Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Traumatic Hemorrhagic Shock - An Update
Upcoming SlideShare
Loading in...5

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.


Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Traumatic Hemorrhagic Shock - An Update



Published in Health & Medicine , Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads


Total Views
On SlideShare
From Embeds
Number of Embeds



Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

    No notes for slide


  • 1. Trauma&c Hemorrhagic Shock –  An Update  KS Chew  School of Medical Sciences  Universi& Sains Malaysia 
  • 2. According to ATLS, shock in trauma to  be treated with fluid replacement pre‐ opera&vely  Is this consensus driven rather than  randomized controlled trials?  Concept of Low Volume Resuscita&on/  Permission Hypotension?  Early versus delayed?  Larger versus smaller volume? 
  • 3. 598 adults with  penetra&ng torso  injuries  A pre‐hospital systolic  blood pressure < or =  90 mm Hg  Assigned to either  prehospital fluid  resus or no fluid  resus (only IV  cannula) un&l reach  OR  Bickell, W. H., Wall, M. J., Jr., Pepe, P. E., Mar&n, R. R., Ginger, V. F., Allen, M. K. &  MaUox, K. L. (1994). Immediate versus delayed fluid resuscita&on for hypotensive  pa&ents with penetra&ng torso injuries. N Engl J Med, 331 (17), 1105‐9. 
  • 4. Bickell, W. H., Wall, M. J., Jr., Pepe, P. E., Mar&n, R. R., Ginger, V. F., Allen, M. K. &  MaUox, K. L. (1994). Immediate versus delayed fluid resuscita&on for hypotensive  pa&ents with penetra&ng torso injuries. N Engl J Med, 331 (17), 1105‐9. 
  • 5. Bickell, W. H., Wall, M. J., Jr., Pepe, P. E., Mar&n, R. R., Ginger, V. F., Allen, M. K. &  MaUox, K. L. (1994). Immediate versus delayed fluid resuscita&on for hypotensive  pa&ents with penetra&ng torso injuries. N Engl J Med, 331 (17), 1105‐9. 
  • 6. Permissive Hypotension?  •  The study by Bickell et al, 1994 seems to  suggest that resuscita&on should be less  aggressive  •  Allowing for permissive hypotension  •  Decrease &me to defini&ve treatment in OR  •  Decrease risk of dislodging clot forma&on  •  RR death reduced by 1.26  Bickell, W. H., Wall, M. J., Jr., Pepe, P. E., Mar&n, R. R., Ginger, V. F., Allen, M. K. &  MaUox, K. L. (1994). Immediate versus delayed fluid resuscita&on for hypotensive  pa&ents with penetra&ng torso injuries. N Engl J Med, 331 (17), 1105‐9. 
  • 7. Problems  •  The study by Bickell et al is only on  penetra&ng torso injuries  –  Extrapola&on to include all types of trauma??  •  Single ter&ary care center  •  Short prehospital transport &me  •  Poor randomiza&on, bias poten&al, lack of  blinding 
  • 8. •  In a larger study by Turner et al in  2000 to assess early versus no/ delayed fluid resuscita&on in pre‐ hospital sejng showed  –  no significant mortality difference (RR  of death = 1.07) with   –  adequate randomiza&on, and  assessed both blunt and penetra&ng  trauma collec&vely   Turner, J., Nicholl, J., Webber, L., Cox, H., Dixon, S. & Yates, D. (2000). A randomised controlled  trial of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol  Assess, 4 (31), 1‐57. 
  • 9. Randomized paramedics  rather than pa1ents 
  • 10. Cochrane Review  •  Not able to conduct meta‐analysis or data‐ pooling because of considerable clinical and  sta&s&cal heterogeneity of available trials  •  Un&l higher quality studies examining more  homogenous popula&ons and resuscita&on  strategies are produced, a clear set of  evidence‐based physiological goals for  trauma&c shock remain elusive 
  • 11. No evidence from trials to support or not to support  the use of early or larger volume intravenous fluid in  uncontrolled bleeding  “About one third of injury deaths are due to shock from blood loss.  Preven&ng shock in people with uncontrolled bleeding is, therefore,  very important and is generally done by giving fluids intravenously.  The aim is to maintain blood pressure and reduce &ssue damage.   The review of trials found that there is uncertainty about the best  &me to give fluid and what volume of fluid should be given. While  increasing fluids will maintain blood pressure, it may also worsen  bleeding by dilu&ng clojng factors in the blood. More research is  needed.”  Kwan, I., Bunn, F. & Roberts, I. (2003). Timing and  volume of fluid administra&on for pa&ents with  bleeding. Cochrane Database Syst Rev,  (3),  CD002245. 
  • 12. Conclusion:  While it is clear that resuscita&on to supraphysiological  values is not necessary, resuscita&on allowing permissive  hypotension in penetra&ng trauma pa&ents cannot be  recommended with confidence 
  • 13. Colloids vs Crystalloids in  Trauma Fluid  Resuscita&on? 
  • 14. Favorable  Unfavorable  Physiological  Crystalloids  Familiar, experience in  Poor plasma expander (e.g.  usage  40 ml plasma expansion per  500 ml NS)  Minimal side effects or drug  Inters&&al expansion,  interac&ons  worsen lung oxygena&on  Large volume of NS cause  hyperchloremic NAGMA  Colloids  Onco&c pressure >30  Coagulopathy  mOsm/l  Good plasma expander  Reduced renal excre&on in  renal impaired pa&ents  Low risk of inters&&al  Anaphylaxis/allergic  edema  reac&on  Administra1on/cost  Crystalloid  Cheap; usually no max dose  Colloids  Up to 50 &mes cost; dose  depends on types & BW 
  • 15. Use of Hypertonic Saline?  •  HS 7.5% has been used in trauma&c brain injury but  with equivocal results from different studies  •  Cooper, D. J., Myles, P. S., McDermoU, F. T., Murray, L. J., Laidlaw, J.,  Cooper, G., Tremayne, A. B., Bernard, S. S. & Ponsford, J. (2004).  Prehospital hypertonic saline resuscita&on of pa&ents with  hypotension and severe trauma&c brain injury: a randomized  controlled trial. JAMA, 291 (11), 1350‐7.  •  Bajson, C., Andrews, P. J., Graham, C. & PeUy, T. (2005).  Randomized, controlled trial on the effect of a 20% mannitol  solu&on and a 7.5% saline/6% dextran solu&on on increased  intracranial pressure ater brain injury. Crit Care Med, 33 (1),  196‐202; discussion 257‐8. 
  • 16. Hypertonic (7.5%) Saline  Theore&cal benefits  Reduced need to carry large fluid volumes (in disaster, developing  na&on, war, etc)  Reduced need for blood donors  Reduced need for refrigera&on (e.g. in disasters)  Reduced &me required to infuse volume (e.g. in war, disasters,  etc)  Clinical Data  Decreased inters&&al edema and intracranial pressure  Increases plasma volume up to 10 &mes the equivalent volume of  NS  Trends towards improved survival in hemorrhagic shock  Poten&al side effects  Hyperosmolarity, hypernatremia, central pon&ne myelinolysis  Vassar, M. J., Fischer, R. P., O'Brien, P. E., Bachulis, B. L., Chambers, J. A., Hoyt, D. B. & Holcrot, J.  W. (1993). A mul&center trial for resuscita&on of injured pa&ents with 7.5% sodium chloride.  The effect of added dextran 70. The Mul&center Group for the Study of Hypertonic Saline in  Trauma Pa&ents. Arch Surg, 128 (9), 1003‐11; discussion 1011‐3. 
  • 17. Use of Hypertonic Saline?  •  A meta‐analysis compared HS vs NS in 230  pa&ents with hemorrhagic shock following  penetra&ng torso trauma  •  Found a non‐significant trends towards  improved survival in HS (HS = 82.5%, NS =  75.5%, p=0.19)  •  Among those requiring surgery, improved  survival in HS group (HS = 84.5% vs NS = 0.01)  Wade, C. E., Grady, J. J. & Kramer, G. C. (2003). Efficacy of hypertonic saline dextran fluid  resuscita&on for pa&ents with hypotension from penetra&ng trauma. J Trauma, 54 (5 Suppl),  S144‐8. 
  • 18. Conclusion  •  While evidence seems to  suggest that HS is not  harmful, and may have  large applica&on in a  variety of clinical  situa&ons, there is s&ll  lack of larger clinical  studies 
  • 19. The Use of Recombinant Ac&vated  Factor VII in Trauma&c Hemorrhagic  Shock 
  • 20. When the vessel wall is disrupted, subendothelial &ssue factor becomes exposed to circula&ng blood and  may bind factor VIIa (Panel A). This binding ac&vates factor X, and ac&vated factor X (factor Xa) generates  small amounts of thrombin. The thrombin (factor IIa) in turn ac&vates platelets and factors V and VIII.  Ac&vated platelets bind circula&ng factor VIIa (Panel B), resul&ng in further factor Xa genera&on as well as  ac&va&on of factor IX. Ac&vated factor IX (factor IXa) (with its cofactor VIIIa) yields addi&onal factor Xa. The  complex of factor Xa and its cofactor Va then converts prothrombin (factor II) into thrombin (factor IIa) in  amounts that are sufficient to induce the conversion of fibrinogen to fibrin. 
  • 21. Recombinant ac&vated Factor VII  •  Binds to exposed &ssue factor to create a  thrombin burst  •  Risk of thomboembolic events – myocardial  infarc&on, cerebral infarc&on, etc due to &ssue  factor exposure at sites other than &ssue  injury (e.g. unstable coronary plaques)  •  Not for first line treatment – only as an  adjunct 
  • 22. Recombinant ac&vated Factor VII  Target for:  •  Hematocrit >24%  •  Platelets >50,000 * 109/L  •  Fibrinogen >0.5 – 1.0 g/l  •  Not to forget – address the lethal triad of  trauma: coagulopathy, acidosis and  hypothermia 
  • 23. Recombinant ac&vated Factor VII  •  The focus of recombinant ac&vated factor VII  is to reduce the need for blood products  rather than &me to bleeding cessa&on  •  No consistent mortality benefit has yet been  shown  •  Its volume of distribu&on and clearance is  variable; therefore op&mal dosing unclear  (range 40 mcg/kg – 200 mcg/kg)  Spahn, D. R., Cerny, V., Coats, T. J., Duranteau, J., Fernandez‐Mondejar, E., Gordini, G., Stahel, P.  F., Hunt, B. J., Komadina, R., Neugebauer, E., Ozier, Y., Riddez, L., Schultz, A., Vincent, J. L. &  Rossaint, R. (2007). Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit  Care, 11 (1), R17. 
  • 24. Ques&ons and Answers