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  • Transcript

    • 1. Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez Servicio de Hematología TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS I
    • 2. Introducción <ul><li>Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a la vitalidad de un organismo. </li></ul><ul><li>1628 William Harvey describió la circulación de la sangre. </li></ul><ul><li>Se han reportado transfusiones sanguíneas de animales a humanos desde finales del siglo XVII. </li></ul><ul><li>Jean Denys en Francia </li></ul>
    • 3. Introducción <ul><li>En 1828 Blundell trató exitosamente una hemorragia postparto con la transfusión de sangre humana. </li></ul><ul><li>En 1901 Landsteiner descubrió los grupos sanguíneos humanos A, B, O. </li></ul><ul><li>1937 Fantus estableció el primer banco de sangre formal en Chicago. </li></ul>
    • 4. Introducción <ul><li>Durante la segunda guerra mundial se adquirió mucha experiencia en la terapéutica transfusional. </li></ul><ul><li>El advenimiento de materiales plásticos estériles, centrífugas refrigeradas, anticoagulantes y conservadores facilitó la obtención, fraccionamiento y conservación de los componentes sanguíneos </li></ul>
    • 5. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios Grupos Sanguíneos Locación cromosómica ABO 9q34.1-q32.2 MNS 4q28-q31 P 22q11.2-qter Rh 1p36.13-p34.3 Lutheran 19q13.2 Kell 7q33 Lewis 19p13.3 Duffy 1q22-q23 Kidd 18q11-q12 Diego 17q12-q21 Cartwright 7q22 Xg Xp22.32 Scianna 1p36.2-p22.1 Dombrock Desconocida Colton 7p14 Landsteiner-Weiner 19p13.3 Chido-Rogers 6p21.3 H 19q13 Kx Xp21.1 Gerbich 2q14-q21 Cromer 1q32 Knops 1q32 Indian 11p13
    • 6. Sistema ABO <ul><li>Fue el primero en descubrirse, en 1901. </li></ul><ul><li>Fenotipos A, B, AB y O. </li></ul><ul><li>Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el cromosoma 19, consistente en L-fucosa. </li></ul><ul><ul><li>A = n-acetyl galactosamina </li></ul></ul><ul><ul><li>B = D-galactosa </li></ul></ul><ul><li>Fenotipo O h ( Bombay ) = ausencia de sustancia H. </li></ul>
    • 7. Sistema ABO <ul><li>Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales contra el antígeno faltante: </li></ul><ul><ul><li>Fenotipo Anticuerpo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A: anti-B </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B: anti-A </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>AB: ninguno </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>O: anti-A, anti-B </li></ul></ul></ul>
    • 8. Sistema Rh <ul><li>Es el segundo más importante por las reacciones de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones y embarazos. </li></ul><ul><li>Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE). </li></ul><ul><li>Los individuos Rh (+) expresan tanto RHD como RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE. </li></ul><ul><li>Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner) </li></ul>
    • 9. Sistema Rh <ul><li>Las proteínas del Rh intervienen en la estabilidad del citoesqueleto. </li></ul><ul><li>El fenotipo Rh null se asocia a estoma-tocitosis, anemia hemolítica y falta de proteínas que soportan el antígeno Rh. </li></ul><ul><li>Síndrome Rh null: hemólisis crónica </li></ul>
    • 10. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios <ul><li>De acuerdo a su inmunogenicidad </li></ul><ul><ul><li>ABO: anticuerpos naturales (IgM) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticuerpos adquiridos (IgG): </li></ul></ul><ul><ul><li>antígeno D ...... 70% desarrollan anticuerpos </li></ul></ul><ul><ul><li>K ......................10 % desarrollan anticuerpos </li></ul></ul><ul><ul><li>RHCE ...............3 veces &lt; imnunogénicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Fy ......................25 veces &lt; inmunogénicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Jk .......................50-100 veces &lt; inmunog. </li></ul></ul>
    • 11. Antígenos y anticuerpos eritrocitarios <ul><li>Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis intravascular </li></ul><ul><ul><li>anti-A </li></ul></ul><ul><ul><li>anti-B </li></ul></ul><ul><ul><li>anti-Jk a y </li></ul></ul><ul><ul><li>anti-Jk b </li></ul></ul>
    • 12. Usos clínicos de los eritrocitos: Productos disponibles <ul><li>Sangre total: </li></ul><ul><ul><li>Indicada anteriormente para pacientes con pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos, plasma y plaquetas. </li></ul></ul><ul><ul><li>La inmensa mayoría de la sangre debe ser fraccionada en sus componentes </li></ul></ul><ul><ul><li>El plasma excedente debe ser procesado para la obtención de derivados como la IgG, la albúmina, factor VIII, etc </li></ul></ul>
    • 13. EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS <ul><li>Estimulación del S. N. adrenérgico. </li></ul><ul><li>Liberación de hormonas vasoactivas. </li></ul><ul><li>Reabsorción del intersticio al espacio I.V. </li></ul><ul><li>Paso de líquido del espacio intra al extracelular. </li></ul><ul><li>Hiperventilación. </li></ul><ul><li>Activación del sistema renina-angiotensina. </li></ul><ul><li>Secreción de vasopresina. </li></ul><ul><li>Aumento en la resistencia vascular periférica. </li></ul><ul><li>Redistribución del flujo sanguíneo. </li></ul><ul><li>Normalización del gasto cardíaco. </li></ul>
    • 14. EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS <ul><li>Aumento del retorno venoso al lado derecho del corazón. </li></ul><ul><li>Aumento en el volumen de eyección ventricular derecha. </li></ul><ul><li>Aumento en la frecuencia card í aca. </li></ul><ul><li>Distensión del lecho vascular pulmonar. </li></ul><ul><li>Aumento en el volumen de retorno al lado izquierdo del corazón. </li></ul><ul><li>Aumento en el volumen de eyección + aumento en la F. C. = Aumento en el Gasto Cardíaco. </li></ul>
    • 15. LA DESICIÓN DE TRANSFUNDIR <ul><li>Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo, debajo del cual ocurrirá falla orgánica por deprivación de O 2 . </li></ul><ul><li>Este nivel no puede ser determinado cl í nicamente. </li></ul><ul><li>Factores que determinan este nivel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hb </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DO 2. : Liberación de O 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FIO 2 : Fracción inspirada de O 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VO 2 : Consumo de O 2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ERO 2 : Tasa de Extracción de O 2 </li></ul></ul></ul><ul><li>En pacientes graves la transfusión de RBC’s puede elevar la liberación de O 2 , pero no siempre el consumo o la tasa de extracción de O 2 . </li></ul>
    • 16. Sangrado agudo, adulto de 70 Kg <ul><li>I: &lt;15% (750 mL), no transfundir, excepto si existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o enfermedad respiratoria </li></ul><ul><li>II: 15-30% (800-1500 mL), cristaloides, coloides sintéticos </li></ul><ul><li>III: 30-40% (1500-200 mL), cristaloides, coloides y eritrocitos </li></ul><ul><li>IV: &gt; 40% (&gt;2000 mL), reemplazo urgente incluyendo eritrocitos </li></ul>
    • 17. Usos clínicos de los eritrocitos: <ul><li>Se debe transfundir a través de un filtro </li></ul><ul><li>No mezclar con ninguna otra cosa que no sea solución salina fisiológica </li></ul><ul><li>Transfundir en &lt;4 horas </li></ul><ul><li>Usar un filtro estándar o especial </li></ul><ul><li>Para prevenir la reacción febril debe de contener &lt;5 X 10 8 leucocitos. </li></ul><ul><li>Menor transmisión de enfermedades virales con &lt;5 X 10 6 leucocitos. </li></ul>
    • 18. Usos clínicos de los eritrocitos: <ul><li>Paquete globular: </li></ul><ul><ul><li>Se utiliza en el tratamiento de todos los pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia crónica, arregenerativa). </li></ul></ul><ul><ul><li>En conjunto con soluciones cristaloides es tan efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas como la sangre total. </li></ul></ul>
    • 19. Usos clínicos de los eritrocitos: Generalidades <ul><li>Las soluciones en que se conservan los productos eritrocitarios contienen citrato el cual secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y glucosa como sustrato para los eritrocitos. </li></ul><ul><li>La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días (CPD/ACD) </li></ul><ul><li>El paquete globular no debe tener un hematocrito mayor a 80% ya que la sobrevida se verá comprometida. </li></ul>
    • 20. Usos clínicos de los eritrocitos: <ul><li>Con los métodos de preservación actual, la sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no eliminados las primeras 24 horas es aparentemente normal. </li></ul><ul><li>Con la conservación, los eritrocitos pierden 2, 3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en transfusiones masivas, normalizándose a las 24 hrs. </li></ul><ul><li>Oxigenación tisular es el factor crítico </li></ul>
    • 21. Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas <ul><li>Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente sin compromiso cardiovascular. </li></ul><ul><li>Calentadores de sangre en caso de una transfusión masiva: &gt;de 3 litros a una velocidad de 100 ml por minuto, o reemplazo de un volumen en &lt;24 horas </li></ul>
    • 22. Usos clínicos de los eritrocitos: Consideraciones prácticas <ul><li>No se deben administrar soluciones glucosadas por la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis. </li></ul><ul><li>No deben utilizarse por la misma vía soluciones con Calcio, como el Hartman, ya que puede ocasionar la formación de coágulos. </li></ul>
    • 23. Usos clínicos de los eritrocitos: Guías de acuerdo a la hemoglobina <ul><li>Aproximadamente 50% de las transfusiones son perioperatorias. </li></ul><ul><li>No transfundir si la Hb es o se estima que será &gt;100g/L </li></ul><ul><li>Transfundir si la Hb &lt;70 g/L (2 unidades) </li></ul><ul><li>Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta justificado en sangrado agudo </li></ul><ul><li>Decisión clínica en &gt;65 años, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria asociada </li></ul><ul><li>Anemias crónicas &gt; o = 100g/L es ideal </li></ul>
    • 24. Usos clínicos de los eritrocitos: Situaciones especiales <ul><li>Cuando no se dispone del tiempo necesario para pruebas de compatibilidad es posible utilizar paquete globular O, Rh (-). </li></ul><ul><ul><li>trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc. </li></ul></ul>
    • 25. Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades <ul><li>Concentrados plaquetarios de sangre total </li></ul><ul><ul><li>5 x 10 10 plaquetas por unidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Contaminación leucocitaria elevada (5 x 10 8 leucocitos) </li></ul></ul><ul><li>Plaquetoféresis </li></ul><ul><ul><li>10 x 10 11 plaquetas en &lt;2 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Un sólo donador </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos de 1 millón de leucocitos </li></ul></ul>
    • 26. Usos clínicos de las plaquetas: Generalidades <ul><li>Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o disfunción Plaq </li></ul><ul><li>Causa de la trombocitopenia? : producción, destrucción, secuestro? </li></ul><ul><li>1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por microlitro. </li></ul><ul><li>Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24°C en agitación continua </li></ul>
    • 27. Usos clínicos de las plaquetas: Indicaciones <ul><li>Plaquetas &lt;10 mil/microlitro: transfundir </li></ul><ul><li>Plaquetas &lt;20 mil/microlitro: observar </li></ul><ul><li>Riesgo de hemorragia aumentado: </li></ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicamentos </li></ul></ul>

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