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TransfusióN TransfusióN Presentation Transcript

  • Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS I
  • Introducción
    • Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo.
    • 1628 William Harvey describió la circulación de la sangre.
    • Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII.
    • Jean Denys en Francia
  • Introducción
    • En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana.
    • En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O.
    • 1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago.
  • Introducción
    • Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional.
    • El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos
  • Antígenos y anticuerpos eritrocitarios Grupos Sanguíneos Locación cromosómica ABO 9q34.1-q32.2 MNS 4q28-q31 P 22q11.2-qter Rh 1p36.13-p34.3 Lutheran 19q13.2 Kell 7q33 Lewis 19p13.3 Duffy 1q22-q23 Kidd 18q11-q12 Diego 17q12-q21 Cartwright 7q22 Xg Xp22.32 Scianna 1p36.2-p22.1 Dombrock Desconocida Colton 7p14 Landsteiner-Weiner 19p13.3 Chido-Rogers 6p21.3 H 19q13 Kx Xp21.1 Gerbich 2q14-q21 Cromer 1q32 Knops 1q32 Indian 11p13
  • Sistema ABO
    • Fue el primero en descubrirse, en 1901.
    • Fenotipos A, B, AB y O.
    • Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el cromosoma 19, consistente en L-fucosa.
      • A = n-acetyl galactosamina
      • B = D-galactosa
    • Fenotipo O h ( Bombay ) = ausencia de sustancia H.
  • Sistema ABO
    • Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante:
      • Fenotipo Anticuerpo
        • A: anti-B
        • B: anti-A
        • AB: ninguno
        • O: anti-A, anti-B
  • Sistema Rh
    • Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos.
    • Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE).
    • Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE.
    • Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)
  • Sistema Rh
    • Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto.
    • El fenotipo Rh null se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh.
    • Síndrome Rh null: hemólisis crónica
  • Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
    • De acuerdo a su inmunogenicidad
      • ABO: anticuerpos naturales (IgM)
      • Anticuerpos adquiridos (IgG):
      • antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos
      • K ......................10 % desarrollan anticuerpos
      • RHCE ...............3 veces < imnunogénicos
      • Fy ......................25 veces < inmunogénicos
      • Jk .......................50-100 veces < inmunog.
  • Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
    • Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular
      • anti-A
      • anti-B
      • anti-Jk a y
      • anti-Jk b
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Productos disponibles
    • Sangre total:
      • Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas.
      • La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes
      • El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc
  • EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS
    • Estimulación del S. N. adrenérgico.
    • Liberación de hormonas vasoactivas.
    • Reabsorción del intersticio al espacio I.V.
    • Paso de líquido del espacio intra al extracelular.
    • Hiperventilación.
    • Activación del sistema renina-angiotensina.
    • Secreción de vasopresina.
    • Aumento en la resistencia vascular periférica.
    • Redistribución del flujo sanguíneo.
    • Normalización del gasto cardíaco.
  • EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS
    • Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón.
    • Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha.
    • Aumento en la frecuencia card í aca.
    • Distensión del lecho vascular pulmonar.
    • Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del corazón.
    • Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F. C. = Aumento en el Gasto Cardíaco.
  • LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR
    • Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O 2 .
    • Este nivel no puede ser determinado cl í nicamente.
    • Factores que determinan este nivel:
        • Hb
        • DO 2. : Liberación de O 2
        • FIO 2 : Fracción inspirada de O 2
        • VO 2 : Consumo de O 2
        • ERO 2 : Tasa de Extracción de O 2
    • En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O 2 , pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O 2 .
  • Sangrado agudo, adulto de 70 Kg
    • I: <15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria
    • II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintéticos
    • III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos
    • IV: > 40% (>2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos
  • Usos clínicos de los eritrocitos:
    • Se debe transfundir a través de un filtro
    • No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución salina fisiológica
    • Transfundir en <4 horas
    • Usar un filtro estándar o especial
    • Para prevenir la reacción febril debe de contener <5 X 10 8 leucocitos.
    • Menor transmisión de enfermedades virales con <5 X 10 6 leucocitos.
  • Usos clínicos de los eritrocitos:
    • Paquete globular:
      • Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa).
      • En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total.
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades
    • Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos.
    • La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD)
    • El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida.
  • Usos clínicos de los eritrocitos:
    • Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal.
    • Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs.
    • Oxigenación tisular es el factor crítico
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
    • Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular.
    • Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: >de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en <24 horas
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas
    • No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis.
    • No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos.
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Guías de acuerdo a la hemoglobina
    • Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias.
    • No transfundir si la Hb es o se estima que será >100g/L
    • Transfundir si la Hb <70 g/L (2 unidades)
    • Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en sangrado agudo
    • Decisión clínica en >65 años, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria asociada
    • Anemias crónicas > o = 100g/L es ideal
  • Usos clínicos de los eritrocitos: Situaciones especiales
    • Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-).
      • trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.
  • Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades
    • Concentrados plaquetarios de sangre total
      • 5 x 10 10 plaquetas por unidad
      • Contaminación leucocitaria elevada (5 x 10 8 leucocitos)
    • Plaquetoféresis
      • 10 x 10 11 plaquetas en <2 horas
      • Un sólo donador
      • Menos de 1 millón de leucocitos
  • Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades
    • Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaq
    • Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro?
    • 1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro.
    • Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en agitación continua
  • Usos clínicos de las plaquetas: Indicaciones
    • Plaquetas <10 mil/microlitro: transfundir
    • Plaquetas <20 mil/microlitro: observar
    • Riesgo de hemorragia aumentado:
      • Fiebre
      • Sepsis
      • Hipotensión
      • Esplenomegalia
      • Medicamentos