MEDICINATRANSFUSIONA     L
INTRODUCCIÓN
¿DEBEMOS LOS ANESTESISTAS   SER EXPERTOS EN MEDICINA        TRANSFUSIONAL?Entre el 60 y el 70 % de las transfusiones se re...
CONSIDERACIONES PREVIAS• La seguridad del acto transfusional no sólo radica  en la administración del componente; debe ser...
EFECTOS ADVERSOS DE LA     TRANSFUSIÓN
EFECTOS ADVERSOS DE LA           TRANSFUSIÓN• Según el momento de producción:   – Agudos: <24 horas.   – Retardados: >24 h...
EFECTOS ADVERSOS DE LA             TRANSFUSIÓN Complicaciones agudas:  Complicaciones retardadas:   Inmunológicas:     ...
REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA• Efecto adverso más grave y causa de muerte evitable asociada a  la transfusión más frec...
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA• Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante  almacenamiento, anticuerpos antileu...
REACCIÓN TRANSFUSIONAL ALÉRGICA• Sustancias (proteínas, fármacos) en el producto  transfundido.   – Déficit de IgA (1/500)...
LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA     A LA TRANSFUSIÓN (TRALI)• Edema pulmonar no cardiogénico.   – Ac donante          Ag le...
ALOINMUNIZACIÓN CON DESTRUCCIÓN           PLAQUETARIA• Receptor con Ac frente a HLA o antígenos plaquetarios  específicos ...
CONTAMINACIÓN BACTERIANA• Infrecuente, pero potencialmente mortal.• Variaciones según el componente transfundido.    Conce...
SOBRECARGA CIRCULATORIA• Velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg/h.• Precaución en pacientes con anemia crónica,...
HEMÓLISIS NO INMUNE• Etiología: Válvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotónicas,  fármacos, calentamiento o presión excesi...
REACCIONES HIPOTENSIVAS• Generación de citocinas (BK) durante la filtración de  componentes sanguíneos a la cabecera del e...
REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA• Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días  (respuesta anamnésica) o semana...
ALOINMUNIZACIÓN FRENTE A ANTÍGENOS           SANGUÍNEOS• Ag eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, o de  proteínas p...
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL• Respuesta anamnésica frente a antígeno plaquetario (PL-  A1). Sensibilización previa (transfusió...
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA            HUESPED (EICH)• Transfusión de linfocitos T viables a pacientes  inmunodeprimidos ...
INMUNOMODULACIÓN                 EFECTO TRIM• Disregulación inmunológica asociada a la infusión de  leucocitos y sus produ...
TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS• Detección rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y  2, y del Treponema p...
HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR LA             TRANSFUSIÓN• 1 CH = 250 mg de hierro.• Transfusiones de CH de forma continuada d...
HEMOVIGILANCIA • Los riesgos actuales de la transfusión no están asociados a la   calidad y seguridad de los componentes s...
PROCESAMIENTO DE LA SANGRE          TOTAL
COMPONENTES SANGUÍNEOS• Selección de donantes.• Detección de agentes infecciosos.• Extracción de 450-500 ml sangre total.•...
COMPONENTES SANGUÍNEOS•   Concentrados de hematíes (CH).•   Concentrados de plaquetas (CP).•   Granulocitos.•   Plasma fre...
DERIVADOS PLASMÁTICOS• Descongelación y mezcla del plasma de miles de  donantes (5000-10000).• Distintos métodos para extr...
DERIVADOS PLASMÁTICOS•   Albúmina.•   Fracción proteica del plasma (FPP).•   Concentrado de factor VIII *.•   Concentrado ...
CONCENTRADOS DE HEMATÍES
CARACTERÍSTICAS CH•   Volumen 200-300 ml.•   Hcto 55-65%.•   Contenido Hb>40 g.•   Leucorreducción.•   CPD + SAG-Manitol.•...
INDICACIONES CH1.   Mejorar la capacidad transportadora de oxígeno.2.   Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anem...
INDICACIONES DE CH                            (ADULTOS)              ANEMIA AGUDA                            ANEMIA PRE, P...
INDICACIONES CH                          (ADULTOS)            ANEMIA CRÓNICA                    ANEMIA EN HEMOPATÍAS  •   ...
INDICACIONES CH                        (EDAD PEDIÁTRICA)      Anemia en pacientes pediátricos: Niveles de Hb mínimos      ...
REGLAS QUE DEBEMOS         DESTERRAR• Regla 10/30.• Transfundir al menos 2 CH.• Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de  ...
DOSIFICACIÓN Y       ADMINISTRACIÓN DE CH• Adultos.   – 1 CH      1 g/dl Hb y 3 puntos Hcto.• Niños.   – 10-20 ml/kg.   – ...
PLAQUETAS
CARACTERÍSTICAS PLAQUETAS• CP obtenidos de sangre total.   – Individual = Concentrado. 6x1010     plaquetas en 50-70 ml pl...
INDICACIONES PLAQUETAS• Según cifra de plaquetas            • Adultos y otros  y situación clínica.                  neona...
CONTRAINDICACIONES PLAQUETASRelativas.• Púrpura trombocitopénica autoinmune.• Púrpura trombocitopénica trombótica.• Trombo...
DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE             PLAQUETAS• Adultos.  – 1 CP por cada 10 kg de peso, 1 pool, o 1 unidad de    ...
PLASMA FRESCO CONGELADO
CARACTERÍSTICAS PFC• Donante único.   – Sangre total: 200-300 ml.   – Plasmaféresis: 300-600 ml.• Tipos:   – Cuarentenado ...
INDICACIONES DE PFC• MUY LIMITADAS.   – Siempre que sea posible se emplearán las alternativas que     no conlleven riesgo ...
INDICACIONES PFC• Indicaciones específicas. Uso condicionado a la existencia de  una hemorragia grave y alteración de las ...
NO SON INDICACIONES DE PFC• Cualquier situación que pueda resolverse con terapéuticas  alternativas o coadyuvantes (antifi...
DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN PFC• Adultos y niños.   – 10-20 ml/kg.   – 20% niveles de factores de la coagulación.• Admin...
CRIOPRECIPITADO
CARACTERÍSTICAS CRIOPRECIPITADO• Concentrado de proteínas de alto  peso molecular que precipitan en  frío, rico en factor ...
INDICACIONES CRIOPRECIPITADO• Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas  de los factores mencionados (fundamenta...
DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL           CRIOPRECIPITADO• Adultos y niños.   – 1 unidad por cada 10 kg de peso (analíti...
FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y ANTICOAGULANTES NATURALES
CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE LA           COAGULACIÓN• Especialmente ricos  para el factor  específico, pero  tambié...
COMPLEJO PROTROMBÍNICO    (CONCENTRADO DE COMPLEJO DE FACTOR                    IX)• Factores de la coagulación vitamina-K...
FACTOR VII ACTIVADO     Nuevo modelo de coagulación         ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓNTRANSFUSIÓN                     ...
FACTOR VII ACTIVADO                    Ventajas• Actuación inmediata a nivel del punto de sangrado,  independientemente de...
FACTOR VII ACTIVADO                Contraindicaciones• Arterioesclerosis avanzada (desprendimiento de placas).• Sepsis con...
FACTOR VII ACTIVADO                       Uso compasivo• Requisitos previos.   – Consentimiento informado.   – Solicitud a...
FIBRINÓGENO• Déficitis congénitos: Tratamiento profiláctico en casos  severos.   – Cirugía de riesgo: 95% no sangran, 5% r...
ANTITROMBINA III • Anticoagulante natural (principal inhibidor de trombina en   plasma). • Heparina acelera su actividad (...
HEMORRAGIA AGUDA YTRANSFUSIÓN MASIVA
HEMORRAGIA AGUDA                        Clase I        Clase II         Clase III       Clase IVPérdidas   - Porcentaje   ...
INDICADORES DE CLÍNICOS DE TRANSFUSIÓN• Paciente no monitorizado:      •   Presión arterial sistólica < 80 mmHg.      •   ...
HEMORRAGIA AGUDA•   Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas, si la reserva    cardiopulmonar es aceptable.•   La ...
HEMORRAGIA AGUDA              Pérdidas Agudas            Velocidad de sangradoNivel hemoglobina        Reserva cardiopulmo...
DECISIÓN DE TRANSFUNDIRNo hay un único parámetro para guiar la transfusión.  Considerar:   –   Causa y severidad de la ane...
TRANSFUSIÓN CH:                PÉRDIDAS AGUDAS   ¿Paciente normovolémico?                   No          Reponer volemia co...
MANEJO DE LA          HEMORRAGIA AGUDA• Insertar catéter de gran calibre. Muestras de sangre.• Infundir cristaloides rápid...
MANEJO DE LA       HEMORRAGIA AGUDA                       Restaurar Volemia                      (Meta: PAS > 90 mmHg)    ...
COMPLICACIONES DE LA      TRANSFUSIÓN MASIVA•   Coagulopatía.•   Hipotermia.•   Alteraciones metabólicas.•   Reacciones he...
COAGULOPATÍA                    Sangrado MasivoTransfusión de hematíes,                Infusión de   plasma, plaquetas    ...
COAGULOPATÍA• No hay un único test que informe de la coagulación, en  general.• Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaque...
HIPOTERMIA• Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente  con sangre a bajas temperaturas.• La hipotermia produc...
ALTERACIONES METABÓLICAS• Hiperkaliemia.• Toxicidad por citrato.• Hipomagnesemia.• Acidosis• Empeoramiento de la capacidad...
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicaciones           Estrategia clínicaIncapacidad de libera...
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicaciones           Estrategias ClínicasDisminución del cal...
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  1. 1. MEDICINATRANSFUSIONA L
  2. 2. INTRODUCCIÓN
  3. 3. ¿DEBEMOS LOS ANESTESISTAS SER EXPERTOS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL?Entre el 60 y el 70 % de las transfusiones se realizan en pacientes quirúrgicos, la mayoría en quirófano o en el postoperatorio inmediato.
  4. 4. CONSIDERACIONES PREVIAS• La seguridad del acto transfusional no sólo radica en la administración del componente; debe ser considerada en el momentos de indicar la transfusión (riesgo/beneficio).• Como cualquier otro medicamento, sólo debemos emplear los productos sanguíneos: – Cuando son estrictamente necesarios. – A las mínimas dosis efectivas.• Distinción entre: TRANSFUSIÓN – Componentes sanguíneos. SANGUÍNEA= lo primero, no dañar – Hemoderivados.
  5. 5. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN
  6. 6. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN• Según el momento de producción: – Agudos: <24 horas. – Retardados: >24 horas.• Según la naturaleza de la complicación: – Origen inmunológico. – Origen no imunológico.
  7. 7. EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN Complicaciones agudas:  Complicaciones retardadas:  Inmunológicas:  Inmunológicas:  Rc hemolítica aguda. Rc hemolítica retardada.  Rc febril no hemolítica. Aloinmunización frente Ag.  Rc alérgica. Enfermedad injerto contra  TRALI. huésped postransfusional.  Aloinmunización con Púrpura postransfusional. destrucción plaquetaria. Inmunomodulación.  No Inmunológicas:  No Inmunológicas:  Contaminación bacteriana. Transmisión de agentes  Sobrecarga circulatoria. infecciosos.  Hemólisis no inmune. Hemosiderosis postransfusional.  Rc hipotensivas. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  8. 8. REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA• Efecto adverso más grave y causa de muerte evitable asociada a la transfusión más frecuente.• Incompatibilidad ABO. 1/6000 – 1/20000.• Clínica según estado del paciente: • Despierto: Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre, sangrado, shock. • Anestesiado: Hipotensión, CID.• Analítica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH, esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteración de las pruebas de la coagulación.• Tratamiento: Interrupción transfusión y notificación al banco de sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, diálisis, tratamiento de la CID.
  9. 9. REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA• Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma del receptor.• Leucorreducción universal.• Clinica: temperatura, escalofríos, tiritona. No shock.• Diagnóstico de exclusión (contaminación bacteriana, reacción hemolítica aguda).• Tratamiento: Interrumpir transfusión, antipiréticos, meperidina, antihistamínicos.
  10. 10. REACCIÓN TRANSFUSIONAL ALÉRGICA• Sustancias (proteínas, fármacos) en el producto transfundido. – Déficit de IgA (1/500). – Penicilina, otros fármacos.• Cualquier componente sanguíneo que contenga plasma (no hematíes lavados y desglicerolizados).• Clínica: Intensidad variable. > leves.• Tratamiento: Interrumpir transfusión, antihistamínicos, corticoides, epinefrina, soporte.
  11. 11. LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN (TRALI)• Edema pulmonar no cardiogénico. – Ac donante Ag leucocitos receptor. – Teoría de los dos eventos.• Incidencia real desconocida. – EEUU: 1/5000. – Europa: 1/8000. – Complicación infradiagnosticada.• Clínica: Intensidad variable, 2-4 h. SDRA.• Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificación al banco de sangre.
  12. 12. ALOINMUNIZACIÓN CON DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA• Receptor con Ac frente a HLA o antígenos plaquetarios específicos (embarazo, transfusión previos).• Refractariedad a la transfusión plaquetar.• Clínica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofríos.• Tratamiento: Antipiréticos. Plaquetas HLA compatibles.
  13. 13. CONTAMINACIÓN BACTERIANA• Infrecuente, pero potencialmente mortal.• Variaciones según el componente transfundido. Concentrados de hematíes. Concentrados de plaquetas. •0.002-0.4%. •0.01-1%. •G(-). •G(+). •Mortalidad 70%. •Mortalidad 25%. •Cambios coloración. •Desaparición remolinos.• Sangre autóloga no protege.• Clínica: Sepsis, shock séptico.• Tratamiento: Interrupción transfusión, notificación al banco, tratamiento de la sepsis y el shock.
  14. 14. SOBRECARGA CIRCULATORIA• Velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg/h.• Precaución en pacientes con anemia crónica, disfunción cardiaca o renal.• Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea, hipertensión.• Tratamiento: Interrupción de la transfusión, oxígeno, diuréticos.
  15. 15. HEMÓLISIS NO INMUNE• Etiología: Válvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotónicas, fármacos, calentamiento o presión excesivas, contaminación bacteriana.• Clinica: Habitualmente asintomática.• Tratamiento: Interrumpir transfusión, investigar causa de la hemólisis.
  16. 16. REACCIONES HIPOTENSIVAS• Generación de citocinas (BK) durante la filtración de componentes sanguíneos a la cabecera del enfermo.• Pacientes en tratamiento con IECA.• Clínica: Hipotensión arterial, dificultad respiratoria (disnea, hipoxemia), manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial).• Tratamiento: Interrumpir transfusión. Fluidoterapia, aminas vasoactivas.
  17. 17. REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA• Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica) o semanas (inmunización primaria). Hemólisis extravascular.• Clínica: – Inmunización primaria: Ausente. – Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e ictericia a los 3-7 días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos analíticos de hemólisis.• Tratamiento: Sintomático.
  18. 18. ALOINMUNIZACIÓN FRENTE A ANTÍGENOS SANGUÍNEOS• Ag eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, o de proteínas plasmáticas.• Clínica: Ninguna en el momento de la aloinmunización. Acortamiento de la vida media de los componentes responsables en administraciones posteriores.• Escrutinio de anticuerpos contra a Ag eritrocitarios previamente a la transfusión.
  19. 19. PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL• Respuesta anamnésica frente a antígeno plaquetario (PL- A1). Sensibilización previa (transfusión, embarazo).• Autoanticuerpo.• Clínica: Trombopenia y púrpura petequial a los 3-10 días de la transfusión.• Tratamiento: Sintomático de la plaquetopenia (plaquetas HPA-1 negativas junto con γ-globulinas iv, plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitar transfusiones que contengan plasma (hematíes lavados).
  20. 20. ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EICH)• Transfusión de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante.• Habitualmente mortal.• Clínica: Fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteración enzimas hepáticas, pancitopenia.• Tratamiento = Prevención. Irradiación γ de los componentes sanguíneos. Evitar donantes emparentados.
  21. 21. INMUNOMODULACIÓN EFECTO TRIM• Disregulación inmunológica asociada a la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1).• Inmunotolerancia antigénica: – Progresión tumoral. – Infecciones. – Procesos autoinmunes.• Tratamiento = Prevención. Indicaciones apropiadas de transfusión, desleucocitación de los componentes sanguíneos.
  22. 22. TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS• Detección rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y 2, y del Treponema pallidum.• Riesgo residual: • Periodo ventana. • Limitaciones técnicas de la detección. • Agentes no estudiados o no conocidos. Riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas España período 2000-2002 VIH 1 y 2 1 / 400.000 donaciones Virus de la hepatitis C 1 / 250.000 donaciones Virus de la hepatitis C 1 / 100.000 donaciones
  23. 23. HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR LA TRANSFUSIÓN• 1 CH = 250 mg de hierro.• Transfusiones de CH de forma continuada durante largos períodos de tiempo.• Clínica: Disfunción cardiaca, hepática y de otros órganos por acúmulo de hierro. Determinación periódica de ferritina sérica.• Tratamiento: Desferroxiamina subcutánea, vitamina C, sangrías terapéuticas.
  24. 24. HEMOVIGILANCIA • Los riesgos actuales de la transfusión no están asociados a la calidad y seguridad de los componentes sanguíneos, sino a los errores que tan frecuentemente se cometen en relación con los protocolos y procedimientos que preceden y acompañan a la administración de componentes sanguíneo en el ámbito hospitalario. • Los componentes sanguíneos son actualmente muy seguros, la meta es que la transfusión sanguínea alcance el mismo nivel de seguridad.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  25. 25. PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL
  26. 26. COMPONENTES SANGUÍNEOS• Selección de donantes.• Detección de agentes infecciosos.• Extracción de 450-500 ml sangre total.• Bolsas con 63 ml de CPD (SA) o CPDA.• Sangre total Centrifugación CH+PRP.• PRP Centrifugación CP+PPP.• PPP Congelación PFC.• Plasma SD Método SD de inactivación viral (no virus sin cubierta lipídica: VHA, parvovirus B19).• PFC Descongelación Centrifugación Crioprecipitado Congelación.
  27. 27. COMPONENTES SANGUÍNEOS• Concentrados de hematíes (CH).• Concentrados de plaquetas (CP).• Granulocitos.• Plasma fresco congelado (PFC).• Crioprecipitado.
  28. 28. DERIVADOS PLASMÁTICOS• Descongelación y mezcla del plasma de miles de donantes (5000-10000).• Distintos métodos para extracción y purificación de la proteína. – Precipitación diferencial con agentes químicos. • Fraccionamiento de Cohn (etanol frío). – Cromatografía en gel de afinidad e inmunoafinidad.• Inactivación viral.
  29. 29. DERIVADOS PLASMÁTICOS• Albúmina.• Fracción proteica del plasma (FPP).• Concentrado de factor VIII *.• Concentrado de complejo de factor VIII-factor Von Willebrand.• Concentrado de factor IX *.• Concentrado de complejo de factor IX (concentrado de complejo protrombínico).• Concentrado de factor XIII.• Fibrinógeno.• Complejo coagulante anti-inhibidor (CCAI).• Antitrombina.• Proteína C.• Inmunoglobulinas.
  30. 30. CONCENTRADOS DE HEMATÍES
  31. 31. CARACTERÍSTICAS CH• Volumen 200-300 ml.• Hcto 55-65%.• Contenido Hb>40 g.• Leucorreducción.• CPD + SAG-Manitol.• 42 días a 1-6ºC.
  32. 32. INDICACIONES CH1. Mejorar la capacidad transportadora de oxígeno.2. Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anemia falciforme para prevenir episodios vaso-oclusivos. CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2 VO2 = (CaO2 – CvO2) x GC VO2 = [Hb x 1.34 x (SaO2 – SvO2) + 0.003 x (PaO2 – PvO2)] x GC DO2 = CaO2 x GC IEO2 = VO2 / DO2
  33. 33. INDICACIONES DE CH (ADULTOS) ANEMIA AGUDA ANEMIA PRE, PER Y • Mantener volemia al 100% con POSTOPERATORIA cristaloides o coloides. • Transfundir CH si: • Transfusión de CH si: – Paciente sin descompensación – Hb<7 g/dl (paciente sano). cardiopulmonar: Si Hb<7 g/dl. – Hb<8 g/dl (hemorragia – Pacientes con antecedentes incontrolada, dificultad de cardiopulmonares: Si Hb<8 g/dl. adaptación a anemia). – Paciente con descompensación – Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca cardiopulmonar: Si Hb<9 g/dl. o coronaria). • Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia (a partir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia).Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  34. 34. INDICACIONES CH (ADULTOS) ANEMIA CRÓNICA ANEMIA EN HEMOPATÍAS • Tratamiento causal: Ferroterapia, MALIGNAS Y CÁNCER vitamina B12, ácido fólico, ect. • Mantener unos niveles de Hb entre • 8-9 g/dl. Transfusión de CH si sintomatología anémica: – <5 g/dl: Sí transfusión. – 5-9 g/dl: Decisión clínica. – >9 g/dl: Casi nunca.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  35. 35. INDICACIONES CH (EDAD PEDIÁTRICA) Anemia en pacientes pediátricos: Niveles de Hb mínimos requeridos según la edad y la situación clínica PERIODO SITUACIÓN CLÍNICA LACTANTE, NEONATAL PREESCOLAR Y ESCOLAR 10 g/dl Cirugía mayor 8 g/dl 13 g/dl Enfermedad cardiopulmonar grave 12 g/dl 10 g/dl Enfermedad cardiopulmonar moderada 10 g/dl 8 g/dl Anemia sintomática 8 g/dl (10 g/dl en la 1ª semana de vida)Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  36. 36. REGLAS QUE DEBEMOS DESTERRAR• Regla 10/30.• Transfundir al menos 2 CH.• Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de PFC.
  37. 37. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CH• Adultos. – 1 CH 1 g/dl Hb y 3 puntos Hcto.• Niños. – 10-20 ml/kg. – >20 ml/kg en hemorragia aguda.• Administración. – 1 unidad en 60-120 minutos (nunca >6 horas). – Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. – A través de filtros específicos (no lavar ni presionar). – Precaución con calentamiento y bolsas de presión.
  38. 38. PLAQUETAS
  39. 39. CARACTERÍSTICAS PLAQUETAS• CP obtenidos de sangre total. – Individual = Concentrado. 6x1010 plaquetas en 50-70 ml plasma. 1 CP por cada 10 kg de peso del receptor. – Mezcla = Pool. 2.5x1011 plaquetas en 250- 300 ml plasma (4-10 CP, varios donantes). Unidad terapéutica para adultos.• Plaquetoaféresis. Más de 2.5x1011 plaquetas en 250 ml plasma, procedentes de un solo donante. Unidad terapéutica para adultos.• Actualmente, sustitución de la mayor parte del plasma por SAG-manitol.• 20-24ºC hasta 5 días.
  40. 40. INDICACIONES PLAQUETAS• Según cifra de plaquetas • Adultos y otros y situación clínica. neonatos. – <10x109/l (<5x109/l en trombopenia estable de• Neonatos prematuros. larga evolución). – <50x109/l. – <20x109/l + FR. – <100x109/l + FR. – <50x109/l + procedimiento invasivo o hemorragia. – <100x109/l + cirugía SNC o globo ocular.Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.
  41. 41. CONTRAINDICACIONES PLAQUETASRelativas.• Púrpura trombocitopénica autoinmune.• Púrpura trombocitopénica trombótica.• Trombocitopenia inducida por heparina.
  42. 42. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE PLAQUETAS• Adultos. – 1 CP por cada 10 kg de peso, 1 pool, o 1 unidad de plaquetoaféresis. – recuento plaquetario en 30-50x109/l.• Niños. – 1 CP por cada 5 kg de peso (10 ml/kg).• Administración. – 1 unidad en 20-30 minutos (nunca >4 horas). – Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. – A través de filtros específicos (no lavar ni presionar).
  43. 43. PLASMA FRESCO CONGELADO
  44. 44. CARACTERÍSTICAS PFC• Donante único. – Sangre total: 200-300 ml. – Plasmaféresis: 300-600 ml.• Tipos: – Cuarentenado (meses). – Inactivado.• Congelación: – <-25ºC: 24 meses. – <-18ºC: 6 meses.
  45. 45. INDICACIONES DE PFC• MUY LIMITADAS. – Siempre que sea posible se emplearán las alternativas que no conlleven riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.• Indicaciones generales: – Pacientes con hemorragia activa o que deban ser sometidos a IQ con déficit de múltiples factores de la coagulación (hemorragias graves, exanguinotransfusión, CID). – Déficits congénitos de factores de la coagulación para los que no existe el concentrado purificado e inactivado (factor V). – PTT y SHU.
  46. 46. INDICACIONES PFC• Indicaciones específicas. Uso condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteración de las pruebas de coagulación en: – Transfusión masiva. – Transplante hepático. – CID aguda. – Cirugía cardiaca bajo CEC. – Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos. – Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. – Si no se dispone de otra opción mejor en: déficits de factores de coagulación, déficits de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a su administración iv o no respondan adecuadamente a esta, reversión inmediata de los ACO (también en ausencia de sangrado si cirugía urgente). Conferencia de consenso sobre utilización de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
  47. 47. NO SON INDICACIONES DE PFC• Cualquier situación que pueda resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específicos).• Como parte integrante de esquemas de resposición predeterminados (1 unidad de PFC por cada 2-3 CH).• Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. Conferencia de consenso sobre utilización de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.
  48. 48. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN PFC• Adultos y niños. – 10-20 ml/kg. – 20% niveles de factores de la coagulación.• Administración. – Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 24 horas si se conserva a 1-6ºC). – 1 unidad en 20-30 minutos, 30-60 minutos si plasmaféresis (nunca >2 horas). – Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. – A través de filtros específicos.
  49. 49. CRIOPRECIPITADO
  50. 50. CARACTERÍSTICAS CRIOPRECIPITADO• Concentrado de proteínas de alto peso molecular que precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand.• Debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150 mg de fibrinógeno por unidad.• 15-20 ml.• Congelación: <-25ºC durante 24 meses.
  51. 51. INDICACIONES CRIOPRECIPITADO• Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas de los factores mencionados (fundamentalmente fibrinógeno, factor VIII y factor von Willebrand) cuando no se disponga del concentrado específico del factor deficitario inactivado viralmente. O SEA, CASI NUNCA
  52. 52. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL CRIOPRECIPITADO• Adultos y niños. – 1 unidad por cada 10 kg de peso (analítica). – 1 unidad crioprecipitado 7 mg/dl la concentración fibrinógeno (adulto 70 kg). – 2 unidades PFC = 1 unidad crioprecipitado (cantidad de fibrinógeno).• Administración. – Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 6 horas si se conserva a 1-6ºC). – 1 unidad en 10-20 minutos (nunca >2 horas). – Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. – A través de filtros específicos.
  53. 53. FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y ANTICOAGULANTES NATURALES
  54. 54. CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN• Especialmente ricos para el factor específico, pero también contienen otros factores o proteínas plasmáticas.• Tecnología recombinante: VIIa, VIII y IX.
  55. 55. COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CONCENTRADO DE COMPLEJO DE FACTOR IX)• Factores de la coagulación vitamina-K dependientes (II, VII, IX, X) en cantidad variable. Proteínas C y S.• Complejo sólo estandarizado y cuantificado para el factor IX.• Proplex T® contiene cantidades más altas de factor VII que otros preparados.• Trombosis y CID en niños, hepatopatía, sepsis, déficit AT-III.• Dosificación: (normal = 100% = 1 UI/ml plasma). – 1 UI/kg peso factores VII y IX actividad 1 UI/dl. – 1 UI/kg peso factores II y X actividad 1.7 UI/dl. UI requeridas factor IX = Peso corporal (kg) x [ Actividad deseada factor IX (%) – Actividad real factor IX (%) ] Hemorragia grave = Actividad 50% (INR=1.2) IQ = Actividad 20-25% (INR=1.7)
  56. 56. FACTOR VII ACTIVADO Nuevo modelo de coagulación ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓNTRANSFUSIÓN ACIDOSIS SANGRE HEMORRAGIA HIPOTERMIAALMACENADA COAGULOPATÍA
  57. 57. FACTOR VII ACTIVADO Ventajas• Actuación inmediata a nivel del punto de sangrado, independientemente de la coagulopatía.• No activación sistémica de la coagulación (bajo rieso de trombosis).• Origen no plasmático.• Escasos efectos adversos.• Posible monitorización (FVII-a o FVII:C).• No respuesta anamésica.• ¿Aumenta PA en pacientes hemodinámicamente inestables?.
  58. 58. FACTOR VII ACTIVADO Contraindicaciones• Arterioesclerosis avanzada (desprendimiento de placas).• Sepsis con CID.• Síndromes de aplastamiento.• Leucemia promielocítica (M3).• Algunos tumores.• ¿Utilización previa de complejo protrombínico?.
  59. 59. FACTOR VII ACTIVADO Uso compasivo• Requisitos previos. – Consentimiento informado. – Solicitud al Ministerio de Sanidad.• Plantearse su uso en hemorragias incoercibles con riesgo de exanguinación, a pesar de: – Control quirúrgico del foco de sangrado. – pH > 7.1. – Fibrinógeno > 100 mg/dl. – Plaquetas > 50.000/mm³. 40-120 µg/kg 40-120 20 min µg/kg 40-120 20 min µg/kg
  60. 60. FIBRINÓGENO• Déficitis congénitos: Tratamiento profiláctico en casos severos. – Cirugía de riesgo: 95% no sangran, 5% riesgo de trombosis.• Déficits adquiridos: Tratamiento de la causa y uso en hemorragias graves (en coagulopatías de consumo aumenta la formación de fibrina intravascular). Indicación: Fibrinógeno<100 mg/dl.Dosis (g) = [proteína total necesaria (g/l) – proteína total presente (g/l)] x volumen plasmático (l)
  61. 61. ANTITROMBINA III • Anticoagulante natural (principal inhibidor de trombina en plasma). • Heparina acelera su actividad (unas 1000 veces). • Indicaciones. • Tratamiento profiláctico de ETEV relacionada con procedimientos quirúrgicos en pacientes con déficit hereditario de AT-III. • Tratamiento de los déficits adquiridos (CID). • Resistencia a heparina (CEC). • Dosificación. 1 UI/kg peso actividad en un 1.4-1.5%.Dosis (UI) = [% AT-III deseado - % AT-III basal] x peso (kg) / 1.4% UI/kg Dosis (UI) = Peso (kg) x [100 – % actividad actual AT-III] x 2/3
  62. 62. HEMORRAGIA AGUDA YTRANSFUSIÓN MASIVA
  63. 63. HEMORRAGIA AGUDA Clase I Clase II Clase III Clase IVPérdidas - Porcentaje < 15 15-30 30-40 > 40 - Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 > 2000Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy bajaFrec. cardiaca < 100 100-120 120 (filiforme) > 120Relleno capilar Normal Lento (> 2 s) Lento (> 2 s) IndetectableFrec. respiratoria Normal Normal > 20/min > 20/minDiuresis/hora > 30 20-30 10-20 0-10Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido fríoColor de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento Sueño/Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Inconsciente
  64. 64. INDICADORES DE CLÍNICOS DE TRANSFUSIÓN• Paciente no monitorizado: • Presión arterial sistólica < 80 mmHg. • Frecuencia cardiaca > 110 lpm. • Diuresis horaria < 30 ml/m. • Taquipnea > 20 rpm. • Extremidades pálidas y frías. • Somnolencia, confusión, coma. • Antecedentes de disfunción cardiaca o pulmonar.• Paciente monitorizado: • Saturación arterial < 95%. • Saturación venosa mezclada (SvO2) < 60%. ¿Lactato elevado?. • Índice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. • Cardiopatía isquémica (ECG). • PaO2/FiO2 < 200.
  65. 65. HEMORRAGIA AGUDA• Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas, si la reserva cardiopulmonar es aceptable.• La medida de la hemoglobina puede ser errónea, porque depende de la rapidez y cuantía de las pérdidas y de la infusión de volumen (hemodilución aguda).• La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe.• La prioridad es parar las pérdidas sanguíneas y restaurar el volumen intravascular.• La transfusión de hematíes no debería usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxígeno es adecuado.• La anemia no debería tratarse con transfusión si existen otras alternativas disponibles y apropiadas.
  66. 66. HEMORRAGIA AGUDA Pérdidas Agudas Velocidad de sangradoNivel hemoglobina Reserva cardiopulmonar ¿Transfusión?
  67. 67. DECISIÓN DE TRANSFUNDIRNo hay un único parámetro para guiar la transfusión. Considerar: – Causa y severidad de la anemia. – Capacidad de compensación del paciente. – Sangrado continuo. – Pérdidas previstas. – Compromiso de órganos vitales. – Riesgo de enfermedad coronaria. – Balance riesgo/beneficio de la transfusión.
  68. 68. TRANSFUSIÓN CH: PÉRDIDAS AGUDAS ¿Paciente normovolémico? No Reponer volemia con Sí cristaloides ¿Paciente sintomático? No Sí No necesaria transfusión, independientemente ¿Sangre autóloga disponible? No de la Hb Sí Transfusión conTransfusión con sangre autóloga sangre alogénica•Signos y síntomas que requieren transfusión en pacientes normovolémicos:síncope, disnea, hipotensión, taquicardia, angina.•Sangre autóloga: sólo aplicable en cirugía electiva.
  69. 69. MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA• Insertar catéter de gran calibre. Muestras de sangre.• Infundir cristaloides rápidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg.• Manejar otras condiciones del paciente (oxígeno, temperatura...).• Solicitar tests de coagulación.• Transfundir hematíes para mantener transporte adecuado 02.• Control quirúrgico del sangrado.• Calentar fluidos y componentes sanguíneos (grandes volúmenes).• Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.
  70. 70. MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Restaurar Volemia (Meta: PAS > 90 mmHg) Solicitar Analítica: Iones, PT, APTT, fibrinógeno, plaquetas, gasometría Solicitar Hematíes. Tiempo:•Inmediatamente: Stock emergencia grupo 0 Rh negativo•En 15-60 min: Cruzar ABO si se conoce el grupo del paciente•En > 60 min: Pruebas cruzadas completas Considerar uso de plasma y plaquetas
  71. 71. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA• Coagulopatía.• Hipotermia.• Alteraciones metabólicas.• Reacciones hemolíticas.• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).
  72. 72. COAGULOPATÍA Sangrado MasivoTransfusión de hematíes, Infusión de plasma, plaquetas cristaloides/coloides Dilución de factores de coagulación y plaquetas Coagulopatía Sangrado Microvascular
  73. 73. COAGULOPATÍA• No hay un único test que informe de la coagulación, en general.• Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaquetas y fibrinógeno.• Analizadores de la coagulación (Thromboelastograph® y Sonoclot®) pueden ser útiles en guiar las transfusiones.
  74. 74. HIPOTERMIA• Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente con sangre a bajas temperaturas.• La hipotermia produce arritmias ventriculares, escalofríos, aumento del consumo de oxígeno, toxicidad por citratos, coagulopatía y parada cardiaca.• Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los efectos de la hipotermia.
  75. 75. ALTERACIONES METABÓLICAS• Hiperkaliemia.• Toxicidad por citrato.• Hipomagnesemia.• Acidosis• Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxígeno de la hemoglobina.
  76. 76. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicaciones Estrategia clínicaIncapacidad de liberar Calentar la sangre. Evitar alcalosis.oxígeno desde la Hb Mantener al paciente normotérmico.Coagulopatía dilucional Plasma fresco o factores para TP > 1,5 x normal y control sangrado. Plaquetas para trombocitopenia y control sangrado.Hipotermia Calentar sangre y fluidos. Humidificar gases. Calentar paciente y habitáculo.
  77. 77. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LASCOMPLICACIONES TRANSFUSIONALESComplicaciones Estrategias ClínicasDisminución del calcio Monitorizar ECG (intervalo QT). Tratar coniónico cloruro cálcico: 20 mg/kg, en situación de transfusión masiva e hipotensión.Hiperkaliemia Monitorizar ECG y tratar con cloruro cálcico, 20 mg/kg, si inestabilidad hemodinámica. En otras situaciones, monitorizar y tratar con glucosa, insulina y/o bicarbonato.
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