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Toxina botulínica

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Toxina botulínica …

Toxina botulínica
Sesión de Doctorado
Curso 2010-2011
Javier Gutiérrez Santamaría


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Transcript

  • 1. Toxina Botulínica Sesión de Doctorado Curso 2010-2011 Javier Gutiérrez Santamaría
  • 2. Índice de la sesión
    • Introducción.
    • Características de la toxina botulínica.
    • Tratamiento región superior de la cara.
    • Tratamiento región media e inferior de la cara.
    • Tratamiento región cervical.
    • Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey.
    • Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica.
  • 3. «Las arrugas sólo deben indicar el lugar que ocuparon las sonrisas» Mark Twain, 1897
  • 4. Introducción
    • ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL
    • - Recepción crónica de luz UV ( escala de arrugas de Glogau )
    • - Ausencia de grasa subcutánea
    • - Cambios en la expresión facial (arrugas hiperdinámicas)
    • - Pérdida elasticidad tejidos
    • - Remodelación de estructuras óseas subyacentes
  • 5. Escala de arrugas de Glogau 1
    • Tipo I: sin arrugas (20-30 a)
    • Tipo II: arrugas con el movimiento ( 30-40 a)
    • Tipo III: arrugas en reposo (>50 a)
    • Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a)
  • 6. Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico
    • « Botulus »(gr) = salchicha.
    • 1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progres
    • Clostridium botulinum ( PM Van Ermengem)
    • Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calor
    • Producida en alimentos con alta [sal]
    • 1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina
    • 1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU
    • 1949 Burguen: mecanismo acción
    • 1950 V. Brooks: uso médico
    • 1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo)
    • 1979 E. Shantz: «Botox» comercial
    • 2003: aprobación por la FDA para fines estéticos
  • 7. Características de la toxina botulínica: fisiología
    • 7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, G
    • Todas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccida
    • Toxina A: la + potente en el hombre
    • Complejo de toxina+proteínas no tóxicas
    • (s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago
    • Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces
    • y libera toxina: acción sobre
    • músculo estriado
  • 8. Características de la toxina botulínica: fisiología
    • No lesiona nervio ni
    • producción de AcColina:
    • Altera estructura que
    • transmite señal (SNARE prot)
    • Nervios autonómicos
    • colinérgicos (sudor,
    • nocicepción) también se ven afectados (< medida)
    • Debilidad muscular tras 2-4d . Parálisis total: 7-10d
    • Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal.
    • Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección
    • Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo
  • 9.
    • Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN)
    • Dosis letal: 2800-3500u
    • 1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A)
    • BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior
    • 1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina)
    • No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B
    • ¡Almacén en frigorífico!
    • Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección)
    Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
  • 10. Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
    • Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias)
    • Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia
    • A concentraciones menores, mayor difusión
    • (más diluido)
    • Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad)
    • Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem
    • Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes)
  • 11. Recomendaciones básicas de tratamiento
    • Conocer expectativas del paciente y
    • explicar en qué consiste el tratamiento
    • Documentación fotográfica antes y después
    • Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones
    • Inyección intramuscular siempre que sea posible
    • Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella
    • Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente!
    • Diferente dosificación por cada paciente
  • 12. Tratamiento región superior cara
    • ARRUGAS DEL CEÑO:
    • 60-80u (varón) / 30-40u (mujer).
    • Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitario
    • Vasos supratrocleares
    • Se recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir ceño
    • ARRUGAS HORIZONTALES FRENTE:
    • Puntos inyección muy por encima de cejas!!
    • Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores)
    • MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJA
    • PATAS DE GALLO:
    • 12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos)
    • Siempre laterales a línea vertical desde canto
    • Pedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN sonrisa
    • Hematomas (inyección + superficial en esta zona)
  • 13. Tratamiento región superior cara 4-6U 4-6U 5-10U 4-7U
  • 14. Tratamiento región media e inferior cara
    • Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicas
    • Arrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas
    • ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m.
    • Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser
    • Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico
    • ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial
  • 15. Tratamiento región media e inferior cara 2-5U 1U
  • 16. Tratamiento región cervical
    • Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandas
    • Reposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma
    • Platisma 3 : 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes)
    • Dosis de 50-100u. 3-10u por punción.
    • Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u.
    • También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm)
  • 17. Tratamiento región cervical 3-10U
  • 18. Otros usos terapéuticos
    • HIPERHIDROSIS
    • Primaria o idiopática : axilas, palmas m/p, cara
    • Secundaria: localizada o generalizada
    • Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas
    • SNSimpático, usanco AcCo como nt
    • Glándulas apocrinas: axila y región urogenital
    • Axila : 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cm
    • Palmas manos : 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmico
    • Plantas pie :similar a manos. Necesaria A.local/troncular
    • Facial : sd Frey (sd auriculotemporal)
  • 19. Síndrome de Frey
    • Regeneración aberrante de fibras PS
    • secretomotoras de glándulas sudoríparas
    • entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal
    • o Auricular Mayor
    • Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta
    • Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ
    • Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías 4 (según test de Minor).
    • Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí)
    • Tratamientos propuestos:
    • - Botox
    • - IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica
  • 20. Test de Minor
    • Test del yodo-almidón
    • Sirve para delimitar las zonas que
    • deberán tratarse
    • P asos:
      • 1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente
      • 2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y secar
      • 3. Aplicar polvos de almidón
      • 4. Esperar un tiempo prudencial para que el paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado
      • 5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse.
  • 21. Técnica de inyección
    • Punción intradérmica
    • Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula)
    • Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción 5
    • Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada
    • Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión
    • A repetir sesiones en función de necesidad
  • 22. Otros usos terapéuticos
    • DOLOR Y CEFALEA
    • Inhibe liberación de sustancia P, nt mediador del dolor en neuralgia post-herpética
    • Inhibe liberación Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina
    • Uso en: Cefalea
    • Cicatrices dolorosas
    • Neuralgia post-herpética
    • Distrofia simpática refleja (dolor difuso, pérdida funcional y disfunción autonómica)
  • 23. Otros usos terapéuticos
    • ASIMETRÍAS FACIALES
    • Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal)
    • Hiperfunción muscular funcional
    • Hipertrofia maseterina
    • DISTONÍAS MUSCULARES
    • Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,…
  • 24. Complicaciones del tratamiento con TxB
    • CONTRAINDICACIONES
    • Absolutas : hipersensibilidad (reacción alérgica)
    • Infección zona a inyectar
    • Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas
    • Relativas : Embarazo y lactancia (no estudios)
    • Alteraciones inflamatorias de la piel
    • Edad >75 años (seguridad no estudiada)
    • Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,… (interfieren en unión n-m)
  • 25. Complicaciones del tratamiento con TxB
    • A dosis estéticas, son raras.
    • Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección
    • Anafilaxia
    • Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,…
    • Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión.
    • - Frente : ptosis de la ceja/palpebral
    • - Región interciliar : ptosis párpado superior
    • - Área periocular : hematoma! Diplopia, ptosis párpado
    • - Región media e inferior : ptosis labial, asimetría labio inf
    • - Cuello : disfagia, cambio tono voz, debilidad flex cervical
  • 26. Bibliografía
    • Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-10
    • Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º edición. Canadá: Elsevier; 2005.
    • Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520.
    • De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8
    • Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496.
  • 27. ¡¡ Gracias!!