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Crisis asmatica

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  • 1. Crisis asmatica
    Claudia Vega martinez
  • 2. Que es?
    Son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF).
    Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
    © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  • 3. PREVALENCIA
    Según el estudio ISAAC en Latinoamérica, entre 4,1 y 32,1% de los niños tienen asma. No hay duda de que la prevalencia y la morbilidad por la enfermedad han aumentado. En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Prevalencia, cerca de 40% de los niños con asma han tenido, al menos, una consulta por urgencias o una hospitalización al año como consecuencia de una crisis, lo que resalta el impacto negativo que causan las crisis en términos de calidad de vida, con ausentismo e s col a r, l abor a l y cos to económi co importantes.
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 4. Patogenia
    Inflamación bronquial
    Broncoespasmo
    Estrechamiento progresivo de la vía aérea
    Aumento de la resitencia al flujo aéreo
    Hiperinsuflación pulmonar
    Alteración de la relación V/Q
    Aumento del trabajo respiratorio
    Fatiga muscular
    Insuficiencia respiratoria
    Muerte
  • 5. Características evolutivas de laexacerbación asmática
  • 6. Evaluacion de paciente
  • 7. Evaluacion
    La gravedad de la exacerbación determina el tratamiento y por lo tanto es esencial hacer una rápida evaluación inicial del paciente. La valoración de la crisis se realiza en dos etapa:
    Inicial : Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucion, mediante la determinación del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso.
    Tras la respuesta al tratamiento. Sus objetivos son: comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al
    flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.
    Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
    © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  • 8. EVALUACION INICIAL
    - Historia clica
    - Exploracion fisica
    -Examenes complementarios
  • 9. Como se realiza?
    Historia clinica
    • Interrogatorio enfocado a los aspectos relacionados con el asma.
    • 10. Tratamientos realizados ultimas dosis previas.
    • 11. Identificar factores de riesgo
  • Factores de riesgo para muerte por asma
    Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.
    Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
    Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.
    Mala percepcion de la gravedad, trastornos psicológicos (actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas (depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento.
    Comorbilidad cardiovascular.
    Abuso de agonista β2
    Adrenérgico de acción corta.
    Instauración brusca de la crisis.*
    Pacientes sin control periódico de su enfermedad
    Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
    © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  • 12. Evaluacion inicial
    Examen fisico (Tener en cuenta Tabla de la gravedad de la crisis). Inspeccion, auscultacion.
    • La apariencia general del paciente
    • 13. Los signos vitales
    • 14. Espirometría , medic ión del flujo espi ratorio pico (PEF)
  • Gravedad de las crisis de asma (GINA)
    Frecuencia
    respiratoria
    en niños
    • Menor de 2
    meses
    < 60 min
    • 2 a 12 meses
    <50 min
    • 1 a 5 años
    <40 min
    • 6 a 8 años
    <30 min
    Límite de
    f. cardiaca
    en niños
    • Lactantes 2 a 12 meses
    < 160
    • Preescolar 1 a 2 Años
    < 120
    • Escolar 2 a 8 años
    < 110
  • 15. Examenes complementarios
    Radiografía
    Si es primera crisis
    Sospecha de complicación
    Oximetria de pulso
    Gases arteriales : en el más crítico
  • 16. Oximetria de pulso
    Unico parametro objetivo en < de 5 años
    Monitoreo periodico obligado
    Hipoxemia signo precoz de obstruccion severa
    Buen predictor de requerir Hospitalizacion
    Valor pronostico importante
  • 17. Gases arteriales
    No se recomienda de rutina
    Paciente muy critico
    Sospecha de insuficiencia respiratoria
    En niños con Saturacion de oxigeno baja
    por oximetria
  • 18. Tratamiento
  • 19. Terapia inicial
    Los objetivos :
    -  Evitar la muerte del paciente
    • Revertir con rapidez la obstrucción
    de la vía aérea.
    - Corregir clínicamente la hipoxemia
    - Restaurar la función pulmonar lo antes posible.
    • Establecer un plan de manejo a largo pl a zo
    pa r a evi t a r nueva s c r i sis
    Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
    © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
    Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de
    s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.
  • 20. Terapia
    Oxigenoterapia
    Broncodilatadores
    Beta2: inhalados, nebulizados, IV
    Bromuro de Ipratropio
    Sulfato de Magnesio
    Teofilina
    Antiinflamatorios
    • Glucocorticoides: Sistémicos
    Asthma Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guidelinehttp://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm.
    British Guideline on the management of asthma (SIGN Updated November 2005). A national clinical guideline. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign63.pdf
    Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006.http://www.ginasthma.com/
    Guía de Práctica Clínica sobre Asma. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud, 2006. Disponible en: http://www.avpap.org
  • 21. Oxigenoterapia
    Conseguir una Sat O2 ≥ 92%
    Gloval iniciative for asthama 2010
  • 22. Broncodilatadores
    • Beta2: inhalados, nebulizados, IV
    • 23. Bromuro de Ipratropio
    • 24. Sulfato de Magnesio
    • 25. Teofilina
  • Agonistas β2adrenérgicos
    (Inhalados – nebulizados-sistemico)
    Son la piedra angular en el tratamiento de la crisis asmática. Actúan estimulando la síntesis de AMP cíclico,que es el metabolito activo responsable de la relajación del músculo liso.
    El agonista β2 de acción corta más usado es el salbutamol
    Dosis:
    • nebulización minima es de 2,5 mg. Se puede calcular según el peso, a razón de 0.05mg - 0,15 mg/kg, sin pasar de 5 mg por dosis cada 20 minutos por tres dosis. (depende de la severidad)
    • 26. En nebulización continua, de 10 a 15 mg por hora (0,5 mg/kg por hora) de preferencia con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto. Se debe diluir con un mínimo de 4 ml de solución salina al 0,9%.
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
    Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
  • 27. Agonistas β2adrenérgicos
    • Inhalaciones: 2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora luego 2-4 inhalaciones cada 3 o 4 horas (leves) 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas (moderadas)
    • 28. Sistemico dosis salbutamol: – 200 µg IV en 20 min seguido por 0,1-0,2 µg/kg/min.
    Formeterol aunque es de accion prolongada tambien es utilizado dosis de 24-36 µ.
    Gloval iniciative for asthama 2010
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 29. Bromuro de Ipratropio
    (Nebulizado – inhalado)
    Los anticolinérgicos actúan inhibiendo la broncoconstricción mediada por el GMP cíclico.
    El más usado es el bromuro de ipratrop i o ; d e b e s e r c o n s i d e r a d o c omo coadyuvante junto con un agonista β2de acción corta por sus efectos sinérgicos, en las crisis asmáticas moderadas a graves, y en leves que no responden adecuadamente al agonista β2 solo. Esta terapia debe iniciarse antes de proponer el uso de metilxantinas.
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
    Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.
    R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.
  • 30. Bromuro de Ipratropio
    Dosis: inicia con 0,25 mg en niños con menos de 40 kg de peso y de 0,5 mg con menos de 40 kg, cada 20 minutos por tres dosis.
    La dosis de mantenimiento con menos de 40 kg de peso es de 0,25 mg y, con mas de 40 kg, de 0,5 mg cada 2 a 4 horas.
    2-4 inhalaciones cada 20 minutos por una a tres horas y, luego, igual dosis cada 4 a 6 horas.
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
    Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s .1998;38:156-65.
    R e y e s M , A r i s t i z á b a l G , L e a l F. Neumología pediátrica. Infección, alerg i a y e n f e r m e d a d r e s p i r a t o r i a d e l niño. Quinta edición. Editorial Médica internacional Panamericana. Bogotá. 2006;558-63.
  • 31. Sulfato de magnesio
    El uso del sulfato de magnesio NO se recomienda de rutina en las exacerbaciones de asma.
    Su efecto se produce mediante relajación del músculo liso por disminución de la entrada del calcio.
    Hay estudios que demuestran que,en pacientes con crisis asmática grave con un broncoespasmo pronunciado con volumen espiratorio forzado en un segundo menor del 25% del valor predicho, la administración de sulfato de magnesio mejora la obstrucción al flujo de aire y disminuye la estancia hospitalaria.
    Carvajal L, García A. Manejo de crisis asmática. Boletín Pediátrico. Centro de s a l u d d e L a s Ve g a s . A s t u r i a s . 1998;38:156-65.
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
    S o c i e d a d A r g e n t i n a d e P e d i a t r í a . Consenso Nacional Asma Bronquial en la Infancia Criterios de diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires, Argentina. 2006;5-30.
    Becker C, Bérubé D, Chad Z, Dolovich M, Ducha rme F, D’Ur zo T, Erns t P, F e rg u s o n A, Gi l l e s p i e C , Ka p u r S , Kovesi T, Lyttle B, Mazer B, Montgomery M, Pedersen S, Pianosi P, Reisman J, Sears M, Simons S, Spier S, Thivierge S, Watson W, Zimmerman W. Canadian Paediatric Asthma Consensus guideline. JAMC • 13 sept. 2005;173(6)
  • 32. Sulfato de magnesio
    Dosis: 25mg/kg IV
    Los efectos colaterales incluyen:
    • sedación y relajación leve
    • 33. pérdida de los reflejos osteotendinosos
    • 34. Rubor
    • 35. Depresión respiratoria
    • 36. hipotensión.
    Los pacientes con disminución de la función renal deben ser controlados en forma estrecha pa r a evi t a r los e f e c tos tóxi cos causados por la depuración renal del magnesio
  • 37. Teofilina oral o aminofilina intravenosa
    han sido ampliamente estudiadas; hay reportes que recomiendan precaución al utilizar estos fármacos por su bajo índice terapéutico y la estrecha relación entre su dosis terapéutica y su dosis tóxica.
    Se ha observado que el efecto broncodilatador de la teofilina se alcanza con dosis mucho más elevadas que las dosis terapéuticas habituales, por lo que consideramos que estos medicamentos sólo deben utilizarse actualmente en pacientes con crisis asmáticagrave resistente cuando otras terapiashayan fallado. Es importante recordar q u e p u e d e n d i s m i n u i r l a t a s a d e intubación en pacientes con crisis grave.
    Amiofilina dosis de 5 – 6 mg/kg a pasar en 30 min, seguido por 0,3-0,9 mg/kg/h IV - oral
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento
    de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
    Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
    © 2009, SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMERGEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SEN
  • 38. ANTIINFLAMATORIOS
  • 39. Corticoides
    (Oral – IV)
    Aceleran la resolución de la exacerbación y pueden ser utilizados en las crisis, except o e n l a s l e v e s especialmente si:
    • Hay fallas en la terapia inicial con
    agonistas β2.
    • Se desarrolla crisis a pesar de que
    el paciente esté recibiendo glucocorticoides orales.
    • Las exacerbaciones previas requirieron glucocorticoides orales.
    Vásquez GR, Huertas López J, Pedroza A, Acosta Bastidas M. Alergia, asma e inmunología pediátrica. Tratamiento
    de la crisis asmática en niños. México. 2004;13(3):109-19.
  • 40. Corticoides
    La dosis sugerida de glucocorticoide sistemico es de 1 mg – 2mg por kilogramo de peso al día, durante 3 a 5 días
    Via oral
    - En todo en que no este contraindicada esta (vomito, distencion, SDR severo)
    • Prednisolona: 1-2 mg/k/dia 3 a 5 dias
    Endovenoso
    • Metilprednisolona
    2 mg /k/ dosis inicio
    1mg / K/ dosis c/6 h primeras 48horas
    1mg-2mg/k /dia
    • Hidrocortisona: 4-6mg/kg
  • Dosis equivalentes
    FUNDACIÓN NEUMOLÓGICA COLOMBIANA
    GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2009
  • 41. OTROS
    Antibioticos : No indicados
    Terapia respiratoria : No indicada
    Mucoliticos : NO indicados
    Hidratacion : Cuidadosa
  • 42. TERAPIA DEPENDIENDO DE LAS CRISIS ASMATICAS
  • 43. Tratamiento de la crisis asmática leve
    CRISIS LEVE
    a . Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado, con espaciador o sin él, o en nebulizaciones a las dosis ya recomendadas cada 20 minutos por una hora y, de acuerdo con la respuesta clínica, se espaciará para ser a dmi n i s t r a d o c a d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas hasta la mejoría. El tratamiento ambulatorio s continúa cada cuatro a seis horas durante las siguientes 24 a 36 horas.
    b. Esteroides orales. Si la crisis lleva más de 4 horas de instaurada o el paciente viene recibiendo esteroides previamente, se debe valorar la posibilidad del uso de un ciclo corto de esteroides orales a dosis de 1 a 2 mg por kilogramo de peso al día durante tres a cinco días.
    2 – 4 inhalaciones cada 20 mins en la primera hora
    Reevaluar en 20 mins
    No
    Responde
    Responde
    Crisis intermedia
    ca d a h o r a d u r a n t e tres horas y luego cada dos horas.
    ALTA
  • 44. Tratamiento de la moderada
    a. Oxígeno. Se usa en todo paciente con saturación de oxígeno menor de 90%.
    b. Agonistas b2. Se usa salbutamol inhalado o en nebulizaciones a dosis ya enunciadas, cada 20 minut o s po r u n a h o r a y, s e g ú n l arespuesta, se espaciará para ser administrada cada hora durante treshoras y luego cada dos horas hastaobtener disminución de la dificultad respiratoria y auscultación simétrica, con uso posterior cada 4horas.
    c. Esteroides sistémicos. Se preferirá la vía oral a la intravenosa.
    d. Bromuro de ipratropio. Se usa en crisis de moderada a grave. Se puede administrar en ciclo inicial de tres micronebulizaciones con intervalosde 20 minutos y luego continua rcada seis horas. Con el inhalador, la dosis es de 250 a 500 µg por inhalación y de 1 a 2 inhalacionescada 4 a 6 horas.
    e. Aminofilina. Se usa en pacientes cuya crisis evoluciona a grave yc omo p a s o p r e v i o a l ma n e j o e n unidad de cuidado intensivo.
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 45. Tratamiento de la crisis grave
    Si la condición clínica del paciente lo permite, se inicia el manejo igual a la crisis asmática moderada; de lo contrario, debe trasladarse a la unidad de cuidados intensivos pediátricos, previa toma de gases arteriales.
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 46. EVALUACION DESPUES DE LA TERAPIA INICIAL
  • 47. Evaluación despues de la terapia inicial
    Para guiar el manejo subsecuente, es esencial reevaluar a todos los pacientes a quienes se les suministró un tratamiento inicial. El paciente debe ser eva luado nuevament e , aproximadamente, 20 minutos después de cada int e r v e n c i ó n ; s e d e b e r e v a l u a r l a saturación de O2 en forma continua en aquéllos con riesgo de deterioro rápido y progresivo
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 48. Esquema de manejo del paciente
  • 49. Respuesta al tratamiento
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 50. Criterios de hospitalización
    Criterios clínicos
    - Percepción de empeoramiento por parte del paciente.
    - Persistencia de los signos de dificultad respiratoria. Criterios funcionales Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de 90% a alturas intermedias.
    - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25% del predicho o mejor personal.
    - Volumen espiratorio forzado en un s egundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%.
    Criterios funcionales
    - Saturación de oxígeno menor de 92% a nivel del mar o menor de90% a alturas intermedias.
    - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pi co antes del tratamiento menor de 25%
    del predicho o mejor personal.
    - Volumen espiratorio forzado en un segundo o f lujo e spi r a tor io pivo después del tratamiento por debajo del 40%.
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008
  • 51. INDICACIONES DE UCI
    Hipercapnia progresiva o persistente
    Hipoxemia refractaria
    Apnea o coma o alteracion del estado de conciencia
    Inminencia de falla respiratoria
    Alteración del estado mental
  • 52. Indicaciones de asistenciarespiratoria mecánica paramanejo en unidad de cuidados Intensivos
    Se debe recurrir a esta modalidad ter a p é u t i c a , e n p a c i e n t e s c o n cr i s i s asmática grave, como último recurso de mane jo cuando los demá s t r a t a mientos han fallado. Las indicaciones establecidas de asistencia respiratoria mecánica son:
    • PaCO2 >55 mm Hg.
    • PaO2 <60 mm Hg (con FiO2 >60%)
    • Fatiga respiratoria.
    • Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg por hora.
    • Alteración del estado de conciencia
    • Hipoventilación grave.
    • Inestabilidad hemodinámica
    Vargas Y.A., Ortega M.C., Acevedo A.P., Protocolo de manejo de la crisis asmática en niños en el servicio de urgencias. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (2): 187-205, abril-junio de 2008

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