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13mamada no seio materno com sonda gástrica e sucção não nutritiva se o recém-nascido aceitar, evitando que o bebê seja ex...
14complementando as mamadas em SM com mamadeira, o que poderá acarretar emdesmame precoce se não muito bem discutido e ori...
15- Diminuição da circulação no ouvido, predispondo a otites;- Otites de repetição, pela má posição da língua, introduzind...
16      Foram estabelecidos alguns critérios para a introdução de alimentação por viaoral com o uso do copinho nos Hospita...
17formação correta dos espaços para erupção dentária, estimula a respiração nasal eprepara o bebê para a mastigação e fala...
18capazes de sorver o líquido com a língua. Além disso, os lactentes que realizaram omovimento de sorver ingeriram quantid...
19      Também, é preciso entender claramente as razões que podem levar olactente a não conseguir obter toda a quantidade ...
20sendo utilizado com maior freqüência com a população de RNPT, exatamente porapresentarem maior dificuldade na transição ...
21não se espalham tão rapidamente pela cavidade oral, dificultando o escape doalimento, proporcionando chances para a orga...
22      Em se tratando de recém-nascidos de “risco”, o estado nutricional deve serconsiderado. Afinal é sabido que RNPT es...
23      Não se pode deixar de destacar a sucção como um ato reflexo, inato que seinicia ainda intra-útero por volta de 15-...
24      Seja qualquer a postura adotada pela equipe da UTI neonatal, esta deve levarem consideração a fisiologia do recém-...
25dissociada e organizada.     Toda a literatura relacionada ao desenvolvimento dosistema   estomatognático,    desenvolvi...
26   Referencias BibliográficasALVES, M.C.; GUEDES, Z. F. Habilidade na utilização dos utensílios copo ecanudos em lactent...
27de lactentes em situação de aleitamento natural e artificial. Jornal de Pediatria,vol.82, n.02, 2006.HADDAD,       A.E. ...
28PASTOR, I.; MONTANHA,K. Amamentação Natural no Desenvolvimento do SistemaEstomatognático. Revista de Odontopediatria. V....
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Aleitamento Materno, copinho, mamadeiras, complemento e controvérsias por Claudia Xavier e Daniella Maia

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Os motivos que levaram a OMS e o UNICEF a fazer opção por atuar junto aos hospitais se devem aos fatores envolvidos no desestímulo à amamentação relacionado a informações errôneas e práticas inadequadas atribuídas à unidade de saúde ou ao profissional de saúde. O conjunto de medidas para atingir as metas contidas da Declaração de Innocenti foi denominado de “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”, elaborado por um grupo de especialistas de saúde e nutrição de vários países.

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  1. 1. Fga. Daniella Maia Fga. Dra. Claudia Xavier Aleitamento Materno, copinho, mamadeiras, complemento e controvérsias I. Introdução A Região Norte é uma das regiões mais carentes do Brasil, com ampla áreaterritorial e baixa densidade populacional, apresentando diversas localidades dedifícil acesso. No ano de 1999, a região apresentava uma das maiores taxas demortalidade infantil do país, com 33,9 óbitos por 1.000 nascidos vivos, ficando atrásapenas da região Nordeste, com 52,4 óbitos por 1.000 nascidos vivos, tendo comouma das causas a ausência de informação sobre a importância do aleitamentomaterno(SILVEIRA,2006). Vale ressaltar que na Região Norte, mais precisamente na Grande Belém écomum assistirmos mães amamentarem seus filhos recém-nascidos em vias elogradouros públicos sendo uma prática que adentra a cultura paraense, mas quequase sempre se restringe a mães de baixa renda e escolaridade, assim o ato deamamentar é cultural. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que o aleitamentomaterno deve ser exclusivo até os 6 meses de idade, e a extensão da prática daamamentação até 2 anos ou mais, mas há casos em que a mãe não tem leite, ouainda, a criança não consegue pegar o bico do seio entre outros fatores que fazemcom que um recém-nascido não seja amamentado. Neste sentido a prática do usodo copinho tem sido adotada, principalmente nos Hospitais Iniciativa Amigo daCriança. O Hospital Amigo da Criança adveio do encontro realizado em Florença, Itália(Spedale degli Innocenti), em 1990, onde o Brasil juntamente com demais paisesreuniram-se. O Encontro foi promovido pela Organização Mundial da Saúde - OMS eo Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF no intuito de provermecanismos e ações que pudessem ser desenvolvidos para proteção, promoção eapoio ao aleitamento materno. Neste período, foi produzido e adotado pelos
  2. 2. 2participantes do encontro “Aleitamento Materno na Década de 90: Uma IniciativaGlobal” um conjunto de metas chamado “Declaração de Innocenti”, que resgatava odireito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso. Os motivos que levaram a OMS e o UNICEF a fazer opção por atuar junto aoshospitais se devem aos fatores envolvidos no desestímulo à amamentaçãorelacionado a informações errôneas e práticas inadequadas atribuídas à unidade desaúde ou ao profissional de saúde. O conjunto de medidas para atingir as metascontidas da Declaração de Innocenti foi denominado de “Dez Passos para oSucesso do Aleitamento Materno”, elaborado por um grupo de especialistas desaúde e nutrição de vários países. Neste sentido temos: 1- Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineira transmitida a toda a equipe de saúde; 2- Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma; 3- Informar todas as gestantes sobre as vantagens e manejo do aleitamento; 4- Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora do parto; 5- Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, ,mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos; 6- Não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico; 7- Participar do alojamento conjunto - permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8- Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9- Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio; 10- Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após alta do hospital ou ambulatório.( LAMOUNIER,2006,p9) Basicamente, os dez passos consistem de um elenco de medidas que visaminformar a todas as gestantes os benefícios e o correto manejo do aleitamentomaterno. As mães devem ser informadas das vantagens do aleitamento e dasdesvantagens em vários aspectos do uso de substitutos do leite materno, além deter noções sobre a lactação, estímulos para produção do leite materno, dificuldadese soluções para os problemas na amamentação. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança - IHAC pode ser considerada comouma campanha de caráter mundial que enfatiza a importância dos estabelecimentos
  3. 3. 3de saúde, hospitais e maternidades na tríade proteção, promoção e apoio aoaleitamento materno, caracterizando-se por reconhecer estabelecimentos de saúdeque ofereçam informações completas e corretas sobre as vantagens daamamentação natural, bem como o manejo correto dos problemas, visandomelhorar a prática do aleitamento materno. Os hospitais credenciados como Amigos da Criança já somam mais de quatromil em 170 países. No Brasil, em 1992, o Instituto Materno Infantil de Pernambuco -IMIP, em Recife, foi a primeira instituição de saúde a receber a placa de HospitalAmigo da Criança. No ano seguinte, foram credenciados o Hospital GuilhermeÁlvaro, de Santos, no Estado de São Paulo, e a Maternidade Escola AssisChateaubriand, em Fortaleza. Dados do PNIAM de maio 1996, revelaram que 47instituições credenciadas encontravam-se nos estados donordeste(LAMOUNIER,2006). No Estado do Pará a IHAC foi adotada pelas seguintes instituições: FundaçãoSanta Casa de Misericórdia do Pará (1998), Hospital de Clinicas Gaspar Viana,Hospital da Ordem Terceira, Hospital Beneficente Portuguesa e Hospital DivinaProvidencia – Marituba. Segundo Corrêa (2007) a IHAC vem desmistificar conceitos e pré-conceitosque mães tinham diante do ato de amamentar, pois não havia uma conscientizaçãoe o devido conhecimento do valor do leite materno e/ou da prática da amamentaçãona saúde da mulher e para o desenvolvimento sadio do recém-nascido, ou seja, osverdadeiros benefícios para mãe e para o recém-nascido. Esta ausência deinformação favorece o desmame precoce com a introdução da alimentação viamamadeira (bico artificial) prejudicando o desenvolvimento orofacial do recém-nascido. Pensou-se portanto em pesquisar sobre a prática atual do aleitamentomaterno e o uso do copinho como complemento. II.Objetivo O objetivo deste a artigo é discutir sobre o uso do copinho nacomplementação da alimentação de recém-nascidos, e também o uso damamadeira, na medida em que as duas formas de complemento ainda ocorrem comessa população.
  4. 4. 4 III.Métodos Pesquisou-se literatura atual sobre amamentação, o uso do copinho emamadeira como complemento alimentar a partir de artigos e livros científicos naárea de Fonoaudiologia, Ortodontia e Pediatria. IV.Resultados Os resultados da busca da literatura científica atualizada serão expostos nos seguintes tópicos: benefícios da amamentação, o uso da mamadeira na alimentação de recém-nascidos e o uso do copinho na alimentação de recém- nascidos. Benefícios da amamentação A amamentação gera a diminuição de perda sanguínea, ou seja, previne aspossíveis hemorragias do pós-parto, proporcionando uma rápida recuperação damãe, pela promoção das contrações uterinas causadas pelo estimulo da sucção dorecém-nascido nos mamilos. Esse processo estimula a hipófise a liberar ocitocina,promovendo a descida do leite, o que contribui para a expulsão da placenta e ainvolução uterina. Na produção de leite os hormônios prolactina e ocitocina são de sumaimportância, pois enquanto o corpo se prepara para a lactação, o hormônio bombeiasangue extra nos alvéolos, fazendo os seios ficarem firmes e cheios. Assim, cada vez que a criança suga, estimula as terminações nervosas domamilo. Estes nervos levam o estímulo para a parte anterior da glândula pituitáriaque produz a prolactina, ocorrendo a liberação para hipófise anterior. Esta, porintermédio da circulação sangüínea, atinge as mamas que produzem o leite. Aprolactina atua depois que a criança mama e produz leite para a próxima mamada.Essas etapas, desde a estimulação do mamilo até a secreção do leite, sãochamadas: reflexo de produção ou reflexo da prolactina.
  5. 5. 5 Com a sucção no peito, há também a liberação de outro hormônio, aocitocina, pela hipófise posterior, responsável pela ejeção ou descida do leite. Aocitocina é responsável também pela contração do útero acelerando sua involuçãoe, portanto diminuindo o sangramento pós-parto. A amamentação contribui para a estabilização da endometriose materna,diminuição da probabilidade de desenvolver câncer uterino e mamário, semesquecer que o ato de amamentar promove a saúde bucal do recém-nascido, bemcomo, auxilia no amadurecimento das funções orais incluindo o desenvolvimentocognitivo da criança. O recém-nascido ao sugar o bico do seio materno estimula o desenvolvimentoda musculatura da face, Ardran et al (_apud Corrêa,2005). Para Martins Filho (1987) os mecanismos de sucção compreendem: língua,mamilo, gengivas e desenvolvimento de pressão negativa na cavidade oral. Oslábios do recém-nascido firmam-se em forma de “C” na junção côncava do mamilo eda aréola do seio, encaixando-se plenamente enquanto os músculos da face secontraem. A língua é lançada para frente para pegar o mamilo e a aréola. Emseguida, o mamilo toca o palato duro e a língua movimenta-se para trás,introduzindo a aréola dentro da boca. Assim, a pressão negativa é criada pela línguacontra o mamilo e o resultado é a verdadeira sucção. As gengivas comprimem aaréola, lançando o leite para a parte posterior da cavidade oral, o leite flui emcontraposição ao palato duro favorecendo um sistema de alta pressão (pressãonegativa) na parte posterior da cavidade oral. Neste sentido, a amamentação promove o correto desenvolvimento dasestruturas do sistema estomatognático por intermédio do equilíbrio das forçasmusculares de contenção interna e externa (CARVALHO,1995). O funcionamento adequado do sistema estomatognático está intimamenteligado às funções de outros sistemas, como nervoso, o circulatório, o respiratório, odigestivo entre outros. Assim, qualquer alteração no sistema estomatognático vaiinterferir nos outros sistemas e, conseqüentemente, em todo o organismo do recém-nascido. A boca do recém-nascido é o sistema sensorial mais ativo, o que a faz serutilizada para as funções perceptivas. A zona oral é a que apresenta o maior númerode funções sensoriais motoras integradas.
  6. 6. 6 A musculatura orofacial e maxilar é responsável pelas relações de posiçõesvitais que mantém a aeração. Neste sentido, temos os reflexos orais que podem serdivididos em adaptativos e protetivos. O reflexo de mordida, tosse e “gag”(nauseante) são considerados de defesa, pois protegem as vias aéreas durante aalimentação, enquanto os reflexos de busca, sucção e deglutição são adaptativospela importância na aquisição alimentar. Os reflexos orais do recém-nascido são: Gag: reflexo de defesa, que presente isoladamente, não pode serconsiderado como condição suficiente para iniciar a alimentação por via oral. Estápresente consistentemente e funcionalmente entre 32º e 33º semanas de idadegestacional. Diferencia-se do reflexo de vômito por abranger menor extensão damusculatura da faringe, laringe e língua. Este reflexo persiste durante toda a vida. Apersistência deste em região anterior e/ou sua exacerbação interferem no adequadodesenvolvimento das funções, como a sucção e mastigação. Mordida: presente ao nascimento, enfraquecendo por volta do terceiro aoquinto mês; desaparece entre o sétimo e o nono mês quando é substituído pelamastigação. Não é um reflexo intenso em RN normal, e sua persistência em idadesposteriores ao esperado, pode indicar lesão neurológica e impedir odesenvolvimento da mastigação. Mordida tônica com aumento de tônus não éesperado em nenhum momento de vida, só em casos de comprometimentoneurológico. Busca: é um automatismo que ajuda na orientação e na preensão do mamilo.Está presente desde o nascimento e persiste até mais ou menos 3 a 4 meses deidade. Sucção: é um reflexo existente desde a vida intra-uterina e é capaz degarantir a nutrição e hidratação desde as primeiras horas de vida. O controlenervoso é de medula e ponte. A ação de sugar exige uma coordenação de língua,do hióide, dos músculos da mandíbula e do lábio inferior. Deglutição: nos primeiros meses de vida sucção e deglutição sãointerligadas, agem simultaneamente e integradas à respiração. A deglutição é umautomatismo cujo controle nervoso envolve vários nervos cranianos e um centroespecífico de deglutição, o romboencefálico da deglutição localizado no bulbo. Umavez ativado pelos impulsos do córtex cerebral e/ou pelos receptores periféricos naboca e faringe todo o programa é desencadeado.
  7. 7. 7 Tosse: existem dois mecanismos que disparam a tosse. O primeiro é apresença de substancias estranhas em vias áreas superiores ativando receptoreslaríngeos, outro é iniciado pela presença de secreções brônquicas excessivasativando os receptores brônquicos. A resposta protetiva de tosse é um pré-requisitopara a segurança na alimentação por via oral, mas tosse excessiva sugere a falta decoordenação sucção-deglutição-respiração. Vale ressaltar, que as capacidades física e motora do recém-nascido devemser pesquisadas rotineira e sistematicamente acerca dos reflexos presentes noperíodo neonatal, o que permite a informação a respeito da integridade neurológicado recém-nascido. Cabe avaliar: Reflexo de Babinski: estimulo - no meio da sola do pé, resposta : os artelhosse erguem e se abrem em leque; Reflexo da preensão plantar: estimulo - aperto na proeminência da sola dopé, resposta: encolhimento dos artelhos; Reflexo de moro: estimulo - qualquer evento de surpresa, por exemplo, fazerpender a cabeça, ruído forte, extensão rápida dos membros, resposta : extensão dosmembros superiores e inferiores e depois há volta ao padrão flexor próprio do RN,tem a função importante, pois são os primeiros movimentos de extensão dosmembros no RN. Some por volta de 12 semanas ou 3 meses; Reflexo de marcha ou do passo: estimulo - segurar o RN verticalmentetocando levemente seus pés no colchão, resposta: o RN fará movimentos como sefossem de passos, isto nada mais é do que flexão de um membro e extensão dooutro; Reflexo da preensão palmar: estimulo- aplicar pressão ou objeto na plantada mão, resposta: flexão dos dedos da mão, a mão se fechará e agarrará o objeto; Reflexo da procura ou dos pontos cardeais: estimulo - acariciar o lado daface ou os lábios, resposta: o RN virará a cabeça para o lado que está tocado e seprepara para sugar; Reflexo de vomito: estimulo - liquido ou sólido colocado na boca, resposta:vomito. OBS.: presente ao nascimento tem evolução anterior para o terço médio edepois para região posterior, posterioriza progressivamente com o uso de váriosutensílios, com a mastigação e com as diferentes consistências alimentares;
  8. 8. 8 Reflexo de Gallant: estimulo - estimulo tátil na pele do dorso, paralelo acoluna vertebral de cada lado resposta: encurvamento do dorso se afastando doestimulo; Reflexo de extensão cruzada: estimulo - estimulo tátil na planta do pé,resposta - flexão, seguida de extensão e adução do membro inferior contralateral. A investigação devida destes reflexos pelo fonoaudiólogo possibilitará oacompanhamento da evolução sadia do recém-nascido e a possível intervençãofonoaudiológica caso seja necessário, principalmente referente à alimentação dorecém-nascido. Mas vale lembrar que a amamentação (aleitamento materno) facilitao vinculo mãe e filho desenvolvendo segurança para as relações futuras, poisdesencadeia efeito positivo em seu desenvolvimento social, físico e mental (ZANINI;FRANÇA, 2004). Cabe ao fonoaudiólogo atualizar, desenvolver e aprofundar conhecimentosteórico-práticos acerca da amamentação, indo ao encontro dos princípios daIniciativa Hospital Amigo da Criança - IHAC e atenção humanizada ao RN baixopeso (Método Mãe-Canguru), bem como, discutir e informar as mães sobre aimportância do leite e ato de amamentar no desenvolvimento sadio do recém-nascido. O aleitamento materno, além de estimular o crescimento ântero-posterior damandíbula, reforça o circuito neural fisiológico da respiração nasal. O processo deamamentação estimula o crescimento da musculatura facial de maneira adequada,mas há situações em que o recém-nascido não pode ser amamentado ao seio,assim, a mãe e/ou cuidadores podem lançar mão de métodos alternativos dealimentação. Em referência aos métodos alternativos e complementação de alimentação dorecém-nascido tem-se: a alimentação por sonda gástrica, a alimentação em copo oucom suplementador de mamada, mediante a seringa ou conta-gotas e alimentaçãopor mamadeira. Nesta discussão iremos nos prender ao uso da mamadeira e aocopo na alimentação e/ou complementação da alimentação do recém-nascido.
  9. 9. 9 O Uso da Mamadeira na Alimentação de recém-nascido. A Agencia nacional de Vigilância sanitária – ANVISA, por intermédio de umadas terminações da Resolução nº 221, de 7 de agosto de 2002, estabeleceuprocedimentos de segurança, controle sanitário, rotulagem, propaganda e marketingpara bicos, mamadeiras e chupetas,nos quais os fabricantes são obrigados acolocarem no rótulos de seus produtos a seguinte advertência: “ O Ministério daSaúde informa: a criança que mama no peito não necessita de mamadeira, bico ouchupeta. O uso da mamadeira, bico ou chupeta prejudica a prática do aleitamentomaterno” A referida advertência vai ao encontro das recomendações da OrganizaçãoMundial de Saúde – OMS, que também obrigam a utilização de instruções de uso norótulo do produto, incluindo orientações como: “ antes de uso, ferver a chupeta oubico por, pelo menos, cinco minutos”, “Examinar se o produto tem rasgo ouperfuração” e “Não mergulhar a chupeta em doces, para prevenir cáries”, entreoutras informações. Fischer; P.(2004) chamam a atenção para os tipos de bico de mamadeiraexistentes no mercado, bem como, a verificação do tamanho, formato e resistênciado material que é confeccionado o bico, pois o recém-nascido pode ou não seadaptar a estes. Também deve ser considerado o tamanho do furo que irá sair oleite, para poder avaliar o nível de esforço que o recém-nascido irá realizar durante anutrição. O bico da mamadeira apresenta formato, tamanho, textura e elasticidade,diferentes do bico do seio materno, os lábios não conseguem um perfeitovedamento, o que pode acarretar em respiração mista, lábios curtos ehipofuncionais. Bebê não leva a língua contra o palato e projeta-a para frente aoengolir o leite. Também, ao tomar a mamadeira com a cabeça inclinada para trás, ecom o peso da mamadeira sobre os lábios, o bebê simplesmente “deglute” o leite.Consequentemente, o padrão motor oral , caracterizado pelo “suckling” – movimentode anteriorização e posteriorização de língua, canolamento, força, entre outros, podese alterar. Ou seja, quando o bebê suga o bico da mamadeira, não faz esforço comos mesmos músculos que são trabalhados no seio materno e não estimula o sistemaestomatognático da mesma forma, e mais especificadamente, não desenvolvesempre a pressão positiva e negativa, importantes para o bom desenvolvimento
  10. 10. 10motor oral e que é obrigatório para uma amamentação eficiente. Na mamadeira osmúsculos bucinadores são os mais trabalhados, enquanto que no seio materno sãoos masseteres, que posteriormente serão também trabalhados na mastigação.Quadro 1 – Atividade dos músculos envolvidos na amamentação e noaleitamento artificial.Músculos Amamentação Mamadeira Bico ortodônticoMasseter +++ + ++Pterigóideo lateral +++++ - -Pterigóideo medial ++++ + ++Temporal fibras ++++ + ++verticaisTemporal fibras ++++ - -horizontaisLíngua Antero- +++++ +++ -posteriorLíngua transversal +++++ +++ +(concha)Língua + +++ +++++Vert.(elevaçãodorsal)Lábio superior +++++ + +Lábio inferior ++ + +Mentalis + ++++ +++++Bucinador + ++++ +++++Fonte: Alcântara; Xavier(2007)
  11. 11. 11Quadro 2 – Atividades dos músculos na amamentação versus bicos artificiaisMúsculos Amamentação Bico Comum Bico ortodônticoMasseter Normal Muito hipotônico HipotônicoPterigóideo lateral Normal Muito hipotônico Muito hipotônicoPterigóideo medial Normal Hipotônico HipotônicoTemporal verticais Normal Hipotônico HipotônicoTemporal Normal Hipotônico HipotônicohorizontalLíngua Antero- Anteriorizada Posteriorizada Muito post.posteriorLíngua (concha) Normal Hipotonificada Muito hipotônicoLíngua Vertical Dorso baixo Dorso elevado Dorso muito elevadoLábio superior Normal Encurtado EncurtadoLábio inferior Normal Hipotônico HipotônicoMentalis Normal Hipertônico HipertônicoBucinador Normal Hipertônico HipertônicoFonte: Carvalho (1995) Segundo estudo realizado com dois bicos ortodônticos (o bico Playtex eGerber Nuk), o bico Playtex, demonstrou favorecer alto fluxo de leite, que leva orecém-nascido a obter maior volume de leite por minuto.Isto sugere que o bicoPlaytex pode ser inadequado para recém-nascidos que sejam incapazes decoordenar sucção, deglutição e respiração (FADAVI et al,1997) Estes dados são coerentes ao relacionar com a experiência onde o recém-nascido reduz a pressão de sucção intra-oral quando exposto ao fluxo de leiteintenso e necessita de pausas longas para deglutir este volume de leite e emseguida respirar. Assim, não coordena adequadamentesucção/deglutição/respiração, mas não por um problema clínico e sim pelo fluxo deleite intenso. Com relação, ao bico Gerber Nuk constatou-se baixo fluxo de leite, o quefavorece o padrão motor oral e a coordenação sucção, deglutição e respiração. Noentanto, se o bebê se cansar, por um problema anatômico e ou por alguma patologia
  12. 12. 12envolvendo as habilidades de sucção e de deglutição, ele pode vir a não conseguirextrair a quantidade necessária de leite para o seu desenvolvimento. Os recém-nascidos pré-termo normalmente apresentam maior dificuldade nacoordenação da sucção, deglutição, e respiração, sendo importante que o terapeutae os demais profissionais ao oferecerem a mamadeira, dêem as pausas necessáriaspara ajudar o recém-nascido pré-termo a não acumular o leite na cavidade oral, nãoapresentar escape de leite, permanecendo com o padrão adequado de sucção e boacoordenação do fluxo de leite. Quando são expostos ao seio materno é diferente,pois o fluxo é menos intenso e não é constante, sofrendo variações durante amamada decorrentes também da pressão e atividades exercidas pelo RN, o quefavorece melhor coordenação sucção/deglutição e respiração. Por outro lado exigeque o bebê apresente padrão motor oral adequado, presença das duas pressões(positiva e negativa), para que consiga extrair o leite do seio materno e mamar comeficiência. O número de sucções que o bebê realiza na alimentação por intermédioda mamadeira pode até ser semelhante ao seio materno dependendo do tipo de bicoque é utilizado, no entanto, a musculatura envolvida na sucção do seio maternocomparada com a mamadeira foi demonstrada como sendo diferente. A experiência mostra que alguns pais citam benefícios ao utilizar amamadeira, como facilidade e praticidade na oferta do leite para o bebê, maioraceitação do leite pela mamadeira e o maior controle da quantidade de leite recebidapelo bebê. Estes pais referem se sentir mais tranqüilos, porque podem medir aquantidade de leite que seu filho ingeriu o que garante a sua nutrição. Portanto,acredita-se que os pais quando expostos desde o inicio às duas formas dealimentação por via oral, seio materno e mamadeiras, podem se sentir insegurosquanto ao aleitamento materno, nesta fase inicial, quando algumas dificuldadespodem ocorrer, favorecendo o desmame precoce. Alguns estudos citam que para garantir a continuidade da amamentação noseio materno quando o recém-nascido é exposto a outras formas de alimentação nafase hospitalar, o ideal seria só oferecer a mamadeira ao bebê quando a mãe nãoestiver presente na unidade Neonatal para evitar que a mãe pense que a quantidadede leite que ela ofertou não tenha sido suficiente para nutrir o seu filho, ou que o seuleite seja fraco, ou que o bebê apresenta mais facilidade para sugar na mamadeira. Outro critério possível de ser utilizado com RNPT durante a hospitalização,para a prevenção do desmame precoce seria, por exemplo, complementar a
  13. 13. 13mamada no seio materno com sonda gástrica e sucção não nutritiva se o recém-nascido aceitar, evitando que o bebê seja exposto a dois padrões de via oraldiferentes seguidamente (seio materno e mamadeira), como ainda é realizado emalguns centros hospitalares (XAVIER,2004). Expor o recém-nascido a dois padrões de sucção pode gerar “confusão debicos”. A “confusão de bicos” refere-se aos recém-nascidos com dificuldades dealcançar correta configuração oral e padrão de “suckling” necessário para o sucessoda amamentação após ser exposto a outros bicos artificiais (LAURENCE et al,1995). As hipóteses citadas para explicar a possível “confusão de bicos” são: 1. Quando o recém-nascido é exposto a um bico artificial para sugar podeinduzir uma ação psicológica “negativa” sobre a amamentação no seio materno, poiso bebê pode se reajustar para um padrão de “suckling” que comprimi e controla obico da mamadeira e não para o bico do seio materno. Além disso, se há grandevolume e fluxo rápido do leite pela mamadeira, diferentemente do seio materno, orecém-nascido pode adaptar-se a uma configuração oral para controlar o rápidofluxo de leite. 2. Se a primeira forma de alimentação do recém-nascido, após o nascimentofoi pela mamadeira o bebê é capaz de imediatamente “imprimir” uma forma deconfiguração oral voltada para o bico artificial, conseqüentemente a tentativa dorecém-nascido ser amamentado no seio materno pode ser mais difícil. 3. O recém-nascido pode estar mais vulnerável a “confusão de bicos”, porquenão foi exposto ao colostro do seio materno nos primeiros dias de vida. Já outros estudos discutem a “confusão das mães”, como sendo fator crucialpara o desmame precoce. A partir da experiência com recém-nascidos pré-termo,expostos ao seio materno e mamadeira em Unidade Neonatal, foi possível observarque as mães ficam confusas principalmente quando visualizam seus bebês sendoexpostos às duas formas de alimentação. Elas muitas vezes visualizam a rapidezcom que eles conseguem deglutir o leite e a quantidade exata ingerida e concluemerroneamente que eles apresentam melhor desempenho na mamadeira. Énormalmente mais difícil para a mãe visualizar que os bebês alteram com maiorfreqüência o padrão respiratório ao serem expostos à mamadeira, não coordenamtão bem sucção, deglutição e respiração, apresentam também com maior freqüênciaescape de leite, engasgos e irritabilidade após as mamadas. Elas acabam muitasvezes aí desanimando com o aleitamento materno e posteriormente
  14. 14. 14complementando as mamadas em SM com mamadeira, o que poderá acarretar emdesmame precoce se não muito bem discutido e orientado por profissionaiscapacitados para a avaliação do processo de alimentação e deglutição de lactentes.Ou seja, a experiência prática mostra que os bebês conseguem as duas formas dealimentação com desempenhos diferentes, na medida em que ambas exigemaspectos também diferentes relacionados ao padrão motor oral e deglutição. Noentanto, a mãe e a equipe de saúde é que realmente vão definir o desmame, e nãoos lactentes com suas especificidades. Aí está o grande erro, pois o que deveriadefinir a necessidade de formas diferentes de alimentação deveria ser a condição doRN. Portanto, a conduta da equipe de saúde é sem dúvida alguma crucial nesteprocesso, e o profissional envolvido na avaliação e orientação da alimentação edeglutição deve conhecer a fundo as habilidades e dificuldades do RN. Expor um RNa várias formas de alimentação é muito mais complexo do que simplesmente ahipótese levantada sobre “confusão de bicos” (Xavier, 2004). Tanto a mamadeira quanto a chupeta com bico convencional ou ortodônticodependendo da intensidade, freqüência e período de utilização, poderão trazerprejuízos na dentição, na fala (aquisição) e músculos da face, pois afetam odesenvolvimento adequado das estruturas orais (JUNQUEIRA,2002). Além dautilização em si, existem as questões genéticas que podem favorecer também odesenvolvimento inadequado futuro. Fatores que devem ser analisados na utilização de mamadeiras ou chucassão as conseqüências que os bicos artificiais podem provocar junto ao recém-nascido, como vários autores colocam (Haddad,1992; Pastor e Montanha,1994;Carvalho,1995; Martins Filho,1987; Corrêa,2007). Estes afirmam que asconseqüências podem ser:- Crescimento e desenvolvimento insuficientes do sistema mastigatório em crianças;- Alta incidência de maloclusão com discrepância dos dentes em relação à baseÓssea;- Protrusão dentária;- Anulação da excitação da ATM;- Desordens temporomandibulares juvenis( inclusive luxação e sub-luxação)- impactação dental;- Falta de estimulo ântero-posterior da mandíbula;- Modelos de deglutição anormais;
  15. 15. 15- Diminuição da circulação no ouvido, predispondo a otites;- Otites de repetição, pela má posição da língua, introduzindo pressão no palatomole e compressão da trompa de Eustáquio ou evitando a contração adequada domúsculo tensor do palato, causando dificuldades em equilibrar as pressões noouvido médio;- Propensão a respiração bucal;- Desarmonia entre respiração, sucção e deglutição. O uso do “copinho” na alimentação do recém-nascido. Sabe-se que a nutrição tem um significado crucial no primeiro ano de vida dacriança, por se tratar de um período critico para o desenvolvimento cerebral, o qualpode ser garantido por meio de promoção do melhor crescimento somático possível,no período anterior ao primeiro aniversario (HERNANDEZ,1996). Vale ressaltar que estão sendo realizadas várias campanhas de incentivo aoaleitamento materno no Brasil e no mundo. A UNICEF juntamente com aOrganização Mundial de Saúde (OMS) tem investido em publicações e programasde incentivo ao aleitamento materno em hospitais, os Hospitais Amigos da Criança(HAC). Estes possuem programas específicos de incentivo ao aleitamento maternoquando o bebê não pode ser alimentado ao seio ( por exemplo nos casos de recém-nascido prematuros) e ai orienta-se o uso de copo (“copinho”), pois o programaadverte sobre as conseqüências do uso de bicos artificiais(LÓPEZ et al ,2003). Um recém-nascido prematuro possui as seguintes características: Sucçãodébil, cansaço durante as mamadas, falta de coordenação das funções de sucção,deglutição e respiração e imaturidade global (LANG,1999,p122). Quando o recém-nascido é prematuro tem dificuldade para se alimentar aoseio materno inicialmente, e a opção estabelecida pelo IHAC, é o uso do copinhopara a nutrição do mesmo. Vale lembrar, que o recém-nascido prematuro além dasdificuldades iniciais relativas à alimentação e deglutição poderá apresentarposteriormente dificuldades de aprendizagem, atraso no desenvolvimento delinguagem, alterações cognitivas e de funcionamento neuromotor somado ao déficitde atenção (BUHLER,2004). Para a autora, somente o fonoaudiólogo possuicapacitação para avaliar e atuar em unidade neonatal com as funções alimentares ede deglutição, capacidade de aquisição de linguagem expressiva e receptivaposteriormente, interação pais e recém-nascidos.
  16. 16. 16 Foram estabelecidos alguns critérios para a introdução de alimentação por viaoral com o uso do copinho nos Hospitais Amigos da Criança (HAC) com recém-nascidos prematuros, que são: presença de movimentos rítmicos de sorver, pausasregulares, reflexo de deglutição; ausência de sinais de penetração laríngea, acúmulode leite na cavidade oral, respiração ruidosa durante ou após a oferta de leite, tosse,cianose, palidez, taquicardia, bradicardia, apnéia e queda de saturação de oxigêniomaior de 5% do valor em repouso (BUHLER,2004,p237). A partir dos critérios acima mencionados o fonoaudiólogo poderádesempenhar seu papel junto à avaliação de alimentação por via oral utilizando ocopinho, sabendo que o mesmo é um recurso temporário de alimentação para orecém-nascido prematuro ou, quando as mães não conseguirem alimentar seu filhono seio. Outros autores relatam sobre Indicações gerais para o uso do copo:proporcionar ao recém-nascido uma experiência oral positiva; método dealimentação alternativo durante a ausência da mãe para alimentar o bebê ao seio;evita a possibilidade de o bebê apresentar problemas com a alimentação ao seio,em virtude da introdução de técnicas diferentes de sucção; reduz a indicação para ouso da sonda nasogástrica ou orogástrica (LANG,1999,pp 143 -144). Algumas das conseqüências relacionadas ao uso da mamadeira (ou bicosartificiais) discutidas em tópico anterior, não se dão com o uso do copo naalimentação de recém-nascidos. No entanto, o uso do copinho requer algunscuidados:- Lavar as mãos antes de oferecer leite no copinho para o recém-nascido;- observar a temperatura do leite, caso não seja da mãe e retirado no mesmomomento;- Colocar o recém-nascido em posição semi-sentado;- Apoiar a borda do copo no lábio superior do recém-nascido para evitar queempurre o copo para fora com a língua;- Aguardar que o recém-nascido sorva o leite. Não se deve forçar a deglutição domesmo. Segundo Gomes (2006), o uso do copinho promove os mesmos benefícios daamamentação no seio, pois o copo favorece o crescimento e desenvolvimento dasfunções e estruturas da face (ossos, músculos, língua e palato), além de promover a
  17. 17. 17formação correta dos espaços para erupção dentária, estimula a respiração nasal eprepara o bebê para a mastigação e fala. O estudo mostrou que existem semelhanças entre a atividade muscular dogrupo de bebês em aleitamento materno e bebês sendo alimentados por copo,através da utilização de eletromiografia com eletrodos de captação de superfíciedurante a alimentação. Os recém-nascidos obtiveram média de contração domúsculo masseter semelhante quando expostos ao seio materno e copo. Os valoresreferentes à amplitude de contração de masseter, amplitude e média de contraçãotemporal já não foram semelhantes. Em relação à amplitude de contração do bucinador, os recém-nascidosquando expostos à mamadeira, trabalham estes músculos de forma intensa.Observou-se que o seio materno e copo apresentam resultados diferentes quandocomparados com a mamadeira. É muito importante que se avalie com precisão esta técnica de utilização docopo com recém-nascidos e principalmente com RNPT. Os estudos objetivos vãosem duvida alguma facilitar futuras conclusões. No entanto, o presente estudo(Gomes, 2006) não apresentou resultados suficientes para sugerir a utilização docopo como método alternativo de alimentação de prematuros. Esta conclusão podegerar inúmeras confusões com relação às necessidades dos RNS e RNPT. Cabeprincipalmente ressaltar que a utilização do copo foi iniciada para complementar aalimentação em seio materno e não como método alternativo de alimentação.Recém-nascidos passaram a obter sua dieta através do copo e inclusive passaram areceber alta hospitalar sem dieta exclusiva em seio materno. A partir daíprofissionais iniciaram movimentos para questionar esta forma de alimentação nãocompatível com as necessidades dos RNPT. Levin (1999), coloca bem especificadamente em seu artigo, que os recém-nascidos doentes, prematuros, entre outros, apresentam necessidades diferentesdos RNT saudáveis, e portanto, estas diferenças devem ser consideradas nos HAC.Não basta pensar de forma generalizada no aleitamento materno. A população derecém-nascidos de risco exige outras estratégias. Lopes (2001), em sua dissertação, ao submeter recém-nascidos pré-termo avídeofluoroscopia da deglutição quando expostos à mamadeira e copo, nãoobservou ocorrência de aspiração em nenhum dos casos. No entanto, os resultadosdessa pesquisa revelam que a maior parte dos recém-nascidos avaliados não foram
  18. 18. 18capazes de sorver o líquido com a língua. Além disso, os lactentes que realizaram omovimento de sorver ingeriram quantidades mínimas, com grande esforço,dificuldade e maior tempo. Foi observado ainda que alguns recém-nascidosapresentaram irritação e movimentação excessiva de cabeça e membros durante aalimentação com o copo. Por outro lado, o estudo revelou que a maioria dos recém-nascidos semostrou apta a sugar, com movimentos vigorosos, ritmados e coordenados. Bicosde mamadeiras atuais possuem um formato mais anatômico e são mais parecidoscom o bico do seio materno, além de apresentar um orifício muito pequeno queobriga a criança a sugar com mais força. Será que não seria mais lesivo para o recém-nascido que não consegue sealimentar pelo seio materno, por tempo prolongado, privá-lo de realizar a sucção? Estudos controlados devem ser realizados com a finalidade de rever o papelatual do copo na alimentação e complementação da mesma com o recém-nascidoprematuro e revelar outros utensílios que proporcionem o exercício da sucção. É importante ressaltar, que a literatura comenta a respeito da forma adequadade se oferecer o copinho, porém, não discute com detalhes sobre o treino docuidador para o oferecimento do complemento através do copinho, uma vez que asmaiores dificuldades ocorrem quando a mãe (ou responsável) vai para a casa com oseu bebê e a partir de então, inicia-se efetivamente esta prática (GONÇALVES eXAVIER, 2008). Em estudo recente, no seguimento de RNPT nascidos em HAC,resultados mostram que mães entrevistadas, que tinham seus bebês com idade parase alimentar no seio materno exclusivo (1º semestre de vida), revelaram, duranteentrevista, apresentar dificuldades para utilizar o copo. Apenas 18,18% destesbebês recebiam aleitamento materno exclusivo. Cabe também discutir aqui o fato de que não podemos confundircomplemento com alimentação por via oral. Dependendo da quantidade que olactente esteja recebendo pelo “copinho”, o complemento deixa de ser complementoe passa a ser a forma de alimentação principal. Ou seja, aí o utensílio inicialmenteproposto para uma finalidade (forma específica de complemento para evitar odesmame precoce), acaba levando ao desmame. E, o que esta forma dealimentação no período inicial de vida iria acarretar para o desenvolvimento global emotor oral não se tem dados na literatura por esta prática ser ainda muito recente ecom poucos estudos longitudinais
  19. 19. 19 Também, é preciso entender claramente as razões que podem levar olactente a não conseguir obter toda a quantidade de leite prescrita por via oral, paraque se possa optar de forma segura por estratégias e formas de alimentação quemais favorecerão o seu desenvolvimento e ganho de peso. É um problema de fluxo/produção e leite materno, tipo de bico que não favorece o RN, cansaço do RN nodecorrer da mamada, pouca força de sucção para conseguir obter a quantidadenecessária em tempo hábil, falta de prontidão nas mamadas, não sustenta a sucçãopor tempo necessário, alteração na coordenação entre sucção/deglutição erespiração, e outras especificidades. Para complementar o raciocínio relacionado à utilização de complemento, épreciso entender que quando o RN é exposto ao SM e finaliza a mamada, eleFINALIZOU. Não devemos complementar a mamada com outro utensílio, qualquerque seja este, por via oral. Se o profissional define que a mamada precisa sercomplementada, cabe aqui um comentário muito importante. Não devemoscomplementar a mamada em SM com outro utensílio seguidamente. Ocomplemento ofertado sempre seguido ao SM fará com que o RN internalize que amamada é composta por duas etapas (SM + complemento). Seu cérebro capta estainformação rapidamente e ele sempre vai requisitar o complemento após o SM, oque vai favorecer o desmame precoce. Quando a mãe não oferta seguidamente ocomplemento (copo ou mamadeira), o RN não internaliza da mesma forma. Elevivencia mamadas em SM (sem complemento), e mamadas com outro utensílio,aumentando a chance de permanecer em SM até conseguir SM exclusivo. Aexperiência prática vem mostrando este resultado. A IHAC (Iniciativa Hospital Amigo da Criança) visa a mudança na rotina econdutas dos hospitais “Amigos da Criança” e pretendentes a este titulo,favorecendo o aleitamento materno exclusivo prolongado. Inicialmente os critériospara garantir e promover o AME (aleitamento materno exclusivo) eram estabelecidoscom bebês a termo saudáveis. Posteriormente estes critérios e procedimentospassaram a ser utilizados em RNs e RNPTs em UTIs neonatais. Deve-se ressaltar a importância e necessidade de critérios específicos paraesta população. O embasamento sobre o desenvolvimento normal é fundamentalpara que se desenvolvam técnicas e procedimentos específicos de acordo com ashabilidades e alterações observadas. Porém não se pode generalizar os cuidados eprocedimentos para todos os bebês. Atualmente o copo como complemento vem
  20. 20. 20sendo utilizado com maior freqüência com a população de RNPT, exatamente porapresentarem maior dificuldade na transição da alimentação de sonda gástrica paravia oral exclusiva. Mas esta é uma população de “risco” para problemas dedeglutição e com risco elevado de aspiração de leite, desorganização geral dopadrão motor oral, entre outros. A utilização de métodos ainda não comprovados como eficientes expõe estapopulação a riscos de aspiração, desenvolvimento de padrões alterados namovimentação e pressão de língua, desenvolvimento de problemas pulmonares,desnutrição, irritabilidade global, entre outros. Da maneira geral, existem poucos dados comprovados quanto ao uso,segurança e eficácia do copo, assim como sua significância para sucesso doaleitamento materno. Estudo já mencionado observou que o número de bebês queutilizaram o copo como complemento e que chegaram ao aleitamento maternoexclusivo não foi significativo (18,18% / Gonçalves e Xavier, 2008). Em relação às dificuldades apresentadas na oferta do copo, o derramamentode leite foi o aspecto mais citado (100%). No mesmo estudo, os autores relatam quea atitude de expulsão do liquido pode ser explicada pela inabilidade do recém-nascido em administrar o fluxo de leite que atinge a cavidade oral de outra formaque não através da sucção. O RN desorganiza o seu padrão motor oral, altera o“suckling”(padrão inicial de sucção), o canolamento de língua, entre outros aspectos,e o leite se espalha pela cavidade oral, ocorrendo muitas vezes o escape oral. Éimportante ressaltar que não se trata apenas da dificuldade quanto ao volume deleite e inabilidade do bebê no momento para organizar o bolo alimentar. Tragar nocopo com adequação exige habilidade das estruturas motoras orais, além dematuridade neurológica para a dissociação de estruturas envolvidas (lábios, língua,mandíbula), habilidade esta esperada a partir do sexto mês de vidaaproximadamente. Até o final do primeiro semestre de vida, as estruturas movimentam-se embloco, ou seja, de forma totalmente associada e a pressão ou força durante a sucçãoé realizada pela língua. A sucção ocorre geralmente com elevação das bordaslaterais linguais (canolamento de língua) favorecendo o transporte de todo o liquidoda parte anterior para a posterior da cavidade oral, sem apresentar escape de leitepara os vestíbulos ou extra-oral. Por volta dos seis meses, a língua é capaz derealizar movimentos diferenciados e vai conseguir lidar com alimentos pastosos, que
  21. 21. 21não se espalham tão rapidamente pela cavidade oral, dificultando o escape doalimento, proporcionando chances para a organização e transporte e finalmente odisparo do reflexo de deglutição. Nesta etapa o bebê já não apresenta sempre aelevação das bordas laterais linguais e “suckling” tão freqüente, na medida em queele já consegue outros movimentos e também já é exposto a outros utensílios eformas de alimentação. É apenas por volta dos seis meses de idade que o bebê apresenta controlepostural para se sentar, necessitando ainda de apoio. Neste período ainda nãoconsegue ficar com inclinação de 90º, permanece com inclinação menor egradativamente vai modificando seu padrão global, respiratório e motor oral. Assim,vai conseguindo maior estabilidade global e oral, favorecendo a modificação daforma de alimentação, utensílios e consistências alimentares. Até mesmo asatividades gerais do dia-a-dia e os interesses, vão modificando. O RN não consegue extrair o leite do copo, assim o cuidador é quem realizaesta tarefa, introduzindo gradativamente o conteúdo em sua boca. É um processoque poderia se chamar de “tentativa e erro”, necessitando de atenção para os sinaiscomportamentais do RN. As teorias até o momento aceitas mostram que sorver nocopo é diferente de sugar o SM e ou mamadeira. Estudo anterior (Lopez, 2001), também relata o derramamento de leitedurante a oferta com copo em 57,5% de sua amostra, sendo o volume oferecido de3 ml, e o desperdício médio de 12% do volume oferecido. A prática mista(amamentação + complemento) mostra o quanto os pais, em geral, se preocupamcom peso e a nutrição de seus bebês e se sentem inseguros quando não sabem oquanto exatamente o bebê está ingerindo de leite. Muitas vezes, mães relatam a insegurança em relação ao AM porque nãovisualizavam o leite que o bebê recebe, outras acham que o aleitamento maternogera mais trabalho e acabam optando, muitas vezes, pela mamadeira. Acredita-se que exista dificuldade maior de aceitação do AM como práticanatural em função da propaganda e estilo de vida atual. E em relação ao copo, alémde não facilitar o RN, parece não facilitar também o cuidador e/ou mãe. Se oAleitamento materno não flui adequadamente por um problema materno, cultural oupelo próprio RN, a mãe quer uma opção prática e eficiente. Estudos mostram que ocopo acaba não sendo a opção mais adequada (Gonçalves e Xavier; Monteiro eXavier).
  22. 22. 22 Em se tratando de recém-nascidos de “risco”, o estado nutricional deve serconsiderado. Afinal é sabido que RNPT está no grupo de maior propensão paradesenvolver disfagia, infecções e desnutrição. A condição de alimentação é vital e em especial para esta população. Nãocabe generalizar procedimentos. Toda e qualquer atitude deve ser realmenteestudada e comprovada, antes de ser imposta a este grupo de risco. Na literatura, constata-se sobre o risco de broncoaspiração se a técnica e apostura do bebê não forem adequadas durante a oferta do copo, assim como aocorrência de escape de leite. Toda a possibilidade de “risco” pelo processo em si,alem das condições desfavoráveis de saúde o RNPT são fatores importantes parase estudar e aprofundar cada vez mais sobre os mecanismos dos RNPT e suasreais possibilidades. Alguns estudos já apontam este fator, inclusive sugerindo que os RNs quemamam no seio materno adequadamente, com eficiência, são RNs com padrão desucção / deglutição “gold”, mas não são todos. Alguns bebês, mesmo com otrabalho terapêutico e disponibilidade materna para o AME, não conseguemeficiência em seio materno (Rodrigues e Xavier). Não se pode concluir, por exemplo, que a partir de algumas semelhanças noprocesso de tragar / sorver no copo e sucção no seio materno, que este métodopossa ser usado como rotina durante a hospitalização e até mesmo após a altahospitalar com RNPT. Cabem aos fonoaudiólogos e demais profissionais membros das equipesestudar, o processo de sucção e deglutição em sua complexidade antes de aceitarresultados e conclusões de pesquisas ainda não comprovadas. Gonçalves e Xavier apontam em seu estudo a questão da orientação quantoa utilização do copo como complemento alimentar. Sobre as orientações recebidas àrespeito da utilização do copo para o complemento alimentar, observou-se que asorientações foram incompletas e insuficientes para se atingir uma oferta segura eeficiente através deste utensílio (27,27% das mães referiram não receber nenhumtipo de orientação). Os dados sugerem que a utilização do copo em casa não persiste por muitotempo, o que se faz pensar que sua administração não seja fácil ou confortável paraa mãe. Em contrapartida tem-se o lado do bebê, muito pouco discutido na literatura.
  23. 23. 23 Não se pode deixar de destacar a sucção como um ato reflexo, inato que seinicia ainda intra-útero por volta de 15-20ª semana de gestação. Quando o RNPT ésubmetido à utilização de copo, é privado de sua necessidade de sucção, sendoexposto ao ato de sorver. Tais mecanismos por serem distintos, podem levar o bebêa uma função que ainda não está preparado, havendo grandes chances dedesorganização do RN. Resultados de estudos anteriores demonstram uma tendência a uma maioreficiência no uso do copo em lactentes entre 10-12 meses de idade (Averdson andBrodsky; Gonçalves e Xavier; Alves e Guedes) Autores relatam a importância da participação e inclusão do fonoaudiólogo naequipe da Unidade Neonatal, no que diz respeito à avaliação clinica para o trabalhocom as funções de alimentação e de deglutição sempre que necessário, assimcomo, o acompanhamento da transição da alimentação de sonda gástrica para a viaoral de forma segura. Também, o ministério da saúde inclui o fonoaudiólogo como membro daequipe de saúde. No entanto, não é sempre que se observa sua atuação efetiva edecisiva na transição alimentar segura de recém-nascido pré-termo. Acredita-se que em algumas UTIS neonatais que seguem a IHAC, a posiçãodo fonoaudiólogo talvez não esteja bem definida. O fonoaudiólogo além de oferecersuporte com relação ao preparo para o aleitamento materno exclusivo, como osdemais membros da equipe da UTI neonatal, ele deve avaliar todos os RNPT,considerados de risco, com o intuito de verificar quais RNS necessitam de trabalhomotor oral para posteriormente iniciar a alimentação por via oral, através do SMsempre que possível. Não basta orientar e dar suporte quanto ao aleitamento. O RNprecisa ser avaliado e trabalhado na maioria das vezes. A literatura aponta que78,12% dos RNPT necessitam de trabalho terapêutico para só ai terem condiçõesde iniciar alimentação por via oral (Xavier, 2002). É importante ressaltar a necessidade de estudos aprofundados dentro destetema, visando a forma mais segura e eficiente de se alimentar o RNPT, levando-seem consideração as diferenças e dificuldades individuais, assim como uma formafuncional de se orientar e treinar a mãe ( ou responsável por este bebê) sobre amaneira de administração do complemento em casa quando necessário, para quenão ocorra o desmame precoce.
  24. 24. 24 Seja qualquer a postura adotada pela equipe da UTI neonatal, esta deve levarem consideração a fisiologia do recém-nascido pré-termo e a maturação dasestruturas e funções do sistema estomatognático. Segurança, confiança e envolvimento dos pais, além do grau de suporteoferecido pelos profissionais de saúde são fundamentais para o sucesso noaleitamento materno e ou outra forma de alimentação. V.Considerações Finais O leite materno é de principal importância no desenvolvimento sadio dorecém-nascido, seja este prematuro ou não. Na grande Belém, há grandes áreas de segregação socioeconômica onde háum número expressivo de crianças na faixa etária de 0 a 6 anos onde a fonteprincipal de alimento é o leite materno. O leite materno é sem duvida a melhor fonte de alimento para recém-nascidos, pois além de possuir nutrientes necessários à saúde infantil, osmovimentos de ordenha realizados pelo bebê, favorecem o crescimento e odesenvolvimento harmônico das estruturas orais. Quando a alimentação é realizada através da mamadeira, a língua mantémuma postura inadequada e há ausência de movimentos mandibulares e propulsivos,que podem dar origem à desarmonia no crescimento da mandíbula e maxilar dentreoutros comprometimentos. Além das conseqüências provocadas pelo esforço muscular reduzido e/oudiferente, o recém-nascido ao ser alimentado através da mamadeira inicialmentepoderá não aceitar posteriormente o seio materno, pela questão mencionadaanteriormente, “confusão de bicos” e/ou pela insegurança materna quanto aoaleitamento materno. Os HIAC recomendam que na ausência do aleitamento materno exclusivo, anutrição do recém-nascido seja realizada via copinho, que não dificultará o retornoou estabelecimento da alimentação exclusiva em seio materno. A literatura existente discorre sobre o uso do copo com recém nascidos eexplica que para realizar o movimento de “sorver” o lactente precisaria ter maiorhabilidade, maturidade neurológica, coordenação das estruturas orais e experiênciapara fazê-lo, para assim acionar grupos musculares e estruturas de forma
  25. 25. 25dissociada e organizada. Toda a literatura relacionada ao desenvolvimento dosistema estomatognático, desenvolvimento da deglutição, mastigação edesenvolvimento neurológico, sugere que o bebê terá esta habilidade por volta dosexto mês de vida. Conseqüentemente, ainda há pouca pesquisa referente ao uso do copo nanutrição de recém-nascidos e recém-nascidos prematuros com resultadosfavoráveis, além de pouquíssimos estudos longitudinais. Cabe portanto aosprofissionais da área da saúde, refletirem e discutirem com as famílias sobre asespecificidades de cada caso na hora de solicitar complemento.
  26. 26. 26 Referencias BibliográficasALVES, M.C.; GUEDES, Z. F. Habilidade na utilização dos utensílios copo ecanudos em lactentes de 6 a 12 meses.São Paulo : UNIFESP, 2004BUHLER, Karina Elena Bernadis. Neonatologia: papel do fonoaudiólogo noberçário.In.: MARCHESAN, Irene Queiroz(Coord.) Motricidade Ortofacial: comoatuam os especialistas.São José dos Campos-SP:Pulso,2004 p235-339 (Comitê deMotricidade Orofacial)CARVALHO, G.D. A Amamentação Sob a Visão Funcional e Clinica da Odontologia.Secretaria de Saude,v12, ano II, nº 10, out/1995 p12-13CORRÊA, Júlio C. da S.Cuidados na Creche: discutindo a aleitamento da criança.Belém – Pa: ULBRA Unidade Belém,2007 ( Programa de Formação Continuada /Programa de Extensão Universitária)DEODATO, Virginia. Amamentação: o melhor inicio para a vida.SãoPaulo:Santos,2005.FISCHER, Gilberto Bueno; PILZ, Walmari. Síndromes: aspirativas pulmonores empediatria.In.: JACOBI, Juliana da Silva et al. Disfagia: avaliação e tratamento. Rio deJaneiro: Revinter, 2004. ( pp 123 – 133)GAMA, M.; XAVIER, C.. A analise comparativa da performance motora oral dorecém-nascido prematuro exposto à mamadeira com a do recém-nascido exposto aoseio materno.s/l: CEPEF, 2004 (p.1-6)Averdson, JC; Brodsky, L. Pediatric swallowing and feeding assesment anddevelopment. San Diego (CA): Singular, 1993.GOMES, TREZZA, MURADE e PADOVANI. Avaliação eletromiográfica comeletrodos de captação de superfície dos músculos masseter, temporal e bucinador
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