Aula 13 Condutas Em Perda Gestacional De RepetiçãO

CONDUTAS EM PERDA GESTACIONAL DE REPETIÇÃO Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

3 ou mais perdas espontâneas, consecutivas, antes da
20ª a 24ª semana
Alberman, 1988; Salat-Baroux, 1988;
Crosignani, 1991
2 ou mais perdas consecutivas antes da 24ª semana
Miller et al., 1980
CONCEITO
10 a 15% das gestações clínicas – abortamento
Warburton, 1964; Daya, 2000; Regan, 1988
0,5 a 2% - abortamento de repetição
Tho et al ., 1979; Alberman, 1988; Coulam, 1991

Idiopática - 40% 60% Coulam, 1986; Clifford et al., 1994 CAUSAS Genética Anatômica Infecciosa Endócrina Imunológica Hill et al., 1992; Clifford et al ., 1994; Stephenson, 1996

Mais de 90% das alterações cromossômicas resultam em abortamento, ocorrendo principalmente antes de 10 semanas
Jacobs & Hassold, 1987
A incidência de anormalidades cromossômicas diminui com o
evoluir da gestação
29 a 60% dos abortamentos de repetição são de causa genética
Stern et al., 1996; Ogasawara et al., 2000;
Carp et al., 2001
CAUSA GENÉTICA Alteração mais frequente – translocação balanceada 2ª causa mais freqüente – inversão cromossômica Carp et al., 2004

DIAGNÓSTICO
Cariótipo do casal
Cariótipo do produto
PGD
RCOG, 2003 Evidência IV Recomendação C Ogilvie et al., 2001; Scriven et al., 2001 GENÉTICA TRATAMENTO
Aconselhamento genético
FIV + PGD (X, Y, 13, 15, 16, 18, 21 e 22)
Doação de gametas

15 a 25% dos abortamentos estão associados com anomalias mullerianas
Portuonodo et al., 1986
Incidência de anomalias mullerianas na população em geral – 2 a 4%
Ashten et al ., 1988; Raga et al., 1997
A prevalência de anormalidade uterina em perda gestacional 1,8 a 37,6%
Grimbizis et al., 1997
Prevalência maior em mulheres com perdas tardias
Acien, 1997
FATOR ANATÔMICO

DIAGNÓSTICO Histerossalpingografia Ultra-sonografia Histerossonografia US 3 D – promissor Jurkovic et al., 1995; Raga, 1996 Histeroscopia Videolaparoscopia Clifford et al., 1994 Soares et al., 2000 Todas mulheres com perda gestacional de repetição devem realizar um US RCOG, 2003 FATOR ANATÔMICO

TRATAMENTO
Associação de útero septado com mal passado obstétrico implica em tratamento cirúrgico
Queda de 88% para 5,9% na taxa de abortamento após metroplastia histeroscópica
Homer et al., 2000 ÚTERO SEPTADO

INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
Perda gestacional no 2º trimestre
US endovaginal – útil para o diagnóstico
Owen et al., 2001
Cerclagem
FATOR ANATÔMICO

CAUSA ENDÓCRINA SOP
A prevalência de SOP é maior em pacientes com perda gestacional de repetição quando comparado com a população em geral
Clifford et al., 1994; Raj Rai et al., 2000
Metformina diminui a perda no 1º trimestre
Jakubowicz et al., 2002
Gluek et al., 2002
Supressão hipofisária pré-gestacional não melhora as taxas
de nascidos vivos
Clifford et al., 1996 - Evidência Ib

Segurança da Metformina Não há nenhum caso de: acidose lática materna Hipoglicemia materna Anomalia congênita CIUR Perda fetal de 2º ou 3º trimestre Hipoglicemia neonatal Desenvolvimento motor e social adequado Gluek et al ., 2002

Associação com perdas recorrentes
Ando et al ., 1992; Hirahara et al., 1996
Alteração na foliculogênese e maturação oocitária
Hirahara et al ., 1998 Evidência Ib
O sucesso da gestação é significativamente maior no grupo tratado (bromocriptina até 9 semanas)
CAUSA ENDÓCRINA HIPERPROLACTINEMIA

Suporte de fase lútea com progesterona - efeito benéfico
Meta análise – Daya, 1989
CAUSA ENDÓCRINA INSUFICIÊNCIA LÚTEA
Diagnóstico - ?????
Suporte de fase lútea: diminuição na taxa de abortamento
OR 0.39, 95% CI 0.17 to 0.91
Cochrane Review, 2004
Progesterona vaginal 100mg BID até a 12 ª semana

DIABETES E TIREOIDOPATIA Diabetes bem controlado Tireoidopatia tratada não é fator de risco para abortamento recorrente
A prevalência de diabetes e disfunção da tireóide em pctes com abortamento recorrente é semelhante ao esperado na população em geral
Clifford et al., 1994; Bussen et al., 1999;
Li et al., 2000
Mills et al ., 1988; Abalovich et al., 2002 CAUSA ENDÓCRINA

A pesquisa de:
toxoplasmose
rubéola
citomegalovírus
sífilis
herpes
desnecessária
Screening e tratamento de vaginose bacteriana - Mulheres com perda no 2º trimestre e PPT
CAUSA INFECCIOSA RCOG, 2003 Evidência III Recomendação C RCOG, 2003 Evidência I Recomendação A

ANTICORPOS ANTI-TIREOIDIANOS CAUSA IMUNOLÓGICA
Mulheres com perdas recorrentes não apresentam mais anticorpos circulante que os controles
Esplin et al., 1998
A presença de anticorpos antitireoidianos em mulheres com eutireoidismo e história de perdas recorrentes não altera os resultados gestacionais
Rushworth et al., 2000
A pesquisa de rotina de anticorpos antitireoidianos não é recomendada Evidência III Recomendação B

ANTICORPOS ANTI-FOSFOLÍPIDES – 15% TROMBOFILIAS
Anticoagulante lúpico: dRVVT – mais sensível e específico que Ptta
Peaceman, 1993
Anticorpo anticardiolipina - ELISA
2 testes positivos com intervalo de 6 semanas: anticoagulante lúpico anticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM títulos altos ou médios Recomendação C IgG IgM - <10 <8 + baixo 10 a 19 8 a 19 + médio 20 a 50 20 a 80 + alto >50 >80

Fator V de Leiden Mutação do fator V – baixa taxa de nascido vivo 37.5% x 69.5% OR 3.75 CI 1.3 – 10.9 Rai et al., 2002 TROMBOFILIAS Resistência à Proteína C ativada Quando ativada inibe a ação dos fatores de coagulação V e VIII Rai et al., 2001 Relação significativa entre resistência à proteína C ativada e perda gestacional recorrente antes da 12ª semana OR 3.48 CI 1.58 – 7.69 Rey et al., 2003 Deficiência de proteína S OR 14.72 CI 0,99 – 218,01 – p=0,05 Rey et al., 2003 Mutação do gene da protombina OR 2.05 CI 1.18 – 3.54

Mutação MTHFR Não é um fator de risco para perda gestacional OR 0.98 CI 0.55 – 1.72 Rey et al .,2003 Deficiência de antitrombina III Não há associação entre perda fetal recorrente – 0,88; 0,17 – 4,48 esporádica – 1,54; 0,97 – 2,45 Rey et al., 2003

PERDA FETAL PRECOCE RECORRENTE
fator V de Leiden
resistência à proteína C ativada
deficiência de proteína S
mutação do gene da protombina
PERDA FETAL TARDIA RECORRENTE
fator V de Leiden
deficiência de proteína S
mutação do gene da protombina
Rey et al., 2003

TRATAMENTO
Taxa de nascido vivo em mulheres com abortamento recorrente associado a ac antifosfolípides tratadas somente com baixa dose de aspirina – 40%
Melhora significativa com a associação com baixa dose de heparina – 70%
Rai et al ., 1997
Evidência Ib
Associação de baixa dose de heparina e aspirina reduziu a taxa de perda em 54% quando comparado com aspirina isolada
Empson et al., 2002
Evidência Ia
Aspirina – 100mg/dia Heparina fracionada – 5.000UI SC TID enoxaparina – 40mg/dia SC Carbonato de cálcio – 500mg BID prevenção de osteopenia

CAUSA IMUNOLÓGICA As várias formas de imunoterapia não demonstraram diferença significativa entre os grupos controle e tratamento
Imunização com células paternas
(11 trials, 596 mulheres) OR: 1.05 95%, CI 0.75 – 1.47
Imunização com células de doador
(3 trials, 156 mulheres) OR: 1.39 95%, CI 0.68 – 2.82
Infusão membrana torfoblástica
(1 trial, 37 mulheres) OR: 0.40 95%, CI 0.11 – 1.45
IVIG OR: 0.98 95%, CI 0.61 – 1.58
Cochrane, 2002 Evidência Ia Recomendação A

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Aula 13 Condutas Em Perda Gestacional De RepetiçãO

by Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva on Aug 04, 2009

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