Aula 09 Condutas Em Infertilidade Sem Causa Aparente

CONDUTAS EM INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

Conceito
Tratamentos propostos
Evidências disponíveis e limitações
Conduta

CONCEITO
Incapacidade de um casal alcançar uma
gravidez sem nenhuma causa definida
em 3 anos – Hull, 1985
15 a 30% dos casais inférteis
Dadson et al., 1987; Templeton and Penney, 1982;
Guzick et al., 1994
Não há nenhuma causa determinada
vários tratamentos empíricos são utilizados

POSSÍVEIS CAUSAS:
Qualidade oocitária
Ambiente e função tubária
Ambiente e função endometrial
Desenvolvimento embrionário precoce
Interação embrião – endométrio
Implantação
“ Causas imunológcas”
Stewart, 2003, modif

PROPEDÊUTICA
Avaliação da ovulação
Dosagens hormonais
Ultra-som
Avaliação do fator tubário e uterino
Histerossalpingografia - Histeroscopia
Avaliação do fator masculino
Espermograma com morfologia estrita *
Videolaparoscopia – quando indicada
Hull, 1985; ASRM, 1992 TODOS SEM NENHUMA ALTERAÇÃO

TRATAMENTO DECISÃO IDADE TEMPO

Taxa cumulativa de nascido vivo em 3 anos de tentativa sem tratamento - 33 %
Prognóstico de nascido vivo é pior se:
tempo de infertilidade > 3 anos
e idade materna > 35 anos
Collings, 1995
Após o 3 º ano a taxa de gravidez diminui - 1 a 2% por mês

Murdoch et al., 1991
Taxa de gravidez reduz em 9% a cada ano
a partir dos 30 anos
Collins and Crosignani,1992

Taxa cumulativa de gravidez em 3 anos
sem tratamento:
50 a 80% - em função da idade materna
30 a 80% - em função do tempo
de infertilidade
Hull et al., 1985

Tratamento
Expectante (Orientação)
Coito programado - Clomifeno - Gonadotrofinas
Inseminação intra uterina
Fertilização in vitro

Coito programado
Otimizar chances de concepção - Proximidade da ovulação - Aumentar número de oócitos disponíveis - Corrigir possíveis defeitos na ovulação
Problemas: - Stress emocional do casal
- Efeitos indesejáveis da medicação - Efeitos anti-estrogênicos - Gravidez múltipla - Hiperestímulo ovariano

COITO PROGRAMADO CITRATO DE CLOMIFENO Fisch et al., 1989 Grupo CC – 3,4% (10 gravidezes em 290) Grupo placebo – 1,5% (4 gravidezes em 274) P = 0.15 Glazener et al., 1990 Grupo CC – 8,1% (24 gravidezes em 295) Grupo placebo – 5,1% (15 gravidezes em 295) P = 0.17 Harrison and O’Moore, 1983 Grupo CC – 3,1% (5 gravidezes em 159) Grupo placebo – 0,6% (1 gravidez em 158) P = 0.15

Tadokoro et al., 1997 COITO PROGRAMADO - GONADOTROFINA

Tadokoro et al., 1997 COITO PROGRAMADO - GONADOTROFINA
Taxa de gravidez evolutiva cumulativa depois de 4 ciclos:
SOP – 57%
Hipogonadismo – 58%
ISCA – 32%
P < 0.001
Taxa de gravidez por ciclo:
SOP – 25%
Hipogonadismo – 25%
ISCA – 11%
P < 0.005
hMG

INSEMINAÇÃO INTRA UTERINA
Taxa de gravidez com 3 ciclos de IIU
16,4% por ciclo
39,2% - taxa cumulativa
Com 6 ciclos de IIU
5,6% por ciclo
48,5% - taxa cumulativa na 6ª tentativa
– aumento só de 9,3%
5,6% x 16,4% P < 0,001
1 ciclo de FIV/ICSI após 3 falhas da IIU
taxa de 36,6% por ciclo
36,6% x 5,6% P < 0,001
Aboulghar et al., 2001

Coito Programado x Inseminação Intra Uterina - hMG Hughes, 1997

OR 1.84; 95% CI 1.30 –2.62 Coito Programado x Inseminação Intra Uterina - hMG Zeyneloglu et al., 1998

Após a falha dos métodos de baixa complexidade, estaria indicada a FIV
No caso da FIV, informações importantes sobre os processos que envolvem a fertilização podem ser elucidados:
Disfunção ovariana
Fator cervical
Transporte do espermatozóide e oócito
Interação entre espermatozóide e oócito
Identifica casais com falha na fertilização
ALTA COMPLEXIDADE (FIV / ICSI)

Taxa cumulativa de gravidez em 3 anos de tentativa sem tratamento
3% por ciclo
Hull et al., 1985
Taxa de gravidez clínica com FIV em ESCA
>20%
HFEA Annual Report, 2000

Guzick et al, 1998

FIV x Inseminação Intra Uterina com indução Goverde, 2000 Taxa de nascidos vivos/casal entre FIV e IIU com indução OR 1.15 95% CI 0.55 – 2.42

Collins, 2003

Até o momento as evidências são insuficientes para sugerir que a Fertilização in vitro seja mais efetiva do que outros tratamentos para Infertilidade sem causa aparente
Entretanto, os ensaios existentes apresentam diversas limitações
A heterogencidade entre os estudos impede a generalização dos resultados.
Tamanho da amostra insuficiente
Qualidade metodológica inadequada na maior parte dos estudos.
A taxa cumulativa de nascimento, desfecho muito importante é determinada em raros estudos
Devem ser considerados também na análise, outros tratamentos realazados, idade do parceiro, duração da infertilidade e gravidez anterior
Cochrane, 2003

Evidências atuais sugerem que o tratamento da ISCA com clomifeno resulta em pouco ou nenhum benefício (A).
Guideline - RCOG
A decisão de quando tratar depende da duração da infertilidade, idade da mulher e história de gravidez anterior.
O tratamento expectante (no treatment) por até 3 anos pode ser considerado, dependendo da idade da paciente.
Estimulação ovariana, com IIU é um tratamento efetivo para casais com ISCA (A)
GIFT é um tratamento efetivo para casais com ISCA. Entretanto, a FIV pode ser preferida pelas informações adicionais que podem ser obtidas e por não necessitar de laparoscopia. (C).

Fertilização In Vitro IIU com hMG, FSH Indução com CC Indução com hMG, FSH IDADE TEMPO INFERTILIDADE

http://www.pro-criar.com.br	336
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Aula 09 Condutas Em Infertilidade Sem Causa Aparente

by Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva on Aug 04, 2009

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