados. Las características propias de este tipo de establecimientos son detalladas en el capítulo de prestadores privados de salud. 22 Al igual que otras entidades públicas y privadas de la salud, los hospitales poseen también una función administrativa orientada a la organización de las actividades y recursos propios del establecimiento. Aquí encontramos las áreas de a) Gestión Financiera, Mantención y Abastecimiento, b) Gestión de Recursos Humanos y c) Gestión de Satisfacción de Usuarios y participación Social. 23 Los laboratorios clínicos tienen como función la toma y análisis de exámenes de laboratorio, pero esta función no la realizan exclusivamente al interior de las dependencias de un hospital. También pueden aparecer desempeñando estas funciones en centros de atención abierta, e incluso operando de manera independiente. A su vez, su naturaleza puede ser estatal o privada, la ú ltima de ellas detallada en la sección de prestadores privados de salud. 20 20
  • 21. Patológica, Radiología o Medicina Nuclear). Por otro lado, los hospitales se clasifican en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), de acuerdo a los siguientes criterios 24 : • Grado de complejidad técnica y nivel de desarrollo de las especialidades. • Grado de desarrollo de organización administrativa. • Ámbito geográfico de acción, acorde con el sistema de complementación asistencial. • Núme ro de prestaciones: consultas, egresos y otros. El ingreso de los establecimientos en las distintas categorías es resuelta por el Ministerio de Salud y puede ser modificada a petición del Director del Servicio de Salud respectivo. Las categorías en las que se clasifican los hospitales son25 : Hospital Tipo 4: establecimiento de baja comple jidad con menos de 100 camas de dotación, ubicado en localidades urbano-rurales de más de 10.000 habitantes con un área de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana comple jidad con 100 a 200 camas de dotación, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un área de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 226 : establecimiento de mediana y alta complejidad con 250 a 300 camas de dotación, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento único o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 4. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no más de 500 camas de dotación, ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Los hospitales de este nivel de atención, que corresponden a la gran mayoría de los hospitales, están presentes a lo largo del territorio nacional según la proporción de población y requerimientos existentes en cada Servicio de Salud, distribuyéndose de la siguiente manera: 24 Fuente: www.coleg io médico.cl MIDEPLAN (2008). “Orientaciones Sectoriales”. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008SECTOR SA LUD. 26 El Hospital Tipo 2 es en ocasiones clasificado en el nivel terciario de atención por presentar servicios de alta complejidad, situación que se repite para el Hospital Tipo 1, cuyos servicios son propios de esta índole. 25 21
  • 22. Cuadro 10: Hospitales existentes en el Nivel Secundario, Según SNSS, al 2007 Tipo de Hospital TOTAL Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Arica 1 1 0 0 0 Iquique 1 1 0 0 0 Antofagasta 5 1 1 1 2 Atacama 5 0 1 1 3 Coquimbo 9 0 3 1 5 Valparaíso San Antonio 5 1 2 1 1 Viña del Mar Quillota 11 1 2 0 8 Aconcagua 5 0 2 1 2 Metropolitano Norte 5 1 3 0 1 Metropolitano Occidente 7 1 3 2 1 Metropolitano Central 2 2 0 0 0 Metropolitano Oriente 8 1 6 0 1 Metropolitano Sur 6 1 2 3 0 Metropolitano Sur Oriente 3 1 1 1 0 Del Libertador B.O'Higgins 15 1 1 2 11 Del Maule 13 2 1 3 7 Ñuble 7 1 1 0 5 Concepción 6 1 2 1 2 Talcahuano 3 1 1 0 1 Bio Bío 7 1 0 0 6 Araucanía Sur 13 1 0 2 10 Valdivia 7 1 0 0 6 Osorno 4 1 0 0 3 Llanquihue, Chiloé y Palena 14 1 1 1 11 Aisén 5 0 1 0 4 Magallanes 3 0 1 1 1 Arauco 5 0 0 1 4 Araucanía Norte 7 0 2 1 4 CHILE 182 23 37 23 99 SERVICIOS DE SALUD Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL, 2007. Además, para las atenciones ambulatorias que se incluyen en este nivel, tenemos operando a los siguientes centros o consultorios: El Consultorio Adosado de Especialidades (CAE): establecimiento de alto grado de especialización, ubicado fuera de los hospitales de mediana y alta complejidad, bajo su completa dependencia administrativa. El Centro Diagnóstico Terapéutico (CDT): establecimiento de atención ambulatoria de alta complejidad, donde se pretende diagnosticar y tratar expeditamente las patologías más complejas de la población. Se encuentra adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras, existiendo al menos uno por región. El Centro de Referencia de Salud (CRS): establecimiento de atención ambulatoria de mediana complejidad, que otorga atención de referencia para una red de 4 a 6 Consultorios Urbanos en ciudades grandes (150.000 a 200.000 habitantes). 22
  • 23. Tanto los CDT como los CRS son consultorios nuevos, que buscan dar mayor capacidad resolutiva a la atención ambulatoria. Específicamente, el CDT se plantea como una versión modernizada de los CAE, en tanto el CRS se plantea como un consultorio de funciones similares pero con menor complejidad y cobertura. La presencia de ambos consultorios es todavía incipiente, y se puede observar en la tabla a continuación: Cuadro 11: CDT y CRS existentes en Chile Según Servicio de Salud, al año 2007 SERVICIOS DE SALUD Valparaíso S.Ant. Metrop. Occidente Metrop. Central Metrop. Oriente Metrop. Sur Metrop. Sur Oriente Concepción Talcahuano Bio Bío Araucanía Sur TOTAL Tipo de Consultorio CDT CRS 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1 4 6 Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL De acuerdo a los datos presentados, podemos constatar que la existencia de uno de estos consultorios en un SS no suele coincidir con la del otro tipo, salvo en el Servicio Metropolitano Sur, donde encontramos operando a ambos. III) Establecimientos de NIVEL TERCIARIO El nivel terciario está orientado a la resolución de los problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia para la derivación de pacientes de su área de influencia más inmediata, como así también de áreas de carácter regional, supraregional y en oportunidades nacional. Las características de este nivel son: 23
  • 24. Cuadro 12: Características de los Establecimientos de la Atención Terciaria de Salud (ATS) Establecimientos de Nivel Terciario Complejidad Alta Cobertura Poblacional Baja Atención Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades complejas de Atención Directa al Paciente, como así Medios también de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Actividades de Recuperación y Rehabilitación de pacientes con problemas o patologías atingentes a una determinada Actividades especialidad médica, con alta complejidad técnica (ej. Enfermedades respiratorias y cirugía toráxica, neurología) Personal Médicos Especialistas y Personal de Colaboración Tipos de Institutos, Hospitales de Especialidad y Centros Clínicos Establecimientos Especializados Fuente: Elaboración propia Estos establecimientos, si bien realizan actividades de alta complejidad, también llegan a desarrollar funciones correspondientes al nivel secundario, es decir, solucionan a su vez los problemas de frecuencia intermedia de la población a su cargo. Presenta establecimientos hospitalarios especializados, bajo el nombre de Institutos, Hospitales de Especialidades o Centros Clínicos Es pecializados, los cuales están determinados por el Ministerio de Salud. Estos son: Cuadro 13: Establecimientos hospitalarios existentes en el Nivel Terciario Establecimientos de Nivel Terciario Hospital Clínico de Niños Dr. Roberto del Río Instituto Nacional del Cáncer Instituto Traumatológico Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Tórax Instituto de Neurocirugía Instituto Nacional de Rehabilitación Infantil Instituto Nacional Geriátrico Hospital de Enfermedades Infecciosas Hospital Traumatológico de Concepción Centro de Enfermedades Respiratorias Infantiles Centro Geriátrico Paz de la Tarde Asistencia Pública, Hospital de Urgencia Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés SS Metropolitano Norte Metropolitano Norte Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Concepción Metropolitano Sur Oriente Viña del Mar-Quillota Metropolitano Central Metropolitano Sur Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Proyecto Cuenta Satélite de Salud Gab inete Ministro (2005). 24
  • 25. Como vemos, estos establecimientos no se ubican en todos los Servicios de Salud, sino que se encuentran concentrados en las zonas de mayor densidad poblacional, como la región Metropolitana (la mayoría), la V y la VII región, sumando 14 en total. Esta cifra puede añadirse a los 182 hospitales del Nivel Secundario para dar con un total general de 196 establecimientos hospitalarios operando en el país. IV) Establecimientos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría. La salud mental, a pesar de encontrarse incorporada dentro de las clasificaciones propias de los establecimientos del SNSS, presenta importantes especificidades tanto a nivel de política pública como de instalaciones sanitarias, por lo que nos detendremos un momento en ellas. A diferencia de la gran mayoría de los países, Chile no dispone de una Ley de Salud mental. Esto limita el tratamiento y el resguardo de los derechos de este tipo de enfermos, con todas las particularidades de su enfermedad. No obstante, existen reglamentos que norman aspectos cruciales de su tratamiento, como el reglamento para la “Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan” que comenzó a aplicarse desde el 2001 (Decreto Nº 570 de 1998) y el decreto Nº 633 del mismo año, que crea una Comisión Nacional con el fin de supervisar las tareas relativas al respeto de los derechos de los pacientes hospitalizados en centros de internación psiquiátrica y a la aplicación de tratamientos psiquiátricos que requieran consentimientos o segunda opinión. Aún cuando presenta importantes retrasos en materia legal, Chile es uno de los primeros países de América Latina en incorporar las últimas tendencias en psiquiatría, que apuntan a lograr la reinserción social de los enfermos través de un Modelo de Psiquiatría Comunitaria, también conocida como psiquiatría anti- institucional. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría que rige desde el año 2000 se dirige a transformar el sistema de atención psiquiátrica predominante, reduciendo las unidades de larga estadía e implementando una serie de dispositivos ambulatorios centrados en la rehabilitación y resocialización del paciente, con miras a insertarlo nuevamente en su contexto local. Es en función de esta diversidad de nuevos establecimientos y programas que se acuña el concepto de “red territorial” (muy similar al modelo utilizado por la reforma para la APS), entendida como una constelación de instalaciones sanitarias que pretenden sostener y guiar a los enfermos en su proceso de rehabilitación. Si bien la formulación del plan fue realizada en el año 1999 por un equipo del Ministerio de Salud, esta orientación había tomado consistencia política antes, durante el gobierno de la Unidad Popular, cuando estaba en boga mundial el modelo de Psiquiatría de Comunidad. Con la dictadura este proceso se detuvo, por lo que hasta el día de hoy, aún cuando se ha avanzado en el proceso de reconversión de los hospitales psiquiátricos, todavía no es posible constatar una predominancia de este modelo en Chile. Así las cosas, actualmente se da una coexistencia entre la figura del clásico Hospital Psiquiátrico y las iniciativas del Plan Nacional. Los Hospitales que actualmente operan en Chile son cuatro, pertenecientes a las regiones Quinta y Metropolitana. Estos son: el Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak, el Hospital Psiquiátrico El Peral (ambos ubicados en la ciudad de Santiago), el 25
  • 26. Hospital Philip Pinel de Putaendo y Hospital del Salvador de Valparaíso. Además opera en este medio un establecimiento privado, la Clínica Gaete, que de todas formas es pagada por seguro público. De estos establecimientos, el Hospital Psiquiátrico El Peral es el que mas ha avanzado en la puesta en marcha del proyecto, atravesando por un proceso de reconversión que apunta la clausura del manicomio. La reconversión de los Hospitales Psiquiátricos supone un trabajo paralelo destinado a la creación de nuevos dispositivos médico-sociales que sustituyan y superen las funciones del antiguo Hospital. Así, la internación de corta estadía está hoy siendo trasladada principalmente a los hospitales generales, sin perjuicio de que los Psiquiátricos tradicionales sigan desempeñando actualmente esta función. A estas unidades acuden los pacientes más críticos. La mediana y larga estadía, que busca ser eliminada como forma de tratamiento, es sustituida por alternativas como los hospitales diurnos, los hogares protegidos, los clubes sociales de integración y los equipos y consultorios de salud mental. El mapa de instituciones psiquiátricas, se articula de la siguiente manera: - Unidades de Corta Estadía Las hospitalizaciones psiquiátricas de corta estadía se pueden realizar en los hospitales generales señalados a continuación. No obstante, los Servicios de Salud también tienen la facultad para establecer convenios con establecimientos privados para responder a esta obligación. 26
  • 27. Cuadro 14: Unidades de Corta Estadía Beneficiarios de Servicio de Salud Servicio de Psiquiatría Corta Estadía Arica Hospital Dr. Juan Noé Iquique Hospital Dr. Ernesto Torres Antofagasta Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmán Atacama – Coquimbo – Aconcagua Hospital Psiquiátrico Philippe Pinel Viña del Mar- Quillota (interior) Valparaíso-San Antonio Hospital Psiquiátrico del Salvador Viña del Mar- Quillota (costa) M. Norte – M. Central Instituto Horwitz M. Oriente - M. Occidente M. Sur (excepto San Bernardo y El Bosque) Hospital Barros Luco M. Sur (San Bernardo y El Bosque) Hospital El Peral M. Sur Oriente - O’Higgins Maule Hospital Regional de Talca Ñuble Hospital Herminda Martín Concepción – Talcahuano – Arauco - Bio-Bio Hospital Regional Dr. G. Grant Benavente Araucanía Norte - Araucanía Sur Hospital Regional Temuco Valdivia Hospital Base Valdivia Osorno Hospital Base Osorno Llanchipal Hospital de Puerto Montt Aysen Hospital Regional Coyhaique Magallanes Hospital Regional Lautaro Navarro Fuente: Elaboración propia en base a circular A15/ Nº 13 de M INSAL (2007). En Santiago, los pacientes críticos del Instituto José Horwitz se están trasladando a unidades de corta estadía en la Clínica Gaete, y los de el Hospital Psiquiátrico El Peral al Complejo Asistencial Barros Luco, lo que implico en este último caso el traslado también de dependencias propias del Hospital Psiquiátrico para aumentar la capacidad de atención de este complejo asistencial. - Hogares Protegidos Los hogares protegidos son establecimientos residenciales, ubicados en diversas comunas de Santiago, diseñados para grupos de personas con una situación mental y social delicada, pues presentan un trastorno psiquiátrico severo (provienen de las unidades de larga estadía y de patologías complejas del hospital), no cuentan con redes sociales de sostén y no tienen la capacidad de vivir en forma independiente. Sin embargo, son personas que han desarrollado algunas habilidades de autocuidado y de autorregulación de sus conductas, lo que les permite un cierto desenvolvimiento social necesario para la convivencia al interior y fuera del hogar. Además, ingresan personas con las mismas características pero que no han pasado previamente por unidades de hospitalización. Los grupos que residen en estos hogares son de 8 personas, más los cuidadores capacitados encargados de monitorearlos. Estos monitores acompañan a los enfermos en períodos que varían según el tipo de discapacidad (desde algunas horas a la semana hasta 24 horas al día), y les realizan un seguimiento tanto dentro del hogar como en las 27
  • 28. actividades que desempeñan fuera de este. En casos menos complejos, sin embargo, los hogares llegan a operar con completa autonomía. - Hospitales de Día Son establecimientos ambulatorios especializados con una alta resolutividad para las crisis y descompensaciones de los enfermos, que apuntan a disminuir la demanda de camas de las unidades de corta estadía a través de una vía de atención menos costosa (menores costos en infraestructura y gastos corrientes, incluidos el efectuado en recurso humano) y más efectiva. Además se concibe como una interfase entre el abordaje clínico y el psicosocial, ya que por una parte sostiene a aquellos usuarios que desde el Hospital Psiquiátrico se están reubicando en la comunidad, pero que presentan esporádicamente cuadros de agudización de su enfermedad, y por otro sirve de alternativa a los ingresos nuevos, evitándoles el paso por el hospital27 . Esto último contribuye también a la desestigmatización de los enfermos psiquiátricos, pues acudir a un hospital de día tiene mucho menos carga social para una persona que acudir a un manicomio. Estos hospitales cuentan con disponibilidad de camas para atender pacientes propiamente del ámbito de la psiquiatría y también para atender a personas con problemas asociados al consumo de alcohol y drogas, a través de un programa en el Departamento de Tratamientos de Dependencia. El equipo humano de estos establecimientos varía en cantidad de acuerdo al número de plazas (camas) disponibles, pero básicamente está integrado por: Médico Psiquiatra, Enfermera(o) Psiquiátrica(o), Terapeuta Ocupacional, Psicólogo(a), Técnico(a) Paramédico(a) y Técnico(a) en Rehabilitación, agregándose un(a) Asistente Social en los hospitales de mayor cobertura. - Clubes Sociales de Integración Social Son organizaciones multifamiliares localizadas en todas las comunas de los distintos Servicios de Salud. Tienen una orientación sociosanitaria, pues su misión es facilitar la socialización y participación de los enfermos en las actividades de la comunidad, logrando de paso su desestigmatización social. Prácticamente no tienen especialización técnica, estando la mayor capacitación concentrada en la persona que desempeña el cargo de Coordinador de Centros, aunque este también sea un agente de la propia comunidad. Los trabajadores sociosanitarios de estos clubes muchas veces se suman al trabajo de los clubes de rehabilitación para personas con problemas de alcohol y otras drogas, particularmente en la tarea de la pesquisa, acogida y motivación para el inicio de procesos terapéuticos. Estos otros clubes se encuentran localizados en las comunas de San Joaquín, Pedro Aguirre Cerda, el Bosque, Lo Espejo y San Bernardo, y mantienen coordinación con los establecimientos de atención primaria de su territorio. 27 Ministerio de Salud (MINSA L), 2002. Orientaciones técnicas para el funcionamiento de Hospitales de Día en psiquiatría. www.redsalud.gov.cl/archivos/salud_mental/ 28
  • 29. - Equipos y consultorios de Salud Mental En el país existen 80 unidades que entregan atención ambulatoria especializada en Salud Mental, ya sea como equipos humanos de salud, consultorios del SNSS que se habilitan para entregar estas funciones (CAE, CDT, CRS) o consultorios dedicados exclusivamente a ellas (COSAM). Los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM), sobre los cuales ya nos referimos, se diferencian de los otros tipos de centros ambulatorios por tener menos recursos humanos, un número intermedio de consultas por persona al año, tiempo de espera bajo para primera consulta con psiquiatra, entrega de intervenciones psicosociales a una mayor proporción de personas y un mayor porcentaje de ellos realizando intervenciones comunitarias. El segundo tipo de diferenciación dentro de la línea industria de prestaciones asistenciales se produce según el tipo de administración.  Diferenciación según tipo de administración La dirección administrativa de los establecimientos públicos de salud, pertenecientes a todos los niveles descritos, se lleva a cabo por: I) La Municipalidad De la cual dependen, en lo relativo al presupuesto y gestión financiera, los establecimientos de nivel primario, aunque técnicamente estos dependan del Ministerio de Salud. En el país existen 345 municipalidades que han asumido dos formas de manejo administrativo de los consultorios, a través de: - Una Corporación Municipal de Derecho Privado, que son instituciones privadas sin fines de lucro a las que la municipalidad entrega la administración de los establecimientos de salud, en conformidad con el artículo 12 del decreto con fuerza de ley Nº 1-3.063, del Ministerio del Interior, de 1980. Son 49 28 las corporaciones municipales que administran establecimientos de salud bajo esta modalidad. – La dependencia directa de los consultorios a los respectivos Departamentos de Desarrollo Comunitario Municipal (DIDECO). II) Los Servicios de Salud De ellos dependen directamente los establecimientos de nivel secundario (hospitales y consultorios especializados) y terciario (institutos), salvo dos excepciones (S.S. Metropolitano Central y SS. IX Región). Tienen autonomía administrativa, con personalidad jurídica y patrimonio propio. También tienen tuición técnica, administrativa y financiera sobre los establecimientos del nivel primario que existen en su área geográfica. 28 De un total de 50 corporaciones municipales existentes en el país. 29
  • 30. Poseen un director del Servicio, designado por decreto supremo del Ministerio de Salud, al cual le corresponde la supervisión, coordinación y control de los establecimientos y servicios del Sistema comprendidos en su territorio, bajo la supervigilancia de los Secretarios Regionales Ministeriales. En total en el país existen 28 Servicios de Salud responsables de entregar servicios curativos, preventivos y de promoción de la salud en zonas geográficas determinadas, mas el Servicio de Salud del Ambiente, que se encarga de controlar los problemas ambientales que afectan a la salud de las personas, como la contaminación. No obstante la jerarquía administrativa que estos servicios ejercen sobre sus unidades menores, con la aplicación de la Ley de Autoridad Sanitaria ha comenzado a operar una modalidad de hospitales autogestionados, los cuales presentan cierto grado de autonomía en la gestión presupuestaria. Estos hospitales adoptan la denominación de Establecimientos de Autogestión en Red, categoría a la cual podrán acceder 56 hospitales hasta el primero de Enero del 2009. Hasta la fecha, estos han sumado 16 (8 hospitales el 2006; 3 se sumaron durante el 2007 y 5 el 2008). Aquí el prerrequisito de selección es que se trate de aquellos hospitales de mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones, es decir, los que son clasificados como hospitales tipo 1 o 2. Un reglamento suscrito por el Ministerio de Salud regula, entre otras materias, el sistema de obtención dicha calidad y el proceso de evaluación y control de su gestión. El Director de estos Hospitales tiene la responsabilidad de dirigir, organizar y administrar el establecimiento con atribuciones específicas señaladas en la ley. En cada uno de estos establecimientos existe a su vez un Consejo Cons ultivo de los Usuarios compuesto por representantes de la comunidad y por trabajadores del establecimiento, y un Consejo Técnico constituido por representantes de las distintas jefaturas del Hospital. Ambas instancias ejercen la función de asesorar y de apoyar al Director del Hospital. Desde la Reforma de Autoridad Sanitaria, la red asistencial de cada servicio de salud quedó constituida por los establecimientos públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos y privados que suscriben convenio con el Servicio de Salud 29 . Por otra parte, en cada Servicio de Salud comenzó a operar un Consejo de Integración de la Red Asistencial (CIRA) al que le corresponde asesorar al Director del Servicio y proponer todas las medidas necesarias para optimizar la coordinación entre el Servicio de Salud, los Hospitales y los establecimientos de Atención Primaria. Este Consejo tiene representantes de los establecimientos de salud públicos de todos los niveles de atención y de establecimientos privados que conforman la red asistencial. 29 Reg lamento Orgánico de los Servicios de Salud, Decreto Nº 140 del 2005. 30
  • 31. D. Línea Suministro La Central de Abastecimiento (CENABAST)30 La Central de Abastecimiento tiene por función intermediar los requerimientos de fármacos, insumos médicos y bienes públicos de la red asistencial de salud. Actúa a través de convenios con establecimientos de Salud, en los cuales se establece una comisión por los servicios prestados. Pertenecen a esta red los Hospitales, Centros Referenciales de Salud, Centros de Diagnóstico Terapéutico, Consultorios, Centros de Atención de Salud Primaria municipalizados y la Subsecretaría de Salud Pública. Su principio fundamental es lograr ahorros importantes para el sistema público, a través de la centralización de compras y un manejo más eficiente de los recursos. El principal método para lograr esto es la Compra Consolidada, un tipo de compra a gran escala. Anualmente esta institución realiza un proceso de consolidación de la demanda de todos los establecimientos de salud que intermedian sus compras a través de CENABAST, sobre la base de una canasta referencial de aproximadamente 2.400 productos, conforme a la política de medicamentos del Ministerio de Salud y las necesidades de los clientes para un año (plan de compras). E. Otras instituciones de la Salud Pública Estas instituciones aunque tienen un financiamiento estatal no forman parte del SNSS y por lo tanto tienen autonomía administrativa y de gestión respecto a las normas y directivas del Ministerio de Salud. I) Mutual Pública INP Las Mutuales de Seguro son en términos legales Sociedades Mutuales, que pueden ser de tres tipos: a) Sociedades Mutuales de Socorros Mutuos, b) Sociedades Mutuales de Protección Mutua y c) Sociedades Mutuales de Seguros o Mutuales de Seguridad. En general, las Sociedades Mutuales son instituciones o corporaciones privadas sin fines de lucro cuya finalidad es lograr beneficios de interés general en forma recíproca entre sus miembros. Por su parte, las Mutuales de Seguros son Sociedades Mutuales cuya finalidad es administrar el seguro social contra los riesgos del trabajo y enfermedades profesionales. Si bien son entidades privadas, para ciertos casos el Estado tiene la facultad de administrar en una mutual de carácter público el seguro obligatorio de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (Ley 16.744 31 ). Esta función actualmente la cumple el Instituto de Normalización Previsional (INP) y próximamente la cumplirá el Instituto de Salud Laboral (ISL). El Instituto de Normalización Previsional es una institución formada a partir del DL Nº 30 31 www.cenabast.cl La ley 16.744 es descrita en el capítulo “Legislación laboral en el sistema de salud chileno” 31
  • 32. 3.500 de 1980, con la función de regular los fondos estatales creados para suplementar el déficit del nuevo régimen previsional instaurado durante la dictadura 32 . Las funciones del INP se diversifican en el año 1988, cuando la ley Nº 18.689 dispuso la fusión en él de quince entidades previsionales. Luego, a contar del año 1995 el INP pasa a ser el organismo del Estado encargado de la administración de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, para lo cual crea un Departamento dedicado exclusivamente a proporcionar atención, servicios e información a sus beneficiarios. De esta manera, complementa el rol que venían jugando las mutualidades de empleadores en la cobertura de este seguro obligatorio, esta vez con el foco puesto en la Prevensión de Riesgos. Además, cubre la atención médica en los cuenta con convenios de atención médica a lo largo del país. Particularmente, su entrada en escena es especialmente beneficiosa para aquellos trabajadores que no pueden optar por el sistema mutual, como las empleadas de casas particulares. Actualmente se prepara para la puesta en marcha de la nueva Reforma Previsional (Ley Nº 20.255 del 2008), según la cual se dividirá en dos instituciones autónomas con patrimonio propio: el Instituto de Previsión Social, dedicada específicamente a pensiones, y el Instituto de Salud Laboral, entidad normativa y fiscalizadora en materias de protección del trabajador, calificación de riesgos y educación preventiva, entre otros. Este último será el organismo estatal que desempeñará las funciones referidas a la Ley Nº 16.744 y a él se podrá afiliar o adherir cualquier empresa. II) Empresas Públicas de Administración Delegada Las empresas que cumplen con los requisitos legales de poseer al menos 2.000 trabajadores y contar con infraestructura médica apropiada (más otros requisitos que señala la Ley Nº 16. 744 en su Art. 72°) tienen la facultad de administrar el Seguro de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales para sus propios trabajadores, llegando incluso a otorgar directamente el servicio asistencial. Entre las empresas públicas que se acogen a esta categoría cuentan la Empresa Nacional de Minería (ENAP), CODELCO CHILE (División El Salvador, Andina, El Teniente y Chuquicamata) y la Empresa Nacional de Minería (ENAMI). III) Red de salud de la Defensa Nacional La Defensa Nacional, si bien es un organismo público, tiene la particularidad de tener también un carácter autónomo, lo que ha llevado a algunos autores a calificarla como un tercer un tercer sector. La red de salud de la Defensa Nacional entrega tanto un servicio previsional como asistencial directo para su personal y su grupo familiar. Estos servicios son similares en las dos grandes instituciones que componen la DN, a saber: Las Fue rzas Armadas y las Fuerzas de Orden y Seguridad Pública, aunque presentan diferencias acorde a los 32 con el nuevo régimen se pasó de un sistema de reparto solidario a uno de capitalización individual. 32
  • 33. reglamentos internos tanto de las distintas “Fuerzas” como de las ramas que las componen33 . La función aseguradora de esta red de salud se lleva a cabo por medio de las Cajas de Previsión de cada institución, las cuales son parte del antecedente institucional del INP. Estas son la Caja de Previsión de la Defensa Nacional y la Dirección Previsional de Carabineros. Ambas Cajas son un servicio descentralizado del Estado, con personalidad jurídica y patrimonio propio, que se rigen por la Ley de Presupuesto del Sector Público, aprobado anualmente por el Poder Legislativo. En cuanto a sus objetivos y actividades Institucionales, están sujetas a la supervigilancia del Ministerio de Defensa Nacional, y, desde el punto de vista presupuestario, a la del Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Con respecto a las prestaciones de salud, esta red asistencial consta de diversos establecimientos de atención cerrada (con Unidades de Emergencia de adultos, de pediatría y diversas especialidades médico-quirúrgicas) y de establecimientos de atención abierta, presentes en distintos puntos del país. Actualmente esta red de salud se encuentra disponible también para la atención de usuarios extra-sistema, a través de convenios con FONASA e ISAPRES. Figura 3: Instituciones involucradas en la Red de Salud de la Defensa Nacional (Mayor detalle en Apéndice 1) Red de la Salud de la Defensa Nacional FF.AA FF. O Y SP Ejercito Carabineros FACH PDI Armada Gendarmería Fuente: elaboración propia 33 Las distintas ramas son las que se encuentran detalladas en la figura Nº 3, a excepción de Gendarmería, que si bien se incluye en el sistema de salud de la Defensa Nacional, no es parte integral de ésta. 33
  • 34. 1.2) Marco Institucional Sub Sector Privado El subsector privado se compone por: A) Línea Industria de Seguros: en donde operan las ISAPRES y, en menor medida. otras instituciones aseguradoras. B) Línea Industria de Prestaciones Asistenciales: en donde operan prestadores de salud particulares, que pueden ser institucionales o individuales. C) Línea Industria de Productos Sanitarios: en donde operan distintos establecimientos farmacéuticos, como así también laboratorios que se encargan de la generación y parte de la comercialización de los productos. Las características y funciones de cada institución son las siguientes 34 : A. Línea Industria de Seguros La industria de seguros del subsector privado tiene instituciones que pueden ser con o sin fines de lucro. Entre las que tienen fines de lucro se encuentran las ISAPRES y las Compañías de Seguro, mientras que entre las sin fines de lucro encontramos a las Mutuales de Empleadores, las empresas privadas de Administración Delegada, las Cajas de Compensación (CCAF) y las Mutuales de las FFAA. Figura 4: Línea Industria de Seguros Industria de Seguros CON FINES DE LUCRO ISAPRES Cía. De Seguros SIN FINES DE LUCRO M utuales CCAF EAD Mutuales FF.AA 34 La información presentada a continuación fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institución. 34
  • 35. CON FINES DE LUCRO I) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) Tienen por objetivo la administración y, en algunos casos, el propio otorgamiento de las prestaciones de salud contratadas por sus beneficiarios, los cuales son tanto aquellas personas que cotizan como sus cargas familiares. Su sistema de afiliación es voluntario y requiere de una prima que varía según el tipo de seguro que se esté comprando. A diferencia de FONASA, en estas instituciones el precio de cada seguro o plan de salud se ajusta mediante el uso de factores tales como: edad, sexo y tamaño de la familia. El financiamiento del plan de salud de una ISAPRE se da a través del pago de un piso mínimo, que corresponde al 7% de las remuneraciones del trabajador, y opcionalmente a través de un aporte adicional (de máximo 40 UF) orientado a obtener mayores beneficios. Los servicios médicos son generalmente financiados por las ISAPRES. Sin embargo, estas también disponen de una modalidad de libre elección. En esta, cada paciente tiene la posibilidad de cancelar su atención de manera particular y con posterioridad exigir el reembolso mediante la presentación de la boleta de servicios; el trámite se realiza en cualquiera de la oficinas de las ISAPRES. En función de cuales son sus usuarios, las ISAPRES pueden clasificarse en abiertas (orientadas a trabajadores de cualquier empresa) o cerradas (orientadas a trabajadores de una empresa determinada), las cuales en el plano empírico son:  ISAPRES Abiertas: Colmena Golden Cross, Normédica, ING Salud S.A, Vida Tres, Ferrosalud, Más Vida, Isapre Banmédica, Consalud S.A  ISAPRES Cerradas: San Lorenzo, Fusat Ltda., Chuquicamata, Río Blanco, Isapre Fundación, Cruz del Norte. De este universo, para el 2007 el sistema de ISAPRES abierto representó el 96% del total de ganancias generales percibidas por cotizaciones legales (7%) y por el número de cotizantes, concentrando casi en su totalidad las ganancias del mercado previsional. En este medio, la participación específica de cada ISAPRE fue la siguiente: 35
  • 36. Gráfico 1: Sistema de ISAPRES Abiertas, Cotizaciones Legales, año 2007 Isapres Abiertas: Cotización Legal (7%) percibida Consalud 20% Banmedica 22 % Colmena 18 % M as Vid a 11% Ferro sa lud 1% Vida Tres 6% No rmedica 2% ING Salud 20% Fuente: Elaboración propia en base a datos Superintendencia de Salud El 4% restante, se repartió entre las ISAPRES cerradas: Gráfico 2: Sistema de ISAPRES Cerradas, Cotizaciones Legales, año 2007 Isapres Ce rradas: Cotización Legal (7%) percibida Fusat 29% Chuquicamata 33% San Lorenzo 5% Cruz del Norte 3% Rio Blanco 5% Fundación 2 5% Fuente: Elaboración propia en base a datos Superintendencia de Salud Cabe destacar que en Chile el negocio de la salud se desarrolla un entorno “rentable”, lo que ha llevado a hablar de la existencia de un “cluster productivo de la salud”. En este plano, los esquemas adoptados por las distintas empresas han apuntado a la integración vertical y horizontal entre los eslabones de la cadena productiva, lo que ha permitido a los grandes holdings disminuir la incertidumbre respecto de los futuros flujos de ingresos y maximizar sus ganancias. 36
  • 37. En este contexto las ISAPRES han tendido a reestructurar su estrategia de negocios, complementando la función aseguradora con una etapa de prestación de servicios, gracias a la adquisición de centros médicos de salud y clínicas, entre otros35 . .II) Las Compañías de Seguro Las Compañías de Seguro son instituciones administradores de seguros que pueden ser generales, de vida, o de créditos. En general las compañías de seguros de vida, en su línea de seguros de accidentes, entregan una cobertura parcial en salud. Este seguro provee de indemnización y reembolso de los gastos medico-hospitalarios de accidentado, dependiendo la tarifa o la prima del riesgo asociado a las actividades que el usuario realiza (ocupaciones laborales y actividades extra- laborales). Ahora bien, existen otros seguros obligatorios, fuera del ámbito laboral, que demandan la participación activa de estas compañías de seguro en el plano medico- hospitalario, lo que las lleva a ejercer un importante protagonismo. Es el caso del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP); un seguro que debe ser contratado anualmente de manera obligatoria por el propietario de todo vehículo motorizado, remolque o carga, con una compañía de seguros. Este seguro cubre los riesgos de muerte y lesiones corporales de los asegurados que hayan sufrido un accidente con su vehículo, como así también los gastos médicos, farmacéuticos y de equipos de rehabilitación implicados en su tratamiento. SIN FINES DE LUCRO I) Mutuales de Empleadores Las llamadas Mutuales de Empleadores, si bien son entidades privadas sin fines de lucro, son un engranaje clave del funcionamiento del sector privado de salud, en tanto proveen a los distintos empleadores de una red de servicios de seguridad para sus trabajadores, que tienen que cumplir según la ley 16.744. Estas instituciones, al igual que el INP, tienen la obligación de realizar actividades permanentes de prevención de riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Para este efecto cuentan con una organización estable que permite disponer de registros por actividades acerca de la magnitud y naturaleza de los riesgos, acciones desarrolladas y resultados obtenidos. Las tres Mutualidades de Empleadores más grandes del país son: el Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) la Mutual de Seguridad Cámara Chilena de la Construcción (CChC) y la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) agrupadas en la Asociación Gremial de Mutuales. 35 El caso más representativo del espectro privado lo constituye el holding de empresas Ban médica, que practica la fragmentación societaria co mo mecanis mo para organizar las unidades productivas de la cadena de valor en la salud. Ban médica controla dos ISAPRES: Ban médica y Vida Tres; tiene presencia a nivel internacional en Colo mb ia y Argentina, y otras líneas de negocios como: Help (para la atención de urgencias médicas a do micilio), centros de salud Vida Integra, Clín icas Dávila y Santa María. El esquema empresarial utilizado por este holding es el clásico modelo “de razones sociales múltip les” (se puede ver en el anexo 1-A y 1-B). 37
  • 38. II) Empresas privadas de Administración Delegada También en el sector privado nos encontramos con empresas de administración delegada. Es el caso de la Distribuidora Chilectra Metropolitana; la Cía. Minera del Pacífico; la Cía. Siderúrgica Huachipato y la Universidad Católica de Chile. III) Cajas de Compensación de Asignación Familiar (CCAF) En su origen, estas instituciones se conformaron como corporaciones de derecho privado, sin fines de lucro, cuya razón social era la administración de las prestaciones de seguridad social que las entidades públicas y privadas tienen el deber de proporcionar a sus trabajadores, a cambio de una comisión del Estado. Bajo este incentivo fueron conformadas por las principales asociaciones gremiales del país, quedando su reglamento aprobado por Decreto Supremo en 1953. En ese entonces las CCAF que existían en el país eran 7, y estaban asociadas a los siguientes gremios empresariales: Cuadro 15: CCAF originales CCAF Gremio Empresarial La Araucana Camara de Comercio de Santiago (CCS) 18 de Septiembre Sociedad de Fomento Fabril (SOFOFA) Los Andes Camara Chilena de la Construcción (CChC) Los Héroes Asociación de Industriales Metalúrgicos y Metalmecánico (ASIMET) Gabriela Mistral Camara de Industriales del Cuero y Calzado (FEDECCAL F.G.) Valles de Chile Sociedad Nacional de Agricultura (SNA) Javiera Carrera Asociación de Industriales de Valparaíso (ASIVA) Fuente: Elaboración propia en base a Informe de Clasificación de Solvencia CCAF Los Héroes, Fitch Ratings, 2008 Con el tiempo se ampliaron legalmente sus funciones, beneficios y cobertura, hacia nuevos campos de afiliados y nuevas actividades. En relación a los afiliados, ahora cualquier e mpresa, ya sea autónoma del estado o privada, tiene la posibilidad de afiliarse a la caja que mejor le parezca, afiliación que actualmente requiere de una aprobación por mayoría absoluta de los trabajadores/as. La oferta de cajas también varió. Luego de que las CCAFs Los Andes y 18 de Septiembre adquirieran las cajas Valles de Chile y Javiera Carrera (respectivamente), quedaron 5 cajas operando en Chile, de las cuales la CCAF Los Héroes es la que tiene mayor participación de mercado, por lo menos desde el año 2004 (SUSESO 2007). En cuanto a la reconfiguración de su actividad, algunas modificaciones de sus figuras legales han permitido que desarrollen no sólo las clásicas prestaciones de seguridad social para las que fueron inicialmente concebidas, de carácter obligatorio y gratuito, sino también las llamadas Prestaciones Particulares, beneficios que son voluntarios y pagados (con costo al trabajador o al empleador). El desarrollo de estas Prestaciones Particulares significó, por tanto, la entrada de estas cajas al ámbito privado. 38
  • 39. En detalle, estas prestaciones son:  Prestaciones Generales (legales): referidas al principio de subsidiaridad de los regímenes previsionales, donde el Estado delega la administración de la parte de los fondos de seguridad social relativos a la Asignación familiar, el Subsidio por Incapacidad laboral y Maternal (Licencias Médicas) y el Subsidio de Cesantía.  Prestaciones Particulares: beneficios adicionales de carácter social y familiar, que se entregan a los afiliados, entre los cuales cuenta el Crédito Social36 (desde 1973), las Prestaciones Adicionales y las Prestaciones Complementarias. En estos servicios también se incorporan como afiliados los pensionados, que aportan el 1% de su pensión. Cabe señalar que las últimas prestaciones, particularmente las adicionales y complementarias, han excedido el negocio asegurador, incorporando en sus servicios de salud, aún cuando sus servicios más importantes son de otra índole, las siguientes prestaciones médicas: Cuadro 16: Servicios e Infraestructura de salud presentes en las CCAF CCAF Servicios e Infraestructura en Salud Clínica, Clínicas Móviles y Centros Médicos y Odontológicos La Araucana propios, Centro Oftalológico en convenio y Seguros de Vida y Salud Centros Médicos y Odontológicos propios y en convenio, Operativos 18 de Septiembre Médicos y Dentales para empresas afiliadas y Programas Preventivos Los Andes Venta de bonos FONASA Centros Médicos, Centros Odontológicos y Farmacias en convenios, Los Héroes Bono por Nacimiento y Licencia Médica Gabriela Mistral Clínica Odontológica Fuente: Elaboración propia en base a paginas Web de cada CCAF. Un dato que llama la atención es la capacidad y amplitud que tienen los servicios y prestaciones de salud de algunas de estas cajas, como la CCAF La Araucana, que cuenta con 30 establecimientos propios, entre los cuales destaca la presencia de una Clínica (la Clínica Providencia). La caja 18 de Septiembre presenta un modelo de adquisición con características similares, aunque en menor grado. Esto refleja en parte la sólida rentabilidad de sus actividades, en donde la principal fuente de ingresos la constituye el negocio crediticio. 36 Este crédito constituye una importante alternativa para aquellos trabajadores no bancarizados. 39
  • 40. IV) Mutuales de las Fuerzas Armadas El Decreto Ley Nº 1.092 de 1975 establece como obligatoria la existencia de seguros de vida para todo el personal de las Fuerzas Armadas y Carabineros de Chile, sean de planta, a contrata, en conscripción, en comisión de servicios o que trabajen a cualquier título para las referidas instituciones. Este seguro debe ser administrado por las denominadas Mutuales Institucionales, que son organismos auxiliares de previsión social. De estas, entregan servicios de salud la Mutual de Seguros de Chile (ex Mutual de la Armada) y la Mutualidad del Ejército y Aviación. La Mutual de Seguros de Chile 37 , fue fundada en 1919 bajo el nombre de Mutual de la Armada, a partir de la iniciativa de un grupo de personalidades de Valparaíso y Oficiales de la Armada de Chile. No obstante su origen, su ámbito de acción se ha ampliado a nivel nacional y a trabajadores de diversas actividades. En el plano de salud, entrega beneficios para la atención médica preventiva, las intervenciones quirúrgicas, el complemento de una intervención quirúrgica del listado de las patologías AUGE, las enfermedades de alto riesgo, las prestaciones odontológicas y oftalmológicas, los exámenes médicos, la compra de instrumentos de rehabilitación y ayuda monetaria en ocasión del nacimiento de un hijo. La Mutualidad del Ejército y Aviación, por su parte, es la prolongación de la denominada Sección Seguros de Vida del Club Militar. Desde 1917 ofrece sus servicios a todos el personal del Ejército y de la Fuerza Aérea de Chile, así como de aquellos en condiciones de retiro, pensionadas y montepiadas de estas instituciones. Sus seguros de vida estipulan entre sus beneficios sociales una ayuda económica por enfermedad catastrófica. B. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Esta línea se analiza en dos dimensiones, según el tipo de prestadores (Institucionales o Individuales) y según las finalidades de estos (con o sin fines de lucro). En este caso los prestadores Institucionales pueden tener o no tener sin fines de lucro, mientras que los prestadores individuales en general si tienen, pues son trabajadores remunerados. Entre los prestadores institucionales con fines de lucro destacan los hospitales y clínicas privadas, los policlínicos, las instalaciones hospitalarias de universidades, los centros médicos especializados y los laboratorios clínicos. También se pueden incluir los establecimientos para adultos mayores, mas conocidos como hogares de ancianos. Los prestadores de salud sin fines de lucro son principalmente Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC). Además, pertenecen a esta categoría los departamentos médicos de las Mutuales de empleadores y de las distintas empresas privadas de administración delegadas, que ya fueron detalladas. 37 www.musechi.cl 40
  • 41. Figura 5: Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Industria de Prestaciones Asistenciales PRESTADORES INDIVIDUALES PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Hospital SIN FINES DE LUCRO Universidades ONG's Clínica Centros Médicos Especializados Policlínico Hogares de Ancianos Laboratorios Clínicos PRESTADORES INSTITUCIONALES CON FINES DE LUCRO Los hos pitales y clínicas privadas se encuentran regulados por el Decreto Nº 161 de Agosto de 1982 y sus posteriores modificaciones 38 . Este reglamento norma la autorización de cualquier establecimiento privado de salud con atención cerrada para ejecutar de manera prioritaria acciones de recuperación y rehabilitación a personas enfermas, a través de atención Médico-Quirúrgica, Gineco-Obstétrica y Pediátrica (siempre que no integren el Sistema Nacional de Servicios de Salud). Define al Hospital como aquel establecimiento que atiende a pacientes cuyo estado de salud requiere de atención profesional médica y de enfermería continua, organizado en servicios clínicos y unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico diferenciados. Por Clínica entiende a aquel establecimiento que presta dicha atención sin disponer de servicios clínicos y unidades de apoyo diferenciados. A nivel de estos dos tipos de establecimientos, se encuentran en una posición destacada dentro del negocio: Clínica Las Condes, Clínica INDISA, Clínica Alemana, Hospital del Trabajador, Clínica Tabancura, Clínica Las Nieves, Clínica Servet, Clínica Megasalud y Clínica Dávila. Los Policlínicos tienen una normativa muy antigua (Decreto Nº 829 de 1931), que sólo estipula las definiciones atingentes al único policlínico de la época, el Policlínico de la Universidad de Chile, señalando como característica propia de este tipo de 38 Decretos N° 129 de 1989, N° 570 de 1998 y N° 216 de 2003 41
  • 42. establecimiento la atención en especialidades de Pediatría, Oftalmología, Otorrinolaringología, Obstetricia y Vías Urinarias, en manos de Médicos Especialistas y Cirujanos, estos últimos titulados en dicha institución académica. Ahora bien, aún cuando no existe un respaldo legal actualizado, existe una amplia gama de Policlínicos que opera en Chile realizando servicios ambulatorios de especialidades. Actualmente las Universidades del país presentan servicios de salud bajo la modalidad de hospitales clínicos y centros de atención. De las universidades tradicionales, encontramos entregando estos servicios a la Universidad de Chile 39 y la Universidad Católica. Estas, además de las prestaciones médicas, se dedican de manera intensiva a la docencia de sus respectivos profesionales y a la investigación en salud. De las universidades privadas, por otro lado, la Universidad Mayor posee una clínica con funciones similares. Los Centros Médicos Especializados son establecimientos donde se entregan servicios profesionales relacionados con una especialidad médica u dental específica, sin que ello signifique proporcionar estadía, alojamiento, alimentación o determinados tratamientos a sus pacientes, facultades propias de los hospitales y clínicas. Estos centros en ciertos casos son dependientes de una Sociedad Profesional, conjunto personas que se dedican exclusivamente a prestar servicios o asesorías profesionales por intermedio de sus socios o asociados, o con la colaboración de dependientes que ayuden a la prestación de su servicio. Los Laboratorios Clínicos, brevemente reseñados en una nota anterior 40 , están normados por el Decreto Nº 433 de 1993, el cual los define como aquel servicio, unidad o establecimiento que tiene por objeto la ejecución de exámenes de laboratorio, los cuales sólo pueden ser efectuados por ellos o por un recinto asistencial autorizado para tal efecto por la autoridad sanitaria. Estos pueden realizar exámenes hematológicos, bioquímicos, hormonales, genéticos, inmunológicos, microbiológicos, parasitológicos, virológicos, citológicos y toxicológicos, con fines de prevención, diagnóstico o control de tratamiento de las enfermedades. El mismo decreto distingue 2 tipos de laboratorios clínicos:  Aquellos que constituyen unidades o servicios de un Centro Asistencial que proporciona preferentemente atención cerrada.  Aquellos instalados como establecimientos independientes o como parte del sistema de atención abierta. Ambos tipos cuentan con Salas Externas de Toma de Muestras, recintos que tienen por 39 El Hospital Clínico de la Un iversidad de Chile presenta, no obstante, ciertas particularidades. Hasta fines de 1994 tuvo un convenio con el Ministerio de Salud, en el cual este último pagaba a la universidad por las prestaciones médicas realizadas a pacientes derivados de los servicios médicos estatales. Con el término del convenio, el Hospital Clínico experimentó un cambio en su modelo de gestión financiera y entro al mercado de la salud, autofinanciando el 90% de su presupuesto. Actualmente aún cuando es un hospital privado, realiza convenios asistenciales con el Serv icio de Salud Metropolitano Norte, lo que hace que todavía ejerza una función pública importante. 40 Ver nota al pie número 24. 42
  • 43. objeto exclusivo recolectar o recibir muestras de los pacientes del laboratorio, para ser procesadas por este. Los Laboratorios Clínicos y sus Salas Externas de Toma de Muestra pueden ser públicos (ya especificados) o privados. En el caso de los laboratorios privados nos encontramos con aquellos que funcionan de manera independiente o que se hallan integrados a una institución privada, como ISAPRES, clínicas, centros médicos u otros. Finalmente, aunque jugando un rol mucho menor, están los Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores, que se encuentran normados por el Decreto 2.601 de 1994. Se trata de establecimientos o centros destinados a la atención de personas cuya condición física o mental demanda cuidados permanentes, sin requerir atención médica y de enfermería continua, tales como hogares de ancianos, asilos, casas de reposo u hospicios, los cuales deben ser autorizados e inspeccionados por la autoridad sanitaria. PRESTADORES INSTITUCIONALES SIN FINES DE LUCRO I. Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) Las OSC se dividen en: 1) Corporaciones y Fundaciones, comúnmente conocidas como ONGs. 2) Organizaciones Comunitarias, que pueden ser territoriales (como las Juntas de Vecinos) o funcionales (como Clubes Deportivos). Las organizaciones que entre sus actividades realizan prestaciones de salud, se encuentran dentro del primer grupo, aunque también las encontramos bajo figuras como Asociaciones e Institutos, entre otras. De estas, las instituciones de mayor visibilidad son la Cruz Roja chilena, la Corporación de Ayuda al Niño Limitado (COANIL), la Corporación de Ayuda al Niño quemado (COANIQUEM), el Instituto de Rehabilitación Infantil (TELETÓN), la Corporación de Nutrición Infantil (CONIN; CONIN-CREDES) y las fundaciones y corporaciones de las Iglesias de diferentes credos, como la Fundación Cristo Vive. A pesar de ser de carácter privado, algunas de estas ONGs (COANIL, COANIQUEM, CONIN y Fundación Cristo Vive), perciben un aporte económico estatal que alcanza a cubrir parte importante de su presupuesto, ya sea mediante subvenciones ministeriales o por transferencia directa de recursos. Otras organizaciones que encontramos en este medio, aunque no sólo entregando asistencia médica (también entregan insumos económicos, sociales y conocimiento), son aquellas que se configuran como red de apoyo para la superación o prevención de enfermedades específicas, a veces conformadas por agrupaciones de familiares. Algunas de estas son: 43
  • 44. Cuadro 17: Organizaciones No Gubernamentales de la Salud ONGs de la Salud Agrupación de Padres y Amigos por la Integración del Trisímico Asociación de Ciegos de Chile Asociación de Diabéticos de Chile Asociación de Sordos de Chile Asociación de Dializados y Trasplantados de Chile (ASODI) Asociación Chilena de Padres y Amigos de los Autistas (ASPAUT) Corporación Nacional del Cáncer (CONAC) Liga Chilena contra la Epilepsia Corporación Amigos por el Limitado Visual Corporación Chilena de Prevención del Sida Corporación Chilena Protransplante Hepático Corporación de Rehabilitación Dr. Carlos Bresky Centro de Relajación para la Superación del Estrés ONG Hemofilia 2001 Instituto Chileno De Terapia Familiar Fuente: elaboración propia en base a información de la página Web: www.ong.cl Otras ONGs relacionadas con temáticas de salud, pero que entran al plano del diseño de políticas públicas o de reivindicaciones sociales, son el Colectivo Atención Primaria en Salud, la Corporación de Salud y Políticas Sociales (CORSAPS), la ONG Educación Popular en Salud (EPES) y la Fundación Vida. PRESTADORES INDIVIDUALES Actualmente no existe un registro oficial de los prestadores individuales de salud. Esto significa no sólo escasez de datos estadísticos, si no también una falta de categorías oficiales con las cuales clasificar y dimensionar cualitativamente la disponibilidad de los funcionarios de la salud en Chile. Sin embargo, en el período 2008-2010, con la aplicación de los registros regulados por el Reglamento sobre los Registros relativos a los Prestadores Individuales de Salud y a las Entidades Certificadoras, se ha avanzado de manera incipiente en la clasificación y recolección de datos de estos prestadores. Este reglamento regula la forma y contenido de los Registros que deberán ser llevados por la Superintendencia de Salud, a través de su Intendencia de Prestadores de Salud. Tales registros son: a) El Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud; b) Los Registros Regionales de Prestadores Individuales de Salud; y c) El Registro de Entidades Certificadoras de Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud. Las categorías usadas en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud son las siguientes: 44
  • 45. Cuadro 18: Prestadores Individuales de Salud según Reglamento de Registros Prestadores Individuales de Salud Médicos Cirujanos Dentistas o Cirujanos Dentistas Enfermeras Matronas Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos Bioquímicos Nutricionistas Fonoaudiólogos Psicólogos Kinesiólogos Tecnólogos Médicos Terapeutas Ocupacionales Profesionales Auxiliares de Salud del Inciso 2º, Artículo 112, del Código Sanitario Estos registros debieran regir con gradualidad a partir de las fechas que el reglamento estipula para cada prestador, las cuales son: a) Para Enfermeras, Matronas, Farmacéuticos y Químico Farmacéuticos, el 1° de julio del 2008. b) Para Bioquímicos, Nutricionistas, Fonoaudiólogos y Psicólogos, el 1° de julio del 2009. c) Para Kinesiólogos, Tecnólogos Médicos y Terapeutas Ocupacionales, el 1° de julio de 2010. Sin embargo, aún cuando hay registros que ya entraron en vigencia, actualmente se encuentra disponible en la página Web de la Superintendencia de Salud sólo un listado de datos (no contabilizado) de los Médicos Cirujanos y los Dentistas o Cirujanos Dentistas que actualmente ejercen su profesión en Chile, los cuales suman 4.498. Esta información ha sido progresivamente recopilada a partir de los datos que están entregando las universidades chilenas en convenio con la Superintendencia, para la construcción del futuro registro nacional de profesionales de la salud. De todos los tipos de prestadores de salud, los médicos cirujanos son los que más requieren de un análisis en detalle, por presentar una gran cantidad de tipologías específicas. 45
  • 46. Cabe señalar que los médicos en Chile tienen amplias posibilidades de especialización, pero sus especialidades no se encuentran reguladas por ninguna ley. Este vacío legal que presenta la certificación de las especialidades médicas en Chile hace que el título profesional de medico-cirujano faculte a los médicos para poder ejercer la medicina sin limitaciones, lo que por un lado repercute negativamente en la fiscalización de su actividad, y, por otro, afecta directamente la posibilidad de hacer un seguimiento completo de la participación de este sector en el sistema de alud. Aún cuando existe este vacío legal, el título de especialista actualmente está siendo otorgado por 41 :  las Universidades, una vez terminados los programas de formación acreditados por ellas, o  la Comisión Nacional de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM); corporación de derecho privado que realiza el reconocimiento de especialistas médicos bajo el asesoramiento de las principales instituciones del quehacer médico nacional: el Colegio Médico de Chile A.G., las Facultades de Medicina pertenecientes a la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH), las Sociedades Científicas correspondientes a cada una de las especialidades certificadas, la Academia de Medicina del Instituto de Chile, además de la participación del Ministerio de Salud, como representante permanente en el directorio con la calidad de observador. Específicamente, el papel que juega cada institución en la producción de especialistas y en la definición misma de los estándares de calidad relacionados con la medicina y sus especialidades, es el siguiente:  Rol de las Universidades La generación de profesionales en Chile se encuentra concentrada principalmente en las universidades, de las cuales las universidades que imparten la carrera de medicina son: 41 Ro man, O y Senoret, M, 2008. “Estado actual de las especialidades méd icas en Chile: realidad en el sistema público no municipalizado”. Revista Médica de Chile Vol.136, Nº 1, pp. 99-106. 46
  • 47. Cuadro 19: Carreras de Medicina según Unive rsidad al año 2008 Universidades que imparten carrera de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Universidad Andrés Bello Universidad Austral de Chile Universidad Católica de la Santísima Concepción Universidad Católica del Maule Universidad Católica del Norte Universidad de Antofagasta Universidad de Chile Universidad de Concepción Universidad de La Frontera Universidad de los Andes Universidad de Santiago Universidad de Valparaíso Universidad del Desarrollo Universidad del Mar Universidad Diego Portales Universidad Finis Terrae Universidad Mayor Universidad San Sebastián Fuente: Elaboración propia en base a datos de www.universia.cl De estas, las universidades de mayor prestigio académico, que por tanto forman parte de la ASOFAMECh, son al 2008 las siguientes 12: Cuadro 20: Universidades miembros de ASOFAMECH en el 2008 ASOFAMECh U. Austral de Chile U. de la Frontera U. Mayor U. Católica de Chile U. de los Andes U. San Sebastián U. Católica de la Sma. Concepción U. de Chile U. de Santiago U. Antofagasta U. de Concepción U. de Valparaíso Fuente: elaboración propia en base a “Examen Médico Nacional” www.emn.cl Los parámetros que las comisiones de la ASOFAMECh evalúan para incluir a una institución académica en esta lista son: a) la implementación física y tecnológica, b) la idoneidad del cuerpo docente con la que la institución cuenta y c) el número de alumnos que pueden recibir formación adecuada anualmente. 47
  • 48. En el contexto de este grupo selecto de universidades, es la Universidad de Chile la que marca la pauta en la determinación de las especialidades médicas del país, las cuales se encuentran todas acreditadas por la ASOFAMECh. Esta universidad clasifica las especialidades médicas en primarias o derivadas, las ultimas desagregadas de las primeras. Las especialidades primarias son: Cuadro 21: Especialidades Primarias Anatomía Patológica Laboratorio Clínico Neurología Radiología Anestesiología y Reanimación Medicina de Urgencia Neurología Pediátrica Radioterapia Oncológica Cirugía General Medicina Gral. Familiar Obstetricia y Ginecología Salud Pública Cirugía Pediátrica Medicina Legal Oftalmología Urología Dermatología Medicina Interna Ortopedia y Traumatología Inmunología Fisiatría Medicina Nuclear Otorrinolaringología Genética Clínica Microbiología Pediatría Psiquiatría Infantil y del Adolescente Neurocirugía Psiquiatría Adultos Nota: las marcadas en rojo son aquellas especialidades más básicas Fuente: elaboración propia en base a datos de la Facultad de Medicina de la Un iversidad de Chile. Las especialidades derivadas, por su parte, son: Cuadro 22: Especialidades Derivadas Cirugía de Cabeza, Cuello y Plástica Máxilo Facial Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia De la Cirugía Cardiovascular Ginecología Oncológica Obstetricia y Cirugía Digestiva  Medicina Reproductiva e Infertilidad Ginecología De la Cirugía Cirugía de Tórax  Medicina Materno Fetal General Cirugía Plástica y Reparadora Adolescencia Cirugía Coloproctológica  Cardiología Pediátrica  Cirugía Vascular Periférica  Cuidados Intensivos Pediátricos Cardiología Endocrinología Pediátrica Endocrinología Enfermedades Respiratorias Pediátricas De la Pediatría Enfermedades respiratorias Gastroenterología Pediátrica Gastroenterología Hematología Oncológica Pediátrica De la Geriatría Infectología Pediátrica Medicina Hematología Neonatología Interna Infectología Nefrología Pediátrica De la Medicina Nefrología  Medicina Intensiva del Adulto Oncología Médica Interna, Cirugía General. Reumatología Fuente: Elaboración propia en base a datos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ch ile. 48
  • 49.  Rol de CONACEM Las especialidades que comprende son a grandes rasgos las mismas que las establecidas por la Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile (detalladas en el anexo 2). Esta certificación, si bien es voluntaria, tiene una alta demanda dado el reconocimiento oficial que tiene por parte de las instituciones que componen su directorio, además del que le otorgan las múltiples instituciones empleadoras del país, tanto públicas como privadas. C. Línea Industria de Productos Sanitarios El sector farmacéutico está estrechamente ligado con la salud, constituyéndose en el brazo comercial de las drogas y/o medicamentos utilizados para el tratamiento de los problemas a la salud. Si bien el foco de análisis de la presente investigación no es esta industria, en este apartado se hace hincapié a sus características globales y como se relacionan con el núcleo duro de la salud, cual es, la prestación directa de servicios de atención hospitalaria y/o clínica. Queda pues explícitamente asentada la indicación que las estadísticas de empleo generadas por el presente estudio no incorporan el personal de las farmacias, ni de los laboratorios farmacéuticos, tampoco de otros centros de abastecimiento. La cadena de negocios opera del siguiente modo42 : los laboratorios nacionales y extranjeros directa o indirectamente (vía distribuidores) entregan los medicamentos que producen a consultorios, hospitales y clínicas, tanto públicos como privados. Para abastecer a los organismos que intervienen en la salud pública existe un mecanismo de licitación centralizado a través de la Central de Abastecimiento de Servicios de Salud, CENABAST. Además, a través de los visitadores médicos, los laboratorios hacen llegar los medicamentos a los doctores, que por el conducto de la receta médica recomiendan alguno de ellos, vinculado al laboratorio con el cual estén trabajando. Finalmente, las personas que necesitan el medicamento acuden a la farmacia a comprarlo, la cual se abastece de productos de distintos laboratorios. I) Laboratorios Farmacéuticos Los laboratorios farmacéuticos son los encargados de la etapa de producción de las drogas y/o medicamentos a ser comercializados y/o distribuidos por farmacias y establecimientos de la salud. En la etapa de producción, participan más de 70 laboratorios nacionales y extranjeros que producen, importan y exportan diversos productos farmacéuticos. 42 Para más detalle ver Anexo 3 49
  • 50. Los laboratorios nacionales se agrupan en la Asociación Industrial de Laboratorios. Farmacéuticos (ASILFA) y los extranjeros que operan en Chile se agrupan en la Cámara de la Industria Farmacéutica de Chile A.G. Los laboratorios extranjeros más importantes son el Laboratorio Chile, Bagó, Bayer, Astrazeneca, Boehringer Ingelheim, Merck, Novartis, Roche y Sanofi Aventis, entre otros. Entre los laboratorios nacionales se destacan: Laboratorio Andrómaco, Recalcine, Saval, Maver, Pharma Investi de Chile y Laboratorio Sanderson, entre otros. También existen laboratorios de perfumes y cosmética, como el Laboratorio Petrizzio, Kadus, Durandin o Prater y aquellos asociados a la medicina natural (fitoterapia y homeopatía) como Knop Laboratorios. El año 2006 las ventas registradas por los laboratorios clásicos (asociados a la venta de medicamentos) alcanzaron US $835 millones y las exportaciones a US $74,4 millones. El Instituto de Salud Pública es el organismo encargado de fiscalizar y autorizar el funcionamiento de estos laboratorios que operan en Chile. II) Establecimientos farmacéuticos Si bien las farmacias son el principal actor que lleva a cabo la venta de medicamentos, existen en Chile otra serie de establecimientos que realizan esta función en proporciones menores, o bien otras funciones relativas al almacenamiento y distribución de medicamentos, todos especificados y regulados por el Decreto Nº 466 de1984. Este reglamento clasifica según los productos que puedan vender al público los siguientes establecimientos:     Farmacias Almacenes Farmacéuticos Depósitos Veterinarios Depósitos Dentales La Farmacia es definida como todo establecimiento o parte de él destinado a la venta de: - Productos farmacéuticos y alimentos de uso médico. - Confección de productos farmacéuticos de carácter oficinal y a los que se preparen extemporáneamente conforme a fórmulas magistrales prescritas por profesionales legalmente habilitados. - Fraccionamiento de envases clínicos de productos farmacéuticos, conforme a las normas que imparta el Ministerio de Salud, mediante resolución. Por otro lado las farmacias pueden ser públicas, si realizan la venta de medicamentos en representación de servicios públicos de salud, o privadas, si llevan a cabo su actividad de manera independiente. 50
  • 51. En el plano empírico, existen tres cadenas de farmacias operando en Chile agrupadas en la ANACAF y las farmacias independientes en UNFACH. Los químicos- farmacéuticos que trabajan en las farmacias están asociados en la AFFI para el caso de las farmacias independientes y en el Colegio de Químico Farmacéuticos a nivel general. La industria farmacéutica se concentra en 3 grandes cadenas farmacéuticas: Farmacias Ahumada (FASA), Cruz Verde y Salcobrand, que involucran más del 90% de las ventas. Gráfico 3 Participación de Me rcados en ve ntas de farmacias, 2007 Inde pe n die n te s 3% Cruz Ve rde 42% Ahum ada 32% S alcobrand 23% Fuente: El M ercurio y Diario Financiero Otros establecimientos menores que encontramos en este medio son: Droguería: establecimiento destinado a la importación, fraccionamiento, distribución y venta de drogas a granel, sustancias químicas, reactivos, colorantes permitidos, aparatos de física y química y accesorios médicos y quirúrgicos. La distribución de estos productos sólo pueden hacerla a Farmacias, Almacenes Farmacéuticos, Depósitos de Productos Farmacéuticos de Uso Veterinario o Dental y Botiquines autorizados. Almacén farmacéutico: es todo establecimiento o parte de él destinado a la venta de los productos farmacéuticos de venta directa; de venta de algunos medicamentos (especificados en el reglamento) bajo receta médica y de accesorios médicos y quirúrgicos, elementos de primeros auxilios y curación. A estos establecimientos les está estrictamente prohibido la preparación y el despacho de fórmulas magistrales y oficinales. Botiquín: recinto en que se mantienen productos farmacéuticos para el uso interno de clínicas, maternidades, casas de socorro, campamentos mineros, termas, postas médicas, cuarteles, navíos, cooperativas de consumo, clínicas veterinarias y otros establecimientos. 51
  • 52. Depósito de Productos Farmacéuticos de Uso Humano: bodega destinada a almacenamiento de productos farmacéuticos importados terminados, y que ha sido autorizada para distribuir directamente dichos productos a otros establecimientos, para su uso o expendio. Depósito de Productos Farmacéuticos Dentales: bodega destinada al almacenamiento para la distribución o expendio de productos farmacéuticos de uso exclusivo dental. Puede, además, importar y distribuir dichos productos a otros establecimientos farmacéuticos autorizados o venderlos al público. Farmacia Homeopática: establecimiento destinado a la venta de productos farmacéuticos homeopáticos y fitoterápicos y a la confección de preparados homeopáticos de carácter oficinal y conforme a fórmulas magistrales prescritas por profesionales legalmente habilitados. APENDICE CAPÍTULO I “Red de la Salud de la Defensa Nacional” 1) Las Fuerzas Armadas La Ley Orgánica Constitucional de las Fuerzas Armadas (Ley Nº 18.948 de 1990) señala que sus ramas constitutivas son el Ejército, la Armada y la Fuerza Aérea, y establece, entre otras cosas, el régimen de previsión y de seguridad social común a todas ellas. El régimen previsional y de seguridad social de las fuerzas armadas es autónomo y comprende los beneficios de: a) pensión de retiro y montepío, b) desahucio, c) indemnización por fallecimiento, d) prestaciones de salud, e) prestaciones sociales y demás beneficios de seguridad social establecidos por la ley. Tal régimen esta a cargo de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA) 43 , nacida en 1915 bajo la Ley N° 3.029. Esta institución entrega, dentro de otros servicios, prestaciones de salud financiadas con el Fondo de Medicina Curativa (Ley Nº 12.856). Específicamente, el sistema de Salud de las FFAA y sus Servicios de Sanidad es detallado por otra ley; la Ley Nº 19.465 de 1996, que integra en un solo cuerpo legal los fondos de medicina destinados a la atención del personal activo y los fondos de medicina voluntarios orientados a la atención del personal en retiro. El otorgamiento de las prestaciones se financia con los recursos que establece la ley (100% para el personal en servicio activo y 50% para los causantes de asignación familiar) y con las cotizaciones del personal. Por otro lado, a nivel de cada rama encontramos subsistemas de salud cuya administración y recursos son exclusivos de ellas. Dichos fondos se forman con 43 www.capredena.cl. 52
  • 53. imposiciones legales establecidas como porcentajes sobre las remuneraciones del personal en servicio activo, o sobre las pensiones de retiro y de montepío, y con aportes fiscales y con otros ingresos de fuente pública o privada. Tomando cada una de estas fuentes de financiamiento, las prestaciones médicas de la FFAA se pueden llevar a cabo a través de los las siguientes entidades: - Centros de Salud y de Rehabilitación de CAPREDENA - Instalaciones Sanitarias propias de las Fuerzas Armadas, y - Establecimientos del SNSS en convenio Con respecto a los centros de CAPREDENA, estos cubren las prestaciones dentales y de salud ambulatoria en 26 especialidades. Sus centros están ubicados en Santiago Centro (Centro Medico Dental Santiago), La Florida (Centro de Rehabilitación Física y Salud Mental La Florida), Limache (Clínica Geriátrica Limache), Valparaíso (Centro Médico Dental Valparaíso) y Talcahuano (Centro Médico Dental Talcahuano). Por otro lado, los subsistemas de salud propios de cada rama de las FFAA y los establecimientos que les corresponden son: a) Ejé rcito El Comando de Salud de Ejército (COSALE) 44 , es el estamento que organiza las atenciones de salud de todos los beneficiarios del Sistema de Salud del Ejército (SISAE). Del COSALE depende la Red de Salud conformada por: a) los Centros Clínicos, b) los Centros Médico-Odontológicos, c) los Hospitales Institucionales y d) la Jefatura Ejecutiva de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) 45 , esta última encargada de administrar los Fondos y cancelar las prestaciones de acuerdo a las coberturas legales existentes. Las coberturas del Fondo de Medicina Curativa son: la atención médica ambulatoria, la atención de urgencia, hospitalizaciones, atención dental, exámenes, convenios con ópticas para lentes y audífonos, cobertura de trasplantes y medicamentos inmunosupresores, y medicamentos por enfermedades oncológicas. Específicamente, el COSALE clasifica sus instalaciones sanitarias de acuerdo a los siguientes 3 niveles de atención: 1º Nivel de Atención: con atenciones ambulatorias de baja complejidad, que pueden ser consultas médicas y dentales, toma de muestras o intervenciones quirúrgicas básicas, otorgadas por los Centros Médicos Militares (CMM). Estos están ubicados en Santiago, específicamente en las comunas de Las Condes, Peñalolén, Santiago Centro, Maipú y San Bernardo. También encontramos en este nivel los servicios (médico y dental) del Edificio FFAA, ubicado en la comuna de Santiago Centro, la Clínica Dental Inés de Suárez, en Providencia, y las Enfermerías Centralizadas o Regimentarias (23 en total), pertenecientes a las distintas divisiones del ejercito. 44 45 www.cosale.cl www.jeafosale.cl 53
  • 54. 2º Nivel de Atención: con atenciones ambulatorias de alta complejidad y alto nivel de resolución. Aquí operan los Centros Clínicos Militares (CCM) de regiones, los cuales están presentes en Arica, Iquique, Concepción, Valdivia, Coyhaique y Punta Arenas. A su vez, en Santiago encontramos la Central Odontológica del Ejército (COE). 3º Nivel de Atención: con atención especializada y cerrada. Aquí cuenta con hospitales madres orientados a prestar atención cerrada a todo el personal militar, los cuales son el Hospital Militar de Santiago (HMS) 46 y el Hospital Militar (HOSMIL) del Norte. Además, presenta una atención especializada en el Centro de Rehabilitación Infantil del Ejército (CRIE). b) Fuerza Aérea (FACH) Su sistema de salud esta administrado por su respectiva División de Sanidad, la cual es la organización institucional superior que consolida la totalidad de los recursos destinados a entregar acciones de salud en Medicina Curativa, Medicina Preventiva, Medicina Operativa y Medicina Aeroespacial. En total los prestadores de salud de esta rama son: el Hospital Clínico Institucional, la Red de Consultorios, la Central Odontológica, el Centro de Medicina Preventiva, el Centro de Medicina Aeroespacial y las Escuadrillas o Grupos de Sanidad de las Brigadas Aéreas y de Unidades. Los consultorios se encuentran ubicados en la ciudad de Iquique, Antofagasta, Quintero, Puerto Montt, Punta Arenas y Santiago, esta última con consultorios en las comunas de El Bosque, Conchalí y Santiago Centro, más el hospital clínico institucional de la comuna de Las Condes. Además de las capacidades propias, la División de Sanidad tiene a nivel nacional y regional diversos convenios con otras instituciones (públicas y privadas) y con distintos profesionales independientes, para satisfacer su demanda asistencial. Se destacan en este sentido, la cooperación asistencial que establece con los Centros de Salud de las otras ramas de las Fuerzas Armadas, del Ministerio de Salud por medio de su red de hospitales, de los Centros de Salud de CAPREDENA y de diversas Clínicas Privadas de regiones. c) Armada La Armada de Chile presenta un Sistema de Salud basado en un fondo solidario, que asegura la atención tanto al personal activo como a su familia, pudiendo prolongarse hasta después del retiro. El sistema de salud naval lo materializa la Dirección de Sanidad de la Armada, a través del Hospital Naval de Viña del Mar, el Hospital Naval de Talcahuano y el Hospital de las FFAA en Punta Arenas, como también los policlínicos de otras ciudades del país. En 46 El HMS, desde junio del 2007, está ubicado en la comuna de La Reina. El antiguo establecimiento que cumplía esta función, ubicado en Providencia, actualmente se encuentra en vías de privatización. 54
  • 55. aquellos lugares donde no existen apoyos navales, se cuenta con intercambios con establecimientos públicos, de las otras ramas de la defensa y privados. En esta red, los Hospitales Navales son los principales órganos ejecutores del Sistema de Salud de la Armada. Sus funciones generales son preventivas, curativas, operativas, de investigación y docencia. Estos hospitales son: el Hospital Naval Almirante Nef (Viña del Mar), el Hospital Naval de las Fuerzas Armadas (Punta Arenas), el Hospital Naval Almirante Adriazola (Talcahuano) y el Hospital Naval Puerto Williams. Para un nivel de atención menos complejo, cuenta con Policlínicas, que son: la Policlínica Odontológica de Valparaíso, la Policlínica Odontológica de Las Salinas, el Sistema de Atención Médica de la Armada (SAMAR) Concepción, la Policlínica Médico-Dental Iquique, Policlínica Médico-Dental de Puerto Harris, la Policlínica Odontológica de Viña del Mar, Policlínica Médico-Dental Santiago, la Policlínica Odontológica de Villa Alemana y la Policlínica Médico-Dental Puerto Montt. Finalmente, la red de salud de la Armada incluye Centrales Odontológicas, que tienen funciones clínicas, curativas y preventivas en salud oral, como así también funciones administrativas, docentes y asistenciales. Aquí opera la Central Odontológica de la Primera Zona Naval (Valparaíso), la Central Odontológica de la Segunda Zona Naval (Talcahuano) y la Central Odontológica de la Tercera Zona Naval (Punta Arenas). 2) Fuerzas de Orden y Seguridad Pública La Constitución Política de la República, en su artículo Nº 90 señala que las Fuerzas de Orden y Seguridad Pública están integradas por Carabineros e Investigaciones, dependientes, al igual que las FFAA, del Ministerio de Defensa Nacional. Gendarmería, por su parte, aún cuando es una institución pública dependiente del Ministerio de Justicia, comparte con estas instituciones su sistema previsional en común. El régimen previsional de estas instituciones tiene por población beneficiaria a los imponentes de: a) Carabineros de Chile, b) Policía de Investigaciones de Chile, c) Gendarmería de Chile, d) Mutualidad de Carabineros y e) Pensionados y Funcionarios de DIPRECA, además de las cargas familiares de todos ellos. También se atiende a personas no beneficiarias del Sistema Previsional, incluyendo los provenientes de las Instituciones de Salud Previsional en convenio. El régimen de Salud del personal afecto al Sistema de Salud de las Fuerzas de Orden y Seguridad Pública no presenta una distinción tajante entre activos y pasivos. En general, la asistencia médica, dental, hospitalaria, curativa, ambulatoria y de rehabilitación de activos y pensionados se hace con cargo a la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile, manteniendo los activos el derecho a sueldo íntegro hasta la recuperación de su salud. Sin embargo, la administración del régimen del personal en actividad es ejercida por Carabineros de Chile (Fondo para Hospitales), canalizando sus prestaciones a través de los hospitales y centros de atención institucionales, excepto en lo relativo a medicina preventiva que funciona a nivel de la Dirección de Previsión. A su vez, el hospital del 55
  • 56. ente previsional se asimila para estos efectos a los institucionales. En cuanto al sector pasivo, recibe la atención de salud a través de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile, contando al efecto con una gama amplia de prestaciones que las otorga por intermedio del “Hospital del Imponente”, de sus centros de atención, de los hospitales institucionales o convenios con instituciones estatales o privadas de salud. El régimen se basa en un sistema de bonificación por costo de la prestación (aranceles) y el otorgamiento de préstamos para cubrir el monto de cargo del usuario. En todo caso, los porcentajes de bonificación son variables según el tipo de prestación y los préstamos operan con un procedimiento de cuenta corriente que determina las capacidades de endeudamiento y pago por parte de cada pensionado. Conforme a las características del régimen, la administración a nivel particular de sus beneficios se efectúa por la Subsecretaría de Carabineros respecto de su personal en actividad, y por el ente previsional, la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile, sin perjuicio de la participación que les cabe a las instituciones empleadoras de los demás personales afectos al régimen o a entidades externas. La Dirección de Previsión de Carabineros de Chile (DIPRECA) www.dipreca.cl, nace a propósito de la creación de Carabineros de Chile, institución formada por los servicios de Policías Fiscales y de Carabineros, en 1927. El mismo año se fusionó la Caja de Asistencia, Previsión y Bienestar Social de las Policías de Chile con la Sección Carabineros de la Caja de Retiro del Ejército y la Armada, dando lugar a la Caja de Previsión de los Carabineros de Chile. En ese entonces, sólo el Cuerpo de Carabineros y los propios empleados de la Institución estaban afectos a su régimen previsional. Posteriormente, se incorporaron a su régimen los funcionarios de los Servicios de Investigaciones e Identificación y el Personal de Prisiones, y finalmente en el año 1944, en virtud de la Ley Nº 7.996 lo hicieron los empleados de la Mutualidad de Carabineros, todos cubiertos bajo la actual Dirección de Previsión de Carabineros de Chile. A DIPRECA le corresponde, entre otras cosas, entregar a sus imponentes y cargas familiares reconocidas beneficios de orden médico, hospitalario y asistencial. Para ello cuanta con 2 hospitales, unidades médicas de apoyo al diagnóstico, 17 clínicas y un laboratorio dental. Los distintos establecimientos y servicios se distribuyen de acuerdo a los tipos de Atenciones de Salud existentes:  Atención Primaria: aquí encontramos al Policlínico de Especialidades, al servicio de Atención Domiciliaria, a las unidades de Atención Preventiva, Oncología Ambulatoria y Cardiología.  Atención Secundaria: donde está el Policlínico, el Laboratorio Central, el Banco de Sangre, los exámenes de Imagenología, el servicio de Terapia Ocupacional, de Kinesioterapia y Fisioterapia, el Centro Cardiovascular y Gastroenterología. 56
  • 57.  Atención Terciaria: Referida a los servicios de hospitalización (Cirugía, Urología, Neurología, Unidad Coronaria, etc.) Aquí opera el Hospital DIPRECA, el Hospital de Carabineros, Servicio Médico Dental y las Instituciones de Salud en Santiago y Regiones que tienen convenios con DIPRECA (extra sistema). Finalmente, cabe hacer algunos alcances respecto a los servicios del sistema de salud de estas instituciones. La Red de Salud de DIPRECA se encuentra altamente centralizada, es más, no existen sucursales de salud en las distintas ciudades del país, por lo que la emisión de Bonos de Atención Médica en regiones la efectúan las distintas instituciones donde se desempeñan los beneficiarios del sistema, y es ejecutado por aquellas instituciones que tienen convenio con DIPRECA. Otra característica particular es que además de los fondos típicos de atención (medicina preventiva, curativa y voluntaria) existe un seguro complementario de salud, al que los imponentes tienen acceso desde el año 1992. Este tiene como objetivo minimizar las diferencias de arancel no cubiertas por las bonificaciones de DIPRECA, y se negocia con distintas entidades (carabineros lo negocia en forma separada a DIPRECA). En lo que concierne a DIPRECA el año 2007 ésta suscribió el contrato con la Compañía de Seguros La Chilena Consolidada S. A. Por otro lado, a diferencia de las FFAA, aquí no existe aporte para el Fondo Odontológico, siendo este financiado por los propios imponentes. Figura 6: Componentes del sistema previsional de las FF de Orden y S. Pública Carabineros Sistema Previsional de Fuerzas de Orden y Seguridad Pública Policía de Investigaciones Gendarmería Fuente: Elaboración Propia a) Carabineros Esta institución se encuentra normada por la Ley Nº 18.961, Orgánica Constitucional de Carabineros de Chile. A diferencia de las otras leyes orgánicas de la Defensa Nacional, esta ley estipula solo la naturaleza, objetivos y funciones de la institución, sin hacer aclaraciones en torno a los servicios previsionales contemplados para su personal (los cuales están contenidos en la Ley Orgánica de DIPRECA). Carabineros de Chile no cuenta con un desarrollo organizacional fuerte en esta línea. No obstante, se hace cargo de la administración de parte de la cobertura asistencial para su personal, particularmente en el caso de su personal activo, a través de distintos 57
  • 58. Hospitales Institucionales. En lo relativo al pensionado, como ya se dijo, es DIPRECA el organismo encargado, y por lo tanto complementa a Carabineros a la hora de brindar los beneficios en salud. En el único plano en que estas instituciones no se complementan es en la contratación del Seguro Complementario de Salud, que desde 1996 Carabineros lo negocia por separado con la Mutualidad de Carabineros. b) Policía de Investigaciones (PDI) El Reglamento Orgánico de la Policía de Investigaciones de Chile (Decreto Supremo Nº 41) identifica a la Jefatura de sanidad (JESAN) como el organismo encargado del fomento, recuperación y rehabilitación de la salud del personal de la Institución y sus cargas familiares. Esta entrega servicios de Atención Primaria de Salud, a través de unidades de laboratorio clínico, Procedimientos médicos, Procedimientos de enfermería, de Ambulancias y de Servicio social. A estos beneficios puede acceder el personal de planta, el personal a contrata y las cargas familiares legalmente reconocidas por ambos. El personal a contrata, para gozar de este beneficio, debe realizar previamente una solicitud a la Jefatura del Personal (derivada luego al Departamento de Remuneraciones), para que se le descuente mensualmente de sus haberes el 0,25% de su sueldo imponible. c) Gendarmería El reglamento orgánico de esta institución es el Decreto Ley Nº 2.859. En él, sin embargo, no se hace alusión al sistema de salud institucional, aún cuando poseen instalaciones sanitarias propias. Estas atenciones en salud pueden clasificarse de acuerdo a dos grandes grupos beneficiarios: Prestaciones de Salud para los Internos: entregadas por las Unidades Médicas de las instituciones penitenciarias, con el fin de asegurar a los internos una adecuada atención en salud y contribuir a la salud ambiental de las unidades penales. Para ello cuentan con establecimientos propios (94 enfermerías y hospitales penitenciarios), que entregan atención primaria y de mediana complejidad, y con el acceso a prestadores públicos y privados para los casos de mayor complejidad y urgencia. La administración de las unidades médicas se encuentra a cargo del Jefe de Unidad y de un equipo a nivel nacional que asesora directamente su labor. En la Dirección Nacional, 15 profesionales del área son responsables de coordinar la atención de salud en cada región, así como organizar a los funcionarios profesionales, técnicos, administrativos que otorgan directamente la atención de salud. A esta red de atención, no obstante, también puede acceder el personal de gendarmería. Prestaciones de Salud para el personal: organizadas por el Área de Atención Periférica, es destinada específicamente a la atención de los funcionarios, particularmente a través de la denominada Unidad Especial de Atención de Salud a Funcionarios. Dichas prestaciones se llevan a cabo en los Policlínicos Institucionales, extendiéndose también para las cargas familiares. 58
  • 59. CAPITULO II Contexto histórico y legal del modelo de salud chileno 59
  • 60. 2. Contexto histórico y legal del modelo de salud chileno47  1952: El Origen (Nacimiento del SNS) El sistema de salud chileno tiene como hito fundacional la promulgación de la Ley 10.383, en 1952, que establece la organización general de lo que se denominó el Sistema Nacional de Salud (SNS), organismo encargado de la protección de la salud para toda la población y del fomento y recuperación de la salud de los obreros, esposa e hijos hasta los 15 años. Con la creación del SNS se logra aunar las distintas actividades de salud que se encontraban dispersadas en una multiplicidad de organismos, los cuales eran: 1. 2. 3. 4. 5. La Dirección General de Beneficencia y Asistencia Social El Servicio Médico de la Caja de Seguro Obrero El Servicio Nacional de Salubridad La Dirección General de Protección a la Infancia y a la Adolescencia La sección técnica de Higiene y Seguridad Industrial de la Dirección General del Trabajo 6. Los servicios médicos y sanitarios de las municipalidades 7. El Instituto Bacteriológico de Chile.  1958-1973: Las Mutuales (y la atención en accidentes del trabajo…) En 1958 se crean las Mutuales de Seguridad para la protección de trabajadores contra riesgos y consecuencias de accidentes del trabajo y en 1968 se dicta la Ley 16.744 de Accidentes y Enfermedades Profesionales, que consolida a las Mutuales de Seguridad, ya que las faculta para captar fondos, además de que les permite organizar y administrar un mecanismo de atención integral en accidentes del trabajo.  1973 – 1980: Primeros Cambios Institucionales Durante la dictadura militar, particularmente durante el periodo 1973-1980, se concreta una dis minución significativa del gasto social y del financiamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), aunque manteniendo la misma estructura organizacional.  1979: Primera Reingeniería al Sistema (de SNS a SNSS) Es a partir de 1979 cuando se introducen cambios significativos en la estructura del sistema de salud, con el Decreto Ley 2.763. Este decreto reestructura el sector estatal de salud, modificando el rol del ministerio de salud y sus instituciones relacionadas, y creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). Por otro lado crea la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast), el Instituto de Salud Pública (ISP) y establece el régimen de prestaciones a través de FONASA. 47 Fuente: Redacción Co legio Médico y MINSA L 60
  • 61.  1980-1990: Municipalización e ISAPRES (Salud Pagada y Lucro) En 1980 se concreta el proceso de municipalización de los Centros de Atención Primaria, a partir de lo cual se traspasa, desde 1981 hasta 1988, un porcentaje estimado en 70% de los establecimientos de atención primaria del SNSS a las municipalidades48 . Dado el traspaso de la administración de la Atención Primaria de Salud a las municipalidades, la disolución del SNS y la descentralización de la salud pública en (entonces) 27 servicios autónomos, se vuelve a un modelo de administración disperso de la salud en el país. Por otro lado se reforma el sistema previsional de pensiones y salud, y comienza la cotización obligatoria del 4% de las remuneraciones para salud. En este contexto, en 1981 (Decreto con Fuerza de Ley N 3) se crean las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). Estas se consolidan plenamente en la Ley de Salud (18.469), de 1985, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea el régimen actual de prestaciones de salud. Aquí se institucionaliza el sistema mixto de salud que opera hasta nuestros días 49 . “Con la creación de las ISAPRE se promueven cambios culturales de importancia en el país. En primer lugar, se introduce la noción de que la salud es un bien que requiere de un pago. En segundo lugar, se reconoce al lucro en salud como legítimo y necesario para promover la llegada de capitales y tecnología privada con el objetivo de obtener mejoras en la salud de la población” 50 . En el mismo año las leyes 18.418 y 18.469 crearon el Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios. Se reorganiza a su vez el sector público en modalidades de atención institucional y libre elección, y se establece el aporte financiero según capacidad económica. Para acceder al sistema previsional de salud, además de la cotización obligatoria, con la Ley 18.566 de 1986 se incluyó la posibilidad de utilizar un 2% adicional que se puede descontar de impuesto del empleador. Además, con la Ley 18.675 de 1987 se aumentan las bases imponibles para el cálculo de cotización previsional para el sector público y en 1988 se fija la cotización del 7% para pensionados del régimen antiguo. 48 Aedo, Cristián. “Las Reformas de Salud en Chile”. www.cep.cl Esta Ley ha tenido varias modificaciones, aunque en lo modular conserva las mis mas características. Durante la dictadura militar se introdujeron 4 modificaciones (Ley Nº 18.566 de 30/10/86, Ley Nº 18.591 de 03/01/ 87, Ley Nº 18.681 de 31/ 12/ 87 y Ley Nº 18.899 de 30/12/89), y durante los gobiernos de la Concertación se introdujeron otras cuatro modificaciones más (Ley Nº 19.035 de 07/02/91, Ley Nº 19.299 de 12/ 03/ 94, Ley Nº 19.650 de 24/12/99 y Ley Nº 19.966 de 03/09/04). 50 Aedo, Cristián. “Las Reformas de Salud en Chile”. www.cep.cl 49 61
  • 62.  1990-2007: Segundo Ciclo de Reformas (Superintendencia de ISAPRES, Estatuto Atención Primaria, Plan Auge) Con la llegada de la democracia (1990) y la apertura en todo sentido, se gestan una serie de cambios ejecutados en los distintos gobiernos de la concertación: Los cambios parciales son: 1. La Ley 18.933, crea la Superintendencia de ISAPRES y modifica la legislación de dichas instituciones (LEY ISAPRE, 1990). La creación de la Superintendencia de ISAPRES, a partir de 1990, implicó un cambio importante respecto al mecanismo de regulación de estas instituciones, en la medida que FONASA, su competencia directa en la industria de seguros de la salud, dejó de ser el encargado de su monitoreo, lo cual supuso una gestión mas neutral y transparente. En adelante fue la Superintendencia de ISAPRES la entidad a cargo de velar por el cumplimiento de la normativa y de promulgar disposiciones relativas al funcionamiento de las ISAPRES. 2. Se promulga el Estatuto de Atención Primaria (1995) 51 . 3. Reforma de Salud (2005): Se resume en 5 leyes, siendo 2 los pilares fundamentales (AUGE y Autoridad Sanitaria) 52 : Ley que crea el Régimen General de Garantías de Salud (Ley 19.966): marco general en el que se inserta el sistema de Garantías Explicitas en Salud (GES), inicialmente denominado Plan Auge (Acceso Universal con Garantías Explícitas) 53 . Este sistema busca garantizar de manera universal un número ascendente de enfermedades (hoy 56) definidas en base a las prioridades sanitarias que estipuló el MINSAL para esta década. Las garantías que en esta materia establece la ley son 4: acceso, oportunidad, calidad y financiamiento. Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones GE a sus beneficiarios. Garantía explícita de calidad: obligación de otorgar la atención de salud a través de un prestador registrado o acreditado, cuya calidad será estandarizada en función de “algoritmos de ejecución”. Garantía explícita de oportunidad: establecimiento de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. Este plazo considera el tiempo para 54 : 51 Detallado en el p ró ximo capítulo. De estas, sólo cuatro se han materializado, quedando fuera la “Ley de Derechos y Deberes de la personas en materia de salud”, por el carácter polémico de algunos de sus puntos a tratar. 53 Aún cuando fue su nombre original, el Plan Auge no se menciona en el RGGS, quedando la terminología legal circunscrita al concepto de GE (garantías explícitas). Con esto se busco evitar la dicotomízación entre enfermedades AUGE/no AUGE, según la cual estas últimas presentarían una atención desregulada y precaria. No obstante el cambio de nombre, este ha seguido funcionando como tal a nivel de la opinión pública. 54 Drago, M . (2006). “La Reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Hu manos”, Serie Políticas Sociales Nº 121, CEPAL. 52 62
  • 63. - ser atendido por un prestador preestablecido. - ser atendido, cuando no ocurra por la vía anterior; por un prestador alternativo designado por FONASA o la ISAPRE correspondiente. - ser atendido, cuando no ocurra por la vía anterior; por un prestador definido por la Superintendencia de Salud (con cargo a FONASA o a la ISAPRE). Garantía explícita de protección financiera: establecimiento de un arancel máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones calificadas como GE, el cual corresponde a un 20% del valor determinado en el arancel de referencia del Régimen (incluye los medicamentos). Específicamente, la estructura de los aranceles fijados es la siguiente: - Gratuidad: para los indigentes y carentes de recursos beneficiarios de FONASA. - Copago del 20%: para todas las demás personas, tanto de las ISAPRE como de FONASA. - Cobertura financiera adicional: para aquellas personas afectadas por enfermedades de alto costo. Estas tienen derecho a que FONASA o las ISAPRE financien el 100% de los copagos que superen: a) dos remuneraciones mensuales; o b) 1,47 remuneraciones mensuales de los afiliados al grupo C de FONASA (personas con sueldo sobre el mínimo y bajo $186 150). - Más de una enfermedad: para aquellas personas afectadas por más de una enfermedad. Estas tienen derecho a eximirse de pagar más allá de tres sueldos mensuales, y en el caso del grupo C de FONASA, 2,16 sueldos. Ley de Autoridad Sanitaria, de adecuación del subsistema público (Ley 19.937, modificatoria del Decreto Ley 2.726 de 1979): Consiste en un cambio en los niveles organizacionales y jerárquicos del subsistema público. Busca minimizar y/o eliminar las múltiples burocracias originadas en el antiguo sistema. El siguiente diagrama muestra la organización de la Autoridad Sanitaria posterior a la reforma: 63
  • 64. Figura 7: Autoridad Sanitaria Ministerio de Salud SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA SEREMI SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES CENABAST INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA SS de SALUD SUPER SALUD PRESTADORES PÚBLICOS Hospitales Autogestionados FONASA ISAPRES PRESTADORES PRIVADOS Experimentales Atención Primaria Municipal Fuente: Elaboración en base a Drago (2006) e investigación propia. Ley que establece nuevas Regulaciones a las ISAPRES (Ley 20.015): Principalmente se regulan los precios de los planes para las ISAPRES, además de dotar de nuevas herramientas a la entonces Superintendencia de ISAPRES (que pasa a denominarse Superintendencia de Salud con la entrada en vigencia de la Ley de Autoridad Sanitaria). Estas regulaciones son: - Limitación al aumento del valor de planes: fija la prima a pagar en función de un precio base (igual para todos los miembros de un plan) que es multiplicado por tablas de riesgo. Además, prohíbe que los precios varíen durante el año, dejando estipulado que solo pueden variar de un año a otro. - Reducción de tablas de riesgos: por un lado, limita el número de tablas de riesgo con las cuales las ISAPRES pueden calcular los planes para sus cotizantes, quedando en sólo dos por ISAPRE (de 2 400 aprox.). Por otro, regula los factores y los tramos que componen esas tablas. - Banda de aumento del precio base: exige a las ISAPRES el cálculo de un promedio ponderado del alza de todos sus planes, y en base a esta cifra establece un techo al aumento de cada plan, que no puede ser mayor ni menor al 30% del incremento de este valor. Para efectos de fiscalización en esta materia, obliga a las ISAPRES a anunciar a la Superintendencia su promedio ponderado. Derechos y Deberes de las personas en mate ria de salud: Establece derechos y deberes para los usuarios de la salud, derechos tales como: recibir compañía y asistencia religiosa o espiritual, el derecho a formular consultas y reclamos, el derecho a la información, etc. Ley de Financiamiento de la Reforma de la Salud (Ley 19.888): Aumento del IVA (18% a 19%) y creación de un Fondo de Compensación de Riesgo. 64
  • 65. CAPITULO III Legislación Laboral y el Sistema de Salud Chileno 65
  • 66. 3. Legislación Laboral en el Sistema de Salud A. Relación Contractual Los trabajadores del sistema de salud chileno se encuentran regidos principalmente por cuatro marcos jurídicos contractuales, de los cuales, tres regulan al sector público de salud y uno al sector privado. Estos son: Cuadro 23: Resumen Normativa Laboral Sectores de la Salud Sectores Sector Público Sector Privado Marcos Jurídicos Contractuales Leyes Nº 15.076, Nº 19.664 y Nº 20.261 Ley Nº 18.834, Estatuto Administrativo Ley Nº 19.378, Estatuto de Atención Primaria Código del Trabajo Personal Regido Médicos, Odontologos, Químico Farmacéuticos y Bioquímicos Planta de Directivos, Profesionales, Técnicos, Administrativos y Auxiliares del SNSS, Subsecretarías y Organismos Autónomos Todo el personal que trabaja en consultorios y postas de AP dependientes de los municipios Todos los trabajadores dependientes de empleadores privados Fuente: Elaboración propia en base a documentos de M esa del Sector Público 2007. Sector Público I) Profesionales funcionarios de la Salud Pública Las disposiciones que regulan las condiciones laborales y contractuales de estos profesionales datan del año 1979, 2000 y 2008, y están contenidas en las leyes Nº 15.076, Nº 19.664 y Nº 20.261, respectivamente. La Ley Nº 15.076 es el primer cuerpo legal que regula esta materia y determina la categoría especial bajo la cual actualmente se acogen este tipo de trabajadores, la cual es de: “Profesionales Funcionarios”. En esta categoría se incluyen a los a) médicoscirujanos, b) farmacéuticos o químicos- farmacéuticos, c) bioquímicos y c) cirujanos dentistas que trabajan en la salud pública (integrada por los Servicios de Salud, los Servicios de la Administración Pública, las empresas fiscales y las instituciones semifiscales o autónomas 55 ). Establece el concurso público como mecanismo de ingreso a cualquier cargo y precisa los distintos componentes del contrato de trabajo que los regula, algunos de los cuales son claves para entender las posteriores modificaciones legales que, en conjunto con 55 De este espectro, existen cuatro instituciones en las cuales esta ley afecta sólo parcialmente a sus profesionales funcionarios: las fuerzas armadas y carabineros, las municipalidades, las universidades y las aduanas e impuestos internos. 66
  • 67. esta ley, perfilan la actual situación laboral de los médicos públicos en Chile, y de paso permiten entender algunos aspectos relativos a la disponibilidad y calidad de la atención en la salud pública. Respecto a la jornada laboral, esta ley indica que un profesional funcionario puede tener jornada completa si trabaja 44 horas semanales (con 8 horas diarias de lunes a viernes y 4 horas el sábado) o una jornada parcial si trabaja 33 horas semanales (6 horas de lunes a viernes y 3 el sábado), 22 horas semanales (4 de lunes a viernes y 2 el sábado) u 11 horas semanales (2 de lunes a viernes y 1 el sábado). Fija luego los sueldos y los beneficios que componen las remuneraciones atingentes a las distintas jornadas, de los cuales los últimos pueden ser obligatorios (donde se establecen 3 asignaciones y un aumento salarial) o voluntarios (con 5 asignaciones mas el pago extra por turno nocturno) para los empleadores. En total, los beneficios económicos de los que disponen los médicos son múltiples (9 asignaciones) y prácticamente no hacen diferencias entre uno u otro tipo de jornada (salvo en la asignación profesional, que es exclusiva para los profesionales de jornada completa). Esta multiplicidad de incentivos salariales tiene la finalidad, como cualquier sueldo variable, de aumentar la constancia y productividad de los trabajadores, en la medida que hace depender de ellos las mejoras o menoscabos en sus retribuciones. Por esta razón el sueldo base se mantiene en umbrales no muy altos. Por otro lado, esta ley establece un sistema de calificaciones para los profesionales funcionarios de los Servicios Públicos, realizado en base a 4 listas. A todos los trabajadores afectos a esta ley también les rige el Estatuto Administrativo de manera subsidiaria. La Ley Nº 19664, por su parte, se concentra particularmente en la generación de incentivos para las jornadas diurnas y en la incorporación de mayores y nuevos detalles a las definiciones y cálculos generales de la ley anterior. Por un lado, añade una estructura jerárquica con opciones de movilidad a los profesionales no directivos con jornadas diurnas que trabajan en los SS, la cual está contenida en la denominada Carrera Funcionaria. La carrera funcionaria está estructurada en dos etapas: una etapa básica, que es la Etapa de Destinación y Formación, y otra etapa más elevada, que es la Etapa de Planta Superior. Cada etapa tiene aparejada ciertas diferencias en los beneficios para sus trabajadores, que quedaron en 7 asignaciones en total (el sueldo base más alto es el de jornada completa, de $359.243). La Etapa de Destinación y Formación está especialmente orientada para los profesionales recién egresados. Esta se lleva a cabo mediante el empleo a contrata, y su cargo es el de Médicos Generales de Zona (para lugares apartados y rurales). No puede exceder los nueve años, abriéndose la postulación para los cargos superiores a partir del sexto año de desempeño en ésta área. 67
  • 68. La Etapa de Planta Supe rior está asociada a experiencia altamente calificada y está integrada por profesionales de planta que deben someterse a un sistema de acreditación constante, cada nueve años. En esta planta existen 3 niveles internos. Esta ley además homologa el sistema de calificaciones para los funcionarios de los SS al establecido por el Estatuto Administrativo. Por último, los profesionales funcionarios de la salud pública cuentan con una legislación muy reciente (Ley Nº 20.261 del 2008), que realiza algunas modificaciones a las leyes precedentes (relativas principalmente a la remoción y reemplazo de los cargos) y añade un requisito de ingreso para el cargo de médico-cirujano en SS y en APS, como así también para el que atienden en modalidad Libre Elección de FONASA. Este requisito es haber obtenido a lo menos la puntuación mínima en el Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina, lo que tiene por finalidad elevar la calidad de la atención en la Salud Pública. II) Otros funcionarios de la Salud Pública Los trabajadores que conforman la Planta de Directivos, Profesionales, Técnicos, Administrativos y Auxiliares del SNSS, Subsecretarías y Organismos Autónomos, se encuentran regidos por la Ley Nº 18.834 de 1960, más conocida como Estatuto Administrativo. Esta ley regula las relaciones entre el Estado y el personal de los Ministerios, Intendencias, Gobernaciones y de los servicios públicos centralizados y descentralizados creados para el cumplimiento de la función administrativa. Sin embargo, no es la única normativa que regula a estos funcionarios. Existen también leyes que regulan aspectos específicos de las condiciones laborales de los distintos gremios del sector público, denominadas “leyes especiales”, las cuales son acordadas entre estos y el Estado mediante mesas de negociación. El estatuto establece dos tipos de empleo: a contrata y de planta. El empleo a contrata es aquel que tiene carácter transitorio, de duración hasta el 31 de Diciembre de cada año (con posibilidad de prórroga un mes antes de la fecha), mientras que el de planta es aquel empleo de carácter permanente, que puede tener la calidad de titular (si llena un cargo vacante), suplente (si llena provisoriamente un cargo vacante o que no esta siendo ocupado por el titular) o subrogante (si llena el cargo del titular o suplente por el sólo ministerio de la ley). Proporcionalmente el número de funcionarios a contrata no puede sobrepasar el 20% del total de cargos de planta (criterio que se utiliza para todas las normativas de los funcionarios públicos) Respecto a las remuneraciones, señala que las escalas con que se fijan tienen como límite más alto aquellas remuneraciones que perciben los trabajadores de planta, de manera que los funcionarios a contrata no pueden exceder a remuneraciones iguales o mayores que estas. 68
  • 69. Además de los sueldos fijos, en casos particulares estipulados por el estatuto se establecen 6 posibles asignaciones para los trabajadores (mas las de las leyes especiales), sin contar las que corresponden a asignaciones familiares y maternales. Un beneficio con el que no cuentan los trabajadores a contrata que no han sido recontratados es el de vacaciones, pues este se encuentra disponible sólo para los trabajadores que han cumplido por lo menos un año en sus funciones. Los ingresos al cargo de titular sólo pueden ser efectuados por concurso público, lo que busca dotar de neutralidad y transparencia al funcionamiento de la administración pública. Con el mismo objetivo, el estatuto establece la incompatibilidad para que en una misma institución y habiendo relación jerárquica de por medio, se encuentren trabajando personas ligadas entre sí por matrimonio, por parentesco de consanguinidad (hasta el tercer grado inclusive), por afinidad hasta el segundo grado o con relación de adopción. No obstante, esta incompatibilidad no rige entre los Ministros de Estado y los funcionarios de su dependencia. La jornada laboral puede ser completa o parcial, y tiene como límite las 44 horas semanales (distribuidas de lunes a viernes) y las 9 horas diarias, una hora menos que el máximo legal permitido para los trabajadores dependientes de empleadores privados (45 horas semanales y 10 horas diarias). Como método de incentivo, este estatuto presenta una Carrera funcionaria, cuya referencia para clasificar a los funcionarios en los distintos escalafones jerárquicos son las capacitaciones institucionales realizadas por éstos y su posicionamiento en el sistema de calificaciones. Este último es aplicado para todos los funcionarios (planta y contrata) de acuerdo a alguna de las siguientes 4 listas: Lista 1: distinción Lista 2: buena Lista 3: condicional Lista 4: eliminación En los Servicios de Salud, esta calificación se lleva a cabo por una Junta Calificadora, que está presente en todos los hospitales. La Asociación de Funcionarios con mayor representación del respectivo Servicio o institución tiene aquí derecho para designar a un delegado con derecho a voz en esta instancia. Por último, los funcionarios públicos también se encuentran normados en materia remuneracional por el Decreto ley Nº 249 de 1973, que fijó la Escala Única de Sueldos. Dicha escala nació con el objetivo de a) eliminar las diferencias en las remuneraciones del personal que desempeña un mismo cargo en las distintas instituciones del sector público, b) definir la relación de remuneraciones que debe existir entre los diferentes cargos o escalafones de la administración pública, c) simplificar los sistemas de pagos del personal público, d) extender la aplicación de estas normas del Sector Público a otras entidades y e) uniformar las jornadas de trabajo y algunos aspectos en materias de personal. Este decreto fue modificado por la Ley 19917 del 2003 (con modificaciones a su vez el 2004, 2006 y 2007), la cual otorga un reajuste de las remuneraciones, de las 69
  • 70. asignaciones familiares, maternales y del subsidio familiar para los trabajadores del sector público, añadiendo además algunos aguinaldos y beneficios. III) Funcionarios de la Salud Municipalizada Los funcionarios de la salud municipalizada o APS se rigen bajo la Ley Nº 19.378 de 1995, denominada Estatuto de Atención Primaria. La promulgación de esta ley fue producto de un largo proceso de negociación entre los gremios de los funcionarios de las APS y el Estado, que vale la pena resaltar. Cuando en 1981 se traspasan los consultorios dependientes de los SS a las municipalidades, el personal que trabajaba en estos establecimientos perdió la calidad de funcionarios públicos y fue contratado bajo la normativa del código del trabajo. Con esto, se vieron excluidos de lo que consideraban los beneficios propios del Estatuto Administrativo, como la estabilidad laboral y la carrera funcionaria, entre otros. La principal demanda que entonces levanto este sector fue el retorno de los consultorios a la dependencia administrativa de los SS, pero dada las dificultades estructurales para volver al antiguo régimen, la principal aspiración pronto paso a ser la creación de un estatuto administrativo propio, lo que se logró el año 1994 después de varias movilizaciones. El Estatuto de Atención Primaria norma la administración, financiamiento y coordinación de la atención primaria u otro centro de salud dependiente de las municipalidades. Además regula todas las condiciones laborales del personal, salvo en el caso de que este no sea administrado directamente por la municipalidad, donde solo rige para el personal que trabaja en la atención directa de salud. Reconoce las siguientes categorías funcionarias: a) Médicos Cirujanos, Farmacéuticos, Químico-Farmacéuticos, Bioquímicos y Cirujano-Dentistas. b) Otros profesionales. c) Técnicos de nivel superior. d) Técnicos de Salud. e) Administrativos de Salud. f) Auxiliares de servicios de Salud. Los trabajadores son definidos en términos de “dotación” de personal, especificada de acuerdo al número de horas semanales requeridas por la institución y fijada anualmente por la entidad administradora. Establece dos tipos de contrato: a plazo fijo (contratados por periodo igual o inferior a un año, los cuales pueden ser hasta el 20% de la dotación total) e indefinido (previo concurso publico llamado por la entidad administradora) Las remuneraciones están compuestas por el sueldo fijo (del cual también participa la asignación de Atención Primaria Municipal) más 4 asignaciones que dependen de: a) la naturaleza de las funciones del trabajador, b) peculiares características del establecimiento, c) evaluación del desempeño del funcionario. 70
  • 71. Respecto a la Jornada ordinaria, este estatuto se ciñe a la normativa del Estatuto Administrativo, añadiendo además que debe estar organizada en turnos continuos entre 8 y 20 horas. La Jornada parcial no puede ser menor de 22 horas semanales. Si se requiere de trabajo en horas extraordinarias, estas deberán ser pagadas como tal. El personal en jornada parcial no podrá hacer horas extraordinarias. La carre ra funcionaria, a diferencia de la establecida por el Estatuto Administrativo, se encuentra ampliamente detallada. Esta es definida como “el conjunto de disposiciones y principios que regulan la promoción, mantención y el desarrollo de cada funcionario en su respectiva categoría”. Cada categoría está constituida por 15 niveles diversos, sucesivos y crecientes, que se ordenan de manera ascendente a partir del nivel 15. Para ascender de un nivel a otro se utilizan los criterios de experiencia, capacitación y mérito, evaluados por una Comisión Calificadora. El ingreso a la carrera funcionaria se materializa a través de un contrato indefinido, previo concurso público. Al igual que en las otras normativas de los funcionarios públicos, el personal regulado por esta ley tiene derecho a estabilidad en sus funciones, terminando su contrato solo por las causales de: a) renuncia voluntaria, b) falta de probidad, c) incumplimiento de funciones o acto inmoral probado por sumario, d) vencimiento de plazo del contrato, e) jubilación, f) fallecimiento, g) calificación en lista de eliminación (por 2 periodos consecutivos o 3 acumulados), h) salud incompatible o i) ser declarado reo. En forma supletoria se aplican para estos funcionarios las normas de la Ley Nº 18.883, Estatuto de los Funcionarios Municipales. Sector Privado El Código del Trabajo es el conjunto de normas legales que regulan la relación laboral de todos los trabajadores dependientes del sector privado. Sus normas, abarcan tanto el derecho individual como el derecho colectivo. El primer Código del Trabajo data del año 1931 y fue gestado luego del período de agitación popular conocido la “Cuestión Social”. Desde su génesis hasta el día de hoy, el Código ha presentado ciertas reformas, siendo el Plan Laboral de 1978 (DL 2.200) una de las más relevantes del período. Dicho decreto reformuló gran parte de los derechos colectivos del trabajo limitando fuertemente la acción sindical. Respecto a la relación contractual este define como trabajador a “toda persona natural que preste servicios personales, intelectuales o materiales, bajo dependencia o subordinación y en virtud de un contrato de trabajo”56 . 56 María Ester Feres (2008). “Apuntes de Clase Derecho del Trabajo”, Facultad de Ciencias Econó micas y Admin istrativas Universidad Central de Chile. 71
  • 72. Como bien lo sintetiza Feres (2008): el contrato de trabajo admite diversas clasificaciones, a partir de sus modalidades. Por ejemplo:      Por su duración (tiempo indeterminado o a plazo, por la duración de la obra o faena para la cual se ha sido contratado, etc.); Por la especificidad del trabajo o las funciones (contratos especiales); Por condiciones específicas de la prestación de los servicios (por ejemplo el lugar de trabajo, ello afecta desde desplazamientos, jornadas, supervisión, etc.); Por condiciones personales del trabajador (contratos de jóvenes, de discapacitados, de adultos mayores, de embarazadas, etc.; o Por la atipicidad de las prestaciones (teletrabajo, guardias de seguridad, a tiempo parcial), etc. Respecto a la jornada de trabajo, esta se establece en 45 horas a la semana. Se indica así también que las personas no pueden trabajar más de 10 horas al día y que no pueden trabajar más de 6 días seguidos. La jornada de 45 horas deberá distribuirse en 5 ó 6 días. Existen excepciones a la limitación máxima de la jornada laboral, para los trabajadores que se incluyen en los siguientes 6 casos: a) presten servicios a distintos empleadores b) gerentes, administradores, apoderados con facultades de administración y todos aquellos que trabajen sin fiscalización superior inmediata, c) contratados de acuerdo con este Código para prestar servicios en su propio hogar o en un lugar libremente elegido por ellos d) agentes comisionistas y de seguros, vendedores viajantes, cobradores y demás similares que no ejerzan sus funciones en el local del establecimiento. e) trabajadores que se desempeñen a bordo de naves pesqueras. f) trabajadores contratados para que presten sus servicios preferentemente fuera del lugar o sitio de funcionamiento de la empresa, mediante la utilización de medios informáticos o de telecomunicaciones. El Código del Trabajo es muy flexible en lo referido a la jornada ordinaria de trabajo, incluyendo los siguientes mecanismos que flexibilizan la jornada: “Contratos de Jornada Parcial”, “Facultades Unilaterales del Empleador”, “Jornadas Diurnas y Nocturnas” y “Sistema de Turnos”. En materia de remuneraciones establece que ésta se compone del sueldo fijo o base, el pago por horas extras, las comisiones y la participación y gratificación sobre las utilidades (participación financiera de los trabajadores en las empresas). Las comisiones serían el principal componente del denominado sueldo variable, elemento fuertemente potenciado por el empresariado chileno para aumentar la productividad de los trabajadores. No se incluye en esta normativa algún incentivo análogo a la carrera funcionaria que encontramos en los trabajadores públicos. 72
  • 73. B. Derechos Colectivos I) Funcionarios públicos Los funcionarios públicos no pueden organizarse en sindicatos, no tienen derecho a negociar colectivamente ni presentar petitorios. Estas prohibiciones se encuentran contenidas en el Estatuto Administrativo, en su Artículo 78, donde se niega la posibilidad de Organizar o pertenecer a sindicatos en el ámbito de la Administración del Estado; dirigir, promover o participar en huelgas, interrupción o paralización de actividades, totales o parciales, en la retención indebida de personas o bienes, y en otros actos que perturben el normal funcionamiento de los órganos de la Administración del Estado. Bajo esta norma también se rigen los Profesionales Funcionarios y los trabajadores de la Atención Primaria. Sin embargo, en la práctica se ha ejercido la creación de organizaciones y se han realizado distintos procesos de negociación con el gobierno. Además, está pronto a legislarse una ley de asociación gremial para el sector público. Sectorialmente, el panorama de las organizaciones y mecanismos de negociación que tienen los distintos funcionarios públicos de la salud es el que sigue: - Los profesionales funcionarios se agrupan en capítulos y su mayor representante gremial es su colegio profesional, que actúa como sindicato (no se encuentra regulado por la Ley de Asociaciones Gremiales). Este negocia con una comisión encabezada por el Subsecretario de Redes Asistenciales. - Los funcionarios del Estatuto administrativo, que trabajan en los Servicios de Salud, negocian en mesas bipartitas paralelas con los principales 4 gremios del sector. Los que trabajan en las subsecretarias y organismos autónomos del estado negocian también de esta manera. - Los funcionarios de la Salud Municipal (no médicos) negocian de manera tripartita con municipalidades y gobierno central, representados por la confederación que reúne a sus organizaciones de base. En el año 2001, a partir de la reforma de salud, se negocia con las distintas agrupaciones de funcionarios públicos de salud, donde se abordaron reivindicaciones estructurales, incentivo al retiro, creación de asignaciones de turno, asignaciones de desempeño colectivo, entre otras. II) Trabajadores del sector privado A diferencia del sector público, el Código del Trabajo en su función tutelar contempla la posibilidad de conformar organizaciones sindicales que velen por los derechos laborales de sus asociados y de negociar colectivamente con acuerdos reglados (con fuero y con derecho a huelga) como lo son los contratos colectivos de trabajo. 73
  • 74. III) Casos específicos Existen además casos específicos de instituciones que presentan características tanto públicas como privadas, en las cuales los derechos colectivos de los trabajadores presentan ciertas ambigüedades. Estas son57 :  Corporaciones Municipales de derecho privado: Los funcionarios pueden formar sindicatos pero no negociar colectivamente.  Universidades: Sus unidades de atención médica se rigen por sus respectivos estatutos académicos. En la Universidad Católica los funcionarios pueden formar sindicatos pero no pueden negociar colectivamente. En la Universidad de Chile los trabajadores de la salud, aún cuando no pueden formar sindicatos, están integrados de hecho en una Asociación de funcionarios del Hospital J.J. Aguirre, donde están afiliados los del área administrativa y paradocente. A los profesionales funcionarios que se desempeñan en estos establecimientos, si bien no les rige la ley Nº 15.076, en materias referentes al horario de trabajo, incompatibilidades y remuneraciones, esta ley señala que sus estatutos deben ajustarse a las disposiciones que establece.  Instituciones privadas con más del 50% de financiamiento estatal: su personal si bien puede constituir sindicatos, no puede negociar colectivamente. Ejemplo de estos casos son CONIN y COANIQUEM.  Defensa Nacional: Su personal médico se rige por el estatuto de cada institución de la DN. No pueden organizarse ni cuentan con derechos laborales. Sin embargo, algunos Colegios Profesionales se han organizado por “Capítulos” profesionales por hospital. C. Seguridad Social La seguridad social incluye dos dimensiones, la previsión social y la previsión de salud. Ambas, se hacen presentes de manera directa y obligada en todos los trabajadores bajo subordinación y dependencia (públicos y privados). La no presencia de alguna dimensión constituye una irregularidad al sistema. La previsión social (DL 3.500 de 1980) consiste en un plan de ahorro obligatorio el cual vía fondos de inversión son administrados para maximizar las ganancias. La administración de los dineros ahorrados está en mano de agentes privados, las llamadas Administradoras de Fondos de Pensión (AFP). No existe AFP estatal. El sistema funciona a través del descuento mensual de un 10% de la renta imponible. Es obligación del empleador realizar el descuento correspondiente para luego cotizar en la AFP. Una de las grandes limitaciones del sistema de AFP del DL 3.500 es que depende en gran medida de la capitalización individual, es decir de la capacidad que tenga cada 57 La in formación sobre algunos de estos casos se obtuvo de Arrieta, Adolfo (2003). “Mercado de trabajo, organización y representación sindical y gremial”. En: Textos de capacitación ACTRA V-OIT. 74
  • 75. trabajador para ahorrar, según sea su renta imponible. Se dice entonces, que es un sistema poco equitativo. Con la Reforma Previsional (Ley 20.255) se busca un sistema solidario basado en los siguientes principios: Derecho a la protección social (seguridad y certeza), Legitimidad y participación ciudadana, Solidaridad, Igualdad y Equidad. El gran avance de la Reforma es que quienes no tienen ahorros previsionales, e integran grupos familiares pertenecientes a los quintiles más pobres del país, recibirán lo que se ha llamado Pensión Básica Solidaria (PBS) 58 . Con ello se corrige en gran medida el sistema inequitativo del antiguo sistema, en el que las pensiones dependían casi exclusivamente del éxito profesional de cada persona. La previsión de salud (DFL Nº 3 de 1981) supone un seguro obligatorio, el cual debe ser tomado con alguna de las ISAPRES o bien con FONASA. El sistema funciona a través del descuento mensual de un 7% de la renta imponible. A través de la previsión de salud, se tiene acceso a las licencias médicas y maternales. Con ellas, los afiliados, pueden ausentarse del trabajo por razones médicas y siguen recibiendo goce de sueldo. D. Seguridad Laboral y Seguro de Accidentes Obligatorio (LEY 16.744) Otro punto interesante de señalar respecto de las normas que protegen a los trabajadores es la seguridad laboral. En este punto nos encontramos con la Ley 16.744, que regula la materia de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. La norma, de carácter obligatorio, protege a todos los asalariados. El financiamiento corre por parte del empleador quien debe cotizar para financiar de las prestaciones. La ley cubre tres tipos de contingencias: Enfermedades Profesionales, Accidentes de Trayecto (los ocurridos entre el hogar y el lugar de trabajo) y por supuesto, los Accidentes de Trabajo (ocurridos en el lugar donde desempeña el trabajo o a causa del trabajo). 58 Para mayores detalle respecto a la reforma prev isional ver: www.reformap revisional.cl 75
  • 76. CAPITULO IV Financiamiento del Sistema de Salud Chileno 76
  • 77. 4. Financiamiento El sistema global de salud reconoce las siguientes fuentes de financiamiento: a) Los impuestos, directos e indirectos, administrados por el gobierno. b) Los tributos municipales o comunales, administrados por las municipalidades. c) La cotización obligatoria desde los trabajadores a FONASA o ISAPRE (7% del salario), en virtud del régimen de seguro de salud. d) El pago adicional que realizan algunas personas para su afiliación a algún plan de las ISAPRE (costo adicional al 7% obligatorio), y el pago opcional de las personas que de manera independiente se afilian a una ISAPRE. e) Donaciones y contribución de fondos a instituciones privadas de salud sin fines de lucro. f) El co-pago de bienes y servicios de salud por medio de bonos, según aranceles fijados, a ISAPRE y FONASA, y el pago de préstamos de salud otorgados por FONASA. g) Gastos directos por pago de servicios asistenciales de la salud por las personas que no pertenecen a sistemas previsionales o cuya previsión no cubre dichos servicios. h) Gasto directo en la compra de bienes, especialmente medicamentos. i) Otros gastos, como el pago de bienes y servicios del área de la medicina informal o tradicional. j) El aporte de las empresas al Régimen de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales y algunas donaciones de entidades externas. 77
  • 78. Figura 8: El Financiamiento de la Salud en Chile Trabajadores de Ingresos ALTOS Trabajadores de Ingresos BAJOS Cotizan / Nutren de recursos FISCO Municipios Financia PRESTADORES PRIVADOS Financia (Planes Libre Elección) Cotizan / Nutren FONASA Cesantes No Cotizantes ISAPRES Vía Subsidios "nutren de recursos" SNSS Financia Financia vía Aporte Fiscal Inyección de recursos financieros Consultorios Fuente: Elaboración propia y Esquematización de Álvaro Covarrubias (2000), “El Sistemas de Salud Chileno en Cifras”, Revista Perspectivas, Vol. 4, Nº 1, pp. 141-151. El diagrama sintetiza los beneficiarios (columna izquierda), las entidades financieras (círculos centrales) y los prestadores de salud (costado derecho). Muestra también que el financiamiento privado tiene sus sostenes fundamentales en las cotizaciones obligatorias proporcionales al salario. En el caso del subsector público, además de las cotizaciones está el aporte fiscal que es el responsable de gran parte de los recursos. La óptica Público / Privado Siguiendo con la tónica del presente estudio, el financiamiento también se debe caracterizar y comprender desde la óptica de lo público y de lo privado. El sistema de salud chileno presenta un eje estructural clave, más del 75% de la población se atiende en FONASA y sólo un 13,5% lo hace con la modalidad de las ISAPRES. Si se desagrega según decil de ingresos, se puede observar que los grupos más pobres son asistidos por el sistema público y los más ricos por el sistema de ISAPRES. 78
  • 79. Cuadro 24: ¿A qué Sistema de Salud Pertenece Ud.? FONASA I II III IV V VI VII VIII IX X TOTAL %T 1.615.635 1.743.244 1.621.213 1.521.428 1.342.605 1.283.049 1.125.942 980.257 726.355 422.915 12.382.643 76,8% F.F.A.A. y del orden 7.779 11.355 23.692 34.806 37.371 58.568 75.362 80.158 62.258 44.345 435.694 2,7% ISAPRE 40.273 41.052 63.749 77.787 104.783 151.688 224.031 293.050 498.143 679.645 2.174.201 13,5% Ninguno Otro No sabe (particular) Sistema 58.957 6.671 15.525 71.225 5.849 19.916 72.814 8.333 19.397 67.188 6.695 23.759 79.716 8.894 36.453 81.153 5.453 28.442 97.058 10.397 28.517 98.271 9.885 25.914 104.764 7.005 19.360 89.494 7.906 7.434 820.640 77.088 224.717 5,1% 0,5% 1,4% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Cuadro 25 ¿A qué Sistema de Salud Pertenece Ud.? FONASA F.F.A.A. y del orden ISAPRE Ninguno (particular) Otro Sistema No sabe I II III IV V VI VII VIII IX X 92,6% 92,1% 89,6% 87,9% 83,4% 79,8% 72,1% 65,9% 51,2% 33,8% 0,4% 0,6% 1,3% 2,0% 2,3% 3,6% 4,8% 5,4% 4,4% 3,5% 2,3% 2,2% 3,5% 4,5% 6,5% 9,4% 14,3% 19,7% 35,1% 54,3% 3,4% 3,8% 4,0% 3,9% 5,0% 5,0% 6,2% 6,6% 7,4% 7,1% 0,4% 0,3% 0,5% 0,4% 0,6% 0,3% 0,7% 0,7% 0,5% 0,6% 0,9% 1,1% 1,1% 1,4% 2,3% 1,8% 1,8% 1,7% 1,4% 0,6% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 De los cuadros se desprende, que conforme se avanza en los deciles de ingreso, aumenta la participación del sistema de ISAPRES. En el I decil, el 93% pertenece al sistema público. En el último decil, el 54,3% pertenece al privado. El siguiente gráfico reafirma el punto anterior. 79
  • 80. Gráfico 4: ¿A qué Sistema de Salud Pertenece Ud.? Población y Afiliación Sistema de Salud, Según Decil Fuente: Elaboración Propia en bas e a CASEN 2006 100% 80% 60% 40% FONASA 20% ISAPRE 0% I II III IV V VI VII VIII IX X Este antecedente es fundamental a la hora de explicar el modelo de salud chileno. Si bien más del 75% de la población pertenece al sistema de salud público, el gasto público en este ítem, como porcentaje del gasto total en salud llega a 48,8%. Es decir, el porcentaje minoritario de población – que se asiste en el sistema privado – tiene un gasto en salud superior al dirigido al grueso de la población. Esta injusta distribución de los recursos financieros se traduce en un efecto migración por parte de los profesionales de la salud, quienes, ven mejores oportunidades económicas en el aparato privado que en el fiscal. Gráfico 5: Gasto Total en Salud como % del PIB Gasto Total en Salud como % PIB (Público + Privado) 7,1% 6,1% 1999 6,2% 6,2% 6,1% 6,1% 2000 2001 2002 2003 2006 Fuente: Elaboración Propia en base OM S Según estadística oficial de la Organización Mundial de la Salud 59 (OMS), el Gasto Total en Salud como porcentaje del PIB es de 6,1% (2006), incluidas las fuentes privadas y públicas. El promedio para un grupo de países selectos, es de 8,34%. Chile está en los últimos puestos (sobre Perú y Venezuela). 59 La OM S, obtiene los datos de gasto público directamente de la Dirección de Presupuesto Fiscal, DIPRES 80
  • 81. Si consideramos sólo el gasto público como % del PIB, Chile registra un 3%, con lo que se ubica en la parte baja de la tabla de países seleccionados (es decir, es uno de los países que presenta menor proporción Gasto Público / PIB ). Cuadro 26: Indicadores de Gasto en Salud, Cuadro Comparativo, 2006 Gasto Gasto de Gasto Gasto Directo de Gasto Directo Sanitario Gbno. Gral. Privado en Hogares % del % del Gasto Total % PIB En Salud (%) Salud (%) Gasto Privado Sanitario Total EE.UU 15,2% 44,6% 55,4% 24,3% 13,5% Alemania 11,1% 78,2% 21,8% 47,9% 10,4% Noruega 10,3% 83,7% 16,3% 95,4% 15,6% Francia 10,1% 76,3% 23,7% 42,2% 10,0% Canadá 9,9% 69,9% 30,1% 49,6% 14,9% Uruguay 9,8% 27,2% 72,8% 25,0% 18,2% Suecia 9,4% 85,2% 14,8% 92,1% 13,6% Argentina 8,9% 48,6% 51,4% 55,6% 28,6% UK e Irlanda 8,0% 85,7% 14,3% 76,7% 11,0% España 7,7% 71,3% 28,7% 82,0% 23,5% Colombia 7,6% 84,1% 15,9% 47,2% 7,5% Brasil 7,6% 45,3% 54,7% 64,2% 35,1% Paraguay 7,3% 31,5% 68,5% 74,6% 51,1% Bolivia 6,7% 64,0% 36,0% 79,3% 28,5% México 6,2% 46,4% 53,6% 94,2% 50,5% Chile 6,1% 48,8% 51,2% 46,2% 23,7% Venezuela 4,5% 44,3% 55,7% 95,5% 53,2% Perú 4,4% 48,3% 51,7% 79,0% 40,8% PAISES SELECTOS Fuente: Informe sobre la Salud en el M undo OM S 2006 Para 2007, según los últimos antecedentes que se han pesquisado, el gasto público en salud es de un 3% del PIB60 . Gráfico 6: Gasto Público en Salud Gasto en Salud como % PIB 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Fuente: DIPRES 60 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 0 En 1973 el gasto era del 4% y el Gasto Fiscal de 2,5%: Informe de la Cámara de Diputados (2008). 81
  • 82. El 3% se compone por aportes fiscales directos, transferencias de aportes previsionales, ingresos de operación y otros ingresos constituidos mayormente por otras transferencias al sector. Considerado dentro del Gasto Social, el gasto público en salud puede descomponerse de manera más exhaustiva en: a) el gasto fiscal del Gobierno Central, cuyo ejecutor es el Ministerio de Salud, b) el gasto que realizan otros sectores e instituciones del Estado de fondos fiscales, para gasto específico de acciones de salud, c) el gasto en actividades de salud ejecutado por las municipalidades, de fondos provenientes de sus ingresos tributarios y de otras fuentes propias y d) el gasto realizado por las instituciones públicas, de fondos provenientes del aporte privado y que por ley deben ser administrados por el sector público, tales como: aportes previsionales recaudados por FONASA, el pago directo de servicios otorgados por las unidades de atención del sector público y por donaciones. El siguiente gráfico muestra que el aporte fiscal a la salud, el llamado gasto fiscal, ha permanecido bajo y para 2007 llegó a 1,48% del PIB. Gráfico 7: Gasto Público en Salud como % del PIB Versus Aporte Fiscal como % del PIB Gasto Público en Salud y Gasto Fiscal en Salud como % del PIB 3,01% 1,45% 2000 3,15% 1,48% 2001 2,99% 1,34% 2002 2,82% 1,32% 2003 Gas to Fiscal como % PIB 2,76% 1,37% 2004 2,68% 1,31% 2005 2,69% 1,35% 2006 2,97% 1,48% 2007 Gasto Público como % PIB Fuente: Elaboración Propia en base a datos del Banco Central y DIPRES El gasto público en salud, se compone por el aporte fiscal más las cotizaciones de los trabajadores afiliados a FONASA. En el caso del gasto privado en salud, los componentes principales son las cotizaciones por las ISAPRES más los gastos de bolsillo. Estos últimos representan aproximadamente la mitad del total (CEPAL, 2006). Por otra parte, si analizamos el aporte privado al gasto total, se constata que con un 3,12% de Gasto Privado en Salud como % del PIB, el país se ubica cercano al promedio (3,24%), con una favorecida posición relativa frente a los demás Estados (parte superior de la tabla). 82
  • 83. 4.1 Subsistema Público: Financiamiento La asignación de recursos depende del tipo de atención: primaria, secundaria o terciaria. En el caso de la Salud Primaria, el mecanismo inyecta recursos dependiendo de la población inscrita en el consultorio de la comuna ($1.429 mensuales por paciente atendido, Decreto 77, Diciembre 2005). A mayor inscritos, más recursos, se el sistema proporcional. Los recursos financieros en este caso provienen de FONASA y el modelo utilizado para su distribución ope rativa es el FAPEM (Facturación por Atención Prestada). Otra forma de financiación de la Salud Primaria es a través de recursos propios que los mismos municipios le asignen al rubro sanitario. Finalmente, operan programas en SAPU, y AUGE. Se estima que el 30% de los recursos fiscales, asignados a Salud, están destinados a la atención primaria. Del total de recursos, 2/3 son ocupados en personal. Para el caso de los tipos de atención secundaria y terciaria se establecen programas regulares de financiamiento de acuerdo distintos criterios. En los tres casos, el origen de los recursos del subsistema público encuentra su principal fuente en el aporte fiscal, seguido por las cotizaciones. En menor relevancia, los “ingresos de operación”, los “aportes del usuario libre elección” y el mismo endeudamiento, son las fuentes restantes a través de las cuales este subsistema logra su financiamiento. Cuadro 27: Relevancia y componentes que explican el Financiamiento Salud Pública Grado de importancia en el total de los ingresos Aporte Fiscal 1º Cotizaciones 2º Ingresos de Operación 3º Aporte usuario Libre Elección 4º Enduedamiento 5º Otros Ingresos 6º Fuente de Ingresos Fuente: Elaboración Propia en base a “El Sistema de Salud Chileno”, Dr. Giaconi 83
  • 84. El flujograma de recursos FONASA es: Figura 9: “Ruta de los Recursos FONASA” La Ruta de los Recursos $ $ Recursos Fiscales Familias FONASA Oferentes Privados SNSS Hospitales Privados Centros de Atención P. Subsidios Diversos FONASA recibe los recursos desde el fisco y desde las familias, luego los traspasa a los Servicios de Salud y a oferente privados que estén adscritos a los sistemas de libre elección. Los Servicios de Salud se encargan de traspasar los recursos a: hospitales privados, Centros de Atención Primaria y en forma de subsidios varios. El siguiente gráfico muestra la evolución del presupuesto en salud entre los años 2000 y 2007. 84
  • 85. Gráfico 8: Presupuesto en el Sector Salud, serie 2000-2007 2.500.000 Presupuesto Sector Salud 200-2007 (Millones de $) 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Fuente: “Avance Salud 2007”, M INSAL Luego de la introducción del pago vía Facturación por Atención Prestada (FAP) en el año 1978 61 , los hospitales reciben financiamiento a través de dos canales: remuneraciones al personal y FAP. Básicamente lo que busca el sistema FAP es asociar el pago a los resultados del acto médico. Gráfico 9: Inversión en Salud, serie 1981-2007 Inversion Real en Salud 1981-2007 (M illones $) 120 100 80 60 40 20 2007 2005 2003 2001 1999 1997 1995 1993 1991 1989 1987 1985 1983 1981 0 Fuente: “Avance Salud 2007”, M INSAL 61 Se reemp lazaba pues el histórico sistema de transferencias fijas y a todo evento. 85
  • 86. 4.2 Subsistema Privado: Financiamiento El sistema privado, basa su financiamiento en las cotizaciones individuales y obligatorias recogidas en las empresas (7%). También obtienen financiamiento de organizaciones no gubernamentales, empresas privadas vía donaciones, etc. Finalmente el gasto de bolsillo efectuado por los particulares como gasto personal privado es otro importante componente. El gasto privado en salud se compone de 62 :  Gastos realizados por las ISAPRES de fondos aportados por las personas, directamente o a través de las empresas.  Gastos realizados por instituciones no gubernamentales sin fines de lucro, de fondos provenientes de donaciones, colectas públicas y otros medios.  El gasto personal privado, el que puede tomar las modalidades de:  El gasto directo (sin aporte previsional) por servicios asistenciales.  El gasto de las personas cubiertas por algún sistema previsional, por pago de préstamos concedidos y como co-pago o pago del costo “deducible”, efectuado mediante la compra de bonos, que está destinado a cubrir la diferencia entre el costo del servicio recibido y el arancel del servicio recibido y el arancel fijado por el plan al que ellas están afiliadas (FONASA e ISAPRE).  El gasto efectuado por las personas para la adquisición de bienes, entre los cuales destacan los medicamentos. 62 “Sistema de Salud Ch ileno”, Colegio Médico, 1996. 86
  • 87. CAPITULO V Estadística Laboral de la Salud en Chile Panorama 2006-2007 87
  • 88. 5. ¿Cuántas personas trabajan en Salud? Los trabajadores/as de la salud se organizan en diferentes unidades productivas. El grueso, se encuentra en los Servicios de Salud.  A nivel nacional existen 28 servicios públicos sobre los cuales se organizan los distintos hospitales en todos sus niveles; junto a ellos, operan distintas formas de unidades de servicios en sus niveles primarios y secundarios.  Administrativamente, los recursos financieros y toda la cadena logística de operaciones dependen de los Servicios de Salud Nacional. Cada uno de ellos tiene un presupuesto asignado a partir del cual se alimentan los distintos establecimientos de cada zona. La relación laboral, es por tanto, entre dichos establecimientos y el respectivo Servicio Nacional de Salud, que en su instancia suprema, se encuentra representado por el MINSAL63 .  Para el año 2007, las estadísticas emanadas desde la Mesa del Negociación del Sector Público indicaron que aproximadamente 110 mil personas estaban ocupadas en la Salud Pública. El dato es coherente con las cifras de la CASEN 2006. Es a través de éstas, mediante las cuales se caracteriza al sector en la presente investigación. . 63 A modo de ejemp lo, el Servicio Metropolitano Norte tiene 5 instituciones de base: Hospital San José, Hospital Roberto del Río, Hospital José Horwit z, Instituto Caupolicán Pardo, y Hospital Til Til. Los trabajadores/asque laboran en dichos establecimientos constituyen la fuerza laboral del Servic io Metropolitano Norte. 88
  • 89. 5.1 Estadística CASEN La Encuesta de Caracterización Socio Económica, CASEN, permite indagar respecto al personal empleado en el sector salud. Metodológicamente, se realiza un filtro seleccionando únicamente a quienes trabajen en la rama de actividad de la salud; en este sentido, no es del interés de esta investigación pesquisar un médico que se dedica a manejar un taxi colectivo. En cambio, si precisa pesquisar un contador o una secretaria que se desempeñen profesionalmente en la rama salud. En esta lógica, se construyen 6 grupos ocupacionales 64 vinculados a la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones (CIUO-88 - la sintaxis metodológica se detalla en el anexo 4). El Grupo 1, está constituido por el personal directivo que labora en los establecimientos de la Salud. El Grupo 2, lo componen los “profesionales de la salud”. Esto incluye: “Médicos”, “Odontólogos”, “Médicos y Profesionales Afines (excepto el personal de enfermería y partería), no clasificados bajo otros epígrafes”, “Personal de enfermería y partería nivel superior” y “Psicólogos”. El Grupo 3, “técnicos y profesionales de nivel medio de la salud”, se compone por: “Practicantes y Asistentes Médicos”, “Dentista Auxiliares y Ayudantes de Odontología” y “Personal de Enfermería de nivel medio”. El Grupo 4, “otros profesionales y técnicos”, se constituye por una serie de ocupaciones de carácter profesional y/o técnica que se encuentran empleados en la rama de actividad de la salud y que sus oficios son afines, incluye: técnicos en ciencias biológicas, técnicos, asistentes farmacéuticos, profesionales de trabajo social, practicantes de la medicina tradicional, etc. El Grupo 5, “empleados de oficina”, incluye oficios que no son afines a la salud, pero que se emplean en la rama de salud. En este caso figuran: “operadores en entradas de datos”, “secretarios”, “empleados de contabilidad y cálculo de costos”, “Empleados de control de abastecimiento”, etc. Finalmente, el Grupo 6, recoge a “otros trabajadores no profesionales ni técnicos”. Se recoge un número importante de trabajadores/as que por lo general no dependen del Servicio de Salud, sino que se emplean bajo la modalidad de la Externalización productiva a través de empresas contratistas. Ejemplos de lo anterior son: “cocineros”, “camareros”, “ayudantes de enfermería a domicilio”, “trabajadores de los cuidados personales y afines, no clasificados bajo otros epígrafes”, etc. El siguiente cuadro arroja el cruce realizado en CASEN 2006 siguiendo la metodología recién mencionada: 64 La razón de agrupar los tipos de ocupación en grupos radica en darle robustez a las cifras de la encuesta. Al agregar las partidas los datos aseguran significancia estadística. 89
  • 90. Cuadro 28: Ocupados en la Salud NÚMERO DE OCUPADOS Hombres Mujeres Grupo 1 (Personal Directivo) 513 1.674 Grupo 2 (Profesionales de la Salud) 23.365 28.269 Grupo 3 5.405 30.824 (Técnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y técnicos) 8.327 19.150 Grupo 5 (Empleados de Oficina) 6.992 31.447 Grupo 6 22.891 39.673 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Técnicos) Total 67.493 151.037 Total 2.187 51.634 36.229 27.477 38.439 62.564 218.530 Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Considerando como “núcleo duro” los grupos 1, 2, 3 y 4, el personal empleado en la Salud asciende a 117.527 personas. Al considerar los 6 grupos, la suma de personas ocupadas es de 218.530 personas, de las cuales el 70% son mujeres. Cuadro 29: Ocupados en la Salud Número Ocupados % Hombres % Mujeres Grupo 1 (Personal Directivo) 23,50% 76,50% Grupo 2 (Profesionales de la Salud) 45,30% 54,70% Grupo 3 (Técnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) 14,90% 85,10% Grupo 4 (Otros Profesionales y técnicos) 30,30% 69,70% Grupo 5 (Empleados de Oficina) 18,20% 81,80% Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Técnicos) 36,60% 63,40% Total 30,90% 69,10% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Al analizar los resultados según sexo, se constata que el grupo 2, es el único conjunto donde la brecha entre hombres y mujeres se reduce. En este caso, del total de ocupados un 55% son mujeres y un 45% hombres. Al observar cual es el peso relativo que tiene cada grupo dentro del total antes descrito (218 mil), se puede verificar que el grupo 2 y 6 son los que mayor aporte realizan sobre el total de los ocupados. Si bien el grupo 6, no forma parte del núcleo duro del sector, destaca la importancia en términos de empleo, ello da luces de que la rama de actividad es un fuerte imán para que oficios que no son afines directos a la salud se empleen dentro del sector. 90
  • 91. Cuadro 30: Ocupados en la Salud % Ocupados Grupo 1 (Personal Directivo) Grupo 2 (Profesionales de la Salud) Grupo 3 (Técnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y técnicos) Grupo 5 (Empleados de Oficina) Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Técnicos) Total Hombres 0,80% 34,60% Mujeres 1,10% 18,70% Total 1,00% 23,60% 8,00% 20,40% 16,60% 12,30% 10,40% 12,70% 20,80% 12,60% 17,60% 33,90% 26,30% 28,60% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Al analizar respecto a la existencia de contratos de trabajo, los resultados de la CASEN 2006, indican que en general 9 de 10 personas sí disponen de un contrato de trabajo. El porcentaje es menor en el caso del grupo 2 y 3; esto se debe principalmente al hecho de que muchos oficios de carácter técnico y profesional se realizan a través de contratos de prestación de servicios y no contratos de trabajo propiamente tal. Cuadro 31: Ocupados que tienen Contrato de Trabajo % Tienen Contrato Grupo 1 (Personal Directivo) Grupo 2 (Profesionales de la Salud) Grupo 3 (Técnicos y profesionales de nivel medio de la Salud) Grupo 4 (Otros Profesionales y técnicos) Grupo 5 (Empleados de Oficina) Grupo 6 (Otros Trabajadores No Profesionales ni Técnicos) Total Hombres 100,00% 89,10% Mujeres 100,00% 91,60% Total 100,00% 90,50% 92,40% 93,20% 97,70% 86,10% 88,20% 94,00% 87,10% 89,60% 94,60% 95,00% 93,00% 90,00% 90,20% 92,00% 91,00% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Siguiendo con el análisis previo, el siguiente cuadro reafirma que los grupos 2 y 3 presentan altas tasas de contratos a plazo fijo, en tanto que los demás grupos fluyen hacia esquemas más estables, donde el peso relativo de los contratos por período indefinido es mayor. 91
  • 92. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 32: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, TOTAL Nacional % Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 69,90% 80,70% 74,40% 77,10% 79,90% 84,00% 79,90% PF 30,10% 16,40% 17,70% 17,20% 15,60% 10,90% 15,10% OFS 0,00% 0,80% 2,70% 4,50% 2,50% 1,70% 2,20% Total DA 0,00% 0,70% 2,20% 1,30% 0,30% 1,00% 1,00% SS.T 0,00% 1,20% 1,50% 0,00% 0,90% 2,10% 1,30% S/D 0,00% 0,30% 1,40% 0,00% 0,80% 0,20% 0,50% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato. Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 El siguiente cruce, realiza el análisis enfocándose sólo en los hombres, el subsiguiente sólo se concentra en las mujeres. Cuadro 33: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, Hombres % Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 30,70% 80,50% 73,50% 85,60% 79,70% 87,00% 82,40% PF 69,30% 15,20% 22,20% 13,00% 10,70% 10,80% 13,80% OFS 0,00% 1,20% 2,10% 0,00% 7,90% 1,70% 2,10% HOMBRES DA 0,00% 1,40% 2,20% 1,40% 1,10% 0,00% 0,90% SS.T 0,00% 1,80% 0,00% 0,00% 0,60% 0,50% 0,80% S/D 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato. Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Destaca el alto porcentaje en plazo indefinido para el grupo 6. En el caso de los funcionarios públicos, es el “personal de planta” el que se asocia a contratos por tiempo indefinido. En el caso de las mujeres, las tendencias son similares a los hombres, sin embargo, el porcentaje de ocupadas con contrato tipo “servicios transitorios” y “de aprendizaje” es mayor. 92
  • 93. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 34: Grupo Ocupacional y Tipo de Contrato, Mujeres % Tipo de Contrato Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total PI 100,00% 80,80% 74,60% 73,70% 80,00% 82,10% 78,80% PF 0,00% 17,40% 16,90% 18,90% 16,70% 10,90% 15,60% OFS 0,00% 0,50% 2,90% 6,30% 1,20% 1,70% 2,20% MUJERES DA 0,00% 0,10% 2,20% 1,20% 0,20% 1,70% 1,10% SS.T 0,00% 0,70% 1,80% 0,00% 1,00% 3,20% 1,50% S/D 0,00% 0,50% 1,60% 0,00% 1,00% 0,40% 0,70% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Nota: PI = Plazo Indefinido; PF= Plazo Fijo; OFS = Por Obra, Faena o Servicio; D.A = De Aprendizaje; SS.T = Servicios Transitorios; S/D = Sin Dato. Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Al inspeccionar respecto al tipo de jornada, los resultados indican que, en caso de tener contrato de trabajo (90% de los casos) 9 de 10 empleos son de tiempo completo. En el caso de no disponer del contrato laboral, la modalidad de jornada parcial aumenta considerablemente. En este caso, tan sólo 6 de 10 personas trabajaran a tiempo completo, en tanto que las restantes 4 personas lo harán a tiempo parcial. Cuadro 35: Grupo Ocupacional según Jornada y Contrato, TOTAL Nacional TOTAL % Jornada y Contrato Jornada Completa 69,90% Grupo 1 87,90% Grupo 2 Grupo 3 91,60% Grupo 4 91,70% Grupo 5 94,90% Grupo 6 92,40% Total 91,60% Contrato Jornada Sin Dato Parcial 30,10% 0,00% 11,20% 0,90% 8,40% 0,00% 8,30% 0,00% 5,10% 0,00% 7,60% 0,00% 8,20% 0,20% Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% No Contrato Jornada Jornada Sin Dato Completa Parcial ------53,20% 46,80% 0,00% 66,50% 33,50% 0,00% 36,50% 58,80% 4,70% 88,80% 11,20% 0,00% 58,40% 41,60% 0,00% 59,50% 39,80% 0,70% Total --100% 100% 100% 100% 100% 100% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Al desagregar el cruce según sexo, los resultados no cambian la tendencia general. Sin embargo si se analiza a nivel de grupo (del 1 al 6), es posible detectar que en el caso del grupo 2, los hombres tienen proporcionalmente hablando mayor probabilidad de tener jornada parcial versus las mujeres en el mismo grupo. 93
  • 94. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 36: Grupo Ocupacional según Jornada y Contrato, Hombres HOMBRES % Jornada y Contrato Jornada Completa 30,70% Grupo 1 84,60% Grupo 2 Grupo 3 95,30% Grupo 4 94,50% Grupo 5 96,60% Grupo 6 91,60% Total 90,30% Contrato Jornada Sin Dato Parcial 69,30% 0,00% 13,40% 2,00% 4,70% 0,00% 5,50% 0,00% 3,40% 0,00% 8,40% 0,00% 9,10% 0,60% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Jornada Completa --57,40% 78,20% 100,00% 100,00% 88,40% 74,00% No Contrato Jornada Sin Dato Parcial ----42,60% 0,00% 21,80% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 11,60% 0,00% 26,00% 0,00% Total --100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Cuadro 37: Grupo Ocupacional según Jornada y Contrato, Muje res MUJERES % Jornada y Contrato Contrato Jornada Jornada Sin Dato Completa Parcial 100,00% 0,00% 0,00% Grupo 1 Grupo 2 90,50% 9,50% 0,00% 90,90% 9,10% 0,00% Grupo 3 Grupo 4 90,50% 9,50% 0,00% 94,50% 5,50% 0,00% Grupo 5 92,90% 7,10% 0,00% Grupo 6 Total 92,20% 7,80% 0,00% No Contrato Jornada Jornada Total Sin Dato Completa Parcial 100,00% ------100,00% 48,70% 51,30% 0,00% 100,00% 65,40% 34,60% 0,00% 100,00% 21,90% 72,40% 5,80% 100,00% 87,80% 12,20% 0,00% 100,00% 48,90% 51,10% 0,00% 100,00% 54,90% 44,20% 0,90% Total --100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Claramente, los grupos que tienen menores probabilidades de emplearse bajo la modalidad de jornada de tiempo parcial serán aquellos que realicen labores administrativas sujetas estar presentes de manera física en todo momento en los distintos establecimientos (grupos 4, 5 y 6). En todo, destaca la importancia del empleo de tiempo parcial en las mujeres que no tienen contrato de trabajo. Para la medición 2006, las cifras indican que 4,4 de 10 mujeres se emplean bajo esta modalidad. En el caso de los hombres la cifra llega sólo a 2,6. 94
  • 95. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Categoría Ocupacional El cruce de categoría ocupacional es la “llave maestra” para determinar cuánto es el empleo que genera el sector privado versus el generado por el aparato estatal o público. Se concluye que aproximadamente un 9% se considera empleo independiente (entre empleadores y trabajadores/as por cuenta propia). Luego cerca del 90% de los ocupados en la salud son asalariados. De ellos, cerca del 55% son empleos públicos (105.882 personas en el caso de la suma vertical de los 6 grupos definidos en esta investigación). Dentro del sistema completo, 4 de 10 personas se emplean en el sub-sector privado. El correlato del sub-sector público se eleva a los 4,8. En conclusión: la mayor parte de los empleados de la salud se encuentra empleada por el Estado. Se estima en 110 mil los funcionarios que trabajan en el sector público (mesas de negociación sector público). Cuadro 38: Ocupados por Categoría Ocupacional % Categoría Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total P/E TCP ASPu 42,20% 4,80% 0,50% 1,30% 0,00% 0,40% 1,90% 14,70% 12,60% 5,20% 6,00% 0,20% 8,90% 7,30% 22,40% 49,80% 55,60% 42,50% 42,00% 50,70% 48,50% Total ASPr SSD FNR FF.AA 20,80% 0,00% 0,00% 0,00% 31,90% 0,00% 0,00% 1,00% 35,50% 0,00% 0,00% 3,10% 50,30% 0,00% 0,00% 0,00% 56,60% 0,00% 0,40% 0,70% 37,20% 1,90% 0,10% 0,80% 40,60% 0,50% 0,10% 1,10% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Nota: P/E = Patrón o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Público; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Doméstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden Dentro de la conclusión anterior, los hombres son el puntal que puja fuerte sobre el empleo fiscal. En particular, 5,3 de 10 hombres son asalariados públicos. En cambio 3,6 pertenecen al mundo privado. 95
  • 96. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 39: Ocupados por Categoría Ocupacional, Hombres % Categoría Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total P/E TCP 20,10% 6,60% 3,50% 0,60% 0,00% 0,00% 2,80% 0,00% 11,80% 0,90% 11,90% 1,30% 3,70% 7,00% ASPu Hombres ASPr SSD 58,30% 21,60% 0,00% 46,50% 34,20% 0,00% 64,30% 29,50% 0,00% 56,40% 31,10% 0,00% 53,40% 43,60% 0,00% 56,40% 39,60% 0,00% 53,30% 36,20% 0,00% FNR FF.AA Total 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% 0,90% 100,00% 0,00% 1,80% 100,00% 0,00% 0,00% 100,00% 0,00% 1,60% 100,00% 0,20% 0,10% 100,00% 0,10% 0,70% 100,00% Nota: P/E = Patrón o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Público; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Doméstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden En el caso de las mujeres, la diferenciación no es tan fuerte: 4,6 de 10 tienen empleos bajo dependencia estatal versus 4,3 de 10 para la dependencia privada. Cuadro 40: Ocupados por Categoría Ocupacional, Muje res % Categoría Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Total P/E TCP ASPu 48,90% 3,30% 0,00% 1,60% 0,00% 0,70% 1,50% 19,20% 13,20% 6,00% 3,40% 0,00% 11,90% 7,50% 11,40% 52,50% 54,10% 36,40% 39,50% 47,50% 46,30% Mujeres ASPr SSD FNR FF.AA 20,50% 0,00% 0,00% 0,00% 30,00% 0,00% 0,00% 1,10% 36,60% 0,00% 0,00% 3,40% 58,60% 0,00% 0,00% 0,00% 59,50% 0,00% 0,50% 0,50% 35,80% 3,00% 0,00% 1,10% 42,50% 0,80% 0,10% 1,30% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Nota: P/E = Patrón o Empleador; TCP = Trabajador por Cuenta Propia; ASPu = Asalariado del Sector Público; ASPr = Asalariado del Sector Privado; SSD = Personal de Servicio Doméstico; FNR = Familiar No Remunerado; FF.AA = Fuerzas Armadas y de Orden Los resultados CASEN, permiten identificar grandes grupos agregados a nivel de oficios en particular. Si se considera el núcleo duro de la salud (ya definido anteriormente) es posible constatar la existencia de aproximadamente 15 mil médicos de todas las especialidades. La suma de esta selección es de 69.889, aproximadamente un 32% del total pesquisado con esta metodología. 96
  • 97. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 41: Ocupados Específicos, Según Sexo Grupos Ocupacionales Seleccionados, CASEN 2006 Hombre Mujer Médicos 12.265 3.483 Odontólogos 3.722 2.709 Enfermeria y Partería Nivel Superior 1.768 14.473 Enfermeria y Partería Nivel Medio 3.001 18.278 Practicantes y Asistentes Médicos 1.915 8.275 Total 15.748 6.431 16.241 21.279 10.190 Fuente: Elaboraciòn Propia en base a CASEN 2006 Al realizar el cruce con ingreso, se observa que la mayor parte de los trabajadores/as de la salud se ubican en dos tramos de renta: $135 mil a $200 mil y $200.001 a $270.000 pesos. No deja de sorprender que la existencia de un porcentaje no menor que se encuentra bajo los $135 mil pesos chilenos. En general los grupos calificados mantienen la tendencia a obtener mayores ingresos respecto a grupos menos calificados. Cuadro 42: Ocupados según tramo de Ingreso RANGO INGRESO 0 a $67.500 $67.501 a $135.000 $135.001 a $200.000 $200.001 a $270.000 $270.001 a $350.000 $350.001 a $450.000 $450.001 a $550.000 $550.001 a $650.000 $650.001 a $750.000 $750.001 a $850.000 $850.001 a $1.000.000 $1.000.001 a $1.500.000 $1.500.001 a $2.000.000 $2.000.001 a $3.000.000 $3.000.001 y más 1 0,00% 9,97% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 22,36% 10,43% 0,00% 0,00% 4,71% 5,30% 18,29% 5,08% 23,87% GRUPOS CIUO SALUD 2 3 4 5 0,00% 5,22% 3,32% 1,70% 1,02% 13,67% 3,17% 11,47% 2,16% 24,69% 15,69% 31,61% 1,63% 29,51% 13,13% 29,69% 7,06% 11,28% 10,44% 16,21% 14,16% 8,64% 19,75% 6,16% 10,50% 2,05% 9,40% 1,44% 11,68% 2,76% 5,94% 0,00% 8,93% 0,46% 6,71% 1,68% 8,40% 0,09% 6,72% 0,00% 3,84% 0,15% 0,49% 0,00% 12,68% 0,13% 3,90% 0,03% 7,52% 1,34% 1,19% 0,00% 5,28% 0,00% 0,10% 0,00% 5,14% 0,00% 0,07% 0,00% 6 3,47% 19,35% 34,31% 19,60% 11,74% 5,51% 1,69% 2,46% 0,09% 0,93% 0,49% 0,00% 0,36% 0,00% 0,00% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 97
  • 98. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 43: Remuneraciones Hombres con Jornada Completa Hombres Jornada Completa Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 11,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 88,1% 0,0% 100,0% 0,0% 0,1% 0,0% 1,1% 6,3% 12,2% 9,1% 15,4% 1,5% 7,4% 5,8% 24,0% 9,7% 6,0% 1,5% 100,0% 2,2% 10,5% 17,6% 32,1% 20,0% 6,8% 7,6% 0,4% 0,0% 0,6% 1,1% 0,9% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 1,8% 0,7% 10,7% 11,7% 15,3% 16,9% 7,4% 3,0% 7,0% 17,4% 0,0% 8,0% 0,0% 0,2% 0,0% 100,0% 0,0% 5,7% 32,1% 19,7% 16,2% 18,0% 8,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 1,6% 19,7% 35,6% 21,5% 14,1% 4,2% 3,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Elaboración propia en base a CASEN 2006 Cuadro 44: Remuneraciones Hombres con Jornada Parcial Hombres Jornada Parcial Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,0% 14,2% 6,5% 0,6% 12,6% 10,1% 20,0% 0,0% 22,6% 6,4% 3,2% 0,7% 100,0% 5,1% 27,7% 49,2% 18,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 68,8% 0,0% 31,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 81,5% 0,0% 0,0% 18,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 2,9% 18,3% 56,5% 9,9% 11,6% 0,3% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 98
  • 99. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 45: Remuneraciones Mujeres con Jornada Completa Mujeres Jornada Completa Tramo de Remuneraciones, en pesos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 35,6% 42,7% 0,0% 0,0% 0,0% 21,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,9% 3,4% 2,1% 7,9% 21,6% 16,0% 11,5% 15,5% 10,3% 2,6% 3,7% 2,2% 1,1% 1,2% 100,0% 4,1% 11,2% 26,1% 34,6% 11,0% 9,1% 1,2% 1,5% 0,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,6% 0,0% 0,0% 100,0% 1,0% 2,8% 15,6% 17,3% 10,2% 19,0% 11,1% 6,2% 8,3% 3,4% 0,7% 2,5% 1,9% 0,0% 0,0% 100,0% 1,2% 12,1% 30,5% 33,1% 17,2% 3,7% 0,0% 0,0% 2,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 2,0% 19,1% 38,8% 22,8% 11,1% 3,7% 0,5% 1,0% 0,2% 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Cuadro 46: Remuneraciones Mujeres con Jornada Parcial Mujeres Jornada Parcial Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,5% 7,2% 5,1% 19,2% 19,4% 22,4% 4,9% 6,8% 4,3% 0,0% 10,1% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,4% 41,7% 32,5% 9,3% 8,8% 3,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 3,9% 0,0% 0,0% 100,0% 8,1% 6,0% 31,6% 1,0% 4,0% 29,9% 10,5% 8,7% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 16,3% 13,7% 53,9% 16,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 22,9% 34,6% 30,2% 9,5% 0,0% 1,5% 0,0% 1,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 99
  • 100. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 47: Remuneraciones Hombres Asalariados Sector Público Hombres Empleados Sector Público Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,1% 0,0% 1,5% 7,0% 6,2% 10,4% 14,4% 5,0% 5,4% 3,5% 33,6% 12,2% 0,7% 0,0% 100,0% 3,5% 12,4% 23,9% 29,8% 20,0% 7,8% 1,9% 0,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 2,6% 1,1% 15,4% 5,9% 16,7% 13,0% 6,5% 3,5% 10,2% 17,5% 0,0% 7,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 13,2% 24,4% 19,2% 27,4% 15,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 2,6% 20,0% 37,0% 25,8% 11,6% 2,7% 0,2% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 Cuadro 48: Remuneraciones Hombres Asalariados Sector Privado Hombres Empleados Sector Privado Tramo de Remuneraciones, en pesos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 6,7% 18,0% 4,0% 15,5% 0,0% 14,9% 6,6% 10,0% 4,8% 12,0% 7,6% 100,0% 0,0% 5,4% 11,3% 36,3% 16,5% 3,6% 18,8% 0,0% 0,0% 1,9% 3,3% 2,8% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 10,6% 20,8% 15,0% 21,6% 7,8% 1,6% 0,0% 14,5% 0,0% 7,4% 0,0% 0,7% 0,0% 100,0% 0,0% 2,7% 40,2% 15,7% 3,4% 19,8% 18,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,6% 19,1% 37,9% 13,1% 16,9% 5,5% 6,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 100
  • 101. Ti pología  Grupo 1: Personal Directivo; Grupo 2: Profesionales de la Salud; Grupo 3: Técn icos y Profesionales de nivel med io de la Salud; Grupo 4: Otros Profesionales y Técnicos; Grupo 5: Emp leados de Oficina; Grupo 6: Otros Trabajadores no Profesionales ni Técnicos. Cuadro 49: Remuneraciones Mujeres Asalariadas Sector Público Mujeres Empleadas Sector Público Tramo de Remuneraciones, en pesos 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 1,3% 4,6% 2,1% 6,4% 17,8% 23,4% 12,4% 10,6% 13,3% 2,1% 4,3% 0,7% 1,1% 0,0% 100,0% 2,9% 18,6% 20,2% 33,8% 11,5% 11,4% 0,6% 0,0% 1,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,2% 7,1% 23,5% 7,0% 13,8% 19,2% 9,7% 4,7% 6,8% 4,2% 0,0% 3,8% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 1,0% 13,9% 36,5% 25,5% 17,7% 5,3% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 3,6% 20,1% 36,5% 20,7% 15,8% 2,5% 0,1% 0,6% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración Propia en base a CASEN 2006 Cuadro 50: Remuneraciones Mujeres Asalariadas Sector Privado Mujeres Empleadas Sector Privado Tramo de Remuneraciones, en pesos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 0 a 67.500 67.501 a 135.000 135.001 a 200.000 200.001 a 270.000 270.001 a 350.000 350.001 a 450.000 450.001 a 550.000 550.001 a 650.000 650.001 a 750.000 750.001 a 850.000 850.001 a 1.000.000 1.000.001 a 1.500.000 1.500.001 a 2.000.000 2.000.001 a 3.000.000 3.000.001 y más Total 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 66,3% 0,0% 0,0% 0,0% 33,7% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 0,0% 2,7% 3,3% 15,3% 28,5% 5,7% 7,9% 21,7% 2,9% 2,7% 1,4% 4,2% 0,9% 2,9% 100,0% 5,0% 10,5% 34,9% 28,8% 10,6% 4,6% 1,9% 1,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 2,6% 0,0% 0,0% 100,0% 3,3% 1,0% 14,8% 20,2% 6,3% 21,4% 11,6% 7,8% 6,9% 2,0% 0,9% 1,1% 2,6% 0,0% 0,0% 100,0% 2,8% 11,2% 29,0% 36,0% 15,4% 2,2% 0,0% 0,0% 3,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 2,9% 24,2% 43,3% 18,5% 3,0% 5,1% 0,8% 1,7% 0,4% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% Fuente: Elaboración propia en base a CASEN 2006 101
  • 102. 5.2 Otras Fuentes Estadísticas Además de la cifra por muestreo que reporta la CASEN, no existen muchas fuentes de información respecto al dato preciso sobre el personal que emplea la salud en Chile. Una buena alternativa para el sub-sector público lo constituye el portal gubernamental, gobierno transparente; en éste es posible identificar exhaustivamente los contratos celebrados entre fechas determinadas por el sistema (anual, semestral, trimestral). Sin embargo el procesamiento de la información para trabajarla y refinarla según los objetivos planteados para este estudio, implica un esfuerzo no fácil de resolver en el corto plazo. En dichas estadísticas aparecen repeticiones de nombres y contratos expirados antes del cierre o límite generado por el sistema. Adicional a gobie rno transparente, existen estadísticas laborales generadas por estudios particulares. El siguiente gráfico indica que para 2007, los funcionarios de la salud municipal ascendían a cerca de 30 mil personas. Gráfico 10: Funcionarios de la Salud Municipal Serie Corta Funcionarios de la Salud Municipal 2000-2007 29.337 23.366 20.023 21.459 22.368 24.409 21.236 2001 2 002 2 003 20 04 200 5 2006 2007 Fuente: “Avance Salud 2007”, M INSAL Otra fuente interesante de información son los datos reportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En su último reporte del año 2006 65 , se presenta en cifras del año 2003, los siguientes oficios ocupacionales: 65 “Working Together for Health”, The Worl d Health Report 2006, World Health Organization 102
  • 103. Cuadro 51: Estadísticas Laborales OMS Profesión/Ocupación Cifra OMS, 2003 Enfermeras 10.000 Dentistas 6.750 Physicians 17.250 FONASA, también publica información referida al personal que utiliza. Al tomar una fotografía durante el mes de Enero del 2007, se observan los siguientes resultados: Cuadro 52: FONASA, Gobierno Trans parente Tipo de Ctto. Planta Contrata Honorarios TOTAL Cifra a Enero 2007 350 346 33 729 Finalmente, la información generada por la mesa de negociación del sector público también es una rica fuente de datos. Para el año 2007. Se estimó en 110 mil puestos de empleo para la salud. Esta cifra es absolutamente coherente con lo obtenido en esta investigación a través de los cruces CASEN 2006. 103
  • 104. CAPITULO VI Mapa Gremial de la Salud 104
  • 105. 6. Mapa Gremial de la Salud 6.1 Panorama de las Organizaciones Laborales A nivel sindical, los trabajadores de la salud se encuentran fuertemente organizados en el sub-sector público. Se diferencia entre los gremios del Sistema Nacional de Servicios de la Salud y los gremios de la atención primaria (ambos grupos rigen sus relaciones laborales con diferentes normativas legales). Figura 10: Gremios SNS y Atención Primaria Gremios del Sistema Nacional de Servicios de la Salud Gremios de la Atención Primaria 1. CONFENATS 2. FENATS UNITARIA 3. FENPRUSS 4. FENTESS CONFUSAM Cuadro 53: Organización de Trabajadores/as GREMIOS CONFUSAM CONFENATS FENATS UNITARIA FENTESS FENPRUSS COLEGIO MÉDICO FENFUSSAP Plantas Representadas Empleados/as de los consultorios Técnicos, Administrativos y Auxiliares Técnicos, Administrativos y Auxiliares Técnicos Paramédicos Profesionales No Médicos Médicos Funcionarios/as de SEREMIAS de Salud Presencia Geográfica Todo el País Todo el País I, II, III, V, RM, VIII, IX, X I. IV, RM, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII Todo el País Todo el País Todo el País Con mayor detalle, las organizaciones son: 1. CONFUSAM: Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada: Agrupa y representa a los empleados de los consultorios a lo largo del país. La CONFUSAM, se compone por federaciones de funcionarios de APS (Atención Primaria de Salud), AFUSAM. Se estima en 18 mil los afiliados a la confederación. 105
  • 106. 2. CONFENATS: Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud. Agrupa a los trabajadores pertenecientes a estamentos “técnicos”, “auxiliares” y “administrativos” de la salud. Las federaciones que componen la confederación son las FENATS, las que a su vez se componen por asociaciones de base pertenecientes a los distintos hospitales de salud. Así por ejemplo, el Hospital Barros Luco, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur, tiene una asociación base para la FENATS Metropolitana, cual es, la FENATS Barros Luco. Se estima que la CONFENATS agrupa cerca de 30 mil trabajadores, 22% de los cuales pertenecen a la FENATS Metropolitana 66 , en tanto que 20% pertenecen a la FENATS de la VIII Región. No obstante ello la presencia geográfica está en todo el país. En total existen 144 organizaciones de base a nivel nacional distribuidas en las FENATS Regionales. Producto de divisiones internas, desde el año 2002, también existe la llamada FENATS Unitaria, que representa el ala disidente de la CONFENATS. Se estima que este grupo reúne a 8.000 trabajadores/as aproximadamente. Tiene presencia en las regiones: I, II, III, V, VIII, RM, IX y X 3. FENPRUSS: Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud: Agrupa y representa a los profesionales no médicos de la salud, tales como: enfermeras, tecnólogos médicos, asistentes sociales, contadores, etc. A Diciembre de 2007, se estiman en 11 mil los afiliados a FENPRUSS 67 . A nivel nacional, la Federación se compone por 94 organizaciones de base (Asociación de Profesionales Universitarios de la Salud – APRUSS). 4. FENTESS: Federación Nacional de Asociaciones de Funcionarios Técnicos de los Servicios de Salud: Agrupa y representa a los técnicos paramé dicos. Se estima en 4.000 los afiliados a la fecha. De ellos, el 25% son honorarios. 5. COLEGIO MÉDICO 68 : Es la agrupación de profesionales médicos que tiene por objeto “perfeccionar, proteger y racionalizar” la profesión del médico-cirujano. Incluye a los médicos privados como públicos. Como organización nacional, el gremio utiliza consejos regionales y se estructura en torno a departamentos de trabajo. 66 FENATS Metropolitana: Hospital Sótero del Río, Hospital San José, Hospital Roberto del Río, Posta Central, Hospital Exequiel González, Hospital Barros Luco, Instituto Psiquiátrico José Horwitz, Hospital San Juan de Dios, Hospital San Borja Arriarán, Hospital Del Salvador. 67 Informe de la Co misión Especial Investigadora de la Cámara de Diputados, que busca establecer las causas que han motivado los incumplimientos en las garantías de oportunidad y acceso al plan auge. 12 de Diciembre de 2007. 68 Dentro de las organizaciones de base del Colegio Médico están (por citar algunas): ASEM ECH (Asociación Estudiantes de Medicina de Chile), Asociación Gremial de Médicos de Zona, Agrupación Nacional de Méd icos de Atención Primaria. 106
  • 107. Ade más del Colegio Médico, existen otras organizaciones gremiales “estamentales” tales como69 : Colegio de Matronas, Colegio de Tecnólogos Médicos, Colegio de Kinesiólogos, Colegio de Educadores de la Salud, Colegio de Educadores de Párvulos, Colegio de Nutricionistas, Colegio de Enfermeras, Colegio de Paramédicos, Colegio de Asistentes Sociales, Colegio de Fonoaudiólogos, Colegio de Odontólogos, Colegio de Laboralistas Dentales, Colegio de Psicólogos, Colegio de Químicos Farmacéuticos, Colegio de Podólogos, Colegio de Inspectores de Saneamiento, Colegio de Técnicos Paramédicos, Colegio de Terapeutas Ocupacionales, Colegio de Estadísticos de la Salud, Colegio de Cirujanos Dentistas y Federación de Paramédicos de Chile. 6. FENFUSSAP: Federación Nacional de Funcionarios de la Subsecretaría de Salud Pública: Agrupa y representa a los funcionarios de las Secretarias Regionales Ministeriales de la Salud (SEREMIS) y/o Autoridad Sanitaria. Se estima en cerca de 1.000 afiliados/as. Tiene presencia nacional a través de 24 asociaciones. Sector Privado: 1. COLEGIO MEDICO: (Ibíd.) Se han pesquisado otras tres organizaciones de orden medio, pero que se encuentran en “receso”. Independiente de ello, existen los sindicatos de empresa al interior de las compañías que explotan el área de la salud privada. (Por ejemplo: Empresas Banmedica y red de clínicas privadas). Federaciones en Receso (Fuente: Arrieta (2003)) Federación Nacional de Sindicatos de la Salud Privada (FENTRASAP). Agrupa a 5 sindicatos con 182 afiliados que trabajan en Isapres. Actualmente en receso. Federación Nacional de Sindicatos de la Salud Privada de Chile (FENSALP). Agrupa a 7 sindicatos con 1 310 afiliados. Sus sindicatos son de clínicas privadas (Indisa, Dávila, etc.). Actualmente en receso. Federación Nacional de Sindicatos de Trabajadores de la Salud Privada (FENASSAP). Agrupa 21 sindicatos con 2 873 afiliados. Sus sindicatos son fundamentalmente de empresas privadas de salud tipo asistencia de ayuda (CONIN, COANIQUEM, etc.). Actualmente en receso 69 Arrieta, Adolfo (2003). “Mercado, Trabajo, Organización, Representación Sindical y Gremial”, Textos de Capacitación ACTRAV OIT. 107
  • 108. 6.2 Panorama de las Organizaciones Empresariales Las principales organizaciones gremiales por parte de los empleadores son:  Asociación de Clínicas y Entidades de Salud Privada A.G (Clínicas de Chile A.G). Cuadro 54: Asociados a “Clínicas de Chile A.G” Centro Oftalmológico Láser Wendt Clínica Alemana Clínica Alemana Osorno Clínica Alemana Puerto Varas Clínica Alemana Temuco Clínica Alemana Valdivia Clínica Avansalud Providencia Clínica Bío Bío Clínica Ciudad del Mar Clínica Colonial Clínica Dávila Clínica Elqui Clínica Francesa Clínica Hospital del Trabajador Clínica Oftalmológica Pasteur Clínica Portada S.A Clínica Santa María Clínica Vespucio Fundación Oftalmológica Los Andes Hospital Clínico FUSAT Hospital Clínico Viña del Mar Instituto de Radiomedicina IRAM Inst. Oftalmológico Profesor Arentsen Inst. Oftalmológico Puerta del Sol Clínica Hospital del Profesor Clínica Indisa Clínica Iquique Clínica Las Condes Clínica Magallanes Integramédica S.A Megasalud S.A Sanatorio Alemán Vida Integra Clínica Universidad Católica Clínica Tabancura Help S.A Fuente: Clínicas de Chile A.G  Asociación de Isapres de Chile A.G Integrada por los principales prestadores institucionales: - Consalud, Colmena Goleen Cross, ING Salud, Banmédica, Vida Tres, Más Vida. 108
  • 109. CAPITULO VII Anexos 109
  • 110. 7. Anexos Anexo 1-A: Holding de Empresas Banmédica, Estructura Societaria Resumida 2007 Banmédica S.A Isapre Banmédica S.A Clínica Santa María S.A Vida Tres S.A Clínica Dávila y Servicios Médicos S.A Vidaintegra S.A Omesa S.A Clínica Alameda S.A Clínica Ciudad del Mar S.A Clínica Bío Bío S.A Help S.A Home Medical Clinic Service S.A Inversiones Clínicas Santa María S.A Clínica Vespucio S.A Fuente: Elaboración Propia en base a SVS 110
  • 111. Anexo 1-B: Razones Sociales en el Holding de Empresas Banmédica 2007  Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 NOMBRE DE LA SOCIEDAD Banmédica S.A (Empresas Banmédica) Clínica Bío Bío S.A Clínica Ciudad del Mar S.A Clínica Vespucio S.A Clínica Alameda S.A Clínica Dávila y Servicios Médicos S.A Clínica Santa María S.A Home Medical Clinic Service S.A Isapre Banmédica S.A Isapre Vida Tres S.A Omesa S.A Saden S.A Constructora e Inmobiliaria Magapoq S.A Inmobiliaria Apoquindo 3600 Ltda. Inmobiliaria Apoquindo S.A Inmobiliaria e Inversiones Alameda S.A Vidaintegra S.A Vida Tres Internacional S.A Help S.A Servicios Hospitaliarios Alameda S.A Sistema Extrahospitalario Médico Móvil S.A Home Medical Clinic S.A Inmobiliaria Apoquindo 3001 S.A Inversiones Clínicas Santa María S.A Centro Médicos y Dentales Multimed Ltda. Colmédica Medicina Prepagada S.A Colmédica Entidad Promotora de Salud S.A Clinica Olivos S.A Fundación Banmédica RUT 96.528.990-9 96.885.940-4 96.885.950-1 96.898.980-4 96.791.430-4 96.530.470-3 90.753.000-0 96.842.960-4 96.572.800-7 96.503.530-8 96.617.350-5 96.649.160-4 96.793.560-3 79.963.850-9 96.762.960-K 96.563.410-K 96.842.530-7 96.872.840-1 96.565.480-1 96.754.260-1 96.711.010-8 96.831.110-7 96.789.290-4 96.899.140-K 78.587.740-8 0-E 0-E 0-E 53.301.748-8 Nota: 0-E: Empresa constituida en el extranjero; Fuente: SVS 111
  • 112. Anexo 2: Especialidades CONACEM (por orden alfabético) Especialidades Médicas de CONACEM Anatomía patológica Medicina física y rehabilitación Anestesiología Medicina intensiva Cardiología Medicina intensiva pediátrica Cirugía de cabeza, tórax y máxilo facial Medicina interna Cirugía de tórax y cardiovascular Medicina legal Cirugía general Medicina nuclear Cirugía pediátrica Nefrología Cirugía plástica y reparadora Nefrología pediátrica Cirugía vascular periférica Neonatología Coloproctologia Neurocirugía Dermatología y venereología Neurología Diabetología Neurología pediátrica Endocrinología Obstetricia y ginecología Endocrinología pediátrica Oftalmología Enfermedades respiratorias Oncología medica Enfermedades respiratorias pediátricas Ortopedia y traumatología Gastroenterología Otorrinolaringología Gastroenterología pediátrica Pediatría Genética clínica Psiquiatría Psiquiatría infantil y de la Geriatría adolescencia Ginecología oncológica Radiología Hepatología Radioterapia oncológica Hemato-oncología pediátrica Reumatología Infectología Salud pública Laboratorio clínico Urología Medicina familiar Fuente: CONA CEM 112
  • 113. Anexo 3: Cadena de Negocios Industria Farmacéutica Actores Involucrados en el negocio farmaceútico Chileno Consultorios Laboratorios Internacionales (CIF Chile) Hospitales Clínicas Privadas Laboratorios Visitadores Médicos Médicos (ASILFA A.G) (Maletín del Sur) Colegio Médico A.G Preescripción Médica (Receta) FARMACIAS Farmacias Independientes UNFACH 3 Grandes Cadenas ANACAF A.G Colegio QF A.G Químicos Farmacéuticos QF Farmacias Independientes (AFFI) Fuente: Elaboración Propia, 2007 113
  • 114. Anexo 4: Sintaxis Utilizada en SPSS para la Construcción de los “Grupos de la Salud” NOTA TÉCNICA: Para comprender códigos, ver CASEN 2006, Pregunta C_O1170 COMPUTE Grupo_1 = C_O11 = 1120 | C_O11 = 1229 | C_O11 = 1239 | C_O11 = 1314 |C_O11 = 1317 | C_O11 = 1318 | C_O11 = 1319 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_2 = C_O11 = 2221 | C_O11 = 2222 | C_O11 = 2229 | C_O11 = 2230 |C_O11 = 2445 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_3 = C_O11 = 3221 | C_O11 = 3225 | C_O11 = 3231 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_4 = C_O11 = 2113 | C_O11 = 2122 | C_O11 = 2131 | C_O11 = 2132 | C_O11 = 2143 | C_O11 = 2146 | C_O11 = 2149 | C_O11 = 2211 | C_O11 = 2212 | C_O11 = 2223 | C_O11 = 2320 | C_O11 = 2331 | C_O11 = 2332 | C_O11 = 2340 | C_O11 = 2411 | C_O11 = 2419 | C_O11 = 2421 | C_O11 = 2441 | C_O11 = 2444 | C_O11 = 2446 | C_O11 = 2451 | C_O11 = 2453 | C_O11 = 3121 | C_O11 = 3133 | C_O11 = 3152 | C_O11 = 3211 | C_O11 = 3222 | C_O11 = 3223 | C_O11 = 3226 | C_O11 = 3228 | C_O11 = 3229 | C_O11 = 3232 | C_O11 = 3241 | C_O11 = 3242 | C_O11 = 3320 | C_O11 = 3330 | C_O11 = 3340 | C_O11 = 3411 | C_O11 = 3412 | C_O11 = 3415 | C_O11 = 3416 | C_O11 = 3419 | C_O11 = 3421 | C_O11 = 3423 | C_O11 = 3429 | C_O11 = 3431 | C_O11 = 3433 | C_O11 = 3434 | C_O11 = 3439 | C_O11 = 3460 | C_O11 = 3473 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_5 = C_O11 = 4113 | C_O11 = 4115 | C_O11 = 4121 | C_O11 = 4122 | C_O11 = 4131 | C_O11 = 4144 | C_O11 = 4190 | C_O11 = 4211 | C_O11 = 4212 | C_O11 = 4215 | C_O11 = 4222 | C_O11 = 4223 . EXECUTE . COMPUTE Grupo_6 = C_O11 = 5122 | C_O11 = 5123 | C_O11 = 5131 | C_O11 = 5132 | C_O11 = 5133 | C_O11 = 5139 | C_O11 = 5141 | C_O11 = 5220 | C_O11 = 6113 | C_O11 = 6141 | C_O11 = 7124 | C_O11 = 7129 | C_O11 = 7136 | C_O11 = 7137 | C_O11 = 7241 | C_O11 = 7243 | C_O11 = 7311 | C_O11 = 7412 | C_O11 = 7422 | C_O11 = 7432 | C_O11 = 7436 | C_O11 = 8162 | C_O11 = 8163 | C_O11 = 8221 | C_O11 = 8322 | C_O11 = 8324 | C_O11 = 9112 | C_O11 = 9113 | C_O11 = 9132 | C_O11 = 9133 | C_O11 = 9141 | C_O11 = 9151 | C_O11 = 9152 | C_O11 = 9331 | C_O11 = 9999 . EXECUTE . 70 Manual del Usuario CASEN 2006. Se realizó un filtro con pregunta C_O12 = 9331 114
  • 115. CAPITULO VIII Referencias Bibliográficas 115
  • 116. 8. Referencias  Bibliografía Académica: Aedo, C. (2001). “Las Reformas de Salud en Chile”, La Transformación Económica de Chile. Centro de Estudios Públicos, CEP. Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, (2006). Ppt. “Un Sistema de Salud basado en la Atención Primaria”. Arrieta, Adolfo (2003). “Mercado, Trabajo, Organización, Representación Sindical y Gremial”, Textos de Capacitación ACTRAV OIT. Arteaga, O y Muñoz, E. (2007). “Autoridad sanitaria regional: ¿En qué va la reforma tras dos años de implementación?” Revista En Foco, Nº 109. Expansiva. Barría, S (2007). Ppt. “Reforma a la Salud y Atención Primaria de Salud”. MINSAL. Cámara de Diputados (2008). “Informe de la Comisión de Salud en Calidad de Investigadora de la Crisis Hospitalaria de la Salud Pública en Chile”. Comisión Especial Investigadora de la Cámara de Diputados. CENABAST (2007). “Ficha de identificación año 2007. Definiciones estratégicas”. Colegio Médico (1996). “Sistema de Salud Chileno”. ________ (2006). “Conclusiones Mesa de Trabajo: Escenario de Trabajo de los Médicos de la Atención Primaria de Salud”. Jornada Gremial de Médicos de Atención Primaria, 2006. Covarrubias, A. (2000). “El Sistema de Salud Chileno en Cifras”, Revista Perspectivas, Vol. 4, Nº 1, pp. 141-151. Clínicas y Entidades Privadas de Salud (2007). “Dimensionamiento del Sector Privado de Salud en Chile”. Clínicas y Entidades Privadas de Salud (2008). “Tendencias en la participación de los prestadores de salud privados”. DEIS (2007). “Indicadores Básicos de la Salud Chile 2007”, Cartilla Informativa, Campaña MINSAL – Contigo Mejor Salud. DEIS ________. “Características Archivo Directorio de Prestadores Sector Público - DEIS”. Nota Técnica Nº 3. Proyecto Cuenta Satélite de Salud. Departamento de Estudios, Gabinete Ministro. DEIS. Drago, M. (2006). “La Reforma al Sistema de Salud Chileno desde la perspectiva de los Derechos Humanos”, Serie Políticas Sociales Nº 121. CEPAL. Duran, G. y Kremerman, M. (2007). “Informe Retail: Capítulo Farmacias”. Fundación SOL, no publicado. Giaconi, J. (1994). “El Sistema de Salud Chileno”, Boletín de la Escuela de Medicina, Vol. 23 N° 1, Pontificia Universidad Católica de Chile. Fitch Ratings (2007). “Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Héroes”, Clasificación de Solvencia, Serie Instituciones Financieras de Chile. FONASA (2007). “Boletín Estadístico FONASA 2006-2007”. Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento, FONASA. ________ (2007). Un Año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud. Serie de Documentos de Trabajo Nº 3. Departamento de Planeamiento Institucional, Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento, FONASA. Fundación Terram (2004). “Reforma a la salud: ¿el ocaso de la solidaridad?” Análisis de coyuntura social AD, Nº 16, mayo 2004. Departamento de Estudios TERRAM. Lamatta, P. (2003). “Focalización del Gasto Público de Salud en Chile”, Seminario para optar al título de Ingeniero Comercial, publicada en CYBERTESIS, Universidad de Chile. 116
  • 117. MIDEPLAN (2007). “Manual de Usuario CASEN 2006”. MIDEPLAN. ________ (2008). “Orientaciones Sectoriales”. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008-SECTOR SALUD. MIDEPLAN. MINSAL (2001). “Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría”, Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, 2ª edición 2001. MINSAL. ________ (2002). “Orientaciones técnicas para el funcionamiento de Hospitales de Día en psiquiatría”. MINSAL. ________ (2007). “Instructivo sobre internación no voluntaria de personas afectadas por enfermedades mentales”. Circular A15/ Nº 13, Departamento de Asesoría Jurídica del MINSAL. ________ (2007). “Avance Salud 2007”. MINSAL. ________ (2008). “Orientaciones para la Programación en Red”. Subsecretaría de Redes Asistenciales, MINSAL. OMS (2006_a) “Working Together for Health”, the World Health Report 2006, World Health Organization, OMS. ________ (2006_b) “Counting Health Workers: definitions, data, methods and global results”, Department of Human Resources for Health Evidence and Information for Policy World Health Organization, OMS. OPS (2007). “¿Qué ha pasado con las Reformas de Salud en América Latina?”, Ediciones Seminarios, Año 2, Nº 2. FONASA. Roman, O, (2002). “Un Análisis de la Situación actual de las especialidades médicas en Chile”. Revista Médica de Chile Vol.130, Nº 7, pp. 809-815. Roman, O y Senoret, M. (2008). “Estado Actual de las Especialidades Médicas en Chile: realidad en el sistema público no municipalizado”. Revista Médica de Chile, Vol. 136, Nº 1, pp. 99-106. Superintendencia de Salud (2008). “Estadísticas Financieras ISAPRES 2007”. Supersalud. Segovia, Isabel, (2008). “Generalidades de la organización administrativa en Atención Primaria”. Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Universidad de Chile. Urriola, R. (2005). “Financiamiento y Equidad en la Salud: El Seguro Público Chileno”, Revista de la CEPAL, Nº 87, Dic. 2005. ________ (2007). “Un año del Plan AUGE en el Sistema Público de Salud”, Serie de Documentos de Trabajo, Departamento de Planeamiento Institucional, FONASA N° 3. Vergara, M. (2004). “Evolución de las Reformas de la Salud en Chile: 25 años después”. Universidad de Chile. División de Municipalidades (2008). “Glosario términos salud municipal 2008”. Departamento de Finanzas Municipales. 117
  • 118.  Bibliografía Jurídica:  Legislación Laboral Ley Nº 15.076 (1976). “Estatuto para los médicos-cirujanos, farmacéuticos o químicosfarmacéuticos, bioquímicos y cirujanos dentistas”. Ley Nº 19.664 (2000). “Establece normas especiales para profesionales funcionarios que indica de los servicios de salud y modifica la ley Nº 15.076”. Ley Nº 19.378 (1995). “Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal” Decreto Nº 1889 (1995). “Reglamento de la Carrera Funcionaria del personal regido por el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal”. Decreto Ley Nº 249 (1973). “Fija escala única de sueldos”. Ley Nº 19.917 (2003, 2004, 2006, 2007). “Otorga un Reajuste de Remuneraciones a los Trabajadores del Sector Público, Concede Aguinaldos que Señala, Reajusta las Asignaciones Familiar y Maternal, del Subsidio Familiar y Concede Otros Beneficios que Indica”. Norma General Técnica Administrativa Nº 17 (2005). “Gestión y desarrollo de recursos humanos en establecimientos autogestionados en red.” Ley Nº 16.744 (1968). “Seguro Social Contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales”  Legislación Institucional Salud Pública Constitución Política de la República de Chile. Ley Nº 19.895 (2003). “Ley corta de ISAPRES”. Ley Nº 20.015 (2005). “Modifica la Ley Nº 18.933, sobre Instituciones de Salud Previsional”. Ley Nº 18.469 (1985). Ley FONASA. Decreto Fuerza Ley Nº 1 (2005). “Fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley Nº 2763/79 y de las Leyes Nº 18.933 y Nº 18.469”. Ley Nº 19.937 (2004). “Modifica el DFL N° 2763, de 1979, con la finalidad de establecer una nueva concepción de la Autoridad Sanitaria, distintas Ley Nº 19.966 (2004). “Establece un Régimen de Garantías en Salud” Ley Nº 19.937 (2004), “Crea Superintendencia de Salud” Reglamento (Nº y año no especificados). “Sobre los Registros relativos a los Prestadores Individuales de Salud y a las Entidades Certificadoras de Especialidades y Subespecialidades de dichos prestadores que debe mantener la Superintendencia de Salud”. Decreto Nº 570 (1998). “Reglamento para la Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan”  Legislación Institucional Salud Privada Decreto Nº 161 (1982). “Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas” Decreto Nº 829 (1931). “Reglamento de Policlínicos”. Decreto Nº 433 (1993). “Reglamento de Laboratorios Clínicos” Decreto Nº 2.601 (1994). “Regula Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores” Decreto Nº 466 (1984). “Aprueba Reglamento de Farmacias, Droguerías, Almacenes Farmacéuticos, Botiquines y Depósitos Autorizados” 118
  • 119. Decreto con fuerza de Ley Nº 251 (1931). “Ley de Seguros” Ley Nº 18.490 (1986). “Ley de seguro obligatorio de accidentes personales causados por vehículos motorizados”. Ley Nº 18.660 (1987). “Ley sobre Clasificadores de Riesgos”. Decreto Ley Nº 1.092 (1975). “Ley sobre Mutualidades de Seguro”  Legislación Defensa Nacional Ley Nº 18.948 de 1990. Ley Orgánica Constitucional de las Fuerzas Armadas. Decreto Fuerza Ley Nº 31 (1953). “Fija ley orgánica por la que se regirá la caja de previsión de la defensa nacional”. Ley Nº 18.961 (1990). “Ley Orgánica constitucional de Carabineros de Chile”. Ley Nº 18.458 (1985). “Establece régimen previsional del personal de la Defensa nacional”. - Decreto Ley Nº 2.859 (1979). “Ley Orgánica de Gendarmería de Chile”.  Sitios Web:  Instituciones Públicas Ministerio de Salud (MINSAL) www.minsal.cl Superintendencia de Salud www.supersalud.cl Instituto de Salud Pública (ISP) www.ispch.cl Central de Abastecimiento (CENABAST) www.cenabast.cl Fondo Nacional de Salud (FONASA) www.fonasa.cl Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM) www.sinim.cl Sistema Nacional de Inversiones del Ministerio de Planificación http://sni.mideplan.cl Instituto de Normalización Previsional (INP) www.inp.cl Caja de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA) www.capredena.cl Ejército de Chile www.ejercito.cl Comando de Salud de Ejército (COSALE) www.cosale.cl Jefatura Ejecutiva de los Fondos de Salud del Ejército (JEAFOSALE) www.jeafosale.cl Fuerza Aérea (FACH) www.fach.cl Armada www.armada.cl Dirección Previsional de Carabineros (DIPRECA) www.dipreca.cl Carabineros www.carabineros.cl Policía de Investigaciones (PDI) www.investigaciones.cl Gendarmería www.gendarmeria.cl  Instituciones Privadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) www.isapre.cl  Cajas de Compensación La Araucana www.laaraucana.cl 18 de Septiembre www.caja18.cl Gabriela Mistral www.cajagabrielamistral.cl 119
  • 120. Los Héroes www.losheroes.cl Los Andes www.cajalosandes.cl  Mutuales Mutual de Seguridad Cámara Chilena de la Construcción (CChC) www.mutual.cl Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) www.achs.cl Instituto de Seguridad del Trabajo (ISP) www.isp.cl Mutual de Seguros de Chile www.musechi.cl Mutualidad del Ejército y Aviación www.mutualidad.cl  Universidades Hospital Clínico de la Universidad de Chile www.redclinica.cl Red Cínica Universidad Católica www.clinicauc.cl Examen Médico Nacional www.emn.cl Portal de las Universidades Chilenas y Latinoamericanas www.universia.cl  Gremios  Organizaciones de Trabajadores Federación Nacional de Asociaciones de Funcionarios Técnicos de los Servicios de Salud www.fentess.cl Confederación Nacional de Trabajadores de la Salud. www.confenats.cl Confederación Nacional de Funcionarios de la Salud Municipalizada: www.confusam.cl Federación Nacional de Profesionales Universitarios de los Servicios de Salud, www.fenpruss.cl Federación Nacional de Funcionarios de la Subsecretaría de Salud Pública, www.fenfussap.cl Colegio Medico, www.colegiomedico.cl Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, www.medicosaps.cl  Organizaciones de Empleadores: Asociación de Clínicas y Entidades de Salud Privada A.G (Clínicas de Chile A.G), www.clinicasdechile.cl  Páginas Financieras Dirección de Presupuesto (DIPRES), www.dipres.cl Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), www.svs.cl Colegio Medico, www.colegiomedico.cl Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, www.medicosaps.cl  Otras páginas Librería Científica Electrónica SCIELO, www.scielo.cl Centro de Estudios Públicos, www.cepchile.cl 120
  • 121. Centro de Pensamiento Expansiva, www.expansiva.cl Fundación Terram, www.terram.cl Centro de Estudios Nacionales de Desarrollo Alternativo (CENDA), www.cendachile.cl Biblioteca del Congreso Nacional, www.bcn.cl ONG Chile, Portal de las ONG, www.ong.cl Organización Mundial de la Salud (OMS), www.who.int/es/ Organización Panamericana de la Salud (OPS), http://devserver.paho.org/ 121