Seminario: evaluación prequirúrgica del paciente con enfermedad endócrina.
(Servicio de Clínica Médica - Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina)
2. Evaluación del estado físico
American Society of Anesthesiology, 1962
ASA I: paciente normal, buen estado de salud
ASA II: con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante,
relacionada o no con la causa de cirugía
ASA III enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante, ej: diabetes
mellitus no compensada con micro y macroangiopatía
ASA IV: enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además
amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio
de la cirugía, ej: diabetes mellitus descompensada con nefropatía diabética en
hemodiálisis
ASA V: Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida
no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. ej:
ruptura de aneurisma aórtico con shock hipovolémico severo
ASA VI: paciente con muerte cerebral a quien se le ablacionarán órganos
3. Condicionantes del acto quirúrgico
Towsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed
Estado cardiovascular
Estado respiratorio
Estado renal
Estado hepatobiliar
Inmunológico
Hematológico
Estado endócrino:
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Otros: feocromocitoma
4. El paciente con diabetes
Todas las diapositivas sobre el paciente diabético pertenecen a la Dra. Maia
Strallnicoff, fueron presentadas en la Sociedad de Endocrinología,
Metabolismo y Nutrición de Rosario
5. Diabetes Mellitus
•
Es la endocrinopatía mas frecuente
Afecta aproximadamente al 8% de la población
La mayor incidencia de enfermedad cardiovascular sumadas a las
complicaciones microvasculares propias de la enfermedad se
traduce en mayor número de intervenciones quirúrgicas
Se estima que un paciente con Diabetes tiene una probabilidad del
50% de requerir cirugía en algún momento de su vida
La proporción de pacientes quirúrgicos que tienen Diabetes es
cerca del 20%
6. La cirugía en pacientes con diabetes se asocia con:
Mayor tasa de infección
Alteración en la curación de heridas
Prolongación de la internación
Mayor morbilidad operatoria
Mayor mortalidad hospitalaria
http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/healthcare.pdf (Health Care in America, accessed 3/1/05)
http://www.aace.com/pub/ICC/inpatientStatement.php. Accessed March 17, 2004.
Jacober SJ, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2405-2411.
7. Evaluación Pre Quirúrgica
Estado de la Diabetes
Factores de Riesgo Quirúrgicos
Características del procedimiento
Laboratorio
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 ,SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009
8. Estado de la Diabetes
1.
2.
Tipo de Diabetes
Control glucémico
Automonitoreo ( frecuencia/promedio/ rango/ hipoglucemias:
frecuencia, horario, reconocimiento, severidad….asociadas con
mayor morbilidad)
HbA1c: Indicador de los niveles de glucemia durante las ultimas
8 a 12 semanas. VN hasta 6%
Tratamiento
Presencia de complicaciones Crónicas
10. Factores de Riesgo Quirúrgicos
Como en el resto de la población se centra en la evaluación del
Riesgo Cardiopulmonar
CARDIOVASCULARES:
1.
Dada la estrecha relación entre Diabetes y enfermedad vascular,
se recomienda que ante cirugía general se efectúe una prolija
evaluación de enfermedad coronaria y/o carotÍdea.
2.
La enfermedad coronaria conocida en el paciente con Diabetes
constituye el predictor mas potente de eventos coronarios en el
POP
11. Características de la Cirugía
Tipo de Cirugía
Horario: lo mas temprano posible en la mañana
para minimizar los cambios en el manejo rutinario
de la DBT.
Duración del procedimiento
Tipo de anestesia: General Vs. Epidural, esta
última con efectos mínimos sobre el metabolismo
de la glucosa y la Resistencia a la Insulina
12.
13. Estudios prequirúrgicos
1.
2.
3.
4.
5.
Laboratorio:
GLUCEMIA: valores ≥ 200 mg/dl se asocian con mayor tasa de
infecciones postoperatorias
HbA1c
Función Renal: DBT es una de las principales causas de
Insuficiencia renal crónica. La falla renal aumenta el riesgo de
hipoglucemia por prolongación de vida media de la insulina.
Creatininemia, Microalbuminuria, Clearence de Creatinina
Ionograma
ECG: La presencia de ondas q sugieren IAM previo
14. Efectos de glucemia > a 200 mg/dl
Deshidratación
Alteración electrolítica
Disfunción leucocitaria
Inactivación de inmunoglobulinas
Alteración del complemento
Incremento de colagenasa y alteración de la
cicatrización
15. Efectos de la cirugía en el control metabólico
El acto quirúrgico provoca hipersecreción de
Hormonas contrarreguladoras y Citoquinas Inflamatorias
ADRENALINA
INTERLEUQUINA 6
GLUCAGON
FNT α
CORTISOL
GH
Dando como resultado anormalidades metabólicas
1 Gluconeogénesis y glucogenolisis
2 Resistencia a la insulina incrementada
3 Disminución de la utilización periférica de la glucosa
4 Secreción anormal de insulina
5 Lipólisis y catabolismo proteico incrementada
HIPERGLICEMIA
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
16.
El ayuno perioperatorio y el aumento de la insulina
endógena y la administración de Insulina exógena
pueden atenuar la hiperglicemia
Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703
18. Hiperglucemia y Mortalidad en pacientes
quirúrgicos con Diabetes
Mortalidad por eventos cardíacos
Mortalidad por eventos no cardíacos
16
14
14.5%
Mortalidad (%)
12
10
8
6.0%
6
4.1%
4
2
0.9%
1.3%
2.3%
0
<150
N = 3,554
150-175 175-200 200-252 225-250
>250
Glucemia (mg/dL)
Furnary AP, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-1021.
19. Objetivos glucémicos
1.
2.
1.
2.
3.
No esta definido el valor óptimo
Las diferentes guías proponen alcanzar glucemias
“razonables” ( 180-200 mg/dl)
Según la ADA para pacientes hospitalizados en general:
Glucemia en ayunas ≤ 140 mg/dl
Glucemia al azar ≤ 180 mg/dl
Según AACE:
Intraoperatorio: ≤ 200 mg/dl
Posoperatorio: ≤ 150 mg/dl
Evitar valores ≤ 80 mg/dl
20.
Estudio NICE Sugar: objetivo determinar el valor óptimo
de control glucémico en pacientes críticos
Se incluyeron 6.104 pacientes, 3.054 en el grupo de
tratamiento intensivo y 3.050 en el grupo de tratamiento
convencional
El control glucémico se realizó mediante insulina
intravenosa
Tratamiento intensivo
Grupo control
Objetivo
81- 108 mg/dl
≤ 180 mg/dl
Promedio glucémico
115 mg/dl
144 mg/dl
Hipoglucemia severa ≤40
mg/dl
6.8%
0.5%
Tasa de mortalidad
27.5%
24.9%
N Engl J Med. 2009;360:1283-97
21.
El tratamiento intensivo de la glucemia incrementa la
mortalidad comparado con el tratamiento
convencional.
Pacientes Críticos: ≤ 180 mg/dl
Pacientes no Críticos: ≤ 140 mg/dl
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V,
Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C,
McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ
N Engl J Med. 2009;360:1283-97
22. Manejo perioperatorio temprano
Pacientes con DBT tipo 2 en tratamiento con Dieta y ejercicio:
1.
Si presentan hiperglucemia: correcciones SC con Insulina de
acción corta o análogos de acción rápida según escala.
Medir glucemia pre y post cirugía.
Paciente con DBT tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos
orales o inyectables:
1.
Correcciones SC con Insulina de acción corta o análogos de
acción rápida según escala.
23. Sulfonilureas: Aumentan el riesgo de hipoglucemia
1 – Sulfonilureas de larga duración (glibenclamida,
clorpropamida, glimepirida) Suspender 48 a 72 horas
antes de la cirugía
2 – Sulfonilureas de duración intermedia: Suspender 12 a
24 horas antes de la cirugía
Metformina: contraindicada en condiciones con riesgo
de hipoperfusión renal, acumulación de lactato e
hipoxia tisular por el riesgo de Acidosis láctica. Debe
suspenderse 24, 48 hs previa a la cirugía programada y
de la administración de material de contraste EV. Se
reinicia 48 a 72 hs tras la intervención con
documentación de función renal normal
24.
Tiazolidinedionas: Retención hidrosalina. Edema
periférico. Puede descompensar ICC. Suspender el día
de la cirugía.
Meglitinidas: Suspender 12 horas antes de la
cirugía
Incretinas: Agonistas del receptor de GLP-1 e
Inhibidores de DPP-4 : Suspender el día de la cirugía
Enlentecen la motilidad GI y alteran la recuperación
POP. Mecanismo de acción dependiente de la glucosa,
no causan hipoglucemia.
25. Pacientes con Diabetes Tipo 1 o Tipo 2 en tratamiento
con Insulina:
Varia según el tipo de Insulina y tipo de procedimiento.
Es prudente disminuir la dosis de Insulina de acción
intermedia nocturna (pre cena o antes de acostarse) la
noche previa al procedimiento.
Para el metabolismo basal se requiere la mitad de la dosis
de Insulina incluso en ausencia de ingesta oral.
La insulina basal debe continuarse a pesar del ayuno
26.
Cirugía menor por la mañana
(reinicia ingesta oral una hora post qx)
Reducir 1/3 la dosis de Insulina NPH nocturna la
noche previa a la cirugía
Omitir Insulina y medicación oral la mañana del
procedimiento
Luego de la cirugía dar un desayuno con la dosis
usual de insulina o medicación oral
GUIDELINES FOR THE ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF DIABETES IN DAY SURGERY PATIENTS Edition 2004
27. Procedimientos en la mañana en los cuales se saltea
desayuno y almuerzo o cirugías por la tarde
Omitir Insulina de acción rápida la mañana de la
cirugía
Pacientes que utilizan Insulina solo por la mañana:
dar 1/2 ó 2/3 de la dosis total habitual matinal en
forma de Insulina de acción lenta o intermedia
para los requerimientos basales y evitar cetosis.
Pacientes que utilizan Insulina 2 ó más veces por
día: dar 1/3 ó 1/2 de la dosis matinal habitual total
en forma de Insulina de acción intermedia.
Pacientes con infusión continua de Insulina:
Pueden continuar igual tasa de infusión basal
Hidratación parenteral con dextrosa
28.
Procedimientos largos y complejos
(By pass coronario, Transplante renal, neurocirugía)
Se requiere Insulina en infusión endovenosa
Monitoreo estrecho de glucemia y electrolitos
Conjuntamente con la insulina se debe administrar
glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis, el
catabolismo y prevenir la hipoglucemia
Dextrosa 5% o 10% e Insulina infundidos por
separado
Solución combinada de Dextrosa, Insulina y Potasio
(500 ml Dextrosa 10% +10 mmol Cl K +15 UI
Insulina corriente comenzando a 100 ml/hora)
30. Cirugía en un paciente hipertiroideo
Los pacientes hipertiroideos deben operarse con valores de
T4 libre ligeramente por debajo del límite superior normal
En la mayoría de los casos llevará 1 semana obtener T4 libre
normal. Si no puede esperarse este tiempo, el paciente debe
ser preparado para cirugía
Una TSH suprimida no contraindica cirugía
Si no se logra eutiroidismo pero se bloquean los signos del
hipertiroidismo, debe recordarse al anestesiólogo NO utilizar
atropina para controlar las secreciones respiratorias porque
podría exacerbar la actividad simpaticomimética, y tampoco
simpáticomiméticos y determinados tipos de relajantes
musculares
31. Preparación prequirúrgica del hipertiroideo
Terapia con tionamidas y con yodo
Terapia con betabloqueantes
Dar tionamidas hasta lograr el eutiroidismo
En cirugía de bocio tóxico, agregar tan poco como 6 mg/día de yodo inorgánico (1 a
2 horas después de iniciada la tionamida), para disminuir la vascularización. En
general se dan dosis más elevadas: SSIK, 3 gotas/dia o Lugol 9 a 15 gotas/dia,
ambas en 3 dosis. El yodo disminuye la secreción tiroidea en 7 a 10 días. El ácido
iopanoico y el hipodato lo hacían más rápido, ya no se consiguen
Adicionados o como alternativa en pacientes que no toleren tionamidas
Bloquear tanto como sea necesario como para lograr frecuencia cardíaca por
debajo de 80 lat./min con ejercicio
Se recomiendan los agentes de acción prolongada, como atenolol (la última dosis 1
hora antes de la cirugía), en general en dosis divididas (atenolol 50-200 mg/dia,
propranolol 40-320 mg/dia)
Terapia con glucocorticoides
Dexametasona 2 mg endovenoso cada 6 horas
33. Endocrine Journal
48: 227-232,2001
Caso Clínico
Varón de 31 años con Graves, controlado con PTU, betabloqueantes e
iodo. Por alergia a PTU, se indica tiroidectomía. Al Dx T4 45, TSH
<0.001 TRAb 67.3% (<10%). Sin antecedentes quirúrgicos o
anestésicos. Sin accidentes anestésicos entre sus familiares
Al ingreso BMI 23, pulso 100 regular, normotenso, 36.2°C. Bocio
difuso, 90 gr Sin oftalmopatía. EAB y GS normales. T4 35 TSH <0.01.
TRAb 68.8%. Se aumenta PTU, beta bloq y se agrega yodo por 9 días.
Seis días previos a cirugía: T4 Libre 1.8 T3 1.6 CPK 131 (54-253).
Anestesia: hidroxicina, atropina, famotidina, vecuronium, thiopental,
suxametonium. Se mantiene con oxígeno, óxido nitroso y sevoflurane
Inicia la tiroidectomía con 90/min, 37.7°C rectal, 106/62. T4L normal
45 min post inducción aumenta su pCO2 40 a 50 mm Hg
30 minutos después se taquicardiza hasta 120 x min, su temperatura
rectal se incrementa a 38.8 °C, subiendo 0.3°C cada 15 minutos
Completa tiroidectomía y continúa taquicárdico e hipertérmico. Se
sospecha TT y se indica propanolol EV y 1.5 gr de prednisona
Presenta acidosis respiratoria (7.26/ pCo2 66.1 /pO2282/29.4, FiO2 0.8)
Se diagnostica Hipertermia Maligna
36.
Se indica 70 mg de Dantrolene y se
interrumple sevoflurane
Corrige la acidosis respiratoria y desciende la
temperatura rectal
No se constató rigidez muscular pero CPK
aumentó a 5313 UI/L, potasio a 5.2 y
mioglobina a 762 nmol/L (<2.9)
En el postoperatorio normaliza su función
tiroidea, hace pico de 13213 de CPK,
mioglobina y GOT
Se externa al 7mo día post operatorio, luego
de 35 días en internación
COMENTARIOS:
Se opera eutiroideo
En post op la TT aparece entre las 6 y 8
horas (aquí el cuadro se presenta antes
de 1 hora de iniciada la cirugía)
La acidosis respiratoria y la lesión muscular
son típicas de la hipertermia maligna
Endocrine Journal 48: 227-232, 2001
38. Complicaciones
cardiovascularess
Cambios en función
renal, volumen
plasmático y en el
estado mental
Complicaciones
respiratorias
HIPOTIROIDISMO
Y
CIRUGIA
Complicaciones
gastroenterológicas
Complicaciones
hematológicas y
hemostáticas
39. Efectos del hipotiroidismo en los parámetros
perioperatorios
Efectos cardiovasculares
Deterioro de la contractilidad cardíaca con caída del volumen
minuto, 30-50%
Aumento de la resistencia periférica
Disminución del volumen circulante
Los hipotiroideos tienen tono adrenérgico disminuído
Se produce disminución de la PA sistólica y aumento de la diastólica
Disminución de la respuesta de los barorreceptores al aumento de
presión intratorácica
Cardiopatía restrictiva por derrame pericárdico
Alteraciones electrocardiográficas: bradicardia, arritmias, QT
prolongado, bajo voltaje
Hipotensión intraoperatoria
Mayor probabilidad de fibrilación auricular en hipotiroideos
subclínicos sometidos a puentes aorto-coronarios
N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
40. Efectos del hipotiroidismo en los parámetros
perioperatorios
Efectos en aparato respiratorio
Efectos en función renal y volumen plasmático
Debilidad de los músculos respiratorios con hipoxemia e hipercapnia (complica
la extubación)
Disminución de la respuesta a hipoxia y/o hipercapnia
Disminución de Capacidad Vital por atelectasias
Demora en la metabolización de drogas anestésicas o depresoras
Datos experimentales en animales sugieren que los tiobarbitúricos son
antitiroideos, restringir en hipotiroideos
Aumento de la permeabilidad capilar, depósitos subcutáneos de
glucosaminoglicanos, con poder osmótico
Hiponatremia por aumento de HAD, menor perfusión renal, menor factor atrial
natriurético y menor actividad de ARP-Aldosterona.
Efectos sobre el estado mental
Depresión, hiponatremia, aumento de sensibilidad a sedantes y narcóticos
N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
41. Efectos del hipotiroidismo en los parámetros
perioperatorios
Efectos en Sistema Hematopoyético y de Coagulación
Anemia normocítica normocrómica 25-50% pacientes, rara vez
ferropénica (mujeres hipermenorreicas)
Tendencia hemorrágica por disminución de factor VIII o Enfermedad de
Von Willebrand adquirida (responde a desmopresina, que libera factor
VIII del endotelio y plaquetas)
Además se puede prolongar la vida media de factores II, VII y X
volviéndolos difíciles de anticoagular con warfarina, debiendo prolongar
la heparina en postoperatorios con alto riesgo de embolismo pulmonar
Efectos sobre el aparato digestivo:
La disminución de la motilidad intestinal, eventualmente de íleo en
postoperatorios abdominales condiciona la recuperación
postoperatoria.
N.Stathatos, L.Wartofsky/ Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 503-518
42. El paciente quirúrgico con hipotiroidismo
Existen 3 cuadros clínicos posibles:
Hipotiroidismo subclínico: Tiroxina libre normal,
Tirotrofina elevada (habitualmente <10 uU / ml )
Hipotiroidismo clínico moderado: Tiroxina libre disminuída
y Tirotrofina elevada
Hipotiroidismo severo: Tiroxina total<1 mcg/dl o Tiroxina
libre <0.5 ng/dl. Pacientes en coma mixedematoso o con
signos clínicos de hipotiroidismo crónico severo
(alteración del estado mental, derrame pericárdico o falla
cardíaca)
que determinan diferentes conductas terapéuticas
http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012
43. Restringir aporte de agua libre
Vigilar hiponatremia e hipoosmolalidad
Controlar hipotermia
Controlar función respiratoria (ARM; CPAP)
Investigar infección sin fiebre
Controlar estado mental
Cirugía de urgencia
Conductas frente al
hipotiroidismo
Cirugía electiva
Hipotiroidismo
subclínico
Sin preparación
Sin preparación o con corrección previa según el caso clínico
Hipotiroidismo
moderado
Sin preparación
Vigilar complicaciones
Diferir la cirugía y corregir con levotiroxina, control cada 2 a 6
semanas
Dosis de Lt4 en jóvenes 1.6 mcg/kg de peso/día, en mayores o
con patología cardiológica o respiratoria comenzar con 25 o 50
mcg/día y ajustar
Hipotiroidismo
severo
Corregir con levotiroxina
y triiodotironina, EV-oral
Diferir cirugía y corregir con levotiroxina
(sospechar deficiencia
de cortisol agregada)
Levotiroxina 100 mcg cada 24 horas + triiodotironina
20 mcg 3 dosis cada 24 horas por 3 a 5 días
Otras recomendaciones:
1) En cirugías de revascularización miocárdica corregirse el hipotiroidismo parcialmente
2) En casos de hipotiroidismo por Enfermedad de Hashimoto buscar falla suprarrenal y corregir
3) En casos de hipotiroidismo hipofisario, valorar el eje suprarrenal y corregir
4) La dosis de Lt4 parenteral debe ser 70-80% de la calculada para la vía oral. Triiodotironina se absorbe
totalmente en yeyuno
Adaptado de: http://www.uptodate.com/contents/nonthyroid-surgery-in-the-patient-with-thyroid-dis... 07-07-2012
45. El paciente quirúrgico medicado con
glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Los corticoides exógenos provocan disminución de CRH, ACTH y cortisol
endógeno
El deterioro del eje HHA depende de la dosis, duración y tiempo del dia en
que se ingería la dosis, las situaciones posibles son:
Paciente con eje HHA no suprimido:
Cualquier paciente que ha recibido corticoides por menos de 3 semanas
Pacientes que han recibido hasta 5 mg de prednisona o equivalentes, en dosis
matinal por cualquier período de tiempo
Pacientes medicados con menos de 10 mg de prednisona o equivalentes dia por
medio
SOLO REQUIEREN VIGILANCIA CLINICA POR EVENTUAL INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
46. El paciente quirúrgico medicado con
glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Pacientes con eje HHA suprimido:
Cualquier paciente que ha recibido mas de 20 mg o equivalentes por mas de 3
semanas
Cualquier paciente en tratamiento con corticoides con características clínicas de
Síndrome de Cushing
DEBERÁN SER SUPLEMENTADOS DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL EVENTO
Pacientes intermedios, con afectación desconocida del eje HHA:
Pacientes medicados con corticoides en la tarde (aunque fuera <5 mg de prednisona)
o con dosis >5 y <20 mg de prednisona/dia o períodos mayores de 3 semanas dentro
de los 6 a 12 meses anteriores
Pacientes con corticoides inhalatorios, transdérmicos, intraarticulares o espinales
DEBERÁ EVALUARSE EL EJE EN QUIENES TENGAS RASGOS CUSHINGOIDES O HAYAN
RECIBIDO 3 O MAS DOSIS INTRAARTICULARES DENTRO DE LOS 3 MESES
ANTERIORES A LA CIRUGÍA
47. El paciente quirúrgico medicado con
glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Como evaluamos el eje hipotálamo-hipófiso adrenal
Cortisol basal (determinación 08 hs), habiendo suspendido el corticoide por 24
hs:
Cortisol <5 mcg/dl ------- EJE HHA SUPRIMIDO
Cortisol >5 <10 mcg/dl -- REQUIERE PRUEBA DE ESTÍMULO
Cortisol > 10 mcg/dl ----- SIN DETERIORO DEL EJE HHA
Prueba de ACTH, se inyectan 0.250 mg de corticotrofina (SYNACTHEN NOVARTIS, 1 ml
con 250 mcg = 83.20 $ jul12) EV o IM si el Cortisol >18 mcg/dl 30 minutos luego del
estímulo la reserva adrenal es normal (la prueba no es útil dentro de las 2 a 4
semanas luego de cirugía hipofisaria)
SI ESTAS PRUEBAS NO PUEDEN REALIZARSE POR CUESTIONES DE URGENCIA,
EL PACIENTE SERÁ TRATADO COMO AQUEL QUE TIENE EL EJE SUPRIMIDO
48. El paciente quirúrgico medicado con
glucocorticoides
http://www.uptodate.com/contents/the-surgical-patient-taking-glucocorticoids
Evaluación clínica, debe sospecharse falla adrenal en:
Hiponatremia
Hiperpotasemia (reevaluar el Dx, la supresión del eje HHA no
debería provocar falta de mineralocorticoides ya que se controla
por el sistema de renina angiotensina)
Eosinofilia
Hipotensión arterial (pérdida efecto permisivo corticoides sobre
tono arterial por falta de inhibición de la síntesis de prostaciclina,
con la falta de respuesta a agentes presores y vasodilatación)
50. Preparación preoperatoria del paciente con
feocromocitoma
Detectado el feocromocitoma se propondrá la adrenalectomía,
laparoscópica en tumores <8 cm y sin elementos en imágenes
sugestivos de malignidad, el paciente debe ser preparado para la
cirugía con:
Control de la hipertensión
Reposición de volumen
Control de la hipertensión
Bloqueo alfa adrenérgico, controla la vasoconstricción que producen
las catecolaminas. Las drogas utilizadas son:
Fenoxibenzamina, bloqueante no competitivo de los receptores
alfa, fue el primer fármaco desarrollado para la HPB. Atraviesa la
barrera hematoencefálica y por bloquear los alfa2 da somnolencia
prolongada – Debe asociarse con betabloqueantes para controlar
la taquicardia NO SE COMERCIALIZA EN ARGENTINA
51. Preparación preoperatoria del paciente con
feocromocitoma
Prazocina, se vendía en Argentina como hipotensor (MINIPRES)
Doxazosina (CARDURA, DOXOLBRAN cápsulas 1-2 Y 4 mg), terazosina
(ANDRIN, BLAVIN comprimidos de 1-5 Y 10 mg): bloqueantes de
receptores adrenérgicos alfa 1, se utilizan como hipotensores o para
tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. Como no bloquean los
receptores alfa 2 pueden darse sin betabloqueantes. Son de vida media
prolongada, monodosis diaria (menor para terazocina)
Bloqueo beta adrenérgico,
su uso se justifica en 2 razones:
1. Limitar signos y síntomas en tumores secretantes de epinefrina y dopamina
(taquicardia y arritmias)
2. Bloquear la estimulación cardíaca por el bloqueo de los receptores alfa 2
52. Preparación preoperatoria del paciente con
feocromocitoma
Los betabloqueantesNUNCA DEBEN UTILIZARSE SIN REALIZAR ANTES EL BLOQUEO
ALFA (riesgo de edema pulmonar por falta de vasodilatación arteriolar)
Aunque se utilicen los bloqueantes alfa 1 específicos suele ser conveniente
agregarlos en el período inmediato (3 a 5 días) antes de la cirugía por las
maniobras con el tumor. Buscar una frecuencia cardíaca de 60-80 latidos por
minuto
Se pueden utilizar: propranolol (40-240 mg/dia) o metoprolol (50-200 mg/dia) o
atenolol (100 mg/dia) o bisoprolol (10-20 mg/dia) o carvedilol (12.5-50 mg/día).
Se elegirá según los antecedentes respiratorios del paciente
Objetivos del bloqueo:
1. Tensión arterial <160/90 mm Hg durante las 24 horas
2. Debería presentar hipotensión ortostática, pero con sistólica >90 mmHg
estando de pie
3. Ningún cambio de ST-T la semana anterior a la cirugia
4. No mas de una extrasístole ventricular cada 5 minutos
53. Preparación preoperatoria del paciente con
feocromocitoma
Expansión del volumen circulante:
logrado el nivel de bloqueo alfa (2do. o 3er. día) estimular la ingesta de
sodio y abundante hidratación, se propone una ingesta de 5 gr de sodio por
dia. Esta recomendación no es válida para quienes se encuentran en
insuficiencia cardíaca
Otros esquemas de tratamiento:
metirosina (alfa-metil-paratirosina) –inhibe la síntesis de catecolaminas-,
se utiliza cuando va a haber destrucción de tumor, ej. ablación de
metástasis por radiofrecuencia o cuando no se puede utilizar el bloqueo
alfa-beta
nicardipina Es un antagonista de los canales de calcio. Se utilizan 30 mg 2 x
dia, como refuerzo del bloqueo alfa-beta o en reemplazo del mismo. No se
consigue en Argentina
54. Para terminar recordar que además todas las
enfermedades críticas modifican la función
tiroidea….
55. Síndrome de T3 baja
Evaluar la función tiroidea durante una enfermedad crítica es difucultoso ya que ella
provoca diversas anormalidades en el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo:
↓T3, ↓T4, ↓TBG, ↑resistencia periférica a hormonas tiroideas
Esta reacción puede ser “protectiva”, con la finalidad de atenuar el catabolismo
tisular
Pueden existir 3 Síndromes:
T3 baja, más común, 70% pacientes, dentro de 2 a 24 hs de hospitalización.
T4→rT3 (también en deprivación de alimento, falla hepática y renal)
T3 y T4 bajas, mayor gravedad. Uso concomitante de dopamina o corticoides
disminuye T4 Libre. Habría menor síntesis de hormonas tiroideas, deficiencia de
TBG o presencia de inhibidores de transporte de HT (ej.: ácidos grasos)
T3, T4 y TSH bajas. Indica mayor gravedad y peor pronóstico. Existe deterioro de
la respuesta hipotalámica a HT.
Superada la emergencia aumenta la TSH, su valor >20 indica hipotiroidismo primario
(valores no tan elevados pueden indicar lo mismo en presencia de bocio o
autoanticuerpos). Una TSH baja por lesión hipotalámica-hipofisaria tiene
hiperprolactinemia y cortisolemia < 20μg/dl
P.A. Goldberg, S.E. Inzucchi / Clin Chest Med 24 (2003) 583–606
