Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica

Abordagem Terapêutica da Anovulação Crônica Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil

Anovulação Crônica
30% das causas de infertilidade

Causas de anovulação tratáveis através da indução da ovulação
Hipotalâmicas
Relacionada a peso ou exercício físico
Síndrome de Kallman
Radioterapia cerebral
Stress
Idiopática
Hipofisárias
Hiperprolactinemia
Síndrome de Sheehan
Hipofisectomia
Radioterapia cerebral
Ovarianas
SOP (70%)
Outras
Hipotireoidismo
Hiperplasia adrenal congênita

Causas Hipotalâmicas
GnRH pulsátil
Gonadotrofinas

Síndrome dos Ovários Policísticos
Tratamento - objetivos
proteger o endométrio
existe associação? (Hardiman, 2003)
melhorar os sinais de hiperandrogenismo
 resistência à insulina
corrigir a anovulação
previnir desenvolvimento de diabetes e doenças cardiovasculares

Redução do peso
 SHBG
 androgênios, insulina e LH
melhora anovulação
 índices de gravidez espontânea
melhora resposta aos indutores
 índices de gravidez pós-tratamento
 abortamento
benefícios para a saúde
melhor se associada a exercícios físicos
Mulders et al., 2003

contraceptivos hormonais
normalizam os ciclos menstruais
protegem endométrio
melhoram o hirsutismo
melhoram perfil lipídico
melhora resposta à indução da ovulação
progestogênios
antiandrogênicos (ciproterona, espironolactona)
indução da ovulação

Citrato de Clomifeno
70% ovulação
CC X placebo: OR=5,8 (Beck et al., 2005)
40-60% gravidez em 6 meses
20-25% gravidez/ciclo
gestação múltipla
10% gemelar
1% trigemelar
piores resultados em pacientes obesas e hiperandrogênicas
resultados obstétricos e perinatais adequados

Sucesso (ovulação X gravidez)
Efeito anti-estrogênico (útero, colo uterino e vagina)
 níveis de LH  luteinização prematura
 produção de progesterona pelas células da granulosa luteinizadas (  receptores LH)
Propedêutica adequada!!!!!

Resistência
ausência de ovulação com doses de até 150mg
falha em conceber após 3-6 ciclos ovulatórios
espessura endometrial inadequada
mais freqüente em pacientes hiperandrogênicas e obesas

Resistência - estratégias
 peso
Sensibilizadores da insulina
Corticóides
Gonadotrofinas (hMG, FSHu, FSHr)
Letrozol
Drilling ovariano
Maturação in vitro de oócitos

Metformina
biguanida que  gliconeogênese hepática,  absorção intestinal de glicose,  receptores de insulina e  captação periférica de glicose (  resistência periférica à insulina)
 insulina e relação glicose/insulina
 LH
 androgênios (testosterona total e livre, androstenediona)
 SHBG
 peso corporal e relação cintura/quadril (?)
melhora acne e hirsutismo (?)
melhora anovulação
melhora resposta ao citrato de clomifeno

Metformina
Efeitos colaterais
diarréia
desconforto abdominal
anorexia
náuseas e vômitos
gosto metálico na boca
Medidas preventivas
 progressivo da dose
creatinina (< 1,4mg/dL)

Metformina
regulariza ciclos menstruais e  taxas de ovulação (Nestler et al., 1996, 1997 e 1998; Velázquez et al., 1997; Moghetti et al., 2000; Pasquali et al., 2000; Glueck et al., 2001; Ibanez et al., 2001; Fleming et al., 2002; Nestler et al., 2002; Lord et al., 2003)
 taxas de ovulação em comparação ao uso isolado de clomifeno (Nestler et al., 1998; El-Biely et al., 2001; Heard et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)
 taxas de ovulação em pacientes resistentes ao clomifeno (Parsanezhad et al., 2001; Vandermolen et al., 2001; Kocak et al., 2002; Nestler et al., 2002; Costello & Eden, 2003; Lord et al., 2003)

Metformina
Maior taxa de ovulação em comparação ao plabebo – 46% X 24% (Lord et al., 2003)
Maior taxa de ovulação em comparação ao clomifeno – 76% X 42% (Lord et al., 2003)
Não aumenta risco de gestação múltipla (Nestler et al., 2002)
auxilia  peso (Pasquali et al., 2000; Freemark & Bursey, 2001; Gokcel et al., 2002; Kay et al., 2002)

Metformina Lord et al., 2003

Metformina METANÁLISES Kashyap et al., 2004

Metformina
Uso na gestação
Uso aparentemente seguro - categoria B (Coetzee & Jackson, 1984 e 1985; Glueck et al., 2001 e 2002a; Jakubowicz et al., 2002)
 PAI-1   taxas de abortamento (Glueck et al., 2001; Jakubowicz et al., 2002; Seli & Duleba, 2002)
 10X risco de diabetes gestacional (Glueck et al., 2002b)

Metformina
Metformina + Gonadotrofinas
favorece desenvolvimento folicular mais ordenado
menor número de folículos
níveis mais baixos de estradiol
melhores resultados em ciclos de FIV/ICSI
De Leo et al., 1999; Stadtmauer et al., 2001

Troglitazona
Melhora sensibilidade à insulina
 hiperinsulinemia
 LH e androgênios
 SHBG
 PAI-1
Não altera peso

Troglitazona
 taxas de ovulação e melhora hirsutismo em pacientes com SOP (Azziz et al., 2001)
 taxas de ovulação e gravidez em pacientes com resistência à insulina (Hasegawa et al., 1999)
 taxas de ovulação e gravidez em pacientes resistentes ao clomifeno (Mitwally et al., 1999)
TOXICIDADE HEPÁTICA

Rosiglitazona

Rosiglitazona Baillargeon et al., 2004

Rosiglitazona
Desvantagens:
 peso
Uso na gestação: categoria C
Vantagem:
Ausência de efeitos gastrointestinais

Ascarbose
Inibidor da  -glicosidase
 absorção intestinal de glicose
 resistência à insulina
 LH e androgênios
 SHBG
 peso
Poucos efeitos colaterais
Lilliana et al., 2001; Sönmez et al., 2005

Ascarbose Sönmez et al., 2005

Corticóides
 pico noturno de ACTH
Pacientes com  DHEAS
menor resposta à metformina
(Kolodziejczyk et al., 2000)
CC X CC + dexametasona: OR=11,3 (Beck et al., 2005)

Bromocriptina
 LH  pode melhorara resposta ao CC
CC X CC + bromocriptina: OR=1 (Beck et al., 2005)
Pacientes com galactorréia e/ou  PRL

Gonadotrofinas
Riscos
Desenvolvimento folicular múltiplo
Gestação múltipla
Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHO) - maior risco na SOP
Alto custo

Gonadotrofinas Eficácia (FSHu X FSHr)
Van Wely et al., 2003

Inibidores da Aromatase
Anastrozol, Letrozol, Vorozol
tratamento Ca de mama na pós-menopausa
administração no início da fase folicular   estrogênio   gonadotrofinas  indução da ovulação
 sensibilidade folicular ao FSH

Inibidores da Aromatase
Letrozol
bons resultados em pacientes resistentes ao clomifeno - ausência de efeitos antiestrogênicos
em associação ao FSH,  dose total de gonadotrofinas
boa opção em low responders
resultados semelhantes ao clomifeno
Mitwally & Casper, 2001 Beck et al., 2005

Drilling Ovariano
Tx. Sucesso  gonadotrofinas
(Farquhar et al., 2001)
Risco gravidez múltipla
Risco hiperestímulo
Testosterona
Androstenediona
Não melhora resistência à insulina e perfil lipídico

Drilling Ovariano Riscos Cirúrgicos Aderências FOP? Drilling X Metformina? Pirwany & Tulandi, 2003

Maturação In Vitro de Oócitos

http://www.pro-criar.com.br	328
http://www.slideshare.net	25

Aula 06 Condutas Na AnovulaçãO CrôNica

by Clínica Pró-Criar Medicina Reprodutiva on Aug 04, 2009

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