Your SlideShare is downloading. ×
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Estreñimiento en el adulto mayor
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Estreñimiento en el adulto mayor

508

Published on

maniobra de valsaba en pacientes medulares

maniobra de valsaba en pacientes medulares

Published in: Education
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
508
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
13
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR Dr. Amir Gómez-León Mandujano La palabra constipación procede del verbo latino constipare y su traducción es el equivalente a «cerrar» o «apretar». El estreñimiento o constipación es un problema frecuente en el adulto mayor, suele ser de causa multifactorial y puede llevar a complicaciones médicas graves. Está considerado como uno de los problemas de salud más comunes en la población anciana por lo tanto forma parte de los síndromes geriátricos y su desenlace tiene una clara influencia en la calidad de vida. En general, se acepta una prevalencia del 30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60 años que viven en la comunidad y del 80% en los pacientes institucionalizados. El estreñimiento se encuentra dentro de los cinco primeros diagnósticos más comunes de la consulta ambulatoria de gastroenterología. Se presenta más frecuentemente en mujeres, en la raza negra y en personas de niveles socioeconómicos más bajos. FISIOLOGÍA NORMAL DE LA DEFECACIÓN La defecación es un acto consciente y voluntario influido por factores ambientales y educacionales en el que intervienen reflejos rectales y colónicos modulados por el sistema nervioso central. Se estima que cada día, el colon recibe 1-1.5 L de fluidos constituidos por los residuos, sales y fibra no digeridos por el intestino delgado. Un 90% del agua y la sal es absorbida en el colon por la mucosa y la gran mayoría de los residuos es metabolizada por las bacterias entéricas hacia otros sub-productos como ácidos grasos de cadena corta, los cuales pueden ser absorbidos o eliminados de acuerdo a ciertas condiciones del organismo. Cada día, en promedio, se producen unos 100 gr de materia fecal, que contienen 70 ml de agua y 30 gr de sólidos. El proceso de absorción de líquidos y el metabolismo bacteriano depende del tiempo de tránsito colónico y se debe alcanzar una masa crítica de heces en el recto para que se produzca el deseo defecatorio. El material líquido típicamente se retiene en la porción sigmoidea para una mayor absorción del mismo y posteriormente es impulsado al recto, el cual puede acomodar cantidades crecientes de materia fecal. El esfínter anal interno está formado a partir de un engrosamiento de la musculatura lisa del colon y se encuentra inervado por el sistema nervioso autónomo. La continencia rectal se consigue por la acción inhibitoria de los músculos del piso pélvico y el esfínter anal externo hasta que el momento de defecar es propicio. Una vez que la distención rectal sobrepasa un nivel crítico, se transmite la necesidad de defecar al cerebro por medio de vías sensitivas y cuando nos encontramos en el sitio apropiado, la relajación de la musculatura y del esfínter permite la defecación, la cual inicia con una maniobra de Valsalva que propulsa una pequeña cantidad de materia fecal hacia la porción sensitiva del conducto anal, lo que desencadena contracciones rectales reflejas que evacuan las heces contenidas en su interior. CAMBIOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTOEl tránsito colónico no parece estar afectado durante el proceso de envejecimiento. Se ha documentado una disminución de la masa neuronal en el plexo mientérico que va siendo reemplazada por fibrosis pero los cambios funcionales de este fenómeno no son bien conocidos. Los cambios a nivel de la mucosa colónica o en la actividad metabólica de la flora intestinal a dicho nivel no han sido suficientemente estudiados en humanos. Sin embargo, el deterioro en la función nerviosa encargada de la percepción de la masa crítica de materia fecal en el recto, ha sido consistentemente documentada en numerosos estudios. Recordemos que esta percepción es la que nos permite coordinar eficientemente el equilibrio entre la continencia y la defecación. La función nerviosa motora a nivel somático, se encuentra consistentemente afectada conforme se incrementa la edad y la electromiografía de fibra única ha mostrado disminución en la densidad de las fibras nerviosas que inervan al esfínter anal externo, lo que sugiere procesos de denervación y re-inervación compensatoria de dicho esfínter. Algunos otros de los cambios más importantes implicados como parte del proceso de envejecimiento normal son el aumento en el grosor del esfínter anal interno y externo y una mayor fibrosis a nivel del esfínter anal interno; la sensación de distensión rectal se encuentra disminuida y tanto la presión de reposo como la presión durante el esfuerzo, se encuentran disminuidas a nivel del cana anal. Aunque no es una consecuencia fisiológica del envejecimiento, los cambios en el estilo de vida y hábitos alimentarios, la disminución de la movilidad, las comorbilidades médicas, la polifarmacia secundaria y su impacto iatrogénico, alteran la función intestinal y pueden contribuir a su mayor prevalencia en el grupo de adultos mayores. Además, existen condiciones propias de este grupo etario como puede ser la demencia y los efectos tardíos de enfermedades crónicas como la diabetes por su particular afectación en la función nerviosa. También podemos citar que las mujeres están más expuestas por los partos y la necesidad de realizarles episiotomía en muchos casos, lo que puede conllevar una mayor posibilidad de trauma a dicho nivel.
  • 2. Los criterios diagnósticos para definir el estreñimiento son: Criterios de constipación funcional crónica en adultos (criterios de Roma III) Dos o más de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de síntomas en los últimos 6 meses: -Esfuerzo en más de 25% de las defecaciones -Heces duras en más del 25% de las defecaciones -Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las defecaciones -Sensación de obstrucción o bloqueo ano rectal en más de 25% de las defecaciones -Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuación digital, soporte del suelo pélvico) para facilitar más del 25 % de las defecaciones -Menos de tres defecaciones por semana FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREÑIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR Patología de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresión-ansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardíaca, alteraciones electrolíticas Consumo de fármacos: opiáceos, anticolinérgicos, antiácidos, AINE, antihistamínicos, calcio antagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio. Inmovilidad Dieta (escaso aporte de fibra y de agua) Deshidratación Trastornos ano-rectales: hemorroides, fístulas, fisuras, úlceras anales o prolapso rectal. Es importante destacar que además, existen una serie de complicaciones bastante específicas y frecuentes en el anciano con estreñimiento crónico como impactación fecal, megacolon idiopático, vólvulo de colon y una gran variedad de patología anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, úlceras y fístula. No todos los ancianos con estreñimiento precisarán el mismo nivel de investigación ni las mismas pruebas diagnósticas, debiendo en todos los casos individualizar la valoración diagnóstica. Así, se deberá estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes con estreñimiento de reciente aparición y en el que no existan causas aparentes (cambio en la medicación, alteración funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente cuando las manifestaciones clínicas sugieran organicidad (síntomas generales/locales). CAUSAS DE ESTREÑIMIENTO El estreñimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias. El diagnóstico combina la valoración clínica del paciente con la respuesta obtenida al aplicar algunas medidas terapéuticas. Es necesario una historia clínica completa y una exploración física general y también dirigida, así como indagar sobre hábitos dietéticos, enfermedades, medicamentos y capacidad funcional, particularmente movilidad y desplazamiento que permitan clasificar al estreñimiento como primario o secundario. ESTREÑIMIENTO PRIMARIO Las principales causas de estreñimiento se pueden clasificar en tres grupos: el estreñimiento de tránsito normal o funcional (más común), el estreñimiento de tránsito lento, y la disfunción ano rectal o de piso pélvico. El estreñimiento de tránsito normal se asocia a síndrome de intestino irritable, alteraciones en hábitos alimentarios y es la causa más frecuente de estreñimiento en el adulto mayor. Las causas de la constipación de tránsito lento no están claras; los mecanismos fisiopatológicos postulados incluyen anormalidades del plexo mientérico, inervación colinérgica defectuosa y anomalías del sistema de transmisión noradrenérgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones en los hábitos alimentarios, que generan lentificación en la actividad propulsiva del intestino, condición más frecuente en mujeres y el adulto mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos. La disfunción ano rectal es debida a una deficiente coordinación de la musculatura pélvica en el mecanismo de evacuación, generalmente asociado a procedimientos quirúrgicos, el parto y algunas alteraciones neurológicas; es más frecuente en mujeres. Estos pacientes son más propensos a quejarse de sensación de evacuación incompleta, obstrucción o necesidad de la manipulación digital. Puede ser un trastorno adquirido de comportamiento. Se maneja con terapia de biorretroalimentación (biofeedback).
  • 3. ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO Estas condiciones pueden ser excluidas por una historia clínica minuciosa y examen físico completo (véase tabla 1). Historia clínica La valoración diagnóstica se basa en la historia clínica, la cual nos permite evaluar enfermedades que puedan causar o asociarse al estreñimiento y en la revisión de los fármacos utilizados regularmente. Es necesario realizar una anamnesis dirigida a conocer las características de las heces (forma, color y residuos patológicos) y del estreñimiento (tiempo de evolución y curso), así como los síntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). También es importante evaluar aspectos funcionales que permitan comprender en su totalidad el impacto sobre la calidad de vida del enfermo en cuestión (movilidad, grado de incapacidad física, grado de incapacidad mental, etc.). Exploración física Debe realizarse una exploración física general que incluya un examen abdominal lo más completo posible, una inspección de la región perineal y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfínter anal, la ocupación de la ampolla rectal, así como las características de las heces. Además, hay que valorar la elevación del piso pélvico con el pujo. Exploraciones complementarias Obviamente, las exploraciones complementarias a realizar dependerán de las características de cada paciente y nos permiten el estudio de causas secundarias. Algunas de ellas serán básicas, como: citología hemática, bioquímica general con función renal, electrolitos y hormonas tiroideas, que descartarían inicialmente enfermedades sistémicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En otros casos se podría plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografía de abdomen (especialmente si el estreñimiento es de corta evolución para descartar la existencia de una obstrucción), y/o un enema opaco (útil para apreciar datos de inflamación de la mucosa, patología neoplásica, el megacolon, la diverticulosis, etc.). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploración más adecuada para detectar lesiones orgánicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debería reservarse para cuando existiera una sospecha de patología orgánica como por ejemplo pacientes mayores de 50 años con sangrado rectal, cambios en el patrón intestinal, sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardío de síntomas, pérdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon. La siguiente es una nemotecnia útil para evaluar las condiciones que se asocian comúnmente con estreñimiento en el adulto mayor. Las 10 D´s de la constipación en el adulto mayor: 1. Medicamentos (Drugs) 2. Disfunción en hábito defecatorio (Defecatory dysfunction ) 3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease) 4. Disminución en ingestión de fibra dentro de la dieta (Decreased dietary intake) 5. Demencia (Dementia) 6. Disminución en la movilidad (Decreased mobility/activity) 7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance) 8. Disminución en la privacidad (Decreased privacy) 9. Deshidratación (Dehydration) 10. Depresión (Depression) TRATAMIENTO Se contemplan distintos niveles que deberían aplicarse de una forma secuencial. MEDIDAS GENERALES BÁSICAS NO FARMACOLÓGICAS Revisión y modificación de fármacos que favorezcan el estreñimiento. Un diario del hábito intestinal puede ser útil para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamaño y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen erróneamente que necesitan tener una evacuación intestinal todos los días, el asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida pueden mejorar su percepción de la regularidad intestinal. Se debe educar la paciente sobre cómo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecación.
  • 4. Se debe recomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco después de despertarse por la mañana o 30 minutos después de las comidas para aprovechar el reflejo gastro-cólico Dieta rica en fibra: Una mayor ingestión de fibra dietaria (presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de tránsito colónico y hace las heces más voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al día. La recomendación es aumentar la fibra en 5 g por día cada semana hasta alcanzar la cantidad efectiva o la cantidad diaria recomendada. El adicionar fibra a la dieta demasiado rápido puede producir distensión abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipación; además, se requiere de una ingestión abundante de líquidos por lo que no podría ser recomendada a pacientes con insuficiencia renal o cardíaca. La respuesta es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente. Consumo de líquidos: Mantener una hidratación adecuada es muy importante para optimizar la función intestinal y disminuir el riesgo de impactación fecal. Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad física se asocia con un riesgo mayor de estreñimiento, como sucede en los pacientes sedentarios, aquellos que deben guardar reposo prolongado en cama y en situaciones de inmovilización crónica. FÁRMACOS LAXANTES Indicados en las siguientes situaciones: estreñimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales, estreñimiento asociado a enfermedades médicas o cirugía, estreñimiento en pacientes tratados con fármacos que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de preparación del intestino para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos (véase tabla 2). Los principales grupos de laxantes son: Formadores de bolo (volumen) intestinal: Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidrofílicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. Útiles en estreñimiento funcional. Reacciones adversas: distensión y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes líquidos y la incorporación progresiva. El uso continuo genera dependencia y disminuye la función intestinal normal (tránsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactación. No están indicados para el alivio rápido de los síntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de elección en los adultos mayores con buena movilidad. Agentes osmóticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio): Son agentes hiper-osmolares que causan secreción de agua en la luz intestinal por actividad osmótica. Los laxantes más utilizados son el hidróxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio. En general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque actúan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistémico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectrolítico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal crónica. El uso crónico de laxantes que contienen magnesio puede contribuir a hiper-magnesemia en pacientes nefrópatas. Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrógeno y ácidos orgánicos, los cuales puede producir flatulencia y distensión abdominal. Se consideran de primera elección en ancianos inmovilizados con riesgo de impactación fecal. El polietilenglicol ha demostrado más beneficios que los otros, incluso en casos de impactación fecal. Estimulantes (senósidos, bisacodilo y picosulfato sódico) Se clasifican en naturales o derivados antraquinónicos (Cáscara sagrada, frángula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintéticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftaleína. Los laxantes naturales estimulan la motilidad peristáltica del colon y la secreción de agua y cloro por inhibición de la Na/K/ATPasa. Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstrucción intestinal. El uso crónico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una pigmentación marrón-negruzca de la mucosa colónica conocido como melanosis coli. Esta condición es benigna y puede resolver cuando el laxante se suspende. No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 días, ya que pueden causar malabsorción de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su potencia, la incontinencia fecal.
  • 5. Emolientes (docusato y aceites minerales) Actúan facilitando la captación de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposición de grasas y lubrican el bolo fecal. Tienen poca efectividad en estreñimientos fuertemente instaurados, especialmente en adulto mayor con enfermedades crónicas. Se utilizan más con fines profilácticos (fisuras anales o enfermedad hemorroidal) y solamente deben ser indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritación anal, malabsorción y neumonía aspirativa en pacientes con alteraciones neurológicas). Procinéticos Diversos agentes procinéticos se han estudiado para el tratamiento del estreñimiento de tránsito lento, tales como la son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug Administration de EUA para esta indicación. Otro tipo de medicamentos que actúan sobre los receptores de serotonina como el tegaserod han sido retirados del mercado por los efectos cardiovasculares. Podrían ser útiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de tránsito intestinal lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de primera línea. Esto ha sucedido con la cisaprida, que no se recomienda por el potencial arritmogénico, en particular en el adulto mayor por la presencia de comorbilidad. Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina) Se utilizan en el caso de impactación fecal o cuando no es posible o seguro el uso de la vía oral. Antes de indicar un laxante por vía oral en un paciente que tiene varios días estreñido o en aquel que por cualquier circunstancia no sabemos la fecha exacta de su última deposición, entonces debemos comenzar por una exploración rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus características, particularmente ante la posibilidad de que se encuentre impactado. Además mediante esta maniobra podemos evaluar la presencia de enfermedad hemorroidal, sangrado o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalización rectal para facilitar la evacuación de las heces. INCONTINENCIA FECAL De la Fuente C y Lomas. Incontinencia fecal en el anciano. En: Guillen Llera F y Pérez del Molino MJ. Síndrome y cuidados en el paciente geriátrico. España: Masson; 1994. p 249-266. Definición y epidemiología Se define la incontinencia fecal como la expulsión involuntaria de heces. Laprevalencia en la población ambulatoria mayor de 65 años se sitúa en torno al 2%, siendo del 10 al 15 % en las salas hospitalarias y del 50 al 65 % en las unidades de larga estancia. Su importancia descansa en los siguientes hechos fundamentales: es la segunda causa más frecuente de institucionalización en el anciano y, su tratamiento consume un tercio del gasto anual destinado al cuidado del paciente institucionalizado. Por otro lado, deriva en importantes repercusiones físicas, psicológicas y sociales para el paciente, representando generalmente una importante carga famliar. Etiología La impactación fecal es la causa más frecuente de incontinencia fecal en el anciano. Otras causas pueden deberse bien a la ausencia, bien a la alteración del mecanismo continente. Entre las primeras destacan las enfermedades neurológicas(demencias, ACVA, plexopatías, etc.) y, entre las segundas se encuentran el síndrome del colon irritable, la enfermedad diverticular y todas aquellas que determinen diarrea y/o hagan al individuo inhibir el deseo defecatorio (barreras, ausencia de cuidados). Por .último, hay que señalar la depresión y la protesta sucia como causas de incontinencia debido a inhibición voluntaria del mecanismo defecatorio como rerechazo a una situación establecida.
  • 6. Tabla 25-5. GENERALIDADES SOBRE LOS ENEMAS Respetar al máximo la intimidad del paciente Colocar empapadores debajo de sus nalgas. Situar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Indicarle que respire de forma lenta y profunda. Lubricar el extremo del tubo a introducir. Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el recto. Interrumpir periódicamente la perfusión del enema. Observar la presencia de sangre al retirar el tubo, tanto en éste como en las heces. Limpiar y secar el área perianal tras la evacuación. Ventilar la habitación para evitar malos olores. Anotar la hora y el volumen del enema aplicado, así como la cantidad, el color y la consistencia de las heces. Tipos fisiopatológicos Atendiendo a la clasificación de Brockelhurst, se distinguen tres variedades de incontinencia fecal dependiendo de las alteraciones neurológicas existentes. El colon autónomo se produce por deterioro del arco reflejo espinal (tumores medulares). La sensación de llenado de la ampolla rectal está abolida, y la apertura del esfínter interno no se sigue del arco reflejo medular de contracción del esfínter externo. El colon se vacía de forma continua conforme las heces llegan a la ampolla rectal. El colon reflejo se debe a lesiones medulares proximales a las sacras. Se produce así un reflejo centrado en la espina sacra completamente independiente de la corteza cerebral. La pérdida de sensación consciente provoca una defecación refleja, que dista mucho de ser eficaz y completa. Suele tratarse de una sola deposición diaria con un bolo de heces bien formado producto del reflejo gastrocólico. La evacuación del colon es completamente refleja y sin sensación de que esté ocurriendo. El colon no inhibido se produce por lesión de la corteza cerebral. Debido a ello, no existe inhibición de la defecación mediante la contracción voluntaria del esfínter externo. El reflejo gastrocólico adquiere preponderancia en estos pacientes, en quienes la defecación es más frecuente tras las comidas. Sucede fundamentalmente en la enfermedad de Alzheimer, el ACVA, y 'el delirium. La evacuación se produce de manera refleja y el paciente percibe el hecho aun cuando no pueda hacer nada para impedirlo. Evaluación clínica Incluye la anamnesis, la exploración física, pruebas complementarias básicas y pruebas especiales. Respecto a la primera, se indagará sobre el comienzo (,cuándo?, ¿cómo?),el tiempo de continenciaincontinencia, la duración, la frecuencia y el volumen de las heces, la relación con la ingesta, el patrón intestinal anterior y los síntomas asociados como urgencia, dolor y calambres abdominales, hemorragia y sensación rectal devaciamiento, así como sobre la posibilidad física de llegar al servicio. La exploración física consiste en un examen general con especial insistencia en lavaloración neurológica y en la realización de un examen digital rectal, en el que se debe valorar fundamentalmente la falta o la presencia de heces y el tono del esfínter anal. Las pruebas complementarias consisten en un hemograma y bioquímica fundamentales, radiografía de tórax y sedimento urinario conducentes al cribado de posibles enfermedades subyacentes. Otras pruebas en caso necesario son un enema baritado y una endoscopia baja con el fin de descartar patología estructural o tumoral intestinal. Diagnóstico diferencial Se realiza ton la seudoincontinencia, que es la pérdida perianal de material que no son heces, sino la expresión de fístulas, hemorroides, neoplasias anorrectales, enfermedades de transmisión sexual e higiene deficitaria.
  • 7. Debemos diferenciarla también de la frecuencia o urgencia anales, situaciones en donde no existe pérdida de contenido intestinal y que suelen ir acompañadas de enfermedades inflamatorias intestinales, radiación pélvica o resección anterior del recto. Tratamiento Siempre que se objetiven en enfermedad subyacente o causa farmacológica la terapéutica consistirá en la corrección de la causa primaria. Lamentablemente ésta se desconoce en numerosas ocasiones, por lo que debemos iniciar un tratamiento del síntoma conducente a su control, y de esta forma estimular y dar confianza al paciente anciana con el fin de lograr su máxima disposición para resolver el problema. En la impactación fecal se instaurarán medidas generales (hidratación, etc.) y aplicación de enemas (fosfato, aceite) o se administrarán supositorios de bisacodilo durante 2 semanas. El enema de aceite de oliva se reserva para impactaciones refractarias a otros preparados y consta de dos cucharadas de aceite en 100 ml de agua. En ausencia del mecanismo de la continencia en el colon autónomo y no inhibido debemos actuar prediciendo y provocando la defecación mediante la administración de supositorios de glicerina o bisacolido media hora después de alguna de las principales comidas, manteniendo mientras tanto estreñido al paciente con medidas dietéticas y en último caso con la administración de codeína. Si la causa fuera traumática, se realizarán ejercicios del suelo pélvico. En la alteración de los mecanismos de continencia hay que tratar la causa subyacente de la diarrea, reducir la fibra en la dieta y asociar medicación antidiarreica, donde sería electiva la loperamida seguida del difenoxilato y, en última instancia, la codeína. Debemos facilitar también el acceso al baño o cuña. En la incontinencia fecal asociada con prolapso rectal es electiva la cirugía. En las alteraciones de la conducta y psicológicas debemos prevenir la impactación fecal en el síndrome de demencia, tratar farmacológicamente la depresión y analizar las causas de la «protesta sucia». REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -Lembo A, Camillen M. Chronic constipation. N Engl J Med.2003; 349:1360-8. -Gallagher PF, O’Mahony D and Quigley E. Management of Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821. -Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF and Büla CJ. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. An update. Drugs Aging 2004; 21 (14): 911-930. -Schiller LR. Constipation and fecal incontinence in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30 (2):49 -Alessi CA, Henderson CT. Constipation and fecal impactation in the long-term care patient. Clin Geriatr Med 1988; 4:571 -588. -Barrett JA, Brocklehurst JC, Kiff ES y cols. Anal function in geriatric patients with fecal incontinence. Gut 1989; 20:1244-1251. Desforges J. Fecal impactation. N Engl J Med 1989;7:658-662. Devroede G. Constipation. En Sleisinger M, Maivih H, John S (dirs.). Gastrointestinal Disease. Philadelphia: Saunders, 1989; 331-361. -Donald IP, Smith RG, Cruikshank JG, y cols.: A study of constipation in the elderly living at home Gerontology 1985; 31:112- 118. Goldstein MK, Brown EM, Holt P, y cols. Fecal incontinence in an elderly man. J Am Geriatr Soc 1989; 37;9911002. -Gurwitz JH, Noonan JP, Sánchez M, Barium enemas in the frail elderly. Am j Med 1992; 92:41 -44. -Harari D, Gurwitz JH, Minaker KL. Constipation in the Elderly. j Am Geriatr Soc 1993; 41:1130- 1140. -Henry M. Pathogenesis and management of fecal incontinence in the adult. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16:35 -46. -Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people's home and at home. Aging 1991; 3:161-170. -Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal Incontinence. N Engl J Med 1992; 326:1002-1007. -Monane M, Avorn J, Beers MN, y cols. Anticholinergic drug use and bowel function in nursing home patients. Arch Intern Med 1993; 153:633 - 638. -O'Keefe E, Tallery NJ. Irritable Bowel Syndrome in the Elderly. Clin Geriatr Med 1991; 7:265 - 287. Read NW, Abouzekry L, Read MG, y cols.: Anorectal function in the elderly patients with fecal impactation. Gastroenterology 1985; 89:959 - 966. -Read NW, Timms JM. Defecation and the Pathophysiology of constipation. Clin Gastroenterol 1986; 15:937 - 1146. -Shafik A. Constipation: Pathogenesis and management. Drugs 1993; 45:528 - 540. -Smith RG. Fecal incontinence. J Am Geriatr Soc 1983; 31:627-694.
  • 8. -Smith RG. Large bowel problems. Br Med Bull 1990; 46:251-255. Smith RG, Lewis S. The relationship between digital rectal examination and abdominal radiographs in the elderly paticntes. Age Ageing 1990; 19:142- 143. Spillen R. Controversies in therapeutics: Management of constipation: When fiber fails. Br Med J 1990: 300:1063-1064. -Tedesco FJ. Am Coll Gastroenterol Committee on FDA Related Matters. Laxative Use in Constipation. J Gastroenterol 1985; 80:303-309. -Tobin GW. Brocklehurst JC. Fecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence, aethyology and management. Age Ageing 1986;15:41-46. -Tremaine WJ, Chronic Constipation: Causes and management.Hosp Pract 1990; 30:85-100.. -Wald A. Approach to the patient with constipation. En Textbook of Gastroenterology. Philadelphia. Saunders, 1991; 2:779-796. , -Wald A. Constipation and fecal incontinence in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 1990. 19:405-416. -Whitehead W, Drinwwater D, Lawrence J, y cols. Constipation in the elderly living at home. J Am Geriatr Soc 1989; 37:423-429.

×