An Overview: 
Basic and Advanced Life Support 
             2005 
               K.S. Chew 
     Emergency Medicine Depart...
IntroducFon 
•  “ResuscitaFon is most successful if 
   defibrillaFon is performed in about 5 minutes 
   aLer collapse” 
 ...
IntroducFon 
•  “In many communiFes, the Fme interval from 
   EMS call to EMS arrival is 7 – 8 minutes or 
   longer.   
...
IntroducFon 
•  “Many SCA vicFms can survive if bystanders 
   act immediately while VF is sFll present, but 
   successfu...
CPR Facts 
•  “About 75 percent to 80 percent of all out‐of‐
   hospital cardiac arrests happen at home, so 
   being trai...
CPR Facts 
•  “EffecFve bystander CPR, provided 
   immediately aLer cardiac arrest, can double a 
   vicFm’s chance of sur...
The Magnitude of the Problem 




                  (WHO , 2002)
IntervenFons that Improve Survival 

•   The intervenFons that unquesFonably contribute 
    to improved survival aLer car...
Chain of Survival 
•  Early RecogniFon and AcFvaFon (EducaFon) 

  –  Recognize signs of life 
  –  Recognize symptoms of ...
Chain of Survival 
•  Early EffecFve Bystander CPR 

   –  Every minute without CPR, survival chance decrease 7% to 
      ...
Chain of Survival 
•  Early DefibrillaFon 

    –  CPR plus defibrillaFon within 3 – 5 min produce survival rates as 
      ...
Chain of Survival 
•  Early ACLS and post‐resuscitaFon care 

   –  Not as important as early effecFve bystander CPR and 
 ...
“Push Hard, Push Fast” 
                EffecFve CPR 
•  Compress at a rate of about 100 compression 
   per minute 
•  Dep...
Coronary Artery Perfusion Pressure  
Improves With Longer Series of Chest Compressions 
                in Adult VicFms 
Minimal InterrupFons During Chest 
             Compression 
•  Ideally, compressions should only be 
   interrupted for 
...
One Single RaFo 
•  VenFlaFon: Compression raFo of 30:2 for all 
   (adults, children and infants) 

•  ExcepFons 
1.  Two...
One SHOCK versus THREE STACKED 
                SHOCKS 

Guidelines 2000               Guidelines 2005 

For VF/Pulse‐less...
Four Reasons Why Single Shock With 
              Immediate CPR 

1.  High first shock efficacy 

2.  Post terminaFon iniFal ...
The Chain of Survival 
PaFent brought in 


                         Dead or alive? 

   Dead                                                   A...
Cardiac Arrest Rhythms 
•  Shockable rhythms 
  –  Ventricular fibrillaFon 
  –  Ventricular tachycardia 


•  Non‐shockabl...
Basic Life Support 
Steps 
DR ABCD 
•  D = Danger 
•  R = Response 
•  A = Airway 
•  B = Breathing 
•  C = CirculaFon 
•  D = DefibrillaFon if...
Response 
Call for Help 
Open Airway 
Check Breathing 
Agonal Breathing 
•  Occurs shortly aLer the heart stops  
   in up to 40% of cardiac arrests 

•  Described as barely, he...
Two Rescue Breaths 
Check Pulse and Chest Compressions if 
              No Pulse 
PosiFon of hands 
RaFo 30:2 




      30                    2 
When the AED arrives…. 
Step 1: On AED 
Step 2: Apach Pad 
Step 3: Analyzing Rhythm 
Step 4: Warning Others Not to Touch 
     PaFent and Deliver Shock 
Resume CPR 




          30                      2 
Recovery PosiFon 
CPR 

•  Chest compression with mouth‐to‐mouth 
   breathing 
•  Chest compression with mask‐to‐mouth 
   breathing 
•  Ch...
Pocket Masks 
Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental 
students to perform bystander cardiopulmonary resusci...
Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental 
students to perform bystander cardiopulmonary resusci...
Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental 
students to perform bystander cardiopulmonary resusci...
Hands‐Only CPR 
•  On March 31, 2008, the American Heart 
   AssociaFon changed its guidelines to include 
   hands‐only C...
Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Pops J, White RD. Hands‐only (compression‐only) cardiopulmonary resuscitaFon: a 
call...
Hands‐Only CPR 
•  “Bystanders who witness the sudden collapse of 
   an adult should immediately call 9‐1‐1 and start 
  ...
Advanced Life Support 
Clinical Approach To Arrhythmias 
•  Treat the paFent, not the rhythm 
•  Two essenFal quesFons: 
•  Is the paFent in card...
PaFent brought in 


                         Dead or alive? 

   Dead                                                   A...
For lay rescuers, 
proceed straight 
to chest 
compression 
without checking 
pulse aLer 
delivering two 
rescue breaths 
First determine is the rhythm 
SHOCKABLE or NOT SHOCKABLE 
For first 
shock, it is 
one SHOCK 
→ CPR 
without 
checking 
pulse or 
reassess 
rhythm 
For the 2nd shock, again it is SHOCK → CPR. By this 
Fme, should have set IV lines, etc 
The drugs to be given at this    Note that by this 
stage are vasopressors           Fme, if 3rd shock is 
               ...
ALer the 3rd sequence and giving adrenaline/vasopressin, 
consider giving anFarrhythmics like amiodarone for VF or 
magnes...
When Should Drugs Be Administered? 
•  Inadequate evidence to idenFfy an opFmal 
   number of CPR cycles and defibrillaFon ...
Note: 
•  DO NOT interrupt CPR to give medicaFons 

•  Administer drugs DURING CPR, as soon as 
   aLer rhythm is rechecke...
DefibrillaFon 
•  DefibrillaFon 
•  Monophasic ‐ single shock 360 J 
•  Biphasic ‐ depends on waveform; by default 
   200 J 
Types of Defibrillator Waveforms and 
                 Energy 
•  It is the transmyocardial current flow that 
   defibrillat...
Dose for Biphasic Waveform Device 
•  Refer to manufacturers’ recommendaFons 
•  If manufacturers’ recommendaFons not 
   ...
Types of Waveform 
                 A – MTE 
                 B – BTE  

A – RLB 
B – BTE  
Oxygen Safety and DefibrillaFon 
•  In an oxygen enriched atmosphere, sparking 
   from poorly applied defibrillator paddles...
Oxygen Safety and DefibrillaFon 
•  If paFent is on a venFlator, leave the venFlator 
   tubing (breathing circuit) connect...
Pads PosiFon 
Posterior PosiFon 
Shock first or CPR first? 
•  Most criFcal intervenFons during the first 
   minutes of VF or pulseless VT: 
  –  immediate b...
Shock first or CPR first? 
If 
•  Witnessed arrest + defibrillator available ON 
    SITE, then defibrillate immediately  

• ...
Why? 
•  If VF/pulseless VT been present for more than 
   a few minutes, the myocardium is depleted of 
   oxygen and met...
Rhythm and Pulse Check 

              Rhythm checks 
              should be brief 

              Pulse checks should 
 ...
Cardiac Arrhythmias 
Cardiac Arrhythmias 
Two most important quesFons: 
1.  Is the paFent dead or alive? 
  –  Dead              per ALS algori...
When the Arrhythmias is Unstable 
Four main signs 
1.  Signs of low cardiac output – systolic 
    hypotension < 90 mmHg, ...
Electrical therapies 
•  Tachyarrhythmias – cardioversion  

•  Bradyarrhythmias – electrical pacing 
  –  Transcutaneous ...
DefibrillaFon 
•  DefibrillaFon 
•  Monophasic ‐ single shock 360 J 
•  Biphasic ‐ depends on waveform; by default 
   200 J 
Cardioversion 
•  SynchronizaFon with R waves rather than T 
   wave 
•  Because VF can be induced if a shock is 
   deliv...
DefibrillaFon              Cardioversion 
                           Synchronised on the R 
   Not synchronised 
          ...
Cardioversion 
CondiFons                     Joules with monophasic 
                              defibrillator 
Atrial Fi...
•  Cardioversion up to 3 apempts 
•  But if first cardioversion fails to restore NSR, and 
   paFent remains unstable, give...
Wide Complex Tachycardias 
•  Generally most wide complexes tachycardias 
   are ventricular in origin 
•  But, some wide ...
• For polymorphic VT – if paFents become unstable, perform 
defibrillaFon rather than cardioversion. If ever in doubt wheth...
If the tachyarrhythmias are 
          stable…… 
Tachyarrhythmias 
•  For stable tachyarrhythmias, we need to further 
   decide whether it is NARROW QRS or WIDE QRS 
•  F...
Tachyarrhythmias 
•  Narrow QRS tachyarrhythmias 
   –  Regular 
       •  Sinus Tachycardia, PSVT, atrial fluper with regu...
Management of Narrow Complex 
           Tachycardia 
•  Vagal maneuver 
  –  Valsalva maneuver is the most effecFve 
  –  ...
Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias 
•  AVNRT versus AVRT 
•  AVNRT = atrioventricular nodal reentrant 
   tachycardia 
  –...
Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias 
AVNRT                                        AVRT 
Micro‐reentry due to two pathways w...
Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias 
AVNRT                                      AVRT 
QRS complex typically narrow and regu...
Paroxysmal supraventricular tachycardia. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. The 
paFent's heart rate is approxi...
AV nodal reentrant tachycardia. In yellow, is evidenced the P wave that falls aLer the QRS 
complex. 
Paroxysmal supraventricular tachycardia. Orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia. 
This paFent has Wolff‐Parkins...
Paroxysmal supraventricular tachycardia. The leL panel depicts anFdromic atrioventricular 
reentrant tachycardia. The righ...
AVNRT. The rhythm has a typical regular, narrow complex papern. 
Narrow complexes and regular – apempt vagal maneuver and 
adenosine; 
Narrow complexes but not regular‐ likely AF. Don’t g...
Amiodarone can be given for 
both regular and irregular 
broad complexes 
Note 
•    3 of more consecuFve PVCs = VT 
•    <30 seconds of VT = non sustained VY 
•    >30 seconds of VT = sustained V...
Torsades de Pointes 




Torsade de pointes. The rhythm is iniFated by an R‐on‐T phenomenon. The rate is extremely 
fast, ...
Bradyarrhythmias 
For cardiac arrest, the first thing to know is whether the rhythm is 
shockable or not shockable.  In periarrest rhythms (b...
When the Arrhythmias is Unstable 
Four main signs 
1.  Signs of low cardiac output – systolic 
    hypotension < 90 mmHg, ...
Atropine 0.5 mg 
each bolus up to 
3 mg. Atropine 
as temporizing 
measure only. 
Needs 
transcutaneous/
transvenous 
paci...
Four Rhythms at Risk of Developing 
              Asystole 
1.  Recent asystole 
2.  Mobitz II 2nd degree AV Block 
3.  Co...
2nd Degree AV Block 

•  2nd degree Mobitz type 1 
 the block is at AV Node 
 OLen transient 
 Maybe asymptomaFc 
•  2n...
Other Topics 
Pre‐cordial Thump 
•  No prospecFve studies so far 
•  RaFonale is to convert mechanical energy to 
   electrical energy 
...
Pre‐cordial Thump 
•  Consider as an opFon for witnessed, sudden 
   collapse and defibrillator NOT immediately 
   availab...
Pre‐cordial Thump 
•  Only by trained healthcare providers 
   immediately confirm cardiac arrest 
•  Use ulnar edge of Fgh...
Four Features SuggesFve Ventricular 
                    Origin 

•    Concordance Polarity 
•    Fusion beats and Capture...
Concordance Polarity 
Fusion beats & Capture Beats 
AV DissociaFon 
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Basic and Advanced Life Support
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Basic and Advanced Life Support

10,087

Published on

Published in: Education, Health & Medicine

Basic and Advanced Life Support

  1. 1. An Overview:  Basic and Advanced Life Support  2005  K.S. Chew  Emergency Medicine Department  School of Medical Sciences  UniversiF Sains Malaysia 
  2. 2. IntroducFon  •  “ResuscitaFon is most successful if  defibrillaFon is performed in about 5 minutes  aLer collapse”  •  AHA Guidelines 2005 
  3. 3. IntroducFon  •  “In many communiFes, the Fme interval from  EMS call to EMS arrival is 7 – 8 minutes or  longer.    •  This means that in the first minutes aLer  collapse, the vicFm’s chance of survival is in  the hands of bystanders.”  •  AHA Guidelines 2005 
  4. 4. IntroducFon  •  “Many SCA vicFms can survive if bystanders  act immediately while VF is sFll present, but  successful resuscitaFon is unlikely once the  rhythm deteriorates to asystole”  –  AHA Guidelines 2005 
  5. 5. CPR Facts  •  “About 75 percent to 80 percent of all out‐of‐ hospital cardiac arrests happen at home, so  being trained to perform cardiopulmonary  resuscitaFon (CPR) can mean the difference  between life and death for a loved one.”  •  AHA Guidelines 2005 
  6. 6. CPR Facts  •  “EffecFve bystander CPR, provided  immediately aLer cardiac arrest, can double a  vicFm’s chance of survival”  –  AHA Guidelines 2005 
  7. 7. The Magnitude of the Problem  (WHO , 2002)
  8. 8. IntervenFons that Improve Survival  •  The intervenFons that unquesFonably contribute  to improved survival aLer cardiac arrest are  1.  Early defibrillaFon for VF/pulseless VT  2.  Prompt effecFve bystander BLS 
  9. 9. Chain of Survival  •  Early RecogniFon and AcFvaFon (EducaFon)  –  Recognize signs of life  –  Recognize symptoms of ACS  –  Recognize symptoms of stroke (FAST)  –  Occasional gasping IS NOT breathing 
  10. 10. Chain of Survival  •  Early EffecFve Bystander CPR  –  Every minute without CPR, survival chance decrease 7% to  10%  –  With bystander CPR, the decrease in survival is 3‐4% 
  11. 11. Chain of Survival  •  Early DefibrillaFon  –  CPR plus defibrillaFon within 3 – 5 min produce survival rates as  high as 49% ‐ 75%  –  In first few minutes aLer successful defibrillaFon, asystole or  bradycardia maybe present (ineffecFve pumping) 
  12. 12. Chain of Survival  •  Early ACLS and post‐resuscitaFon care  –  Not as important as early effecFve bystander CPR and  early defibrillaFon 
  13. 13. “Push Hard, Push Fast”  EffecFve CPR  •  Compress at a rate of about 100 compression  per minute  •  Depth of 1½ to 2 inches (approximately 4 to 5  cm)  •  Allow chest to recoil completely aLer each  compression  –  To improve venous return  –  Reduce intrathoracic pressure  –  Improve coronary perfusion 
  14. 14. Coronary Artery Perfusion Pressure   Improves With Longer Series of Chest Compressions  in Adult VicFms 
  15. 15. Minimal InterrupFons During Chest  Compression  •  Ideally, compressions should only be  interrupted for  A.  VenFlaFon (unFl an advanced airway is  placed)  B.  Rhythm check  C.  Shock delivery 
  16. 16. One Single RaFo  •  VenFlaFon: Compression raFo of 30:2 for all  (adults, children and infants)  •  ExcepFons  1.  Two healthcare providers performing CPR for  a child and infant  2.  For newborns 
  17. 17. One SHOCK versus THREE STACKED  SHOCKS  Guidelines 2000  Guidelines 2005  For VF/Pulse‐less VT, give  For witnessed VF/ pulse‐ three stacked shocks  less VT, ONE SHOCK only,  without interrupFons (NO  followed by immediate  CPR) in between  CPR without pause to  check pulse 
  18. 18. Four Reasons Why Single Shock With  Immediate CPR  1.  High first shock efficacy  2.  Post terminaFon iniFal non‐perfusing rhythm (PEA  or asystole)   3.  Prolonged interrupFon to CPR (29‐37 seconds) if  giving stacked shocks and pulse check  4.  Even if a perfusing rhythm is already restored,  giving chest compressions does not increase the  chance of VF recurring 
  19. 19. The Chain of Survival 
  20. 20. PaFent brought in  Dead or alive?  Dead  Alive  CPR started?  No  Start CPR?  stable?  Yes  No  Yes  Shockable rhythm?  No  Refer and treat  Yes  accordingly  Consider  CPR & Defib  CPR  Electrical therapy 
  21. 21. Cardiac Arrest Rhythms  •  Shockable rhythms  –  Ventricular fibrillaFon  –  Ventricular tachycardia  •  Non‐shockable rhythms  –  Asystole  –  Pulseless electrical acFviFes (all other rhythms) 
  22. 22. Basic Life Support 
  23. 23. Steps  DR ABCD  •  D = Danger  •  R = Response  •  A = Airway  •  B = Breathing  •  C = CirculaFon  •  D = DefibrillaFon if indicated 
  24. 24. Response 
  25. 25. Call for Help 
  26. 26. Open Airway 
  27. 27. Check Breathing 
  28. 28. Agonal Breathing  •  Occurs shortly aLer the heart stops    in up to 40% of cardiac arrests  •  Described as barely, heavy, noisy or gasping  breathing  •  Recognise as a sign of cardiac arrest 
  29. 29. Two Rescue Breaths 
  30. 30. Check Pulse and Chest Compressions if  No Pulse 
  31. 31. PosiFon of hands 
  32. 32. RaFo 30:2        30                  2 
  33. 33. When the AED arrives…. 
  34. 34. Step 1: On AED 
  35. 35. Step 2: Apach Pad 
  36. 36. Step 3: Analyzing Rhythm 
  37. 37. Step 4: Warning Others Not to Touch  PaFent and Deliver Shock 
  38. 38. Resume CPR          30                      2 
  39. 39. Recovery PosiFon 
  40. 40. CPR  •  Chest compression with mouth‐to‐mouth  breathing  •  Chest compression with mask‐to‐mouth  breathing  •  Chest compression only (without rescue  breathing) 
  41. 41. Pocket Masks 
  42. 42. Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  43. 43. Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  44. 44. Chew KS, Yazid MNA. The willingness of final year medical and dental  students to perform bystander cardiopulmonary resuscitaBon in an Asian  community Int J Emerg Med. 2008;1(4):301‐09. 
  45. 45. Hands‐Only CPR  •  On March 31, 2008, the American Heart  AssociaFon changed its guidelines to include  hands‐only CPR, a new version using chest  compressions only.   •  Hands‐only CPR is intended for untrained  rescuers and only for witnessed cardiac arrest. 
  46. 46. Sayre MR, Berg RA, Cave DM, Page RL, Pops J, White RD. Hands‐only (compression‐only) cardiopulmonary resuscitaFon: a  call to acFon for bystander response to adults who experience out‐of‐hospital sudden cardiac arrest: a science advisory for  the public from the American Heart AssociaFon Emergency Cardiovascular Care Commipee. CirculaFon. 2008 Apr  22;117(16):2162‐7. 
  47. 47. Hands‐Only CPR  •  “Bystanders who witness the sudden collapse of  an adult should immediately call 9‐1‐1 and start  what we call Hands‐Only CPR. This involves  providing high‐quality chest compressions by  pushing hard and fast in the middle of the vicBm’s  chest, without stopping unBl emergency medical  services (EMS) responders arrive….”  •  Michael Sayre, M.D., chair of the statement wriFng  commipee and associate professor in the Ohio State  University Department of Emergency Medicine in Columbus. 
  48. 48. Advanced Life Support 
  49. 49. Clinical Approach To Arrhythmias  •  Treat the paFent, not the rhythm  •  Two essenFal quesFons:  •  Is the paFent in cardiac arrest?  –  CaroFd Pulse check 10 secs  –  Signs of life  •  Is the paFent stable?  –  Signs of hemodynamic instablity – drowsy, chest  pain, pulmonary edema, SBP<90 for adults 
  50. 50. PaFent brought in  Dead or alive?  Dead  Alive  CPR started?  No  Start CPR?  stable?  Yes  No  Yes  Shockable rhythm?  No  Refer and treat  Yes  accordingly  Consider  CPR & Defib  CPR  Electrical therapy 
  51. 51. For lay rescuers,  proceed straight  to chest  compression  without checking  pulse aLer  delivering two  rescue breaths 
  52. 52. First determine is the rhythm  SHOCKABLE or NOT SHOCKABLE 
  53. 53. For first  shock, it is  one SHOCK  → CPR  without  checking  pulse or  reassess  rhythm 
  54. 54. For the 2nd shock, again it is SHOCK → CPR. By this  Fme, should have set IV lines, etc 
  55. 55. The drugs to be given at this  Note that by this  stage are vasopressors  Fme, if 3rd shock is  required, it is the  DRUG →SHOCK→  CPR sequence. It is  the same  sequence  thereaLer 
  56. 56. ALer the 3rd sequence and giving adrenaline/vasopressin,  consider giving anFarrhythmics like amiodarone for VF or  magnesium for torsades de pointes. The sequence is sFll  the same DRUG→SHOCK→ CPR. At any Fme, if rhythm  becomes non‐shockable, follow the non‐shockable  algorithm 
  57. 57. When Should Drugs Be Administered?  •  Inadequate evidence to idenFfy an opFmal  number of CPR cycles and defibrillaFon before  drugs.  •  IF VF/VT persists aLer delivery of 1 – 2 shocks  plus CPR, give a vasopressor (adrenaline every  3 – 5 min during cardiac arrest; one dose of  vasopressin may replace either first or second  dose of adrenaline) 
  58. 58. Note:  •  DO NOT interrupt CPR to give medicaFons  •  Administer drugs DURING CPR, as soon as  aLer rhythm is rechecked  •  Can be administered before or aLer shock  delivery 
  59. 59. DefibrillaFon  •  DefibrillaFon  •  Monophasic ‐ single shock 360 J  •  Biphasic ‐ depends on waveform; by default  200 J 
  60. 60. Types of Defibrillator Waveforms and  Energy  •  It is the transmyocardial current flow that  defibrillates (not the energy)  •  Monophasic  –  Monophasic Damped Sinusoidal Waveform  –  Monophasic Truncated ExponenFal Waveform  •  Biphasic  –  Biphasic Truncated ExponenFal Waveform  –  RecFlinear Biphasic Waveform  
  61. 61. Dose for Biphasic Waveform Device  •  Refer to manufacturers’ recommendaFons  •  If manufacturers’ recommendaFons not  available, use 200 J for first shock  •  This 200 J default energy is a consensus  default dose and not the ideal dose  •  This has been chosen because it falls within  the reported range of selected doses that are  effecFve for first and subsequent shocks 
  62. 62. Types of Waveform  A – MTE  B – BTE   A – RLB  B – BTE  
  63. 63. Oxygen Safety and DefibrillaFon  •  In an oxygen enriched atmosphere, sparking  from poorly applied defibrillator paddles can  cause a fire  Minimize risk by  •  Take off any oxygen mask or nasal cannula and  place them at least 1 m away from paFent’s  chest  •  Leave the venFlaFon bag connected to  tracheal tube or other airway adjunct 
  64. 64. Oxygen Safety and DefibrillaFon  •  If paFent is on a venFlator, leave the venFlator  tubing (breathing circuit) connected to the  tracheal tube  •  Minimize risk of sparks by use of self‐adhesive  pads than manual paddles 
  65. 65. Pads PosiFon 
  66. 66. Posterior PosiFon 
  67. 67. Shock first or CPR first?  •  Most criFcal intervenFons during the first  minutes of VF or pulseless VT:  –  immediate bystander CPR with minimal  interrupFon in chest compressions  –  DefibrillaFon  •  Shock first or CPR first? 
  68. 68. Shock first or CPR first?  If  •  Witnessed arrest + defibrillator available ON  SITE, then defibrillate immediately   •  Otherwise, CPR first 
  69. 69. Why?  •  If VF/pulseless VT been present for more than  a few minutes, the myocardium is depleted of  oxygen and metabolic substrates.   •  A brief period of chest compressions can  deliver oxygen and energy substrates to  increase the likelihood that a perfusing  rhythm will return aLer shock delivery. 
  70. 70. Rhythm and Pulse Check  Rhythm checks  should be brief  Pulse checks should  be performed only if  an organized rhythm  is observed. 
  71. 71. Cardiac Arrhythmias 
  72. 72. Cardiac Arrhythmias  Two most important quesFons:  1.  Is the paFent dead or alive?  –  Dead            per ALS algorithm  –  Alive       go to quesFon 2  2.  If the paFent is alive, is the paFent stable or  unstable?  –  Unstable       electrical therapies  –  Stable      further invesFgaFons 
  73. 73. When the Arrhythmias is Unstable  Four main signs  1.  Signs of low cardiac output – systolic  hypotension < 90 mmHg, altered mental  status  2.  Excessive rates: <40/min or >150/min  3.  Chest pain  4.  Heart failure  •  If unstable, electrical therapy: cardioversion  for tachyarrhythmias, pacing for  bradyarrhythmias 
  74. 74. Electrical therapies  •  Tachyarrhythmias – cardioversion   •  Bradyarrhythmias – electrical pacing  –  Transcutaneous pacing  –  Transvenous pacing  •  Temporary  •  Permanent  
  75. 75. DefibrillaFon  •  DefibrillaFon  •  Monophasic ‐ single shock 360 J  •  Biphasic ‐ depends on waveform; by default  200 J 
  76. 76. Cardioversion  •  SynchronizaFon with R waves rather than T  wave  •  Because VF can be induced if a shock is  delivered during relaFve refractory period of  cardiac cycle 
  77. 77. DefibrillaFon  Cardioversion  Synchronised on the R  Not synchronised  wave  For periarrest  For cardiac arrest  tachyarrhythmias  (unstable)  Higher energy joules  Lower energy joules  No escalaFng energy for  Escalate for next shock  next shock  (100 ‐ 200 ‐ 300 ‐ 360J) 
  78. 78. Cardioversion  CondiFons  Joules with monophasic  defibrillator  Atrial FibrillaFon  Start with 200 J  (Too high, e.g. 360 J may cause  myocardial damage)  Atrial Fluper  Start with 100 J  Ventricular Tachycardia  Start with 200 J  Supraventricular Tachycardia  Start with 100 J 
  79. 79. •  Cardioversion up to 3 apempts  •  But if first cardioversion fails to restore NSR, and  paFent remains unstable, give IV amiodarone 300  mg loading over 20 min; then re‐apempt  •  Serial DC shocks not appropriate for recurrent  paroxysms of AF, esp with ongoing precipitaFng  factors like sepsis  •  Cardioversion does not prevent subsequent  arrhythmias – for recurrent, treat them with  drugs 
  80. 80. Wide Complex Tachycardias  •  Generally most wide complexes tachycardias  are ventricular in origin  •  But, some wide complexes are due to  supraventricular in origin  •  If not sure whether the rhythm is ventricular  origin or supraventricular origin, then treat as  ventricular origin 
  81. 81. • For polymorphic VT – if paFents become unstable, perform  defibrillaFon rather than cardioversion. If ever in doubt whether to  perform cardioversion or defibrillaFon, then perform DEFIBRILLATION  • If your eye cannot synchronize to each QRS complex, neither can the  machine! 
  82. 82. If the tachyarrhythmias are  stable…… 
  83. 83. Tachyarrhythmias  •  For stable tachyarrhythmias, we need to further  decide whether it is NARROW QRS or WIDE QRS  •  For each type, further divide into  –  Regular  –  Irregular 
  84. 84. Tachyarrhythmias  •  Narrow QRS tachyarrhythmias  –  Regular  •  Sinus Tachycardia, PSVT, atrial fluper with regular AV conducFon  –  Irregular  •  Atrial FibrillaFon, Atrial fluper with variable AV Block  •  Wide (Broad) QRS tachyarrhythmias  –  Regular  •  Ventricular Tachycardia, SVT with BBB  –  Irregular  •  Polymorphic VT, AF with BBB 
  85. 85. Management of Narrow Complex  Tachycardia  •  Vagal maneuver  –  Valsalva maneuver is the most effecFve  –  Blow into a 20ml syringe with enough force to  push back the plunger  •  Adenosine  •  Successful terminaFon pf a tachyarrhythmias  by vagal maneuver or adenosine indicates that  it is almost certainly AVNRT or AVRT.  
  86. 86. Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  •  AVNRT versus AVRT  •  AVNRT = atrioventricular nodal reentrant  tachycardia  –  Due to reentrant circuit loop formed by 2  pathways, slow and fast, in the AV node (micro‐ reentry)  •  AVRT = atrioventricular reentrant tachycardia  –  Due to a large re‐entry circuit caused by an  aberrant myocardial accessory pathways or bypass  tracts 
  87. 87. Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  AVNRT  AVRT  Micro‐reentry due to two pathways within  Macro‐reentry due to an accessory  the AV Node  pathways or bypass tracts  Affects all ages, but associated with IHD,  Tends to present at earlier age than  RheumaFc HD, etc  AVNRT; male: female = 2:1; seen in WPW;  also associated with Ebstein anomaly  Most common form of Paroxysmal SVTs  2nd most common form of PSVTs  Causes rapid, almost simultaneous  Called orthodromic AVRT if anterograde  depolarizaFon of both ventricles and atria  conducFon through normal His‐Purkinje  pathway and retrograde conducFon  through accessory pathway  Called anFdromic if anterograde  conducFon through accessory pathway;  retrograde conducFon through normal  pathway 
  88. 88. Atrio‐Ventricular Tachyarrhythmias  AVNRT  AVRT  QRS complex typically narrow and regular;  Orthodromic  rate 120 – 250bpm  Because ventricle depolarizaFon occurs  along normal pathway, QRS narrow.  Because atrial depolarizaFon and  Because atria depolarized late along  ventricle depolarizaFon occur  accessory pathway, P wave follows QRS  simultaneously, P wave maybe “buried” ;  complex;  or visible just aLer or immediately before  Difficult to differenFate from AVNRT  QRS complex  AnFdromic  Because ventriicles are aberrantly  depolarized, a bizarre wide QRS complex  tachycardia results; difficult to  differenFate from VT or SVT with  aberrancy 
  89. 89. Paroxysmal supraventricular tachycardia. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. The  paFent's heart rate is approximately 146 beats per minute with a normal axis. Note the pseudo S  waves in leads II, III, and aVF. Also note the pseudo R' waves in V1 and aVR. These deflecFons  represent retrograde atrial acFvaFon. 
  90. 90. AV nodal reentrant tachycardia. In yellow, is evidenced the P wave that falls aLer the QRS  complex. 
  91. 91. Paroxysmal supraventricular tachycardia. Orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia.  This paFent has Wolff‐Parkinson‐White syndrome 
  92. 92. Paroxysmal supraventricular tachycardia. The leL panel depicts anFdromic atrioventricular  reentrant tachycardia. The right panel depicts sinus rhythm in a paFent with anFdromic  atrioventricular reentrant tachycardia. Note that the QRS complex is an exaggeraFon of the delta  wave during sinus rhythm. 
  93. 93. AVNRT. The rhythm has a typical regular, narrow complex papern. 
  94. 94. Narrow complexes and regular – apempt vagal maneuver and  adenosine;  Narrow complexes but not regular‐ likely AF. Don’t give adenosine.   May apempt rate control using beta blocker or dilFazem 
  95. 95. Amiodarone can be given for  both regular and irregular  broad complexes 
  96. 96. Note  •  3 of more consecuFve PVCs = VT  •  <30 seconds of VT = non sustained VY  •  >30 seconds of VT = sustained VT  •  Non sustained VTs do not require treatment  •  Torsades de pointes – a type of polymorphic  VT with a cyclical papern of alternaFng  electrical polarity and amplitude 
  97. 97. Torsades de Pointes  Torsade de pointes. The rhythm is iniFated by an R‐on‐T phenomenon. The rate is extremely  fast, with changing QRS morphologies and axis. The QRS complexes change smoothly in  amplitude, giving the appearance they are “twisFng” around a central axis.  Most commonly occurs in paFents with prolonged QT interval, due to many causes:  • Drug‐induced: tricyclic anFdepressants, procainamide, sotalol, amiodarone, ibuFlide,  dofeFlide, some anFpsychoFcs, digoxin, some long‐acFng anFhistamines  • Electrolyte and metabolic alteraFons (hypomagnesemia is the prototype)  • Inherited forms of long QT syndrome  • Acute ischemic events (see Pathophysiology) 
  98. 98. Bradyarrhythmias 
  99. 99. For cardiac arrest, the first thing to know is whether the rhythm is  shockable or not shockable.  In periarrest rhythms (bradyarrhythmias  and tachyarrhythmias, the first thing to know is whether it STABLE or  NOT STABLE 
  100. 100. When the Arrhythmias is Unstable  Four main signs  1.  Signs of low cardiac output – systolic  hypotension < 90 mmHg, altered mental  status  2.  Excessive rates: <40/min or >150/min  3.  Chest pain  4.  Heart failure  •  If unstable, electrical therapy: cardioversion  for tachyarrhythmias, pacing for  bradyarrhythmias 
  101. 101. Atropine 0.5 mg  each bolus up to  3 mg. Atropine  as temporizing  measure only.  Needs  transcutaneous/ transvenous  pacing 
  102. 102. Four Rhythms at Risk of Developing  Asystole  1.  Recent asystole  2.  Mobitz II 2nd degree AV Block  3.  Complete Heart Block (especially with broad  QRS or iniFal heart rate <40/min)  4.  Ventricular standsFll more than 3 sec    For these, consider also electrical therapy 
  103. 103. 2nd Degree AV Block  •  2nd degree Mobitz type 1   the block is at AV Node   OLen transient   Maybe asymptomaFc  •  2nd degree Mobitz type 2   Block most oLen below AV node, at bundle of  His or BB   May progress to 3rd degree AV block  
  104. 104. Other Topics 
  105. 105. Pre‐cordial Thump  •  No prospecFve studies so far  •  RaFonale is to convert mechanical energy to  electrical energy  •  In all sucessful cases, the thump was given  within first 10s  •  More likely to be successful in converFng VT  to sinus rhythm  •  Much less likely for VF 
  106. 106. Pre‐cordial Thump  •  Consider as an opFon for witnessed, sudden  collapse and defibrillator NOT immediately  available  •  Thump may cause deterioraFon:  –  Rate acceleraFon of VT  –  Conversion of VT to VF  –  Complete Heart Block  –  Asystole 
  107. 107. Pre‐cordial Thump  •  Only by trained healthcare providers  immediately confirm cardiac arrest  •  Use ulnar edge of Fghtly clenched fist  •  Deliver a sharp impact to the lower half of the  sternum from a height of 20 cm  •  ALer that, immediately retract the fist 
  108. 108. Four Features SuggesFve Ventricular  Origin  •  Concordance Polarity  •  Fusion beats and Capture beats  •  Bizzare QRS complexes  •  AV DissociaFon 
  109. 109. Concordance Polarity 
  110. 110. Fusion beats & Capture Beats 
  111. 111. AV DissociaFon 
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×