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Osteoquimionecrosis por bifosfonatos
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Osteoquimionecrosis por bifosfonatos

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Características de los BP …

Características de los BP

Fisiopatología

Criterios diagnósticos

Estadiaje

Tratamiento

Prevención

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  • 1. OSTEOQUIMIONECROSIS POR BIFOSFONATOS
    • Miguel Artajona García
    • Javier Gutiérrez Santamaría
  • 2. Contenido
    • Características de los BP
    • Fisiopatología
    • Criterios diagnósticos
    • Estadiaje
    • Tratamiento
    • Prevención
    • Bibliografía
  • 3. Características de los bifosfonatos
    • Análogos estables de los pirofosfatos inorgánicos.
    • Inhiben la actividad osteoclástica   disminución de la reabsorción y la remodelación del hueso comprometiendo su irrigación.
    • Absorción intestinal y excrección renal.
    • Regulan el metabolismo oseo (Ca y P) uniendose fuertemente a la hidroxiapatita
    • Huesos maxilares  vascularización terminal . H ueso del organismo más expuesto a las agresiones del medio exterior (a través del periodonto o por problemas dentarios que puedan desencadenar un proceso infeccioso a nivel apical)
    • Uso terapéutico:
      • Lesiones osteolíticas asociadas a M1 óseas/ M. Múltiple
      • Hipercalcemia maligna
      • Enfermedad de Paget
      • Cáncer de mama
      • Osteoporosis
  • 4. Mecanismo de acción de los bifosfonatos
    • Unión en hueso inhibiendo acción de osteoclastos: diminuye resorción ósea
    • Inducción de apoptosis osteoclástica
    • Acumulación en osteoclastos (efecto tiempo-dosis)
    • Última generación /contenido nitrogenado: inhiben proliferación tumoral y angiogénesis.
    • Alteración remodelado óseo fisiológico
    • Acción antiangiogénica.
    • Hueso quebradizo incapaz de reparar microfracturas fisiológicas.
    • Maxilares sometidos a c onstante stress.
    • Microfracturas no reparadas.
    • OQN + Contaminación = OSTEOMIELITIS
  • 5.  
  • 6. Principales bifosfonatos, vía de administración y potencia relativa
    • ETIDRONATO ( Didronel, Difosfen, Osteum ): vía oral. Prel= 1.
    • TILUDRONATO ( Skelid ): vía oral. Prel= 10.
    • PAMIDRONATO ( Aredia, Linoten, Pamifos ): endovenoso. Prel= 100.
    • ALENDRONATO ( Fosamax , Adronat, Fosavance ): vía oral. Prel=1.000.
    • RISEDRONATO ( Actonel , Acrel, Losentra ): vía oral. Prel=5.000.
    • IBANDRONATO ( Boniva, Bonviva ): oral /ev. Prel=10.000.
    • ÁC.ZOLEDRÓNICO ( Zometa , Aclasta ): ev. Prel=100.000
  • 7.  
  • 8. Un problema...muchas cuestiones
    • Primeras publicaciones a finales de 2003: relación entre admón. aminofosfatos ev y exposición ósea de evolución tórpida
    • (Ruggiero SL et al . Osteonecrosis of the jaws associated with the use of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg . 2004; 62:527-34)
    • Bombardeo de publicaciones y especialistas en la materia
    • Postulados diversa fisiopatología y mecanismos de acción,...
    ¿Desde cuándo? ¿Por qué en los maxilares?
  • 9. Factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis inducida por BP
    • Pacientes de mayor riesgo: MM (9% / década) > Ca.mama
    • Tratamiento corticoideo
    • Vía endovenosa, BP potentes (Ác.Zoledrónico), tiempo y dosis dependiente.
    • Oral: más de 3 años de tratamiento (t=5.6 años; 3.3-10.2)
    • EV: inferior al año incluso (AZ= 9.3m; Pami= 14.1m)
    • Si EV:
      • AP de cirugía dentoalveolar: RRx7 (oral: 50% de novo )
      • AP patología inflamatoria: RRx7
      • Persistencia de efecto 10a post-tto
      • Uso de BP ev para pt típica de BP oral (osteoporosis/prevención fx cadera-vértebras): mismo riesgo que si uso oral
      • En estudio: DM, tabaco, OH, higiene oral, QT,...
  • 10. Criterios diagnósticos
    • 1. Ha recibido/recibe/está recibiendo BP ev/vo, sin antecedentes de RT en territorio maxilofacial.
    • 2. Presencia de una/varias lesiones ulceradas con exposición ósea en max.superior o mandíbula de más de 8 semanas de evolución.
    • 3. Asintomática y autolimitada en tamaño /con dolor/ en extensión / con secuestros óseos.
    • 4. Algunos casos pueden presentarse sin exposición ósea franca, predominando dolor de origen no filiado (con o sin fístulas orales)
    a) Criterios clínicos
  • 11. b) Pruebas complementarias
    • OPG (poco útil en estudios precoces)
    • TC (dx precoz; define extensión)
    • RM (afectación hueso medular / partes blandas)
    • Cultivos microbiológicos y antibiograma
    c) Estudio histológico. Biopsia Obligatoria
  • 12. Diferencias entre OQN por BP oral vs endovenosos
    • Infrecuente (0.01-0.04%)
    • Largo tiempo de tto (3.3-10.2 años)
    • Mandíbula, sector posterior
    • Menor tamaño
    • AP de IQ en 50% casos
    • Evolución más favorable
    • Relativamente frecuente (0.8-12%)
    • Corto tto (9.3-14.1 meses)
    • Mndb/max/ambos, sector posterior
    • Mayor tamaño
    • AP de IQ 70% casos
    • Impredecible pronóstico
  • 13. Estadiaje
    • Estadío I:
      • Exposición de hueso necrótico
      • Asintomático
      • Sin signos de infección
    • Estadío II:
      • Exposición de hueso necrótico
      • Dolor o signos de infección
      • Sin exposición ósea, con dolor maxilar y signos radiológicos de OQN
    • Estadío III:
      • Exposición de hueso necrótico
      • Dolor / signos de infección
      • Evidencia clínica o radiográfica de secuestro óseo u otra complicación (por ej, fracturas)
  • 14. Tratamiento
    • A) Estadío I:
      • Cuantificar extensión
      • Valorar posibilidad de abandono de tratamiento con BP
      • Enjuagues Clorhexidina 0.2% cada 12 h x 15 días.
      • Control evolutivo en 2 semanas:
          • a)si respuesta a tratamiento: 15 días más
          • b)si aumento/dolor: tto = est.2
      • Control al mes:
          • a) mejoría/ resolución: prevención +/- reintroducir BP
      • b) aumento dolor, tamaño: tto =est.2
  • 15. Tratamiento
    • B) Estadío 2:
      • Cuantificar extensión
      • Valorar posibilidad suspensión BP
      • Enjuagues Clorhexidina 0.2% cada 12 h durante 15 días.
      • Antibioterapia empírica:
        • Amoxicilina.Ácido Clavulánico 1000mg/125mg, cada 12h durante 15d (Levofloxacino 500mg o Azitromicina 500/24 h durate 15 días en alérgicos a Penicilina)
        • AINEs vía oral
      • Control evolutivo en 15 días:
        • A) Mejoría: tto similar a est.1
        • B)Persistencia o agravamiento: mantener pauta antibiótica durante 15 días. Solicitar TC control
      • Control evolutivo al mes:
        • A) mejoría: similar a est.1
        • B) Persistencia o agravamiento: est.3
  • 16. Tratamiento
    • Estadío 3:
      • Valorar suspensión de BP
      • Antibioticoterapia oral y enjuagues con Clorhexidina como en est.2
      • Eliminar secuestro óseo +/- exodoncias bajo anestesia local.
      • Control a los 15 días:
        • A) Evolución favorable: suspender antibióticos y AINEs. Prevención. Control en 15 días.
        • B) Desfavorable: mantener antibioticoterapia y AINEs 15 días más.
      • Control al mes:
        • A) Favorable: reincorporar BP. Prevención
        • B) Desfavorable: nueva cirugía, lo más conservadora posible.
        • C ) Fracaso:
          • Fractura pt: legrado tejido óseo necrótico y placa reconstrucción (no injertos)
          • Osteonecrosis hasta borde inferior: resección en bloque y placa de reconstrucción
          • Fístula extraoral: desbridamiento para eliminar zonas de irritación. Medidas médicas.
  • 17. Prevención
    • 1. BP EV EN PACIENTES ONCOLÓGICOS:
    • a) Antes y durante los 3 primeros meses de tto:
    • - Especialistas han de recomendar valoración a odontólogo/CMF
    • - Focos periodontales y dento-alveolares
    • - Intervalo de 15-20 d entre exos e inicio tto (px incierto:OUT)
    • - No estudios concluyentes IOI-OQN (pero no recomendable si inicio de tto previo a fin de período de osteointegración)
    • - Ttos conservadores OBLIGADOS aunque haya tratamiento ev
    • b) Después de los primeros tres meses:
    • - Evitar cirugía oral / implantológica
    • - Si foco infeccioso: tto de conductos = 1ªindicación (mínimo trauma periodontal y periapical).
    • - Recomendado controles cada 6m mínimo
    • c) Después del tratamiento endovenoso:
    • - Evitar cirugía oral por un período no inferior a 10 años (AZ:12a demostrado)
  • 18. Prevención
    • 2. BP ORALES O BP EV (ZOMETA) A UNA DOSIS SEMANAL DURANTE 3 AÑOS:
      • a) Antes de la administración del tratamiento oral:
      • -Promoción de la salud oral
      • -Plazo de 3 años para correcto estado de salud oral
      • b) Durante administración de tratamiento oral:
      • * <3a tto, sin FdR: cualquier tipo de tratamiento quirúrgico (incluir OQN en CI)
      • control anual
      • *<3a tto, FdR (corticoides, >70a): suspender BP 3m previo a IQ
      • reincorporar BP cuando fin cicatrización (IOI: 3m)
      • b-CTX>150pg/ml: IQ sin riesgo (aún por validar)
      • control anual
      • *<3a tto,con/sin FdR: mismas condiciones que grupo anterior
  • 19. Bibliografía
    • 1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Expert panel recommendations: dental management of patients receiving oral bisphosphonate therapy. J Am Dental Assoc . 2006; 137:1144-50.
    • 2.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg . 2007; 65:369-76.
    • 3. Ruggiero SL et al . Osteonecrosis of the jaws associated with the use of biphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg . 2004; 62:527-34.
    • 4. Wessel JH , Dodson, TB, Zavras AI. Zoledronate, Smoking, and Obesity Are Strong Risk Factors for Osteonecrosis of the Jaw: A Case-Control Study . J Oral Maxillofac Surg . 2008 ; 66:625-631 .
    • 5. Assael LA. Oral Bisphosphonates as a Cause of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws: Clinical Findings, Assessment of Risks, and Preventive Strategies . J Oral Maxillofac Surg . 2009 ; 67:35-43 .
    • 6. Allen M, Burr DB . The Pathogenesis of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw: So Many Hypotheses, So Few Data . J Oral Maxillofac Surg . 2009 ; 67:61-70 .
    • 7. Flichy-Fernández JA, Balaguer Martínez J, Peñarrocha-Diago M, Bagán JV. Bisphosphonates and dental implants: Current problems. Med Oral Patol Oral Cir Bucal . 2009; 14:355-60.
    • 8. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos. 2008.