CAso Clínico Trabajo Clínico Epidemiológico

1. TRABAJO CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICO
María Caballero Martínez
Residente de 4º año de Medicina Familiar y Comunitaria
CS San Blas. Alicante. Hospital General de Alicante
Tutor: Javier Blanquer Gregori

2. INDICE
1. Datos del paciente:
• Sociodemográficos
• Entorno familiar
• Características de la comunidad y del domicilio
2. Problemas de salud: presente, pasado y previsibles en el futuro
3. Valoración integral:
• Funcional
• Cognitiva
• Afectiva
4. Actividades propuestas
5. Indicadores
6. Actores intervinientes y responsabilidades
7. Seguimiento propuesto
8. Situación al finalizar el seguimiento
9. Enseñanzas adquiridas

3. DATOS DEL PACIENTE:
• Sociodemográficos
85 años Raza blanca Ama de casa
Nivel
económico:
medio
prestación de
800 euros al mes

4. DATOS DEL PACIENTE: ENTORNO FAMILIAR
GENOGRAMA Y MAPA RELACIONAL FAMILIAR

5. DATOS DEL PACIENTE: ENTORNO FAMILIAR
Interpretación del genograma
Etapa del ciclo vital familiar
Adapatación de la familia en el momento del ciclo vital, en el cambio de adaptación.
Acontecimientos vitales estresantes y readaptación familiar
Buen apoyo social y familiar
Patrones relacionales familiares interpretados en el genograma

6. DATOS DEL PACIENTE: ENTORNO
FAMILIAR
 Redes de apoyo ( cuestionario MOS)
 Sus ítems constituyen cuatro subescalas
que miden:
- El apoyo emocional/informacional (ítems
3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19);
- El apoyo instrumental o ayuda material
(2, 3, 12 y 15);
- La interacción social positiva o relaciones
sociales de ocio y distracción (7, 11, 14 y
18);
- El apoyo afectivo, referido a expresiones
de amor y cariño (6, 10 y 20).
 Proporciona un índice global de apoyo
social distribuido entre:
Máximo (94) Medio (57) Mínimo (19)

7. DATOS DEL PACIENTE: ENTORNO
FAMILIAR
• Valoración del funcionamiento familiar ( Test de Apgar Familiar)
1. ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un
problema?
2. ¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa?
3. ¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en casa?
4. ¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos?
5. ¿Siente que su familia le quiere?
A: casi nunca – 0 puntos
B: A veces – 1 punto
C: Casi siempre – 2 puntos
≥ 7: familia normofuncional
4-6: disfunciones familiares
leves ≤ 3: disfunciones
familiares graves
10 Normofuncional

8. DATOS DEL PACIENTE: ENTORNO
FAMILIAR
• Acontecimientos vitales estresantes
1. Carácter negativo o no deseable
2. Causan un efecto sobre el organismo expuesto a él, acompañado de un cambio vital
Si > de 150 UCV (unidades
de cambio vital) en el
último año, puede existir
afectación del estado de
salud o de la función
familiar

9. DATOS DEL PACIENTE:CARACTERÍSTICAS
DEL DOMICILIO
• Ubicado en el centro de San Blas
• Planta baja de una urbanización de 4 bloques
• En propiedad
• Una planta
• 3 habitaciones
• 2 baños bien adaptados
• Buena iluminación
• Temperatura ambiente con acceso a calefacción
• No posee jardín ni terraza

10. PROBLEMAS DE SALUD: PASADOS,
PRESENTES Y PREVISIBLES EN EL FUTURO
PASADOS:
- Diabetes Miellitus tipo 2
- Enfermedad renal crónica
- Hipertensión arterial
Insuficiencia cardiaca NYHA I

11. PROBLEMAS DE SALUD: PASADOS,
PRESENTES Y PREVISIBLES EN EL
FUTURO
PRESENTES
- Diabetes tipo 2
- Enfermedad renal crónica G4
Hipertensión arterial
Fibrilación auricular
Insuficiencia cardiaca NYHA III
Insomnio

12. PROBLEMAS DE SALUD: PASADOS,
PRESENTES Y PREVISIBLES EN EL
FUTURO
FUTUROS
- AIT/Ictus
- Caidas
- Deterioro cognitivo
- Sindrome depresivo mayor

13. FRECUENTACIÓN CONSULTA MÉDICO
DE FAMILIA
• Aumento en el último mes de Diciembre 2020 en el número de visitas x
2

14. VALORACIÓN INTEGRAL MEDIANTE
ESCALAS
1. Valoración esfera funcional
• Índice de actividades de la vida diaria (KATZ)
• Índice de Barthel
• Índice de Lawton y Brody
2. Valoración esfera cognitiva
• Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ).
• Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
3. Valoración esfera afectiva
• Cuestionario de Yesavage abreviado (GDS): despistaje de depresión en mayores de 65 años

15. VALORACIÓN FUNCIONAL: INDICE DE
KATZ

16. VALORACIÓN FUNCIONAL: INDICE DE
KATZ
Dependencia/independencia para la ejecución de las tareas
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función
adicional.
G. Dependiente en las seis funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.

17. VALORACIÓN FUNCIONAL: INDICE DE BARTHEL
• Evaluación de las ABVD en el anciano.
Evalúa 10 actividades, dando más
importancia que el índice de Katz a las
puntuaciones de los ítems relacionados con
el control de esfínteres y la movilidad
Dependenciatotal:puntuaciónmenorde20.
Dependencia grave: puntuación de 20 a 35.
Dependencia moderada: puntuación de 40
a 55.
Dependencia leve: puntuación igual o
mayor de 60.

18. VALORACIÓN FUNCIONAL: LAWTON Y BRODY
Dependencia/independencia
para la ejecución de las tareas
A cada ítem se le asigna un
valor numérico 1
(independiente) o 0
(dependiente).
La puntación final es la suma
del valor de todas las
respuestas.
Oscila entre:
0 (máxima dependencia)
8 (independencia total)
Puntuación 3
Dependencia

19. VALORACIÓN COGNITIVA:CUESTIONARIO DE
PFEIFFER
• Explora la orientación temporo-espacial,
memoria reciente y remota, información
sobre hechos recientes, capacidad de
concentración y de cálculo.
De 0 a 2 errores: no deterioro.
De 3 a 4 errores: deterioro leve de la
capacidad
intelectual.
De5a7errores:moderadodeterioro.
De 8 a 10 errores: grave deterioro.

20. VALORACIÓN COGNITIVA: MINI MENTAL STATE
EXAMINATION DE FOLSTEIN
• Útil en el screening de deterioro cognitivo
moderado. Más amplio que Pffeifer.
• Puntuaciones de referencia:
≥ 27: normal
≤ 24: sospecha patológica
12-24: deterioro cognitivo
9-12: demencia

21. VALORACIÓN AFECTIVA: CUESTIONARIO
DE YESAVAGE
Sus aplicaciones son:
• Screening de depresión en el anciano.
• Evaluación de la severidad del cuadro
depresivo.
• Monitorización de la respuesta
terapéutica.
Para la interpretación de esta escala, el punto
de corte se sitúa en 5/6:
Una puntuación de 0 a 5 puntos indica
normalidad
Entre 6 y 9 puntos indica depresión
probable
Una puntuación igual o superior a 10,
depresión establecida.

22. SITUACIÓN ACTUAL Y PREVISIBLE
• Anciano frágil
• Empeoramiento progresivo disnea
• Empeoramiento de su insuficiencia renal
• Limitación para algunas actividades básicas de la vida diaria
• Limitación en la movilidad ( paseos)
• En un futuro…
• Disminución de la red social, aislamiento, dependencia total ABVD,
nuevos problemas de salud, riesgo de caídas.

23. ACTUACIONES PROPUESTAS
• Ajuste de medicación
• Explicación posibles problemas de salud futuros y actitud a seguir
• Derivación a trabajo social
• Inclusión en actividad física comunitaria del Centro de Salud
• Contacto con familiares para mayor implicación en cuidados

24. INDICADORES PARA EVALUAR
RESPUESTA
• Escala de valoración afectiva ( custionario de Yesavage)
• Test de Apgar familiar
• Cuestionario MOS ( redes de apoyo)
• Adaptabilidad en actividad comunitaria
• Escalas de valoración funcional y cognitiva
• Escala NYHA
• Registro diario/ semanal de peso y tensión arterial

25. ACTORES INTERVINIENTES EN EL PLAN DE
CUIDADOS Y RESPONSABILIDADES
 Médico familiar y residente de atención primaria
• Consulta presencial y seguimiento telefónico
• Control analítico y de otras pruebas complementarias
• Ajuste de medicación
• Derivación a especialistas de 2º nivel
 Enfermería
• Escalas de valoración integral ( funcional, cognitiva y afectiva)
• Inclusión en actividades comunitarias ( paseos)
• Medidas higiéno-dietéticas y control de peso y tensión arterial
 Trabajador social del centro de salud
• Información sobre servicio de teleasistencia
• Información sobre Ley de dependencia
 Familiares: conocimiento de la situación presente y previsible e implicación en cuidados
 Especialistas de segundo nivel

26. SEGUIMIENTO PROPUESTO
• Consulta mensual presencial/ telefónica
• Consulta trimesral con enfermería
• Control analítico trimestral
• Control de peso y tensión arterial semanal en domicilio

27. SITUACIÓN DEL PACIENTE AL FINALIZAR
EL SEGUIMIENTO
• Estabilidad clínica y analica tras ajuste de tratamiento
• Paseos de corta distancia con andador
• Mejoría sueño de conciliación tras ajuste de tratamiento
• Sigue controles con enfermería y seguimiento estrecho con su Médico
de familia
• Reducción de medicamentos en paciente crónico pluripatológico

28. ENSEÑANZAS ADQUIRIDAS
• Importancia valoración integral
• Conocer el entorno social de los pacientes
• Captar necesidades vividas, no expresadas en consulta
• Anticipación a lo que puede ocurrir en un futuro
• Evitar aislamiento social en personas mayores
• Importancia de la confianza y relación médico-paciente

29. GRACIAS