Basic and Advanced Life Support
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Basic and Advanced Life Support

on

  • 11,464 views

 

Statistics

Views

Total Views
11,464
Views on SlideShare
9,958
Embed Views
1,506

Actions

Likes
7
Downloads
1,012
Comments
0

35 Embeds 1,506

http://emergencymedic.blogspot.com 1297
http://emergencymedic.blogspot.in 38
http://www.slideshare.net 30
http://grouprsr.wordpress.com 21
http://emergencymedic.blogspot.com.au 14
http://emergencymedic.blogspot.ca 14
http://lifeofanamazingrace.blogspot.com 12
http://emergencymedic.blogspot.tw 10
http://www.emergencymedic.blogspot.com 9
http://emergencymedic.blogspot.co.uk 8
http://emergencymedic.blogspot.sg 7
http://emergencymedic.blogspot.ae 6
http://emergencymedic.blogspot.ro 6
http://emergencymedic.blogspot.mx 3
http://emergencymedic.blogspot.ru 3
http://emergencymedic.blogspot.it 3
http://rsrgroup.wordpress.com 2
http://emergencymedic.blogspot.com.br 2
http://emergencymedic.blogspot.co.nz 2
http://emergencymedic.blogspot.com.ar 2
http://emergencymedic.blogspot.ie 2
http://emergencymedic.blogspot.kr 2
http://emergencymedic.blogspot.fr 1
http://www.google.com 1
http://emergencymedic.blogspot.nl 1
http://emergencymedic.blogspot.co.at 1
http://emergencymedic.blogspot.co.il 1
http://emergencymedic.blogspot.be 1
http://emergencymedic.blogspot.com.es 1
http://www.lifeofanamazingrace.blogspot.com 1
http://translate.googleusercontent.com 1
http://health.medicbd.com 1
http://emergencymedic.blogspot.no 1
http://emergencymedic.blogspot.pt 1
http://emergencymedic.blogspot.hk 1
More...

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Basic and Advanced Life Support Basic and Advanced Life Support Presentation Transcript

  • An Overview:  Basic and Advanced Life Support  2005  K.S. Chew  Emergency Medicine Department  School of Medical Sciences  UniversiF Sains Malaysia 
  • IntroducFon  •  “ResuscitaFon is most successful if  defibrillaFon is performed in about 5 minutes  aLer collapse”  •  AHA Guidelines 2005 
  • IntroducFon  •  “In many communiFes, the Fme interval from  EMS call to EMS arrival is 7 – 8 minutes or  longer.    •  This means that in the first minutes aLer  collapse, the vicFm’s chance of survival is in  the hands of bystanders.”  •  AHA Guidelines 2005  View slide
  • IntroducFon  •  “Many SCA vicFms can survive if bystanders  act immediately while VF is sFll present, but  successful resuscitaFon is unlikely once the  rhythm deteriorates to asystole”  –  AHA Guidelines 2005  View slide
  • CPR Facts  •  “About 75 percent to 80 percent of all out‐of‐ hospital cardiac arrests happen at home, so  being trained to perform cardiopulmonary  resuscitaFon (CPR) can mean the difference  between life and death for a loved one.”  •  AHA Guidelines 2005 
  • CPR Facts  •  “EffecFve bystander CPR, provided  immediately aLer cardiac arrest, can double a  vicFm’s chance of survival”  –  AHA Guidelines 2005 
  • The Magnitude of the Problem  (WHO , 2002)
  • IntervenFons that Improve Survival  •  The intervenFons that unquesFonably contribute  to improved survival aLer cardiac arrest are  1.  Early defibrillaFon for VF/pulseless VT  2.  Prompt effecFve bystander BLS 
  • Chain of Survival  •  Early RecogniFon and AcFvaFon (EducaFon)  –  Recognize signs of life  –  Recognize symptoms of ACS  –  Recognize symptoms of stroke (FAST)  –  Occasional gasping IS NOT breathing 
  • Chain of Survival  •  Early EffecFve Bystander CPR  –  Every minute without CPR, survival chance decrease 7% to  10%  –  With bystander CPR, the decrease in survival is 3‐4% 
  • Chain of Survival  •  Early DefibrillaFon  –  CPR plus defibrillaFon within 3 – 5 min produce survival rates as  high as 49% ‐ 75%  –  In first few minutes aLer successful defibrillaFon, asystole or  bradycardia maybe present (ineffecFve pumping) 
  • Chain of Survival  •  Early ACLS and post‐resuscitaFon care  –  Not as important as early effecFve bystander CPR and  early defibrillaFon 
  • “Push Hard, Push Fast”  EffecFve CPR  •  Compress at a rate of about 100 compression  per minute  •  Depth of 1½ to 2 inches (approximately 4 to 5  cm)  •  Allow chest to recoil completely aLer each  compression  –  To improve venous return  –  Reduce intrathoracic pressure  –  Improve coronary perfusion 
  • Coronary Artery Perfusion Pressure   Improves With Longer Series of Chest Compressions  in Adult VicFms 
  • Minimal InterrupFons During Chest  Compression  •  Ideally, compressions should only be  interrupted for  A.  VenFlaFon (unFl an advanced airway is  placed)  B.  Rhythm check  C.  Shock delivery 
  • One Single RaFo  •  VenFlaFon: Compression raFo of 30:2 for all  (adults, children and infants)  •  ExcepFons  1.  Two healthcare providers performing CPR for  a child and infant  2.  For newborns 
  • One SHOCK versus THREE STACKED  SHOCKS  Guidelines 2000  Guidelines 2005  For VF/Pulse‐less VT, give  For witnessed VF/ pulse‐ three stacked shocks  less VT, ONE SHOCK only,  without interrupFons (NO  followed by immediate  CPR) in between  CPR without pause to  check pulse 
  • Four Reasons Why Single Shock With  Immediate CPR  1.  High first shock efficacy  2.  Post terminaFon iniFal non‐perfusing rhythm (PEA  or asystole)   3.  Prolonged interrupFon to CPR (29‐37 seconds) if  giving stacked shocks and pulse check  4.  Even if a perfusing rhythm is already restored,  giving chest compressions does not increase the  chance of VF recurring 
  • The Chain of Survival 
  • PaFent brought in  Dead or alive?  Dead  Alive  CPR started?  No  Start CPR?  stable?  Yes  No  Yes  Shockable rhythm?  No  Refer and treat  Yes  accordingly  Consider  CPR & Defib  CPR  Electrical therapy 
  • Cardiac Arrest Rhythms  •  Shockable rhythms  –  Ventricular fibrillaFon  –  Ventricular tachycardia  •  Non‐shockable rhythms  –  Asystole  –  Pulseless electrical acFviFes (all other rhythms) 
  • Basic Life Support 
  • Steps  DR ABCD  •  D = Danger  •  R = Response  •  A = Airway  •  B = Breathing  •  C = CirculaFon  •  D = DefibrillaFon if indicated 
  • Response 
  • Call for Help 
  • Open Airway 
  • Check Breathing 
  • Agonal Breathing  •  Occurs shortly aLer the heart stops    in up to 40% of cardiac arrests  •  Described as barely, heavy, noisy or gasping  breathing  •  Recognise as a sign of cardiac arrest 
  • Two Rescue Breaths 
  • Check Pulse and Chest Compressions if  No Pulse 
  • PosiFon of hands 
  • RaFo 30:2        30                  2 
  • When the AED arrives…. 
  • Step 1: On AED 
  • Step 2: Apach Pad 
  • Step 3: Analyzing Rhythm 
  • Step 4: Warning Others Not to Touch  PaFent and Deliver Shock 
  • Resume CPR          30                      2 
  • Recovery PosiFon 
  • CPR  •  Chest compression with mouth‐to‐mouth  breathing  •  Chest compression with mask‐to‐mouth  breathing  •  Chest compression only (without rescue  breathing) 
  • Pocket Masks 
  • Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  • Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  • Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  • Hands‐Only CPR  •  On March 31, 2008, the American Heart  AssociaFon changed its guidelines to include  hands‐only CPR, a new version using chest  compressions only.   •  Hands‐only CPR is intended for untrained  rescuers and only for witnessed cardiac arrest. 
  • Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Pops J, White RD. Hands‐only (compression‐only) cardiopulmonary resuscitaFon: a  call to acFon for bystander response to adults who experience out‐of‐hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for  the public from the American Heart AssociaFon Emergency Cardiovascular Care Commipee. CirculaFon. 2008 Apr  22;117(16):2162‐7. 
  • Hands‐Only CPR  •  “Bystanders who witness the sudden collapse of  an adult should immediately call 9‐1‐1 and start  what we call Hands‐Only CPR. This involves  providing high‐quality chest compressions by  pushing hard and fast in the middle of the vicBm’s  chest, without stopping unBl emergency medical  services (EMS) responders arrive….”  •  Michael Sayre, M.D., chair of the statement wriFng  commipee and associate professor in the Ohio State  University Department of Emergency Medicine in Columbus. 
  • Advanced Life Support 
  • Clinical Approach To Arrhythmias  •  Treat the paFent, not the rhythm  •  Two essenFal quesFons:  •  Is the paFent in cardiac arrest?  –  CaroFd Pulse check 10 secs  –  Signs of life  •  Is the paFent stable?  –  Signs of hemodynamic instablity – drowsy, chest  pain, pulmonary edema, SBP<90 for adults 
  • PaFent brought in  Dead or alive?  Dead  Alive  CPR started?  No  Start CPR?  stable?  Yes  No  Yes  Shockable rhythm?  No  Refer and treat  Yes  accordingly  Consider  CPR & Defib  CPR  Electrical therapy 
  • For lay rescuers,  proceed straight  to chest  compression  without checking  pulse aLer  delivering two  rescue breaths 
  • First determine is the rhythm  SHOCKABLE or NOT SHOCKABLE 
  • For first  shock, it is  one SHOCK  → CPR  without  checking  pulse or  reassess  rhythm 
  • For the 2nd shock, again it is SHOCK → CPR. By this  Fme, should have set IV lines, etc 
  • The drugs to be given at this  Note that by this  stage are vasopressors  Fme, if 3rd shock is  required, it is the  DRUG →SHOCK→  CPR sequence. It is  the same  sequence  thereaLer 
  • ALer the 3rd sequence and giving adrenaline/vasopressin,  consider giving anFarrhythmics like amiodarone for VF or  magnesium for torsades de pointes. The sequence is sFll  the same DRUG→SHOCK→ CPR. At any Fme, if rhythm  becomes non‐shockable, follow the non‐shockable  algorithm 
  • When Should Drugs Be Administered?  •  Inadequate evidence to idenFfy an opFmal  number of CPR cycles and defibrillaFon before  drugs.  •  IF VF/VT persists aLer delivery of 1 – 2 shocks  plus CPR, give a vasopressor (adrenaline every  3 – 5 min during cardiac arrest; one dose of  vasopressin may replace either first or second  dose of adrenaline) 
  • Note:  •  DO NOT interrupt CPR to give medicaFons  •  Administer drugs DURING CPR, as soon as  aLer rhythm is rechecked  •  Can be administered before or aLer shock  delivery 
  • DefibrillaFon  •  DefibrillaFon  •  Monophasic ‐ single shock 360 J  •  Biphasic ‐ depends on waveform; by default  200 J 
  • Types of Defibrillator Waveforms and  Energy  •  It is the transmyocardial current flow that  defibrillates (not the energy)  •  Monophasic  –  Monophasic Damped Sinusoidal Waveform  –  Monophasic Truncated ExponenFal Waveform  •  Biphasic  –  Biphasic Truncated ExponenFal Waveform  –  RecFlinear Biphasic Waveform  
  • Dose for Biphasic Waveform Device  •  Refer to manufacturers’ recommendaFons  •  If manufacturers’ recommendaFons not  available, use 200 J for first shock  •  This 200 J default energy is a consensus  default dose and not the ideal dose  •  This has been chosen because it falls within  the reported range of selected doses that are  effecFve for first and subsequent shocks 
  • Types of Waveform  A – MTE  B – BTE   A – RLB  B – BTE  
  • Oxygen Safety and DefibrillaFon  •  In an oxygen enriched atmosphere, sparking  from poorly applied defibrillator paddles can  cause a fire  Minimize risk by  •  Take off any oxygen mask or nasal cannula and  place them at least 1 m away from paFent’s  chest  •  Leave the venFlaFon bag connected to  tracheal tube or other airway adjunct 
  • Oxygen Safety and DefibrillaFon  •  If paFent is on a venFlator, leave the venFlator  tubing (breathing circuit) connected to the  tracheal tube  •  Minimize risk of sparks by use of self‐adhesive  pads than manual paddles 
  • Pads PosiFon 
  • Posterior PosiFon 
  • Shock first or CPR first?  •  Most criFcal intervenFons during the first  minutes of VF or pulseless VT:  –  immediate bystander CPR with minimal  interrupFon in chest compressions  –  DefibrillaFon  •  Shock first or CPR first? 
  • Shock first or CPR first?  If  •  Witnessed arrest + defibrillator available ON  SITE, then defibrillate immediately   •  Otherwise, CPR first 
  • Why?  •  If VF/pulseless VT been present for more than  a few minutes, the myocardium is depleted of  oxygen and metabolic substrates.   •  A brief period of chest compressions can  deliver oxygen and energy substrates to  increase the likelihood that a perfusing  rhythm will return aLer shock delivery. 
  • Rhythm and Pulse Check  Rhythm checks  should be brief  Pulse checks should  be performed only if  an organized rhythm  is observed. 
  • Cardiac Arrhythmias 
  • Cardiac Arrhythmias  Two most important quesFons:  1.  Is the paFent dead or alive?  –  Dead            per ALS algorithm  –  Alive       go to quesFon 2  2.  If the paFent is alive, is the paFent stable or  unstable?  –  Unstable       electrical therapies  –  Stable      further invesFgaFons 
  • When the Arrhythmias is Unstable  Four main signs  1.  Signs of low cardiac output – systolic  hypotension < 90 mmHg, altered mental  status  2.  Excessive rates: <40/min or >150/min  3.  Chest pain  4.  Heart failure  •  If unstable, electrical therapy: cardioversion  for tachyarrhythmias, pacing for  bradyarrhythmias 
  • Electrical therapies  •  Tachyarrhythmias – cardioversion   •  Bradyarrhythmias – electrical pacing  –  Transcutaneous pacing  –  Transvenous pacing  •  Temporary  •  Permanent  
  • DefibrillaFon  •  DefibrillaFon  •  Monophasic ‐ single shock 360 J  •  Biphasic ‐ depends on waveform; by default  200 J 
  • Cardioversion  •  SynchronizaFon with R waves rather than T  wave  •  Because VF can be induced if a shock is  delivered during relaFve refractory period of  cardiac cycle 
  • DefibrillaFon  Cardioversion  Synchronised on the R  Not synchronised  wave  For periarrest  For cardiac arrest  tachyarrhythmias  (unstable)  Higher energy joules  Lower energy joules  No escalaFng energy for  Escalate for next shock  next shock  (100 ‐ 200 ‐ 300 ‐ 360J) 
  • Cardioversion  CondiFons  Joules with monophasic  defibrillator  Atrial FibrillaFon  Start with 200 J  (Too high, e.g. 360 J may cause  myocardial damage)  Atrial Fluper  Start with 100 J  Ventricular Tachycardia  Start with 200 J  Supraventricular Tachycardia  Start with 100 J 
  • •  Cardioversion up to 3 apempts  •  But if first cardioversion fails to restore NSR, and  paFent remains unstable, give IV amiodarone 300  mg loading over 20 min; then re‐apempt  •  Serial DC shocks not appropriate for recurrent  paroxysms of AF, esp with ongoing precipitaFng  factors like sepsis  •  Cardioversion does not prevent subsequent  arrhythmias – for recurrent, treat them with  drugs 
  • Wide Complex Tachycardias  •  Generally most wide complexes tachycardias  are ventricular in origin  •  But, some wide complexes are due to  supraventricular in origin  •  If not sure whether the rhythm is ventricular  origin or supraventricular origin, then treat as  ventricular origin 
  • • For polymorphic VT – if paFents become unstable, perform  defibrillaFon rather than cardioversion. If ever in doubt whether to  perform cardioversion or defibrillaFon, then perform DEFIBRILLATION  • If your eye cannot synchronize to each QRS complex, neither can the  machine! 
  • If the tachyarrhythmias are  stable…… 
  • Tachyarrhythmias  •  For stable tachyarrhythmias, we need to further  decide whether it is NARROW QRS or WIDE QRS  •  For each type, further divide into  –  Regular  –  Irregular 
  • Tachyarrhythmias  •  Narrow QRS tachyarrhythmias  –  Regular  •  Sinus Tachycardia, PSVT, atrial fluper with regular AV conducFon  –  Irregular  •  Atrial FibrillaFon, Atrial fluper with variable AV Block  •  Wide (Broad) QRS tachyarrhythmias  –  Regular  •  Ventricular Tachycardia, SVT with BBB  –  Irregular  •  Polymorphic VT, AF with BBB 
  • Management of Narrow Complex  Tachycardia  •  Vagal maneuver  –  Valsalva maneuver is the most effecFve  –  Blow into a 20ml syringe with enough force to  push back the plunger  •  Adenosine  •  Successful terminaFon pf a tachyarrhythmias  by vagal maneuver or adenosine indicates that  it is almost certainly AVNRT or AVRT.  
  • Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  •  AVNRT versus AVRT  •  AVNRT = atrioventricular nodal reentrant  tachycardia  –  Due to reentrant circuit loop formed by 2  pathways, slow and fast, in the AV node (micro‐ reentry)  •  AVRT = atrioventricular reentrant tachycardia  –  Due to a large re‐entry circuit caused by an  aberrant myocardial accessory pathways or bypass  tracts 
  • Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  AVNRT  AVRT  Micro‐reentry due to two pathways within  Macro‐reentry due to an accessory  the AV Node  pathways or bypass tracts  Affects all ages, but associated with IHD,  Tends to present at earlier age than  RheumaFc HD, etc  AVNRT; male: female = 2:1; seen in WPW;  also associated with Ebstein anomaly  Most common form of Paroxysmal SVTs  2nd most common form of PSVTs  Causes rapid, almost simultaneous  Called orthodromic AVRT if anterograde  depolarizaFon of both ventricles and atria  conducFon through normal His‐Purkinje  pathway and retrograde conducFon  through accessory pathway  Called anFdromic if anterograde  conducFon through accessory pathway;  retrograde conducFon through normal  pathway 
  • Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  AVNRT  AVRT  QRS complex typically narrow and regular;  Orthodromic  rate 120 – 250bpm  Because ventricle depolarizaFon occurs  along normal pathway, QRS narrow.  Because atrial depolarizaFon and  Because atria depolarized late along  ventricle depolarizaFon occur  accessory pathway, P wave follows QRS  simultaneously, P wave maybe “buried” ;  complex;  or visible just aLer or immediately before  Difficult to differenFate from AVNRT  QRS complex  AnFdromic  Because ventriicles are aberrantly  depolarized, a bizarre wide QRS complex  tachycardia results; difficult to  differenFate from VT or SVT with  aberrancy 
  • Paroxysmal supraventricular tachycardia. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. The  paFent's heart rate is approximately 146 beats per minute with a normal axis. Note the pseudo S  waves in leads II, III, and aVF. Also note the pseudo R' waves in V1 and aVR. These deflecFons  represent retrograde atrial acFvaFon. 
  • AV nodal reentrant tachycardia. In yellow, is evidenced the P wave that falls aLer the QRS  complex. 
  • Paroxysmal supraventricular tachycardia. Orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia.  This paFent has Wolff‐Parkinson‐White syndrome 
  • Paroxysmal supraventricular tachycardia. The leL panel depicts anFdromic atrioventricular  reentrant tachycardia. The right panel depicts sinus rhythm in a paFent with anFdromic  atrioventricular reentrant tachycardia. Note that the QRS complex is an exaggeraFon of the delta  wave during sinus rhythm. 
  • AVNRT. The rhythm has a typical regular, narrow complex papern. 
  • Narrow complexes and regular – apempt vagal maneuver and  adenosine;  Narrow complexes but not regular‐ likely AF. Don’t give adenosine.   May apempt rate control using beta blocker or dilFazem 
  • Amiodarone can be given for  both regular and irregular  broad complexes 
  • Note  •  3 of more consecuFve PVCs = VT  •  <30 seconds of VT = non sustained VY  •  >30 seconds of VT = sustained VT  •  Non sustained VTs do not require treatment  •  Torsades de pointes – a type of polymorphic  VT with a cyclical papern of alternaFng  electrical polarity and amplitude 
  • Torsades de Pointes  Torsade de pointes. The rhythm is iniFated by an R‐on‐T phenomenon. The rate is extremely  fast, with changing QRS morphologies and axis. The QRS complexes change smoothly in  amplitude, giving the appearance they are “twisFng” around a central axis.  Most commonly occurs in paFents with prolonged QT interval, due to many causes:  • Drug‐induced: tricyclic anFdepressants, procainamide, sotalol, amiodarone, ibuFlide,  dofeFlide, some anFpsychoFcs, digoxin, some long‐acFng anFhistamines  • Electrolyte and metabolic alteraFons (hypomagnesemia is the prototype)  • Inherited forms of long QT syndrome  • Acute ischemic events (see Pathophysiology) 
  • Bradyarrhythmias 
  • For cardiac arrest, the first thing to know is whether the rhythm is  shockable or not shockable.  In periarrest rhythms (bradyarrhythmias  and tachyarrhythmias, the first thing to know is whether it STABLE or  NOT STABLE 
  • When the Arrhythmias is Unstable  Four main signs  1.  Signs of low cardiac output – systolic  hypotension < 90 mmHg, altered mental  status  2.  Excessive rates: <40/min or >150/min  3.  Chest pain  4.  Heart failure  •  If unstable, electrical therapy: cardioversion  for tachyarrhythmias, pacing for  bradyarrhythmias 
  • Atropine 0.5 mg  each bolus up to  3 mg. Atropine  as temporizing  measure only.  Needs  transcutaneous/ transvenous  pacing 
  • Four Rhythms at Risk of Developing  Asystole  1.  Recent asystole  2.  Mobitz II 2nd degree AV Block  3.  Complete Heart Block (especially with broad  QRS or iniFal heart rate <40/min)  4.  Ventricular standsFll more than 3 sec    For these, consider also electrical therapy 
  • 2nd Degree AV Block  •  2nd degree Mobitz type 1   the block is at AV Node   OLen transient   Maybe asymptomaFc  •  2nd degree Mobitz type 2   Block most oLen below AV node, at bundle of  His or BB   May progress to 3rd degree AV block  
  • Other Topics 
  • Pre‐cordial Thump  •  No prospecFve studies so far  •  RaFonale is to convert mechanical energy to  electrical energy  •  In all sucessful cases, the thump was given  within first 10s  •  More likely to be successful in converFng VT  to sinus rhythm  •  Much less likely for VF 
  • Pre‐cordial Thump  •  Consider as an opFon for witnessed, sudden  collapse and defibrillator NOT immediately  available  •  Thump may cause deterioraFon:  –  Rate acceleraFon of VT  –  Conversion of VT to VF  –  Complete Heart Block  –  Asystole 
  • Pre‐cordial Thump  •  Only by trained healthcare providers  immediately confirm cardiac arrest  •  Use ulnar edge of Fghtly clenched fist  •  Deliver a sharp impact to the lower half of the  sternum from a height of 20 cm  •  ALer that, immediately retract the fist 
  • Four Features SuggesFve Ventricular  Origin  •  Concordance Polarity  •  Fusion beats and Capture beats  •  Bizzare QRS complexes  •  AV DissociaFon 
  • Concordance Polarity 
  • Fusion beats & Capture Beats 
  • AV DissociaFon