Toxina Botulínica Sesión de Doctorado Curso 2010-2011 Javier Gutiérrez Santamaría
Índice de la sesión <ul><li>Introducción. </li></ul><ul><li>Características de la toxina botulínica. </li></ul><ul><li>Tra...
«Las arrugas sólo deben indicar el lugar que ocuparon las sonrisas» Mark Twain, 1897
Introducción <ul><li>ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL </li></ul><ul><li>- Recepción crónica de luz UV ( escala de arrug...
Escala de arrugas de Glogau 1 <ul><li>Tipo I: sin arrugas (20-30 a) </li></ul><ul><li>Tipo II: arrugas con el movimiento  ...
Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico <ul><li>« Botulus »(gr) = salchicha.  </li></ul><ul><li>1895 p...
Características de la toxina botulínica: fisiología <ul><li>7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, G </li></ul>...
Características de la toxina botulínica: fisiología <ul><li>No lesiona nervio ni  </li></ul><ul><li>producción de AcColina...
<ul><li>Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN) </li></ul><ul><li>Dosis l...
Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución  <ul><li>Reconstitución: 1-10ml SF (no dif...
Recomendaciones básicas de tratamiento <ul><li>Conocer expectativas del paciente y  </li></ul><ul><li>explicar en qué cons...
Tratamiento región superior cara <ul><li>ARRUGAS DEL CEÑO: </li></ul><ul><li>60-80u (varón) / 30-40u (mujer).  </li></ul><...
Tratamiento región superior cara 4-6U 4-6U 5-10U 4-7U
Tratamiento región media e inferior cara <ul><li>Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicas </li></ul><ul><li>Arrugas 1/3 medio e ...
Tratamiento región media e inferior cara 2-5U 1U
Tratamiento región cervical <ul><li>Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandas </li></ul><ul><li>Reposicionamiento...
Tratamiento región cervical 3-10U
Otros usos terapéuticos <ul><li>HIPERHIDROSIS </li></ul><ul><li>Primaria o idiopática : axilas, palmas m/p, cara </li></ul...
Síndrome de Frey <ul><li>Regeneración aberrante de fibras PS </li></ul><ul><li>secretomotoras  de glándulas sudoríparas  <...
Test de Minor <ul><li>Test del yodo-almidón </li></ul><ul><li>Sirve para  delimitar las zonas que </li></ul><ul><li>deberá...
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Otros usos terapéuticos <ul><li>DOLOR Y CEFALEA </li></ul><ul><li>Inhibe liberación de sustancia P, nt mediador del dolor ...
Otros usos terapéuticos <ul><li>ASIMETRÍAS FACIALES </li></ul><ul><li>Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la mar...
Complicaciones del tratamiento con TxB <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>Absolutas : hipersensibilidad (reacció...
Complicaciones del tratamiento con TxB <ul><li>A dosis estéticas, son raras.  </li></ul><ul><li>Dolor, edema, eritema, hem...
Bibliografía <ul><li>Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-10 </li></ul><ul><li>Carruth...
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Toxina botulínica

  1. 1. Toxina Botulínica Sesión de Doctorado Curso 2010-2011 Javier Gutiérrez Santamaría
  2. 2. Índice de la sesión <ul><li>Introducción. </li></ul><ul><li>Características de la toxina botulínica. </li></ul><ul><li>Tratamiento región superior de la cara. </li></ul><ul><li>Tratamiento región media e inferior de la cara. </li></ul><ul><li>Tratamiento región cervical. </li></ul><ul><li>Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey. </li></ul><ul><li>Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica. </li></ul>
  3. 3. «Las arrugas sólo deben indicar el lugar que ocuparon las sonrisas» Mark Twain, 1897
  4. 4. Introducción <ul><li>ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL </li></ul><ul><li>- Recepción crónica de luz UV ( escala de arrugas de Glogau ) </li></ul><ul><li>- Ausencia de grasa subcutánea </li></ul><ul><li>- Cambios en la expresión facial (arrugas hiperdinámicas) </li></ul><ul><li>- Pérdida elasticidad tejidos </li></ul><ul><li>- Remodelación de estructuras óseas subyacentes </li></ul>
  5. 5. Escala de arrugas de Glogau 1 <ul><li>Tipo I: sin arrugas (20-30 a) </li></ul><ul><li>Tipo II: arrugas con el movimiento ( 30-40 a) </li></ul><ul><li>Tipo III: arrugas en reposo (>50 a) </li></ul><ul><li>Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a) </li></ul>
  6. 6. Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico <ul><li>« Botulus »(gr) = salchicha. </li></ul><ul><li>1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progres </li></ul><ul><li>Clostridium botulinum ( PM Van Ermengem) </li></ul><ul><li>Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calor </li></ul><ul><li>Producida en alimentos con alta [sal] </li></ul><ul><li>1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina </li></ul><ul><li>1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU </li></ul><ul><li>1949 Burguen: mecanismo acción </li></ul><ul><li>1950 V. Brooks: uso médico </li></ul><ul><li>1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo) </li></ul><ul><li>1979 E. Shantz: «Botox» comercial </li></ul><ul><li>2003: aprobación por la FDA para fines estéticos </li></ul>
  7. 7. Características de la toxina botulínica: fisiología <ul><li>7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, G </li></ul><ul><li>Todas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccida </li></ul><ul><li>Toxina A: la + potente en el hombre </li></ul><ul><li>Complejo de toxina+proteínas no tóxicas </li></ul><ul><li>(s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago </li></ul><ul><li>Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces </li></ul><ul><li>y libera toxina: acción sobre </li></ul><ul><li>músculo estriado </li></ul>
  8. 8. Características de la toxina botulínica: fisiología <ul><li>No lesiona nervio ni </li></ul><ul><li>producción de AcColina: </li></ul><ul><li>Altera estructura que </li></ul><ul><li>transmite señal (SNARE prot) </li></ul><ul><li>Nervios autonómicos </li></ul><ul><li>colinérgicos (sudor, </li></ul><ul><li>nocicepción) también se ven afectados (< medida) </li></ul><ul><li>Debilidad muscular tras 2-4d . Parálisis total: 7-10d </li></ul><ul><li>Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal. </li></ul><ul><li>Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección </li></ul><ul><li>Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN) </li></ul><ul><li>Dosis letal: 2800-3500u </li></ul><ul><li>1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A) </li></ul><ul><li>BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior </li></ul><ul><li>1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina) </li></ul><ul><li>No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B </li></ul><ul><li>¡Almacén en frigorífico! </li></ul><ul><li>Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección) </li></ul>Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución
  10. 10. Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución <ul><li>Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias) </li></ul><ul><li>Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia </li></ul><ul><li>A concentraciones menores, mayor difusión </li></ul><ul><li>(más diluido) </li></ul><ul><li>Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad) </li></ul><ul><li>Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem </li></ul><ul><li>Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes) </li></ul>
  11. 11. Recomendaciones básicas de tratamiento <ul><li>Conocer expectativas del paciente y </li></ul><ul><li>explicar en qué consiste el tratamiento </li></ul><ul><li>Documentación fotográfica antes y después </li></ul><ul><li>Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones </li></ul><ul><li>Inyección intramuscular siempre que sea posible </li></ul><ul><li>Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella </li></ul><ul><li>Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente! </li></ul><ul><li>Diferente dosificación por cada paciente </li></ul>
  12. 12. Tratamiento región superior cara <ul><li>ARRUGAS DEL CEÑO: </li></ul><ul><li>60-80u (varón) / 30-40u (mujer). </li></ul><ul><li>Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitario </li></ul><ul><li>Vasos supratrocleares </li></ul><ul><li>Se recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir ceño </li></ul><ul><li>ARRUGAS HORIZONTALES FRENTE: </li></ul><ul><li>Puntos inyección muy por encima de cejas!! </li></ul><ul><li>Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores) </li></ul><ul><li>MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJA </li></ul><ul><li>PATAS DE GALLO: </li></ul><ul><li>12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos) </li></ul><ul><li>Siempre laterales a línea vertical desde canto </li></ul><ul><li>Pedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN sonrisa </li></ul><ul><li>Hematomas (inyección + superficial en esta zona) </li></ul>
  13. 13. Tratamiento región superior cara 4-6U 4-6U 5-10U 4-7U
  14. 14. Tratamiento región media e inferior cara <ul><li>Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicas </li></ul><ul><li>Arrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas </li></ul><ul><li>ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m. </li></ul><ul><li>Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser </li></ul><ul><li>Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico </li></ul><ul><li>ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial </li></ul>
  15. 15. Tratamiento región media e inferior cara 2-5U 1U
  16. 16. Tratamiento región cervical <ul><li>Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandas </li></ul><ul><li>Reposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma </li></ul><ul><li>Platisma 3 : 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes) </li></ul><ul><li>Dosis de 50-100u. 3-10u por punción. </li></ul><ul><li>Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u. </li></ul><ul><li>También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm) </li></ul>
  17. 17. Tratamiento región cervical 3-10U
  18. 18. Otros usos terapéuticos <ul><li>HIPERHIDROSIS </li></ul><ul><li>Primaria o idiopática : axilas, palmas m/p, cara </li></ul><ul><li>Secundaria: localizada o generalizada </li></ul><ul><li>Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas </li></ul><ul><li>SNSimpático, usanco AcCo como nt </li></ul><ul><li>Glándulas apocrinas: axila y región urogenital </li></ul><ul><li>Axila : 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cm </li></ul><ul><li>Palmas manos : 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmico </li></ul><ul><li>Plantas pie :similar a manos. Necesaria A.local/troncular </li></ul><ul><li>Facial : sd Frey (sd auriculotemporal) </li></ul>
  19. 19. Síndrome de Frey <ul><li>Regeneración aberrante de fibras PS </li></ul><ul><li>secretomotoras de glándulas sudoríparas </li></ul><ul><li>entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal </li></ul><ul><li>o Auricular Mayor </li></ul><ul><li>Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta </li></ul><ul><li>Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ </li></ul><ul><li>Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías 4 (según test de Minor). </li></ul><ul><li>Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí) </li></ul><ul><li>Tratamientos propuestos: </li></ul><ul><li>- Botox </li></ul><ul><li>- IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica </li></ul>
  20. 20. Test de Minor <ul><li>Test del yodo-almidón </li></ul><ul><li>Sirve para delimitar las zonas que </li></ul><ul><li>deberán tratarse </li></ul><ul><li>P asos: </li></ul><ul><ul><li>1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y secar </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Aplicar polvos de almidón </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Esperar un tiempo prudencial para que el paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse. </li></ul></ul>
  21. 21. Técnica de inyección <ul><li>Punción intradérmica </li></ul><ul><li>Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula) </li></ul><ul><li>Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción 5 </li></ul><ul><li>Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada </li></ul><ul><li>Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión </li></ul><ul><li>A repetir sesiones en función de necesidad </li></ul>
  22. 22. Otros usos terapéuticos <ul><li>DOLOR Y CEFALEA </li></ul><ul><li>Inhibe liberación de sustancia P, nt mediador del dolor en neuralgia post-herpética </li></ul><ul><li>Inhibe liberación Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina </li></ul><ul><li>Uso en: Cefalea </li></ul><ul><li>Cicatrices dolorosas </li></ul><ul><li>Neuralgia post-herpética </li></ul><ul><li>Distrofia simpática refleja (dolor difuso, pérdida funcional y disfunción autonómica) </li></ul>
  23. 23. Otros usos terapéuticos <ul><li>ASIMETRÍAS FACIALES </li></ul><ul><li>Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal) </li></ul><ul><li>Hiperfunción muscular funcional </li></ul><ul><li>Hipertrofia maseterina </li></ul><ul><li>DISTONÍAS MUSCULARES </li></ul><ul><li>Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,… </li></ul>
  24. 24. Complicaciones del tratamiento con TxB <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>Absolutas : hipersensibilidad (reacción alérgica) </li></ul><ul><li> Infección zona a inyectar </li></ul><ul><li> Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas </li></ul><ul><li>Relativas : Embarazo y lactancia (no estudios) </li></ul><ul><li> Alteraciones inflamatorias de la piel </li></ul><ul><li> Edad >75 años (seguridad no estudiada) </li></ul><ul><li> Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,… (interfieren en unión n-m) </li></ul>
  25. 25. Complicaciones del tratamiento con TxB <ul><li>A dosis estéticas, son raras. </li></ul><ul><li>Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección </li></ul><ul><li>Anafilaxia </li></ul><ul><li>Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,… </li></ul><ul><li>Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión. </li></ul><ul><li>- Frente : ptosis de la ceja/palpebral </li></ul><ul><li>- Región interciliar : ptosis párpado superior </li></ul><ul><li>- Área periocular : hematoma! Diplopia, ptosis párpado </li></ul><ul><li>- Región media e inferior : ptosis labial, asimetría labio inf </li></ul><ul><li>- Cuello : disfagia, cambio tono voz, debilidad flex cervical </li></ul>
  26. 26. Bibliografía <ul><li>Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-10 </li></ul><ul><li>Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º edición. Canadá: Elsevier; 2005. </li></ul><ul><li>Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520. </li></ul><ul><li>De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8 </li></ul><ul><li>Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496. </li></ul>
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