Este documento presenta el caso clínico de un varón de 80 años con varias enfermedades crónicas como hipertensión, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica que ha requerido varios ingresos hospitalarios. Se describe su situación sociodemográfica, antecedentes médicos, tratamiento y problema de salud actual que incluye deterioro funcional. Se evalúan sus necesidades y se propone un plan de cuidados centrado en la recuperación funcional y psicológica del paciente.

1. TRABAJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO
Mª ADELA CLIMENT CARRILLO
RESIDENTE DE 1º AÑO DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
CS SAN BLAS. HOSPITAL GENERAL DE ALICANTE

2. DATOS DEL PACIENTE

3. SOCIODEMOGRÁFICOS
• Varón
• 80 años
• Raza blanca
• IABVDs
• Vida activa
BIOLÓGICOS
• Empresario, jubilado desde
hace 3 años
• Nivel socioeconómico medio-
alto
• Mantiene gestión de
propiedades y de sus finanzas
LABORALES
• Natural de Alicante
• Vive con su mujer
• Piso de su propiedad 2º planta
con ascensor y balcón
• Buena relación con los vecinos
• Amplia red social
COMUNIDAD

4. ENTORNO FAMILIAR
 El paciente y su mujer viven
solos.
 Una hija, con pareja estable,
pero sin descendencia.
Buena relación.
 Una hermana, sin contacto
con ella desde hace muchos
años.

5. ANTECEDENTES MÉDICOS
 HTA
 DLP
 HBP
 FA crónica anticoagulada
 Asma bronquial persistente leve
 Bronquiectasias con múltiples ingresos hospitalarios por sobreinfecciones
 Rinitis alérgica
 Tumor pleural fibroso diagnosticado en 2019
 Iqx: tumoración mandibular en 2002.

6. TRATAMIENTO HABITUAL
 Atorvastatina 20 mg 0-0-1 a días alternos
 Montelukast 10 mg 0-0-1
 Apixabán 5 mg 1-0-1
 Dutasteride + Tamsulosina 0.5/0.4 mg 0-1-0
 Beclometasona dipropionato + Fumarato formoterol dihidrato 100/6 mcg 2-0-2
 Bisoprolol 2.5 mg 1-0-1
 Enalapril 20 mg 1-0-0
 Colistimetato de sodio nebulizado 1 millón 1-0-1
 Azitromicina 250 mg L-X-V

7. CONDUCTAS RELACIONADAS CON LA SALUD
 No fumador ni exposición laboral
 No bebe alcohol ni consume otras sustancias
 Alimentación variada, no obesidad
 Vida activa
 Buena percepción de su salud
 Buen control de patologías crónicas
 Gestiona él mismo su medicación

8. PROBLEMA DE SALUD ACTUAL

9. NOVIEMBRE 2020 – PRIMER INGRESO
Sin complicaciones inmediatas
 Seguimiento por MFyC y curas de herida por Enfermería
 Seguimiento por Cirugía Torácica en 4 meses
RESECCIÓN DE TUMOR FIBROSO PLEURAL + LOBECTOMÍA INFERIOR IZQUIERDA

10. DICIEMBRE DE 2020
 Sobreinfección de bronquiectasias e ICC descompensada
 Valorado por Endocrinología por desnutrición calórica  Suplemento nutricional
 MEG, debilidad generalizada, mareo
 Se remite desde AP a SUH
INGRESO EN NEUMOLOGÍA
Se ajusta tto al alta
Seguimiento por EAP
Seguimiento por
Neumología
Persiste debilidad,
deterioro funcional,
aumento de FC y TA
baja
Ajuste de tratamiento
por MFyC
Se solicita AS

11. ENERO DE 2021
 Hiperpotasemia secundaria a acidosis
metabólica + infección respiratoria aguda + ICC
descompensada + IR
 Valorado por Cardiología y Neumología
Disfunción sistólica severa
 PAS: debilidad y astenia + alteraciones AS
Se remite a SUH INGRESO EN ENDOCRINOLOGÍA
 Se ajusta tto al alta
 Seguimiento por EAP
 Seguimiento por Neumología y Cardiología

12. FEBRERO DE 2021
Debilidad
generalizada
Vida cama-sillón
Ánimo deprimido
Infección
respiratoria
Edemas MMII con
úlcera
sobreinfectada
Diarrea
autolimitada
 Seguimiento telefónico por MFyC
 Seguimiento domiciliario con curas por
Enfermería
 Fisioterapeuta privado 2 veces por
semana
Se inicia tratamiento antidepresivo

13. MARZO 2021
ATENCIÓN PRIMARIA
 Seguimiento telefónico por MFyC
 Se programa visita a domicilio
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
 CIRUGÍA TORÁCICA: Alta
 NEUMOLOGÍA: Mantener tratamiento
 CARDIOLOGÍA: Mantener tratamiento y
seguimiento en 6 meses
Mejoría anímica y funcional
Camina con ayuda de una muleta
Todavía no sale del domicilio.

14. ÁREA PSICOLÓGICA

15. COMPORTAMIENTO Y CREENCIAS EN TORNO A LA ENFERMEDAD
 Exceso de optimismo con respecto a su propia salud.
 Reticencia a la intervención quirúrgica
 No conciencia de las limitaciones físicas esperables
 Ánimo decaído, pesimista, pensamientos de muerte
 Negativa a recibir cuidados o a utilizar ayudas técnicas.
AUSENCIA DE
RECURSOS
PSICOLÓGICOS

16. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE

17. NECESIDADES ALTERADAS
 DETERIORO FÍSICO
 VIDA CAMA-SILLÓN
 DEPENDENCIA MODERADA PARA ABVDS
 PÉRDIDA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
 INCAPACIDAD PARA ACTIVIDADES
HABITUALES
 PÉRDIDA DE AUTOESTIMA
 AISLAMIENTO
 IMPACTO PSICOLÓGICO
 INFORMACIÓN INSUFICIENTE
 DESNUTRICIÓN CALÓRICA
NO PERCIBIDAS POR EL
PACIENTE

18. ATENCIÓN A LAS NECESIDADES DEL PACIENTE
SISTEMAS
DE
CUIDADOS
Formales
Médico AP
Enfermera AP
Fisioterapeuta
privado
Informales Mujer e hija
SE CUBREN TODAS LAS
NECESIDADES

19. PLAN DE CUIDADOS

20. PLAN DE CUIDADOS AL INICIO DEL SEGUIMIENTO
 Médico de AP: Seguimiento telefónico semanal + visita domicilio. Ajuste tto
 Enfermería de AP: Seguimiento domiciliario y curas cada 24-48 h
 Especialistas de zona: Seguimiento
 Fisioterapia privada: dos sesiones/semana
• Recuperación funcional del paciente
• Recuperación psicológica del
paciente
• Mejoría física y rehabilitación
• Atención sanitaria adecuada
• Mantener la integridad cutánea
• Apoyo y educación a la familia
OBJETIVOS

21. RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
PARA EL PACIENTE
 Mejoría física progresiva
 Menor dependencia para las ABVDS
 Resolución del eccema en piernas
 Mejoría en el estado de ánimo del paciente
PARA LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
 Mejoría de la relación del paciente con el sistema
de salud.
 Agradecimiento, confianza en el sistema sanitario y
actitud positiva.

22. PLAN DE CUIDADOS AL FINALIZAR EL SEGUIMIENTO
 Médico de AP: Seguimiento telefónico
 Enfermería de AP: Seguimiento telefónico
 Cardiología y Neumología de zona: Seguimiento semestral
presencial
 Mantener tratamiento antidepresivo
 Ajuste de resto de tratamiento según evolución
 Continuar fisioterapia privada