Aula 10 InduçãO Da OvulaçãO Para Tratamento De Baixa Complexidade

INDUÇÃO DA OVULAÇÃO PARA TRATAMENTOS DE BAIXA COMPLEXIDADE Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

Medicamentos
- Citrato de clomifeno, Letrozole
- Gonadotrofinas
. hMG
. FSH purificado, FSH recombinante
Outras alternativas (Metformina, Corticóides, Bromocriptina-Garbegolina)

alto custo risco de gestação múltipla risco maior de síndrome de hiperestímulo ovariano
Gonadotrofinas

Citrato de clomifeno
Posologia
50-150 mg, por 5 a 7 dias, a partir do 2º ao 5º dia do ciclo
início mais precoce  desenvolvimento multifolicular
ovulação: 5-10 dias após último comprimido
(coito em dias alternados a partir do 5 o dia)
Primeira escolha na SOP
– 70 a 85% das mulheres tratadas com CC irão ovular
- 33 a 45% irão engravidar
ESHRE, 1997
Pequeno risco de SHHO e 5% de gestação múltipla
Nasseri and Ledger, 2001

Citrato de Clomifeno 50 mg por 5 dias (início no 3º ou no 5º dia) Ovulatória Anovulatória Grávida Não Grávida 50 mg/dia até 150 manter até 6 ciclos * Ovulatória Anovulatória ou até engravidar manter até 6 ciclos ou até engravidar

Medicação Acessória
Corticóide
Pacientes com hirsutismo ou com concentrações elevadas de androgênios, podemos associar dexametasona 0,5 mg/dia ou Prednisona 5mg, à noite ou então outros corticoídes equivalentes (micro-ambiente androgênico x estrogênico)
Bromocriptina, Cabergolina
- Pacientes com níveis elevados de prolactina, após a propedêutica necessária, podem ovular com o uso da bromocriptina ou Cabergolina
-Usar até a paciente engravidar (80% de chance); se não ovular associar Clomifeno
*Não usar em pacientes com prolactina normal

Bromocriptina
iniciar com 2,5 mg à noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana após.
Cabergolina
iniciar com 0,25 mg duas vezes por semana (dose máxima de 2 mg por semana); controle dos níveis de prolactina e ajuste da dose a cada 10 dias

Metformina
1 a escolha
pacientes obesas com dificuldade em perder peso
pacientes magras com resistência à insulina
pacientes com hiperandrogenismo
Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)
auxilia perda de peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)

Metformina
regulariza ciclos menstruais e  taxas de ovulação (Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002)
 taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)
 taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003)

retorna a ovulação espontânea não causa hiperestimulação ovariana não aumenta risco de gestação múltipla não tem efeito negativo sobre o muco e endométrio VANTAGENS DA METFORMINA: Conduta -Metformina (500 mg TID ou 850 mg BID) -Monitorizar clinicamente * ciclos regulares  rastrear ovulação * ciclos irregulares  associar citrato de clomifeno e/ou gonadotrofinas

Letrozol
administração no início da fase folicular   estrogênio   gonadotrofinas  indução da ovulação
 sensibilidade folicular ao FSH
bons resultados em pacientes resistentes ao clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)
em associação ao FSH,  dose total de gonadotrofinas (Mitwally & Casper, 2000 e 2001)
boa opção em má-respondedoras (Mitwally & Casper, 2001)
2,5 a 5 mg, do 3º ao 7º dia do ciclo
Inibidores da Aromatase

Pacientes com hipoestrogenismo
hipogonadotrópico
(OMS Grupo 1):
-Pacientes com amenorréia hipotalâmica não apresentam
boa resposta ao clomifeno  utilizar gonadotrofinas
- 75 UI de hMG ou FSH durante 5 a 7 dias
-monitorizar com ultra-som
-ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-fazer hCG quando o folículo dominante
for > 18 mm

 PRL CLOMIFENO (+ Metformina) Manter por 3 a 6 ciclos Corticóide Gonadotrofinas Ausência de gravidez Bromocriptina Cabergolina  DHEA-S RESPOSTA INADEQUADA RESPOSTA ADEQUADA RESPOSTA ADEQUADA RESPOSTA INADEQUADA Manter por 3 a 6 ciclos Estimulação excessiva IIU FIV  DOSE  DOSE Fluxograma

Ciclo Hiperestimulado
Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10 º
hMG (75) 1 1 1 1 1 1
US
hMG (75) 2 2 2 2 2 2
- Se >37 anos ou fator prognóstico ruim, 2 ampolas
-Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal
-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 10º dia
- ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-hCG, 10.000 UI quando o folículo dominante for > 17 mm
Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm

Ciclo Estimulado/Hiperestimulado
Dia 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9/10 º
Clomifeno 2CC 2CC 2CC 2CC 2CC
US
hMG (75) 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp
- Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorizado com ultra-som transvaginal
-1º exame de ultra-som vaginal por volta do 9º / 10º dia
- ajustar a dose com aumento de ½ a 1 ampola
-hCG, 10.000 UI qdo o folículo dominante for > 17 mm
Obs: não fazer hCG quando houverem 4 ou mais folículos > 16 mm

Cancelamento do ciclo
ausência de folículo dominante após uso de gonadotrofinas durante 2 semanas
ausência de desenvolvimento endometrial (<7mm)
> 4 folículos > 16 mm (risco de gravidez múltipla)
> 10 folículos entre 10 e 16 mm (risco para síndrome de hiperestimulação ovariana)
opção: FIV

1º 9-10º 14º 3º 28º U.S. Transvaginal 12º Monitorização da Ovulação Folículos Antrais US US + hCG CP ou IIU Resposta Endometrial (Ideal > 7-8 mm)

http://www.pro-criar.com.br	331
http://www.slideshare.net	44

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by Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva on Aug 04, 2009

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