Aula 01 PropedêUtica Em Infertilidade

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  • 1. PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL Condutas em Infertilidade Clínica Pró-Criar Reprodução Assistida Belo Horizonte – MG Brasil
  • 2. Conceitos
    • Infertilidade
    • Ausência de concepção após 1 ano de tentativa, sem a utilização de um método contraceptivo (10 - 15%), ou de levar uma gestação ao fim.
    • Obs.: 2 anos (ESHRE)
    • Fecundabilidade
    • É a probabilidade de se alcançar uma gestação em um ciclo menstrual (em torno de 20%).
    • Fecundidade
    • É a capacidade de se alcançar uma gestação a termo em um ciclo menstrual (em torno de 15%).
  • 3. Epidemiologia Guttmacher Classic Table - JAMA 161: 855, 1956 Probabilidade de se alcançar uma gestação em função do tempo de exposição Meses de exposição % de gravidez 3 meses 57% 6 meses 72% 1 ano 85% 2 anos 93%
  • 4. Causas de infertilidade Casal Mulher Fator Tubo-peritoneal 40% Fator Ovulatório 40% Outros 10% Inexplicada 10% Fator Ovulatório 15% Fator Tubo-Peritoneal 35% Fator Masculino 35% Outros 5% Inexplicada 10%
  • 5. Propedêutica ANAMNESE
    • Fatores Prognósticos
    • Idade
    • Tempo de Infertilidade:  3 anos
    • Infertilidade 1ª / 2ª
  • 6. Epidemiologia
    • Incidência de infertilidade por grupo etário
    • de 15 - 24 anos 4 %
    • de 25 - 34 anos 13 %
    • de 35 - 44 anos 30 %
    • Explicações populacionais para o aumento da incidência de infertilidade
        • Casamentos mais tardios
        • Mudança no papel social da mulher
        • Adiamento da maternidade
        • Condições sócio-econômicas desfavoráveis
        • Disponibilidade de contraceptivos e maior utilização
  • 7. Epidemiologia Idade e Reprodução Nº Oócitos Nascimentos Gravidez/Mês
  • 8. Epidemiologia CDC, 2001
  • 9. Propedêutica Tempo de Infertilidade
    • Maior chance de gravidez até 2 anos
    • A partir do terceiro ano diminui bastante
    • Após 3 anos, cerca de 1 a 3% ao mês
    (Hull et al., 1985)
  • 10. Propedêutica do fator masculino – 35% Anamnese
    • Trauma testicular
    • Criptorquidia
    • Varicocele
    • Diabetes mellitus
    • Caxumba
    • Doenças infecciosas (DST, orquite, TBC)
    • Doenças crônicas (insuficiência renal e hepática)
    • Fibrose cística
    • Medicamentos / drogas
  • 11. Propedêutica do fator masculino ESPERMOGRAMA Valores Normais para a avaliação seminal (OMS - 1992) Volume ≥ 2,0 ml pH 7,2 - 8,0 Concentração ≥ 20.000.000 Contagem Total ≥ 40.000.000 por ejaculado Motilidade > 50% com progressão linear (tipos A e B); > 25% de progressão rápida (tipo A) Morfologia * ≥ 30% formas normais Vitalidade ≥ 75% de vivos Leucócitos < 1 x 10 6 /ml
  • 12. Oligospermia < 20.000.000/ml Astenospermia < 50% com progressão linear (A+B) < 25% de progressão rápida (A) Teratospermia * < 30% de sptz com morfologia normal Oligoastenoteratospermia 3 variáveis alteradas Azoospermia ausência de sptz no ejaculado Aspermia ausência de ejaculado * O ideal é utilizar a morfologia estrita de Kruger ESPERMOGRAMA Pelo menos 2 análises do sêmen – intervalo 1 a 3 semanas 72 a 84 dias para espermatogênese Abstinência de 2 a 5 dias Análise dentro de 1 hora
  • 13.
    • Morfologia Estrita (Kruger) – avalia cabeça, acrossomo, pescoço, peça intermediária, cauda
        • Normal (N) : > 14% de formas normais
        • Good (G) : De 4 a 14% de formas normais
        • Poor (P) : < que 4% de formas normais
    ESPERMOGRAMA Vawda et al., 1996 Melhor para predição de taxa de fertilização
  • 14. Propedêutica do fator tubário – 35% HISTEROSSALPINGOGRAFIA
    • Deve ser realizada 2 a 5 dias depois do término da menstruação (fase folicular)
    • Contraste iodado
    • Risco de infecção – 1 a 3%
    • Lashen, 2004
    Anamnese
    • Dismenorréia progressiva
    • Cirurgias anteriores, principalmente pélvicas
    • História de internações com dor pélvica, DIP
  • 15. Fator Tubo-Peritoneal Histerossalpingografia S/ Alterações Alterada Fator excluído (?) Vídeo-Laparoscopia Sensibilidade – 65% Especificidade – 83% Swart et al., 1995
  • 16. Propedêutica do fator ovulatório – 15% Anamnese
    • Amenorréia / oligomenorréia
    • Sangramento uterino anormal
    • Presença de muco, TPM e dismenorréia não progressiva
    • Galactorréia / hiperprolactinemia
    • Tireoidopatia
    • Diabetes mellitus
    • Anorexia nervosa
    • Hirsutismo / acne (hiperandrogenismo)
    • Peso, IMC
    • Obesidade
    • Atividade física intensa
    • Estress emocional
  • 17. Propedêutica do fator ovulatório ULTRA-SONOGRAFIA
    • Iniciar em torno do 10 º dia
    • Realizar a cada 2 dias
    • Avaliar o recrutamento folicular e seu desenvolvimento/crescimento.
    • Acompanhar o desenvolvimento
    • do endométrio e suas transformações.
  • 18. Propedêutica do fator ovulatório
    • Na ausência de um método ideal, a dosagem sérica de progesterona na fase lútea intermediária parece ser o método com melhor relação custo-benefício.
    • Realizar 7 dias antes da data provável da próxima menstruação
    • Mais de uma dosagem deve ser realizada para confirmar o pico de P.
    • Valores que sugerem ovulação - superior a 10 ng/ml
    DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA
  • 19. Propedêutica do fator ovulatório DOSAGENS HORMONAIS
    • - FSH:
    • - ideal < 8 mIU / ml
    • - ruim entre 10 e 15 mUI/ml
    • - catastrófico > 15 mUI/ml
    • - Estradiol:
    • < 50-70 pg/ml
    • - Prolactina
    • TSH
    • Casos Especiais:
    • Hormônio Anti-Mulleriano (HAM):
    • - 1,2 – 9,6
  • 20. Propedêutica do fator uterino
    • Ultra-som
    • Histerossalpingografia
    • Histeroscopia
    Histerossalpingografia, Ultra Som S/ Alterações Alterada Histeroscopia
  • 21. 1º 7º 14º 21º 26º 3º 28º HSG FSH, LH, TSH Estradiol Prolactina P. U.S. Transvaginal Espermograma 23º Propedêutica básica