Prevención cardiovascular y control de factores de riesgo
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Este documento resume las guías de prevención cardiovascular de la ESC actualizadas a diciembre de 2021. Explica cómo calcular el riesgo cardiovascular usando las tablas SCORE2 y SCORE2-OP, los objetivos de control de lípidos, y el tratamiento de la hipertrigliceridemia. También cubre los efectos adversos comunes de las estatinas y nuevos fármacos para reducir el colesterol.
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Prevención cardiovascular y control de factores de riesgo
- 1. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Y CONTROL DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Dra. Blanca Marco del Río
- 2. CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR • Pacientes con enfermedad CV arterosclerótica establecida (ECVAS)
- 3. • Pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) • Pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF)
- 4. • Pacientes con diabetes mellitus (DM)*
- 5. • Personas aparentemente sanas (sin ECVAS, ERC, DM ni HF) Predicen el riesgo de evento CV fatal y no fatal (ictus o infarto) en los próximos diez años, estratificándolo en riesgo bajo a moderado (verde), alto (naranja) o muy alto (rojo). SCORE2 (para menores de 70 años y SCORE2-OP (para mayores de 70 años)
- 6. Cambios importantes en las nuevas tablas SCORE2 frente al SCORE original • El SCORE2 calcula el riesgo de ECV fatal + no fatal a 10 años (el SCORE calculaba el riesgo de ECV fatal) • El SCORE2 tiene en cuenta el colesterol no-HDL (el SCORE tenía en cuenta el colesterol total) • El SCORE2 incluye el colesterol en mmol/L y mg/dL (el SCORE solo lo incluía en mmol/L) • EL SCORE2-OP incluye pacientes de hasta 90 años (el SCORE solo incluía pacientes hasta los 70 años) • Para el SCORE2, el riesgo porcentual necesario para ser incluido en una u otra categoría de riesgo depende de la edad (según lo dispuesto en la siguiente tabla), mientras que en el SCORE era independiente
- 9. DISLIPEMIAS • Objetivos de control
- 13. Situaciones especiales Personas >70 años • En prev 1ª solo si alto/muy alto riesgo Diálisis • Si ECVA • Si ya lo llevaba Embarazo • Desaconsejado
- 14. Nuevos fármacos pendientes de comercialización Ácido bempedoico • < 30% en monoterpia y <40% + ezetimiba • Muy alto riesgo en tratamiento estatinas no candidatos a iPCSK9 Inclisirán • +<50% en mono o combinación
- 15. Efectos adversos del tratamiento con estatinas y actitud frente a ellos Rabdomiólisis Mialgias MUSCULAR
- 16. HEPÁTICOS Elevación transaminasas Insuficiencia hepática aumento del riesgo de DM y ACV hemorrágico OTROS
- 17. Tratamiento de la hipertrigliceridemia • Solo se debe considerar el tratamiento farmacológico en pacientes con riesgo alto o muy alto y TG > 200 mg/Dl • Los fármacos de primera elección son las estatinas • Una vez alcanzado el objetivo de LDL persistiera una cifra de TG > 200 mg/dL, se podría añadir fenofibrato o bezafibrato • Etilo de icosapento • Otros ácidos grasos Omega 3
- 18. Bibliografía Resumen de las cuatro guías principales sobre prevención cardiovascular de la ESC, actualizado a fecha de diciembre de 2021. • Guía ESC/ESH sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (2018) • Guía ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias (2019) • Guía ESC sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular (2019) – • Guía ESC sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (2021)
Editor's Notes
- El riesgo se calcula según las tablas de SCORE2 (para menores de 70 años) y SCORE2-OP (para mayores de 70 años) Estas tablas predicen
- El tratamiento de la hipercolesterolemia debe estar dirigido por las cifras de LDL-c. Las últimas guías insisten en que a mayor reducción del LDL-c, independientemente de la terapia utilizada para conseguirlo, mayor reducción del riesgo CV, sin que exista un límite bajo a partir del cual desaparezca el beneficio o aparezcan efectos perjudiciales.
- Tratamiento se iniciará siempre con estatinas. En caso de riesgo alto o muy alto, se recomienda tratamiento agresivo con estatinas de alta intensidad desde el inicio (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) 2.- Si no se alcanzase el objetivo terapéutico con la dosis máxima tolerada de estatinas, se recomienda asociar ezetimiba. 3.- Si aún así siguen sin alcanzarse las cifras objetivo, se recomienda asociar un inhibidor de la PCSK9 solo en prevención secundaria y, con menor nivel de evidencia y recomendación, en prevención primaria de pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. Por su elevado coste y falta de información sobre seguridad a largo plazo, el uso de iPCSK9 no está justificado en prevención primaria de pacientes con riesgo bajo, moderado o alto. A pesar de estas recomendaciones basadas en la evidencia, el alto coste de los iPCSK9 limita mucho su utilización. En España solo están financiados en pacientes de riesgo muy alto con LDL-c > 100 mg/dL a pesar de tratamiento máximo con estatinas y ezetimiba, por lo que su uso de momento quedará restringido a esta indicación. Es posible que esto se revise en un futuro próximo y su uso pueda ampliarse. 4. En pacientes que no toleran las estatinas tras varios intentos de introducción, se puede considerar la ezetimiba como fármaco de elección y asociar iPCSK9 si no se alcanzan las cifras objetivo.
- Personas > 70 años: en pacientes con ECVAS establecida (prevención secundaria), las recomendaciones son las mismas. Sin embargo, en prevención primaria el tratamiento hipolipemiante solo debe considerarse en casos de riesgo alto o muy alto teniendo en cuenta también aspectos como la fragilidad, modificadores del riesgo, beneficio vital estimado o preferencias del paciente. Pacientes en diálisis: no se recomienda iniciar tratamiento hipolipemiante en pacientes dializados salvo que exista ECVAS (en cuyo caso es obligatorio el tratamiento). En cambio, si el paciente ya estaba en tratamiento en el momento de iniciar la diálisis, se recomienda mantenerlo. En el resto de pacientes con ERC, el tratamiento y los objetivos de LDL son análogos a los de la población general, teniendo en cuenta el nivel de riesgo que en la mayoría de los casos será alto o muy alto (ver apartado correspondiente en la sección de cálculo del riesgo cardiovascular). Mujeres en edad fértil embarazadas o con posibilidad de embarazo: el tratamiento hipolipemiante está desaconsejado.
- El ácido bempedoico es un nuevo fármaco que reduce el LDLc en torno a un 30% en monoterapia y hasta un 40% en combinación con ezetimiba, por lo que está pensado sobre todo para el tratamiento combinado con ezetimiba en pacientes con intolerancia a estatinas. En pacientes que toman estatinas su eficacia es menor (ya que actúa sobre la misma vía enzimática en un paso anterior al de las estatinas), pero aún así proporciona una reducción adicional del LDLc en torno a un 20%. Por tanto, sería también interesante para aquellos pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan el objetivo pero tampoco son candidatos a iPCSK9 por criterios de financiación (es decir, aquellos que mantengan un LDL entre 55 y 100 mg/dL a pesar del tratamiento con estatinas a dosis máximas y ezetimiba). El inclisirán es un nuevo fármaco que actúa sobre la misma vía que los iPCSK9. Se administra por vía subcutánea cada seis meses y ha mostrado aportar una reducción adicional del LDL-c en torno a un 50% independientemente de si se utiliza en monoterapia o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes (p. ej. estatinas).
- (miopatía inducida por estatinas): La rabdomiólisis es el efecto adverso más temible de las estatinas (aunque extraordinariamente infrecuente). La mialgia sin elevación de la CK ni impotencia funcional asociada es el efecto adverso más frecuentemente descrito del tratamiento con estatinas en los estudios observacionales. , no parece que justifique la suspensión del tratamiento si no produce una limitación importante.
- 2.- HEPÁTICOS: Se puede observar una elevación de las transaminasas en pacientes tratados con estatinas, aunque es poco frecuente y resulta excepcional que se traduzca en una hepatotoxicidad auténtica o progrese a insuficiencia hepática. 3.- OTROS EFECTOS ADVERSOS: En los pacientes tratados con estatinas se ha observado un aumento del riesgo de desarrollar DM y ACV hemorrágico (esto último más dudoso ya que los diferentes estudios ofrecen resultados contradictorios). En cualquier caso, estos riesgos están sobradamente contrarrestados por la reducción absoluta del riesgo CV que se consigue con estos fármacos, por lo que en ningún caso deberían limitar su uso. 15 Las guías no establecen unos criterios concretos que indiquen la suspensión del tratamiento con estatinas, por lo que la decisión de suspenderlas debe realizarse de forma individualizada a criterio del clínico teniendo en cuenta todo lo expuesto anteriormente.
- Además, un estudio reciente ha demostrado que el etilo de icosapento (un ácido graso OMEGA-3 comercializado bajo el nombre de Vascepa ®) utilizado a dosis altas (2g/12h) ha demostrado disminuir el riesgo de eventos isquémicos y la mortalidad cardiovascular total en pacientes de riesgo alto o muy alto con TG 135- 500 mg/dL a pesar del tratamiento con estatinas. Aún no comercializado en España. Otros ácidos grasos OMEGA-3 que sí están comercializados (p. ej. Omacor ®), contirbuyen a reducir la cifra de TG, pero en los estudios realizados no han demostrado que eso se traduzca en una reducción del riesgo CV.