MEDICINA II
Alteraciones del calcio
Vet. Sebastián P. González
Fisiología
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La regulación de la concentración sérica de calcio es compleja y requiere las acciones
integradas de PTH, metabolismo de l...
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estimulan una mayor reabsorción renal de sodio y calcio. El aumento en la
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Efectos renales de la hipercalcemia
La hipercalcemia se acompaña a menudo de funcionamiento renal anormal debido a
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intravascular. Dicha solución promueve la perdida de calcio en la orina de manera
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- jadeo
- Pirexia
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- Poliuria o polidpsia
- Hipotensión
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vena y a diferencia del cloruro de calcio. El gluconato de calcio también puede ser
utilizado en forma subcutánea en casos...
La hipofosfatemia puede ser causada por traslocación de fosfato del líquido
extracelular al intracelular (mala distribució...
Las lesiones místicas masivas con rabdomiólisis pueden causar hiperfosfatemia. Las
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Calcio

  1. 1. MEDICINA II Alteraciones del calcio Vet. Sebastián P. González Fisiología El organismo requiere de calcio para muchas funciones vitales intracelulares y extracelulares. El calcio es muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de la placa neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las células excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de muchas enzimas citoplasmáticas. Alrededor del 99% del calcio corporal reside en el esqueleto y se almacena junto con fosfato en forma cristalina como hidroxiapatita. La mayor parte del calcio esquelético es escasamente intercambiable y sólo el 1 % se considera disponible el LEC. En plasma y suero, el calcio se encuentra de 3 formas: ionizado (libre), complejado o quelado (unido a fosfato, bicarbonato, citrato, sulfato y lactato) y unido a proteínas. El calcio ionizado es la fracción biológicamente activa de mayor importancia en suero y corresponde a un 55% del calcio sérico total, un 35% corresponde a la fracción unida a proteína y sólo un 10% se encuentra quelado. El calcio ultrafiltrable (difusible) comprende tanto el calcio ionizado como el complejado y el término se refiere a la capacidad para atravesar un filtro de membrana. Calcio Extracelular 55% 10% Calcio Ionizado Calcio Quelado Calcio unido a proteína 35%
  2. 2. La regulación de la concentración sérica de calcio es compleja y requiere las acciones integradas de PTH, metabolismo de la Vit D y calcitonina. La hormona paratiroidea y el calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D3) son los principales reguladores de la homeostasis del calcio. La PTH es una hormona principalmente hipercalcemiante que se produce en la glándula paratiroidea y su secreción aumenta cuando caen los niveles de calcio sérico. Su efecto lo ejerce principalmente en el hueso y riñón. Los efectos biológicos mas importantes de la PTH sobre el calcio son; elevar los niveles sanguíneos, incrementar la reabsorción tubular de calcio, aumentar la reabsorción ósea y el número de osteoclastos en las superficies corporales, acelerar la formación del metabolismo activo de la vit D (calcitriol) por el riñón. El calcitriol (1,25-dihidroxivitaminaD) es la única forma natural de vitamina D con actividad biológica significativa. Es unas 1000 veces más eficaz como viamina D precursora y 500 veces más eficaz que su propio precursor calcidiol. Su principal órgano blanco para su efecto es el intestino donde fomenta el transporte de calcio y fosfato desde la luz intestinal hacia el plasma a través del enterocito. El calcitriol es necesario para la formación y mineralización del hueso porque constituye una fuente adecuada de calcio y a nivel renal ejerce la inhibición directa de la 1alfa hidroxilasa de 25- hidroxivitamina D en el tubulo renal, lo que impide la producción excesiva de calcitriol y actúa en conjunto con la PTH para aumentar la retención de calcio urinario. La calcitonina (hormona hipocalcemiante) actúa junto con la PTH para regular la concentración sérica de calcio en un estrecho margen. Una de sus funciones en limitar la hipercalcemia posprandial. La calcitonina es secretada en respuesta a la hipercalcemia, el principal órgano blanco es el hueso donde inhibe la reabsorción ósea osteoclástica, también en ocasiones puede producir un aumento de la excreción de calcio urinario. Las concentraciones séricas de calcio totales normales de calcio en perros y gatos maduros son de alrededor de 10 y 9 mg/100 ml respectivamente. La misma puede ser ajustada o corregida en relación a la concentración sérica total de proteinas o albúmina a fin de mejorar la interpretación diagnóstica: Ca ajustado (mg/100ml)= Ca (mg/100ml) – Albúmina + 3,5 Esta corrección es útil en la clínica con el objeto de decidir si existe un trastorno primario del metabolismo del calcio o si la concentración sérica anormal puede deberse a alteraciones de la albúmina sérica o proteínas totates Hipercalcemia La hipercalcemia es un trastorno electrolítico raro pero importante en la clínica de caninos y felinos. Es útil como indicador de enfermedad o en sí puede generar enfermedad. Se considera hipercalcemia un aumento del calcio sérico total por encima de 12 mg / 100 ml en caninos y mayor a 11 mg /100 ml en felinos. Las mediciones de calcio ionizado dan mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los trastornos hipercalcemicos pero no es de uso frecuente por los laboratorios veterinarios en Argentina. Un valor mayor a 6,0 mg/100ml de calcio sérico ionizado en perros y mayor a 5,5 mg/100ml en gatos contituye hipercalcemia ionizada. Para que se desarrolle hipercalcemia debe ocurrir aumento en el ingreso de calcio en el LEC, disminución del egreso, decremento del volumen plasmático o alguna combinación de factores. El aumento en la entrada de calcio puede deberse al incremento en la absorción intestinal, en la resorción ósea o en la reabsorción tubular
  3. 3. renal de calcio. El descenso en la filtración glomerular y en la formación de hueso resulta en un menor egreso de calcio. Las condiciones clínicas asociadas a hipercalcemia pueden ser consideradas como; No patológicas, Transitorias o sin consecuencias y Patológicas o con consecuencias persistentes. No patológicas  Crecimiento fisiológico en animal joven  Error de laboratorio  Lipemia Transitorias  Hemoconcentración  Hiperproteinemia  Hipoadrenocorticismo  Hipotermia Patológicas Por neoplásicas:  Linfoma  Adenocarcinoma de glándulas apócrifas de sacos anales  Mieloma múltiple  Tumor primario de hueso Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal aguda Hipervitaminosis D Iatrogénica Enfermedad granulomatosa (blastomicosis) Hiperparatiroidismo primario -Adenoma - Adenocarcinoma - Hiperplasia Lesiones esqueléticas No malignas - Osteomielitis - Osteodistrofia Hipertrófica - Osteoporosis Hipervitaminosis A Excesiva suplementación de calcio (carbonato de calcio) Hipercalcemia no patológica: En animales, las concentraciones de calcio sérico suelen estar levemente aumentadas luego de la alimentación; por ello se recomienda un ayuno de 12 hs antes de tomar la muestra de sangre. Los errores de laboratorio o la contaminación por detergente del suero o del tubo para la muestra son causas posibles de hipercalcemia. Es común además que los perros jóvenes en crecimiento tengan valores mas elevados que perros adultos. Hipercalcemia transitoria La hipercalcemia transitoria se refiere a una condición en la cual la hipercalcemia no causa trastornos, se resuelve con rapidez o es leve. En este último caso es posible que haya deshidratación, la cual suele atribuirse a hemoconcentración con aumento de todas las fracciones de calcio. Además, la deshidratación y la hipovolemia
  4. 4. estimulan una mayor reabsorción renal de sodio y calcio. El aumento en la concentración de proteínas, en especial la albúmina, puede resultar en una mayor concentración sérica de calcio a medida que este se une a las proteinas. El hipoadrenocorticismo es una causa más de hipercalcemia transitoria en perros y no se considera peligrosa ya que se normaliza en pocos días. Hipercalcemia patológica -Hipercalcemia asociada al cancér La hipercalcemia asociada al cáncer es la causa más frecuente de hipercalcemia en la clínica de pequeños animales y constituye un signo paraneoplásico. Las neoplasias elevan el calcio por 3 procesos principales; 1) Hipercalcemia humoral por neoplasia (HHM), 2) Hipercalcemia inducida por metástasis de tumores sólidos a hueso, 3) Neoplasias hematológicas que crecen en la médula ósea. La hipercalcemia humoral por neoplasia es un síndrome asociado con muchos tumores, se cree que hay una producción de factores humorales como la PTHrP (Proteína relacionada con la Parathormona) que actúa en el hueso y riñón estimulando la resorción ósea osteoclástica, incrementando la reabsorción tubular renal de calcio, reduciendo la reabsorción tubular de fosfasto y además estimulando la producción renal de calcitriol, efectos similares a los realizados por la PTH. Las citoquinas como la IL1, factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y factores alfa y beta de crecimiento transformante (TGF) suelen realizar acciones sinérgicas o cooperativas con la PTHrP. Algunos tipos de neoplasias como las hematológicas pueden generar hipercalcemia por inducir localmente la resorción de hueso. Este efecto es más común en el mieloma múltiple y linfoma. Diversos factores paracrinos o citoquinas son el estímulo para la resorción ósea, las citoquinas implicadas son la PTHrP, IL1, TNF alfa y beta, IL6, TNF y la prostaglandina E2 Los tumores sólidos que presentan metástasis amplia a hueso llegan a producir hipercalcemia por inducción de la resorción ósea local asociada con el crecimiento tumoral. En cambio los tumores óseos primarios no suelen causar hipercalcemia. Por ejemplo la hipercalcemia es rara en un perro con osteosarcoma. Los posibles mecanismos se relacionan con la secreción de citoquinas o factores que estimulan la resorción local inducidas por el tumor (TNF, prostaglandina E2, IL1). Ejemplo de este tipo de tumores son los mamarios y los pulmonares -Insuficiencia renal crónica El aumento de calcio sérico en animales con IRC puede deberse a una caída del VFG, pérdida de masa renal que hace declinar la carga filtrada de calcio y una mayor resorción ósea mediada por la PTH, aumento en la retención de aniones orgánicos capaces de formar complejos con calcio ( bicarbonato, citrato, fosfatos y lactatos) . En los mismos el dato de hipercalcemia e hiperazotemia plantea un desafío diagnostico debido a que la hipercalcemia puede causar por sí mismo falla renal o desarrollarse a causa de una enfermedad renal crónica. La concentración sérica de PTH a menudo está aumentada en pacientes con hipercalcemia relacionada con IRC y estos deben distinguirse de los que padecen hiperparatiroidismo primario. La concentración sérica de calcio ionizado se eleva en el hiperparatiroidismo primario, pero suele ser normal o baja en pacientes con IRC. Algunos casos de hipercalcemia y IRC se deben al uso de fijadores de fosfato intestinal a base de carbonato de calcio ( la concentración de calcio total y el ionizado se elevan). En estos casos los valores séricos vuelven a la normalidad luego de suspender el tratamiento. En otros casos la hipercalcemia puede
  5. 5. ser debido a la suplementación con calcitriol para tratar el hiperparatiroidismo secundario renal y suplir su deficiencia. -Hiperparatiroidismo primario El hiperparatiroidismo primario es una causa importante y tratable pero rara de hipercalcemia en caninos y felinos. Este trastorno se caracteriza por la secreción excesiva e inapropiada de PTH por las glándulas paratiroides. La causa más frecuente es el adenoma solitario de paratiroides y en menor medida la hiperplasia adenomatosa de una o más paratiroides y los carcinomas paratiroideos en caninos y felinos. En estos casos se pierde el control homeostático de la retroalimentación negativa normal, y la secreción de PTH está aumentada, ya sea en forma autónoma o como resultado de cambios en el punto de ajuste llevando a un aumento permanente de la calcemia. El diagnóstico muchas veces comienza con el hallazgo fortuito de hipercalcemia en pacientes sin evidencias de neoplasias y con funcionamiento renal normal, confirmandose con ecografía específica cervicoventral y centellografía. -Hipervitaminosis D La hipervitaminosis D resulta de la intoxicación que resulta de un exceso de colecalciferol (Vit D3) o ergocalciferol (Vit D2) en el organismo. Sus causas más frecuentes son debido a una suplementación inadecuada o excesiva por un propietario o criador o bien por iatrogénica durante el tratamiento de hipoparatiroidismo. La ingestión de plantas tóxicas que contienen glucósidos de calcitriol (solanum malacoxylon, Cestrum diurnum, Trisetum flavescens) es una causa potencial de hipercalcemia en pequeños animales y mas frecuentes en grandes. -Enfermedad granulomatosa En enfermedades granulomatosas como micosis sistémica (bastomicosis, histoplasmosis coccidioidomicosis), sarcoidosis, tuberculosis la síntesis de calcitriol por los macrófagos activados puede generar hipercalcemia. Los macrófagos normales expresan actividad 1 alfa hidroxilasa ( que convierte 25-hidroxivitamina D en calcitriol) cuando son estimulados por interferón o lipopolisacárido. En caso de enfermedades granulomatosis los macrófagos expresan tal actividad sin necesidad de ser activados. Por lo tanto , si bien son poco frecuentes, debería ser tenida en cuenta la posibilidad de enfermedad granulomatosa en pacientes con hipercalcemia. Toxicidad de la hipercalcemia y signos clínicos El calcio ionizado es la fracción sérica de calcio que reviste importancia tanto para los efectos fisiopatológicos como para la fisiología normal. El exceso de iones de calcio es tóxico para las células. Al aumentar la concentración sérica de calcio ionizado disminuye el funcionamiento celular debido a alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular y la actividad de la bomba sodio en dicha membrana. El incremento de calcio intracelular causa la muerte de la célula por alteraciones en su funcionamiento y descenso en su producción de energía. Aunque todos los tejidos son susceptibles a los efectos de la hipercalcemia, los efectos en el sistema nervioso central, tracto digestivo, corazón y riñones son los que revisten mayor importancia clínica. Los signos clínicos mas comunes en animales con hipercalcemia son la polidipsia, poliuria, anorexia, letargo y debilidad. Los signos clínicos son mas graves cuando se la hipercalcemia se desarrolla con rapidez. Además es posible que los cambios en las concentraciones séricas de sodio y potasio amplifiquen los signos clínicos de la hipercalcemia debido a sus efectos en la excitabilidad de la membrana celular, en especial en nervios y músculo. La acidosis incrementa la proporción de calcio sérico que se ioniza, empeorando los signos clínicos, mientras que la alcalosis reduce la toxicidad y los signos al disminuir dicha proporción.
  6. 6. Efectos renales de la hipercalcemia La hipercalcemia se acompaña a menudo de funcionamiento renal anormal debido a cambios funcionales y estructurales y esporádicamente ocurre deterioro rápido del funcionamiento renal. Los efectos funcionales de la hipercalcemia son fácilmente reversibles, pero los cambios estructurales pueden no serlos si las lesiones renales son avanzadas. La hiperazotemia es de los más observados y puede deberse a la reducción prerrenal en el volumen del LEC por vomitos, hipodipsia y poliuria que generan deshidratación, también puede encontrarse orina isostenúrica y poliuria por menor reabsorción de sodio y deterioro de la hormona antidiurética sobre las células tubulares. La mineralización de túbulos, membranas basales o intersticio; la degeneración tubular y la fibrosis intersticial son cambios estructurales que pueden ocurrir en el riñón a consecuencia del deterioro de la capacidad de concentración urinaria. En casos de hipercalcemia prolongada puede encontrarse urolitiasis por oxalato de calcio, también nefrocalcinosis y la mineralización lineal a lo largo de los divertículos renales detectables por radiografías o ecografía. Efectos de la hipercalcemia sobre otros órganos La anorexia, el vómito y el estreñimiento son resultados posibles de la hipercalcemia por reducción de la excitabilidad del músculo liso gastrointestinal, así como de los efectos directos sobre el sistema nervioso central. Los efectos cardiacos de importancia clínica pueden revelarse por el electrocardiograma donde se observan alteraciones del intervalo P-R y acortamiento del Q-T. Las arritmias graves (incluida la fibrilación ventricular) pueden deberse a los efectos directos de la hipercalcemia grave o ser consecuencias de mineralización del tejido cardiaco. Tratamiento No todos los animales con hipercalcemia deben recibir tratamiento específico sino que se deberá tener en cuenta la gravedad de los signos y la rapidez con que se establece la hipercalcemia dado que los animales con desarrollo rápido y progresivo suelen presentar signos clínicos graves que requieren tratamiento crítico. Se recomienda una calcemia por encima de 16 mg/100ml como base para evaluar la posibilidad de un tratamiento específico. La eliminación de la causa subyacente es el tratamiento definitivo para la hipercalcemia, pero esto no siempre es posible de inmediato. La mayor parte de los pacientes con hipercalcemia tiene una neoplasia asociada que a menudo no es fácil de tratar. En muchos casos la eliminación de la neoplasia (adecarcinoma de glándulas perianales, adenoma paratiroideo) suprime la hipercalcemia, en otros casos solo puede establecerse un tratamiento paliativo (quimioterapia). Cuando la causa de base no puede solucionarse de inmediato es necesario implementar un tratamiento de apoyo a fin de reducir los efectos tóxicos de la hipercalcemia. Los tratamientos de apoyo reducen la magnitud de la hipercalcemia al incrementar la excreción renal de calcio, inhibir la reabsorción ósea, promover el depósito de calcio por los tejidos blandos, causar desplazamiento de calcio intravascular a otros compartimientos, promover la perdida extrarrenal de calcio o combinación de estos efectos Los líquidos parenterales, la furosemida, el bicarbonato de sodio, los glucocorticoides o la combinación de estos tratamientos son las terapias empleadas para reducir la hipercalcemia y sus consecuencias tóxicas. Terapia con líquidos: el tratamiento con líquidos parenterales es un primer paso importante para todos los animales con signos sistémicos de hipercalcemia. El primer objetivo de este tratamiento es corregir la deshidratación ya que contribuye al aumento del calcio sérico. La deshidratación debe corregirse con líquidos intravenosos en las 4 a 6 hs que siguen a la presentación de animales con signos graves atribuibles a la hipercalcemia. La solución salina al 0.9% es la preferida para corregir la hipovolemia
  7. 7. intravascular. Dicha solución promueve la perdida de calcio en la orina de manera secundaria al aumento del VFG y a la carga filtrada de calcio. Diuréticos : la administración de furosemida es el segundo tratamiento mas importante para la hipercalcemia persistente. El efecto diurético de la furosemida promueve una mayor pérdida urinaria de calcio, pero no todos los diuréticos causan calciuresis. Debe evitarse el uso de tiazidas debido a que pueden ocasionar hipocalciuria y agravar la hipercalcemia. Es esencial una hidratación adecuada antes y durante la administración de furosemida para evitar que la deshidratación eleve los valores de la calcemia. Bicarbonato de sodio: Se puede utilizar la infusión de bicarbonato de sodio para el manejo agudo o crítico de la hipercalcemia. La concentración sérica de calcio ionizado se reduce a medida que se corrige la acidosis o se crea alcalosis leve porque más calcio se une a proteinas séricas. Esta terapia no es recomendable sin el monitoreo del estado acido- base del paciente por el riesgo de ocasionar una alcalosis metabólica Bifosfonatos: los bifosfonatos (pamidronato, alendronato, clodronato) son una clase nueva de fármacos desarrollados para inhibir la resorción ósea. Los bifosfonatos reducen la actividad y el funcionamiento de los osteoclastos a pesar del mayor número de éstos presentes como resultados de mecanismos locales o humorales de osteólisis. Pueden utilizarse por infusión (pamidronato) en casos de hipercalcemia severa asociados a terapias de líquidos para corregir la deshidratación previa por sus efectos nefrotóxicos y a una velocidad lenta de infusión para luego seguir con el tratamiento vía oral ( alendronato) pero tener en cuenta que tienen muy poca absorción intestinal ( se absorbe menos del 5%) lo cual limita su eficacia. Hipocalcemia La hipocalcemia es una anomalía de laboratorio relativamente común en la clínica de pequeños animales. La hipocalcemia se define como una concentración de calcio sérico total menor a 8 mg/100ml en caninos y 7 mg/100 ml en felinos. Cuando se emplea la concentración sérica de calcio ionizado, la hipocalcemia se define con un valor a 5 mg/100 ml caninos y 4,5mg/100 ml felinos. Las bajas concentraciones séricas de calcio ionizados incrementan la excitabilidad del tejido neuromuscular, lo que explica muchos de los signos clinicos que presentan los pacientes. La duración y la magnitud de la hipocalcemia ionizada y la rapidez con que declina el calcio ionizadointeractúan para determinar la gravedad de los signos. El desarrollo agudo de la hipocalcemia suele asocirse con signos clínicos graves. En ocasiones la hipocalcemia puede ocasionar la muerte como resultados de efectos circulatorios (hipotensión, disminución de la contractibilidad cardíaca) y para respiratorio por parálisis de los músculos respiratorios. Una concentración sérica de calcio total menor a 4 mg/100 ml llega a causar insuficiencia miocárdica y muerte, en especial si el descenso fue rápido. Signos clínicos: Comunes: - Ausencia de signos - Temblores o fasciculaciones musculares - Frotamiento de la cara - Calambres musculares - Marcha rígida - Cambios conductuales ( inquietud o exitación, agresividad, hipersensibilidad, desorientación - Convulsiones Ocasionales:
  8. 8. - jadeo - Pirexia - Letargo - Anorexia - Taquicardia o alteraciones ECG Raros: - Poliuria o polidpsia - Hipotensión - Paro respiratorio y muerte Causas de hipocalcemia: La hipoalbuminemia es la condición asociada mas común, pero quizá la menos importante en cuanto a consecuencias clínicas. La misma suele ser leve y sin consecuencias clínicas. La aplicación de fórmulas para corregir el calcio muchas veces revela valores dentro de los límites normales de calcio corregidos La insuficiencia renal crónica es otra de las causas frecuentes de hipocalcemia debido a la menor síntesis de calcitriol por el riñón enfermo que lleva a disminuir su absorción intestinal y en menor medida interacciones con una concentración sérica elevada del fósforo. La eclampsia (tetania puerperal) es otra de las enfermedades comunes que ocasionan hipocalcemia con signos floridos en animales principalmente de razas pequeñas. La misma ocurre generalmente entre la primera y tercera semana posparto en hembras de razas caninas pequeñas y muy rara en felinos. Se atribuye a pérdida de calcio por la leche durante la lactación y no se excluye hasta el momento la disfunción paratiroidea. El hipoparatiroidismo es un estado de deficiencia absoluta o relativa de secreción de PTH que puede ser permanente o transitorio. Las concentraciones inadecuadamente bajas de PTH provocan hipocalcemia, hiperfosfatemia y decremento de los valores de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). La hipocalcemia se debe a un aumento en las pérdidas urinarias de calcio (hipercalciuria), baja resorción ósea y menor absorción intestinal de calcio (secundaria al déficit de calcitriol). La hiperfosfatemia resulta de la menor pérdida urinaria de fósforo (hipofosfaturia) que vence los efectos del decremento de la resorción ósea y absorción intestinal de fósforo sobre el valor sérico de fósforo. El hipoparatiroidismo es la única posibilidad en el diagnostico de un animal que presente concentración sérica de calcio baja, alta de fósforo, funcionamiento renal normal y concentración baja de PTH. Puede desarrollarse hipocalcemia posoperatoria luego de tiroidectomía bilateral siendo la misma permanente o transitoria debido a traumatismos, isquemia, sutura, biopsias durante procedimientos quirúrgicos. Otras posibles causas de hipocalcemia son las pancreatitis (deposito de calcio en tejidos que rodean al páncreas inflamado), intoxicación por etilenglicol ( quelación del calcio y depósito en tejidos blandos) mala absorción intestinal y transfusión de sangre con citrato como anticoagulante y precipitación de sales de calcio en tejidos blandos lesionados. Tratamiento Los criterios terapéuticos de la hipocalcemia incluyen evaluar la gravedad de los signos clínicos, la magnitud de la hipocalcemia, la rapidez de su descenso y los valores séricos de calcio. La presencia de tetania o convulsiones justifica un tratamiento agudo de la hipocalcemia con sales de calcio por vía intravenosa. El calcio se administra de modo de que se obtenga una dosis de 5-15 mg/kg de calcio elemental (0.5-1.5ml/kg de gluconato de calcio al 10%) en un periodo de 10 a 20 minutos. El gluconato de calcio es la sal preferida para uso clínico debido a que no es irritante si se extravasa de la
  9. 9. vena y a diferencia del cloruro de calcio. El gluconato de calcio también puede ser utilizado en forma subcutánea en casos subagudos de hipocalcemia, no así el cloruro de calcio por ser muy irritante. Durante la infusión de sales de calcio debe vigilarse la frecuencia cardiaca y monitorearse con electrocardiograma. La aparición de bradicardia suele señalar el inicio de una intoxicación cardiaca como resultado de la infusión excesivamente rápida de calcio. La elevación repentina del segmento S-T o el acortamiento del intervalo Q-T podrían indicar cardiotoxocidad resultante de la infusión de calcio. En casos crónicos (hipoparatiroidismo primario) el carbonato de calcio es la sal calcica más utilizada porque tiene el mayor porcentaje de calcio elemental. El carbonato de calcio también sirve como fijador intestinal de fosfato, lo cual lo hace muy útil en caso de que la concentración de fósforo se encuentre elevada como en la insuficiencia renal crónica avanzada. Alteraciones del fósforo Fisiología El fósforo desempeña una función esencial en la estructura y función celular. Es un elemento constitutivo estructural de los fosfolípidos en las membranas celulares y de la hidroxiapatita en el hueso. El fósforo también es un componente integral de los ácidos nucleicos y de las fosfoproteínas implicados en la fosforilación oxidante de las mitocondrias. La energía para los procesos metabólicos esenciales (contracción muscular, conducción del impulso nervioso) está almacenada en enlaces de fosfato de alta energía (ATP). El compuesto 2,3-difosfoglicerato disminuye la afinidad de la hemoglobina por oxígeno y facilita su suministro a los tejidos. El AMPc es un segundo mensajero intracelular de muchas hormonas pilipeptídicas. El fosfato también es un sistema muy importante amortiguador del pH intracelular y de la orina. El fósforo está presente en el cuerpo en forma orgánica (fosfolípidos y ésteres de fosfato) e inorgánica (ácidos ortofosfórico y pirofosfórico). Aproximadamente el 80- 85% del fosfato corporal total es hidroxiapatita inorgánica en hueso, el 15 % se encuentra en tejidos como el músculo y el 1 % se encuentra circulando en el líquido extracelular. Casi todo el fósforo sérico esta bajo la forma de ortofosfato y aunque el fósforo circula tanto en la forma orgánica e inorgánica, los laboratorios sólo miden la forma inorgánica. Cerca del 10 a 20 % del fosfato inorgánico en el suero está fijo a proteínas y el resto circula como anión libre o en forma de complejo con sodio, magnesio o calcio. Las concentraciones séricas de fósforo rondan aproximadamente entre 2,5 a 6,0 mg/100ml. La alimentación afecta las concentraciones séricas de fósforo; los carbohidratos reducen su concentración sérica ya que el fosfato se desplaza al líquido intracelular por la estimulación de la glucólisis y formación de intermediarios glucolíticos fosforilados en músculos, hígado y células adiposas. En contraste, el consumo de proteínas aumenta la concentración sérica de fósforo debido a su contenido alto en las dietas proteicas. Hipofosfatemia Causas:
  10. 10. La hipofosfatemia puede ser causada por traslocación de fosfato del líquido extracelular al intracelular (mala distribución), aumento en la pérdida (disminución en la reabsorción renal de fosfato) o reducción del consumo. La tarslocación se relaciona con la administración de carbohidratos como la dextrosa al 5%. La insulina facilita la captación de glucosa y fosfato al interior de las células, donde la glucosa es fosforilada a intermediarios glucolíticos La alcalosis respiratoria produce traslocación por estimular la glucólisis por activar la fosfofructoquinasa. Los animales diabéticos están en riesgo de padecer hipofosfatemia porque a menudo tienen perdidas de fosfato corporal total por pérdida de masa muscular, pérdidas de fosfato urinario y deterioro del uso de fosfato por los tejidos en relación a la deficiencia de insulina. El uso de algunos diureticos (acetazolamida) pueden predisponer a la perdidas urinarias de fosfato corporal. Fisiopatología: La hipofosfatemia se define como una concentración sérica menor a 2,5 mg/100 ml. Sus efectos en el organismo son varios y peligrosos. La hipofosfatemia disminuye las concentraciones de ATP lo que incrementa la fragilidad eritrocitaria y conduce a hemólisis. La hemólisis no suele detectarse hasta que la concentración de fosfato disminuye a a 1,0mg/100ml. La hipofosfatemia también reduce las concentraciones eritrocitarias de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) lo que afecta el suministro a los tejidos. Los leucocitos en animales con hipofosfatemia presentan alteraciones en la quimiotaxis, fagocitosis y muerte bacteriana. La alteración de esta función puede predisponer a la sepsis. Los efectos neuromusculares de la hipofosfatemia incluyen debilidad y dolor que se asocian con rabdomiólisis, así como anorexia, vómitos y náuseas Tratamiento: Siempre que sea posible debe buscarse y tratarse la causa subyacente que ocasione la hipofosfatemia. La suplementación será evaluada de acuerdo a los signos clínicos y la magnitud de la hipofosfatemia. Puede suplementarse por la vía enteral en casos que el paciente no presente vómitos y diarrea. La misma puede realizarse con la administración de leche descremada o baja en grasa o en ocasiones el uso de bebidas gaseosas que son ricas en fósforo. El reemplazo parenteral se reserva para animales graves ya que es riesgosa. La administración parenteral intravenosa de fosfato (fosfato de sodio o fosfato de potasio) es peligrosa porque puede producir tetania, hipocalcemia, mineralización de tejidos blandos, insuficiencia renal o hiperfosfatemia. Por esta razón se administran cantidades pequeñas con lentitud y monitoreo del paciente. La dilución en solución salina disminuye los riesgos de efectos indeseables. Hiperfosfatemia El aumento en la concentración sérica de fosfato puede reducir la concentración sérica de calcio de modo que el producto de la solubilidad del fosfato de calcio permenece constante. La hipocalcemia y la mineralización de los tejidos blandos son las principales consecuencias de la hiperfosfatemia. Causas: La hiperfosfatemia en caninos y felinos es causada principalmente por la disminución de la excreción renal, aunque el aumento del consumo pueden ser la causa aunque poco frecuente. La traslocación que se produce durante el tratamiento de neoplasias hematopoyéticas puede causar el síndrome de lisis tumoral (hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipercaliemia e insuficiencia renal aguda oligúrica). Los mieloblastos y linfoblastos pueden contener hasta cuatro veces más fosfato que las células normales.
  11. 11. Las lesiones místicas masivas con rabdomiólisis pueden causar hiperfosfatemia. Las hemólisis puede causar hiperfosfatemia por el contenido de fósforo de los eritrocitos. También la acidosis láctica y la cetoacidosis diabética se pueden asociar con hiperfosfatemia porque la acidosis causada por ácidos órgánicos desdobla el ATP a ADP y libera fosfato inorgánico. El uroabdomen y en la obstrucción uretral se produce hiperfosfatemia debido a la reabsorción de orina de la cavidad peritoneal o por la disminución del VFG por aumento de la presión intratubular causado por las obstrucción de las vías urinarias La disminución en la excreción es la causa principal de hiperfosfatemia y es probable que la insufieciencia renal crónica en su fase tardía sea la causa más común de hiperfosfatemia en caninos y felinos. La enfermedad renal crónica causa disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular y la carga filtrada de fosfato disminuye al disminuir el VFG. El hiperparatiroidismo secundario renal es un hallazgo frecuente en la IRC avanzada, la hiperfosfatemia inhibe a la 1 alfa hidroxilasa,, que se presenta en los túbulos renales (ésta inhibición deteriora la conversión de 25-hidroxicolecalciferol en calcitriol y por lo tanto reduce la absorción intestinal de calcio) y disminuye la concentración sérica de calcio ionizado por efecto de la ley de masas ([Ca] x [P] = constante). La hipocalcemia que se produce por la disminución de calcitriol estimulan la liberación de PTH, cuyo aumento incrementa la excreción de fosfato y la liberación de calcio y fosfato del hueso. La concentración de PTH aumentada en forma crónica causa desmineralización del hueso y otros efectos tóxicos El hiperparatiroidismo secundario renal puede prevenirse en IRC al disminuir el consumo de fósforo dietético. Al principio de la IRC el menor consumo de fósforo estimula la actividad de la 1 alfa hidroxilasa renal que aumenta el calcitriol. El aumento del calcitriol favorece la absorción de calcio a nivel intestinal lo que aumenta el calcio ionizado y disminuye la liberación de PTH frenando la desmineralización ósea. Debido a ello la restricción de fósforo dietético es la base del tratamiento de la IRC. Tratamiento: En animales con IRC que presenten hiperfosfatemia es necesario realizar una restricción proteica que se logra mediante una dieta baja en proteínas y por lo tanto también en fósforo. Estas dietas pueden ser en forma de alimentos balanceados comerciales o formularse en forma casera, pero muchas veces son insuficientes. La forma más práctica y eficaz para tratar la hiperfosfatemia en animales con IRC estable consiste reducir la absorción intestinal de fósforo mediante agentes orales que lo fijan. Los fijadores de fosfato actúan porque el catión del fijador se combina con el fosfato dietético formando compuestos insolubles no absorbibles. Los agentes orales fijadores de fósforo usados frecuentemente son el hidróxido de aluminio o carbonato o acetato de calcio. El hidróxido de aluminio reduce la absorción intestinal de fósforo en animales urémicos y normales. El aluminio es mejor agente fijador de fósforo que el calcio en el ambiente gástrico ácido. El estreñimiento es el efecto indeseable más frecuentemente observado. El carbonato de calcio también reduce la absorción intestinal de fosfato y es de utilidad para tratar la hiperfosfatemia y la desmineralización que padecen los enfermos renales avanzados. Los posibles efectos secundarios de los fijadores de fosfato con calcio son náuseas, constipación e hipercalcemia. Todos los fijadores de calcio son más eficaces cuando se administran junto con las comidas. La eficacia de los fijadores de fosfato se vigila al medir las concentraciones séricas de fósforo en ayunas. El objetivo consiste en mantener su nivel en el suero dentro de los límites normales. Bibliografía :
  12. 12.  DI BARTOLA, STEPHEN P: Terapéutica de Líquidos en Pequeñas Especies, 2° Ed McGraw-Hill Interamericana 2000  ETTINGER-FELDMAN: Tratado de Medicina Interna Veterinaria, Ed Intermédica, 1998  GUYTON, AC: Tratado de Fisiología Médica 10° Edición, Ed Elsevier saunder, 2007  NELSON COUTO: Medicina Interna de Animales Pequeños, Ed Intermédica, 2000

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