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Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductais papiliferas mucinosas do pâncreas
 

Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductais papiliferas mucinosas do pâncreas

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Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductais papiliferas mucinosas do pâncreas

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    Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductais papiliferas mucinosas do pâncreas Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductais papiliferas mucinosas do pâncreas Presentation Transcript

    • Avanços no diagnóstico e tratamento das neoplasias intraductaispapiliferasmucinosas do pâncreas
      TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos
      Presidenteeleito do CapítuloBrasileiroda IHPBA 2011 - 2012
      Editor chefedarevistaeletrônica de Cirurgiawww.cirurgiaonline.com.br,
      Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”,
      MestreemCirurgiaGeral Abdominal HUCFF – UFRJ
      Membro Titular daSociedadeBrasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
    • Cistos Pancreáticos
      Pseudopalilar
      Cisto Seroso
      IPMN
      Ductosecundário
      Cisto Mucinoso
      IPMN
      Ducto principal
      Pseudocisto
    • NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
      Neoplasia mucinosa papilar intraductal: -Antiga ectasiaductalmucinosa - Células mucinosas revestindo o ducto principal ou secundários - a mucina distende o sistema ductal, causando ectasia e criando massa multiloculada. O muco pode ser visualizada saindo pela papila (CPRE)
    • SurgOncolClin N Am. 2010 Apr;19(2):297-310.
      The management ofintraductalpapillarymucinousneoplasmsofthepancreas.
      Allen PJ.
      DepartmentofSurgery, Memorial Sloan-KetteringCancer Center, 1275 York Avenue, New York,
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS (IPMN) – OMS 1996 ( 1ª descrição 1982)
      Céls originárias do sistema ductal pancreático comprometendo micro ou mascroscópicamente de maneira difusa, focal ou multicêntrica
      Tem amplo espectro de variação - aspecto radiológico, potencial de malignização e história natural
      Variando de adenoma, carcinoma intraductal e carcinoma invasivo
      Dificuldade de diagnóstico diferencial pré-op.
      Desconhecimento do tempo de progressão.
    • NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
      Comunicação direta ou origem no Wirsung com ausência de estroma tipo ovariano,
      Crescimento papilar do epitélio ductal rico em produção de mucina com distenção do ducto comprometido
      História Natural diferente dos adenocarcinomasductais
      90-100% ressecáveis
      Sobrevida 80-90% para carcinoma in situ,
      50-70% para carcinoma invasivo
      40-50% para LFN +
    • 03 subtipos: ducto principal (menos co-mum); ducto secundário (da cabeça e procuncinado); Combinado.
      A maioria das lesões tem algum grau de displasia ou Ca invasor (Pancreaticintraepitelial neoplasia: PanIN)
      Sexta ou sétima décadas
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
    • Maioriaassintomática – 61% ressecados / 77% nosnãoressecados (Achadoincidental)
      Sintomas: Dor (pancreatite aguda) – 59 a 84 %; Perda ponderal – 33 a 40 %; Icterícia –16 a 25 %
      37 a 44% estão associados a AdenoCA invasor
      Maior risco: tipo ducto principal ou combinado
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
    • TC: dilatação segmentar ou difusa de qualquer parte do sistductal.Tipo ducto secundário: localização típica é no procuncinado (massas císticas solitárias com aparência lobular)
      RNM: Sinal de alta intensidade em T2. ColangioRNM.- delinea o sist dilatado e as lesões císticas.
      CPRE: Mucina pela papila; Tipo ducto pcp: dilatação difusa; Tipo ducto secundário: ectasia localizada.
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
    • Não há evidência que demais procedimentos invasivos como wirsungscopia, eco-endoscopia com biópsia ou biópsia per cutânea aumente significativamente a acurácia
      18-FDG-PET é útil para diferenciar lesões malignas X benignas pela hipercaptação dos nódulos murais ou epitélio papilar.
      Aumento da especificidade (43% RM, 100% RM + PET),
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
    • Tratamento Cirúrgico:
      Comprometimento do ducto principal (Wirsung> 6mm), mesmo misto
      Ducto secundário :
      Icterícia,
      Perda de peso
      > 30 mm,
      Nódulos Intramurais
      Controvérsia quanto à extensão da ressecção: algum grau de displasia é encontrado ao longo da maioria do sistema ductal
      Após pancreatectomia subtotal: vigilância com TC ou RNM
      NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS
    • IPMN do ducto principal, secção do Wirsung com proliferação epitelial papilífera com produção abundante de muco.
    • EXAMES DE IMAGEM
    • Colangio-RM: IPMN do ducto secundário (setas).
      Colangio-RM: IPMN do ducto principal ocupando toda a glândula, reconstrução 3D e axial.
    • TC massacística de 6 cm com nódulo mural intra-císticonacauda do pâncreas (seta).
    • ECOENDOSCOPIA
    • CPRE
    • CPRE IPMN ducto principal
      Falha de enchimento central
      CPRE IPMN irreguraridades do ducto principal
      CPRE IPMN ductosecundário
    • Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):144-150.
      Incidental Pancreatic Cysts: Do We Really Know What We Are Watching?
      Correa-Gallego C, Ferrone CR, Thayer SP, Wargo JA, Warshaw AL, Fernández-Del Castillo C.
      Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,
      Métodos diagnósticos imprecisos
      330 pac. – Correlação Imagem X DHP
      41% (136/330) DHP sugerido por imagem
      50 pac IPMN ducto secundário – Confirmado 64% (32/50); 20% envolvimento do Wirsung insuspeito
      Neoplasia Cística Mucinosa 30/136 pac – Confirmado 60% (18/30).
      IPMN ducto principal (15/16)
      Cistoadenoma seroso 911/12)
      No geral 68% Acertos
      1/3 ERROS
      20% das lesões de ductos secundários tinham comprometimento do Wirsung
      5% das lesões ressecadas nem eram neoplásicas
    • Dig Endosc. 2010 Apr;22(2):119-23.
      Endoscopic diagnosis of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas by means of peroralpancreatoscopy using a small-diameter videoscope and narrow-band imaging.
      Miura T, Igarashi Y, Okano N, Miki K, Okubo Y.
      Department of Internal Medicine, Toho University Omori Medical Center, Omorinishi, Ohta-ku, Tokyo, Japan.
      Abril 2003 e Maio 2009,
      Pancreatoscopia em IPMN (10 adenocarcinoma, 11 adenoma ou hiperplasia; idade média 69.4 anos
      Útil na distinção entre Benignos e Malignos
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      IPMN - Diagóstico
      Ducto principal
      Dilatação do Wirsung > 1 cm (IPMN)
      Ducto secundário
      Cisto mucinoso periférico comunicando com Wirsung não dilatado
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      Incidência de malignização (5 a 7 anos)
      Ducto principal
      57 a 92% (70%)
      Carcinoma invasor 23 a 57% (2/3 do total de carcinomas)
      Idosos, Sintomas (piora do DM, icterícia), Wirsung > 15 mm, Nódulos murais,
      29% assintomáticos
      Virtualmente todos podem evoluir para malignização
      Ducto secundário
      6 a 46%
      Carcinoma invasor 0 a 31% (15%)
      Menores, menos papilares e a maioria adenomas
      < 30mm, assintomáticos, sem nódulos murais (segmento RM inalterado por até 33 meses)
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      Multifocal 30%
      Taxa de recidiva de 10% nos não invasivos com resseção parcial com margens livres
      Impossível diagnosticar pré-op invasão microscópica do ducto principal
      Incerto se aumenta a malignização
      Pancreatectomia total – CRITERIOSA
      Avaliar ressecções parciais dos nódulos suspeitos
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      Congelação fundamental
      Grau histológico subjetivo
      Ampliação individualizada (Margens +)
      Adenomas
      Risco mínimo de câncer em seguimento longo
      AtipiaBorderline
      + Adenomas – Observação
      + Papilar / Viloso – Ampliação ?
      CIS ou Invasor – Re-operação / Ampliação, se possível
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      Seguimento / Não ressecção (2 anos)
      Idade, comorbidades, risco de malignização
      Wirsung < 6 mm, sem nódulos murais, < 30 mm
      Sintomas, pancreatite, > 30mm, Wirsung > 6 mm, aparecimento de nódulos murais,
      Avaliar ressecção
      Seguimento / Ressecados ( TC ou RM)
      Anual - < 10 mm
      6 – 12 meses – 10 e 20 mm
      3 – 6 meses - > 20 mm
      CEA e CA 19.9 sem eficácia comprovada no segmento
    • InternationalConsensusGuidelinesfor Management of Intraductal Papillary MucinousNeoplasmsand Mucinous Cystic Neoplasmsof thePancreas
      Associação com outras neoplasias
      24 a 29%
      Sincrônicas ou metacrônicas
      Extra pancreáticas
      Estômago,Cólon, Reto, Pulmão, Mama e Fígado
      Adenocarcinomaductal pancreático clássico
    • Pancreas. 2010 Feb 12.
      A Natural Course of Main Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas With Lower Likelihood of Malignancy.
      Uehara H, Ishikawa O, Ikezawa K, Kawada N, Inoue T, Takakura R, Takano Y, Tanaka S, Takenaka A.
      From the Departments of *Gastroenterology, daggerSurgery, double daggerCancer Survey, and section signCytology, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka, Japan.
      20 casos de IPMN do Wirsung com nódulos murais < 10 mm ou nenhum, citologia negativa
      USG Trimestral
      Nova citologia poderia ser solicitada se necessário
      Cirurgia se Nódulo > 10 mm ou citologia +
      Seguimento de 70 meses
      12 IPMNs (60%) não progrediram
      6 (30%) progrediram para baixa suspeita de malignidade.
      2 IPMNs (10%) progrediram para a ressecção – Carcinomas
    • J ClinGastroenterol. 2010 May 5.
      Predictors of Malignant Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas.
      Mimura T, Masuda A, Matsumoto I, Shiomi H, Yoshida S, Sugimoto M, Sanuki T, Yoshida M, Fujita T, Kutsumi H, Ku Y, Azuma T.
      Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine daggerDivision of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Department of Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan.
      82 pac IPMN - Abril 1998 a Janeiro 2009,
      Ducto principal IPMN (P<0.01)
      Diabetes precoce (P=0.03)
      Ductos secundários
      > Diametro do ducto principal
      CA19-9 elevado (P<0.01)
    • J Gastroenterol. 2010 Apr 10.
      Prediction of invasive carcinoma in branch type intraductal papillary mucinousneoplasms of the pancreas.
      Kanno A, Satoh K, Hirota M, Hamada S, Umino J, Itoh H, Masamune A, Asakura T, Shimosegawa T.
      Division of Gastroenterology, Tohoku University Graduate School of Medicine, 1-1 Seiryo-machi, Aobaku, Sendai, Miyagi, 980-8574, Japan.
      Carcinoma Invasivo
      Diâmetro do ducto dilatado (P < 0.001)
      Diâmetro do Wirsung (P = 0.001),
      Tamanho dos nódulos murais (P < 0.001), > 0,65 mm
      CEA elevado (P < 0.001) > 5 ng/dl
      CA 19.9 elevado (P < 0.001)
    • World J Surg. 2010 Apr;34(4):776-83.
      Validating a simple scoring system to predict malignancy and invasiveness of intraductal papillary mucinousneoplasms of the pancreas.
      Shin SH, Han DJ, Park KT, Kim YH, Park JB, Kim SC.
      Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea.
      Agosto 1994 e Dezembro 2007, 204 pac – Pancreatectomia – IPMN
      Não Significantes:
      Tipo ducto principal ou misto
      Bilirrubina total >1.2 mg/dl,
      Localização na cabeça do pâncreas
      Tamanho tumoral >30 mm.
      Fatores Prognósticos para Malignidade
      Idade > =60 anos,
      História de pancreatite
      Presença de nódulos murais
      Diâmetro do Wirsung >6 mm,
      CA-19-9 >37 U/ml,
      Fatores Prognósticos para Invasividade
      Idade >=60 anos,
      Historia de pancreatite
      Presença de nódulos murais
      Diâmetro do Wirsung >6 mm,
    • World J SurgOncol. 2010 Apr 7;8:25.
      Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas (IPMN): clinico-pathological correlations and surgical indications.
      Baiocchi GL, Portolani N, Missale G, Baronchelli C, Gheza F, Cantù M, Grazioli L, Giulini SM.
      Department of Medical and Surgical Sciences, Surgical Clinic, Brescia University, Italy.
      40 casos (1992-2007).
      Sintomáticos (72.5%);
      Colangio RM – método mais acurado para diagnóstico (83.3%) e malignidade (57.1%).
      13 operados e 27 em seguimento
      Pancreatectomia Total em 46%
      CIS 15,4% e Carcinoma invasor em 38,4%
      Seguimento médio 31 meses
      Metástase LFN 1 pac – óbito 16 meses
      91.6% livres de doença
      Só operar caso suspeita radiológica, diâmetro > 3 cm , nódulos murais presentes, espessura da parede do ducto > 3 mmn ou formações papilares intra císticas
    • Surgery. 2010 Apr 29.
      Prognostic impact of pancreatic margin status in the intraductal papillary mucinousneoplasms of the pancreas.
      Fujii T, Kato K, Kodera Y, Kanda M, Nagai S, Yamada S, Kanzaki A, Sugimoto H, Nomoto S, Takeda S, Morita S, Nakamura S, Nakao A.
      Department of Surgery II, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.
      103 casos de IPMN benigno ou carcinoma in situ (CIS)
      Nenhum óbito nos benignos em 5 anos
      Recidiva em 9 casos: 4 /81 (4.9%) nos benignos e 5/22 (22,7%) dos CIS
      Todas multicêntricas – Fora da Margem
      Margem :
      Normal ou Hiperplásica 64 casos
      Adenoma 28 casos
      Recidiva em 5/64 (7.8%) adenoma - margem livre
      3/28 (10.7%) margem +
      Sem margem + CIS
      Sobrevida Semelhante
    • Ann Surg. 2010 Mar;251(3):477-82.
      Invasive intraductal papillary mucinous carcinomas of the pancreas: predictors of survival and the role of lymph node ratio.
      Partelli S, Fernandez-Del Castillo C, Bassi C, Mantovani W, Thayer SP, Crippa S, Ferrone CR, Falconi M, Pederzoli P, Warshaw AL, Salvia R.
      Department of Surgery, University of Verona, Verona, Italy.
      I-IPMCs 104 pac , idade média 69 anos.
      Recidiva em 49 pac (47.1%)
      SV 5a 60.1%.
      Média dos LFN ressecados 15 (5-60).
      60 (57.7%) – LFN – . SV 5a 80,3%
      44 (42.3%) – LFN + (N1). SV 5a 28.9% (P < 0.05)
      (LNR = 0, 86.5%; LNR >0 a 0.2, 34.4%; LNR >0.2, 11.1%; P < 0.05).
      História familiar, LNR, CA 19.9 > 37 U/l significantes (P < 0.05).
    • Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):173-178.
      Incidence of Synchronous and Metachronous Pancreatic Carcinoma in 168 Patients with Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm.
      Tanno S, Nakano Y, Sugiyama Y, Nakamura K, Sasajima J, Koizumi K, Yamazaki M, Nishikawa T, Mizukami Y, Yanagawa N, Fujii T, Obara T, Okumura T, Kohgo Y.
      Department of General Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan.
      Metacronicidade – Ducto secundário
      168 pac - 1990 e 2008.
      9 (5.4%) dos 168 pac. – Carcinoma invasor
      5 sincrônicos
      Todos Locais diferentes dos IPMN dos ductos secundários (adenomas)
      Mais velhos (p = 0.017).
      Diâmetro MENOR das lesões dos ductos secundários e do Wirsung(p = 0.013 e p < 0.001, respectivamente)
      Viés de Seleção ???
      Não é infrequente o carcinoma invasivo mesmo em pacientes de baixo risco
    • World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1890-5.
      Prognosis of cancer with branch duct type IPMN of the pancreas.
      Ikeuchi N, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, Tsuji S, Umeda J, Moriyasu F, Tsuchida A, Kasuya K.
      Department of Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University,
      145 pac – IPMN ducto secundário - Jan 1991 e Abril 2008
      Período 55.9 +/- 45.3 meses.
      Frequência de câncer extra pancreático 29.0%.
      Estômago 25,5%, Cólon 15,7%, Mama 13,7% e Pâncreas 9,8%
      20 óbitos (13.8%)
      40% neoplasia extra pancreática
      25% pancreática
      IPMN 20%
      Dç benignas em 15%
      Prognóstico não depende só do IPMN
    • Muito Obrigado!
      carloseduardo@cirurgiaonline.com.br