Manual de ulceras por presion

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IMPORTANTE PARA MANEJO DE UPP

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Manual de ulceras por presion

  1. 1. Documento reconocido de interés profesional por elGNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramientoen Úlceras por Presión y Heridas Crónicas).
  2. 2. COMPONENTES DEL GRUPO DE TRABAJO:ATENCIÓN PRIMARIA G.A.P.1• Celinda López Blázquez.• Angélica Saíz Berzosa.ATENCIÓN PRIMARIA G.A.P. 2• Raquel Cacicedo González.• Luisa Royano Reigadas.HOSPITAL CAMPOO• Alicia García Salmón.• Alicia Gómez Fernández.HOSPITAL DE LAREDO• Raquel González Saro.• María Luz Grande Casamayor.• Miriam Guerra Díaz.• María Solís Narváez.HOSPITAL SANTA CRUZ DE LIENCRES• Flor Cossío Gómez.HOSPITAL SIERRALLANA• María Victoria Gómez España.• Pedro Herrera Carral.HOSPITAL UNIVERSITARIO “MARQUÉS DE VALDECILLA”• Pilar Gómez Peral.• Patricia González Setién.• Raquel Sarabia Lavín.• Soledad Soto Guatti.COORDINADORA: Ana Rosa Díaz Mendi.
  3. 3. Queremos hacer una mención especial, a todos nuestros compañeros que noforman parte de este Grupo, y que han participado activamente en el desarrollode los distintos documentos implantados en sus Centros de trabajo, que hansido, junto a otras fuentes bibliográficas consultadas, guía para la elaboraciónde este Manual de Prevención y Cuidados Locales de Úlceras por Presión.Belén Fernández Saíz, Laura Gutiérrez González, Jesús Javier LópezHernández y José Manuel López López, del GAP01.Dolores Cossío Zurita, Sonia Ojugas Zabala y Mª Angeles Pastor Sanz, delGAP02.Mar Azofra Olagaray, Miriam de la Parte Franco, Yolanda Herrera Marcos,Sonia Igareda Laso y Elena Ruíz Santander, del Hospital Sierrallana.Carmen Canet Bolado, Engracia Lamalfa Díaz, Mar Mata Morante, DoloresMorán Casado, Rosario Olóriz Rivas, Carmen Pérez Nieto y Sonsoles SevillaZabaleta, del Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.Ainhoa Aja Crespo, Elvira Hernández Martínez-Esparza, Marta Herbosa Gato,Rosana López García y Cristina Riestra Fernández, de la Residencia GeriátricaLos Robles.Muchas gracias.
  4. 4. ÍNDICE PÁG.1º. INTRODUCCIÓN 92º. DEFINICIÓN 123º. ETIOLOGIA 124º. OBJETIVOS 135º. VALORACIÓN Y PREVENCIÓN 146º. CUIDADOS LOCALES 287º. CUIDADOS PALIATIVOS 478º. SISTEMA DE REGISTRO 489º. EVALUACIÓN 4910º. BIBLIOGRAFÍA 50ANEXO I. Escala de Braden 55ANEXO II. Manual del Cuidador: Prevención de Ulceras por Presión 59ANEXO III. Método de Berg 63ANEXO IV. Obtención, recogida y transporte de muestras de exudados 67ANEXO V. Hoja de Registro y Manual de Cumplimentación 73
  5. 5. 1.- INTRODUCCIÓNLas úlceras por presión han supuesto una preocupación constante para losprofesionales de enfermería, experimentando una evolución inherente al desarrolloprofesional, concretado en el aumento del conocimiento y en la generación deinformación que se ha producido en los últimos veinte años. Desde el año 1994, ennuestro país, contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento deÚlceras por Presión y Heridas Crónicas (en adelante GNEAUPP), que proporcionaasesoramiento y directrices sobre prevención, tratamiento, epidemiología, etc.El interés general de la enfermería por la calidad (los expertos hacen referencia aFlorence Nightingale como precursora de esta disciplina) va incorporandoprogresivamente la sistemática de Mejora de la Calidad, siendo las Úlceras porPresión (en adelante UPP) uno de los primeros Indicadores de calidad del cuidadoenfermero definidos, enmarcado en el contexto de la Gestión del Riesgo Sanitario.Una revisión bibliográfica sobre UPP nos permite encontrar multitud de estudiospublicados, que revelan el crecimiento de la profesión enfermera en todos los paísesy ámbitos de atención. Trabajos realizados en nuestro país informan con claridad dela magnitud del problema: El primer estudio nacional de prevalencia y tendencias de prevención de UPP en España (Torra i Bou, Soldevilla, et al. 2001) indica la prevalencia de UPP en el medio hospitalario del 8,81% y la prevalencia de pacientes con UPP que reciben atención domiciliaria del 8,34%. La prevalencia de pacientes con UPP correspondientes a atención sociosanitaria es del 7,60%. Las UPP afectan cada día a unos 63.000 españoles, según informa J. Soldevilla, experto en UPP y Director del GNEAUPP. En el año 2003, Verdú J. et al, publican un estudio nacional, en el que asocia las UPP como causa básica de la mortalidad. Según el estudio, que analiza el periodo 1987-1999, las tasas ajustadas según comunidad autónoma y periodo estudiado, van hasta 20 muertes por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres. También hace referencia a estudios de EE.UU, que indican que el riesgo de muerte de un paciente aumenta hasta cuatro veces cuando desarrolla una UPP, aumentando la tasa Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 9
  6. 6. de riesgo de muerte hasta seis veces, cuando aparecen complicaciones en la cicatrización de la úlcera. Un estudio sobre el coste de UPP en España (Posnett y Torra i Bou, 2001), hace referencia al coste estimado por episodio de tratamiento en pacientes hospitalizados con UPP, que puede oscilar desde 5.660 euros en estadío II, hasta 16.660 euros en estadío IV, mientras que el coste de prevención/paciente durante 30 días tan solo puede ascender a 1.200 euros.Estos datos proporcionan una información global de la repercusión que tienen lasUPP en nuestro país, no solo en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientesy su entorno social, sino también en ámbitos económicos, éticos y legales, pudiendoser considerados en muchos casos como un problema evitable. Diversos estudiospublicados (Hibbs P. 1987, WaterloW J. 1.996) consideran que el 95% de las UPPson evitables.Nos encontramos, por tanto, ante un real y serio problema de salud, quepaulatinamente va pasando a ser un aspecto relevante de la Atención Sanitaria, enparticular y de la sociedad y Administraciones Públicas, en general.En nuestra Comunidad Autónoma, los profesionales de enfermería de las diferentesinstituciones sanitarias, han venido realizando actividades relacionadas con las UPP,desde la elaboración, aplicación y evaluación de los procedimientoscorrespondientes a prevención y tratamiento, hasta la monitorización de pacientesafectados.En el año 2004 y al amparo de la Coordinación Regional de Enfermería del ServicioCántabro de Salud, las enfermeras de Atención Primaria y Atención Especializada,se vinculan en un Grupo de Trabajo, encargado de unificar criterios de definición eintervenciones y coordinar los cuidados de los pacientes con UPP o con riesgo dedesarrollarlas, en sus vertientes de prevención, tratamiento, control epidemiológico,formación e investigación, con el fin de garantizar la Calidad de los Cuidados, cuyoresultado se concreta en este Manual de Prevención y Cuidados Locales de UPP.Este Manual, producto del conocimiento, la evidencia científica, lasrecomendaciones de la GNEAUPP, la Clasificación de Intervenciones de Enfermería(CIE) y el consenso, partiendo de la descripción de la estructura de la piel, ofreceinformación sobre la definición de las UPP y etiología, la clasificación y Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 10
  7. 7. localizaciones, la valoración del riesgo del paciente y las escalas adecuadas, lasintervenciones y actividades, las fases de curación, la obtención de muestras deexudados, la preparación quirúrgica, los cuidados paliativos, la educación, mejora ycalidad de vida, los sistemas de evaluación e indicadores epidemiológicos, Hojas detrabajo (Recogida de datos de prevención y cuidados locales, e Indicaciones de losproductos). El Manual finaliza con una selección bibliográfica que puede facilitar alos profesionales información relevante sobre determinados aspectos de las UPP.Esperamos que este Manual sirva de herramienta de trabajo a los profesionalessanitarios del Servicio Cántabro de Salud, contribuyendo al interés por “proporcionarel mejor cuidado posible” que se concreta en intervenciones excelentes, evaluacióny mejora permanente y conocimiento del impacto de las UPP en nuestra Comunidad. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 11
  8. 8. 2.- DEFINICIONLesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes, producida porla acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se destacan las fuerzasde presión, cizallamiento y fricción, siendo determinante la relación presión-tiempo.3.- ETIOLOGIAMecanismos que alteran la integridad de la piel: PRESIÓN: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de Hg. Una presión superior a los 32 mm. de Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos, provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos. FRICCIÓN: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). HUMEDAD: Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparición de problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta también el riesgo de infección. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 12
  9. 9. 4.- OBJETIVOS4.1. OBJETIVO GENERAL: Mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados prestados a los pacientes conÚlceras por Presión, o en situación de riesgo de desarrollarlas.4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 4.2.1. Definir las intervenciones y procedimientos de enfermería en la prevención de las UPP y cuidado de las mismas, basado en la evidencia científica. 4.2.2. Disminuir la variabilidad de la práctica profesional. 4.2.3. Incluir en la Historia Clínica todos los datos relacionados con los pacientes con UPP o en situación de riesgo de desarrollarlas, la pauta de prevención y cuidados aplicados y la evolución del paciente y las UPP. 4.2.4. Codificar el episodio. 4.2.5. Mejorar la toma de decisiones basadas en la dimensión coste-beneficio. 4.2.6. Monitorizar y controlar las UPP por medio de indicadores epidemiológicos adecuados. 4.2.7. Diseñar y establecer sistemas de Mejora Continua. 4.2.8. Mejorar la comunicación y coordinación entre los distintos niveles de salud. 4.2.9. Impulsar la formación e investigación de los profesionales implicados en la atención de los pacientes de riesgo y con UPP. 4.2.10. Diseñar, aplicar y evaluar medidas de implicación del paciente y familia en la prevención y cuidado de las UPP. 4.2.11. Proporcionar información a los responsables de las instituciones sanitarias de la magnitud del problema y la adecuación de recursos. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 13
  10. 10. 5.- VALORACIÓN Y PREVENCIONSegún la Clasificación de Intervenciones de Enfermería, (CIE), la Intervención dePrevención de las úlceras por presión, se define como la prevención de la formaciónde úlceras por presión en un paciente, con alto riesgo de desarrollarlas.Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad óptimo, proporcionareducación sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparición de las UPP eidentificar a todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los objetivos deesta intervención. 5.1. CUIDADOS GENERALES. 5.1.1. VALORACIÓN DE ENFERMERIA. La Valoración de Enfermería supone la detección de problemas y necesidades de un paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado físico, psíquico y social que nos aportará una visión global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermería a las necesidades detectadas. Debemos definir a todos los pacientes potenciales de riesgo. Para ello es imprescindible utilizar una Escala de Valoración de Riesgo de Úlceras por Presión (en adelante EVRUPP), que orientará hacia la planificación de cuidados. Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos: - Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial. - No se deben modificar. - Serán validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del interobservador. - Son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en un corto tiempo, y las usaremos tanto en la valoración inicial del paciente como periódicamente, según se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 14
  11. 11. La Escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes nivelesasistenciales, y su fácil manejo hace que identifiquemos a un paciente deriesgo en un tiempo mínimo (Anexo I).Estas escalas se deben utilizar como complemento del juicio clínico y no deforma aislada respecto a otros aspectos.Por este motivo, además de los factores de riesgo contemplados en la Escalade Braden (percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad,movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones) hay que tener en cuenta otrosque están directa o indirectamente relacionados con la posible aparición deUPP como son: • Edad avanzada: > 65 años, la piel sufre adelgazamiento epidérmico. • Patologías asociadas: - Neurológicas: Hay una disminución de la resistencia tisular a la presión y/o pérdida del control vasomotor. - Cardiovasculares: Trastornos circulatorios pueden provocar una disminución del aporte sanguíneo y oxígeno a los capilares favoreciendo la isquemia. - Respiratorias: Pueden producir una disminución del aporte de oxígeno a los tejidos. - Endocrinas: Como la Diabetes por su complicación vascular y neuropática y como la Obesidad por la disminución del riego sanguíneo y la elasticidad. - Hematológicas: Como la Anemia por su relación con el transporte de oxígeno a los tejidos. - Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación… - Alteración del estado de conciencia: Estupor, confusión coma, en relación con la movilidad. - Alteración de la eliminación (urinaria/fecal): Incontinencia urinaria y/o fecal por su continua exposición a la humedad. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 15
  12. 12. - Trastornos inmunológicos, cáncer e infección: Por la relación con un déficit de la defensa inmunitaria. • Cirugía de larga duración y/o técnicas especiales: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos nos encontramos con: - Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas como escayolas, tracciones, corsé. - Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos como el sondaje vesical, nasogástrico, etc. - Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores. • Fármacos: La administración de medicamentos tales como corticoides, inmunosupresores, citotóxicos, antiinflamatorios no esteroideos…, utilizados durante un tiempo prolongado pueden incidir en el proceso de cicatrización de UPP. • Situación sociofamiliar: Valorar las actitudes, habilidades, conocimientos, motivación y posibilidades del entorno cuidador para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador principal en la Atención Domiciliaria por su necesaria implicación en el cuidado integral del paciente. No debemos olvidar que si el paciente vive solo, o el cuidador principal no asume o no puede asumir los cuidados básicos, debemos recurrir a redes de apoyo social.5.1.2. EDUCACIÓN SANITARIA.Las actividades de Educación sanitaria constituyen la piedra angular de unprograma de Prevención. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 16
  13. 13. Se implicará a todos los miembros del Equipo Asistencial y red de Cuidadores Informales en la planificación, ejecución y seguimiento de los cuidados de prevención. Se informará tanto al paciente como a su familia con demostraciones de los cuidados y enseñanza de los mismos. La familia desempeñará un papel determinante en el cuidado integral y continuado del paciente en el domicilio, siendo sujetos activos en el mantenimiento y mejora de la calidad de vida. El Tríptico “Manual del Cuidador”, (Anexo II), pretende servir de ayuda en el cuidado del paciente. Recoge sencillas recomendaciones que pueden evitar la aparición de úlceras o heridas derivadas de la inmovilización, o al menos retrasarlas.5.2. CUIDADOS ESPECIFICOS. 5.2.1. CUIDADOS DE LA PIEL. • Examen diario de la piel para detectar cualquier signo de alarma teniendo un minucioso cuidado con las prominencias óseas y cuando haya un deterioro del estado general de la piel (sequedad, eritema, induración, maceración…). Dedicar especial atención a zonas de riesgo donde existieron lesiones por presión con anterioridad. • Valoración de los puntos de apoyo: - Decúbito supino: Occipital, sacro, omóplatos, coxis, codos, talones. - Decúbito lateral: Orejas, hombros-acromion, costillas, trocánter, cresta ilíaca, cara interna de las rodillas, maléolos. - Decúbito prono: Mamas, espinas ilíacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz. - Sedestación: Omóplatos, codos, isquión, sacro, coxis, talones, metatarsianos. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 17
  14. 14. - Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: Sondas nasogástricas, mascarillas y gafas de oxígeno, tubos endotraqueales, sondas vesicales, catéteres, drenajes, ostomías, férulas y sujecciones mecánicas. • Higiene e hidratación: - Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada. - Utilizar jabón de pH neutro. - Aclarar y secar la piel minuciosamente sin fricción, teniendo especial atención en los pliegues cutáneos y zonas interdigitales. - No aplicar colonia ni alcohol. - No realizar masajes en prominencias óseas. - Aplicar a continuación crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutáneos. - Utilizar ropa de tejidos naturales. - En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP (talones, sacro, trocánter), utilizaremos los ácidos grasos hiperoxigenados, en adelante AGHO. Se presentan en forma de solución, y existen evidencias científicas de que aumentan la tonicidad cutánea, mejoran la microcirculación y evitan la deshidratación de la piel. Se recomienda aplicar dos o tres veces al día sobre la zona de riesgo, realizando un masaje superficial para que penetre la solución. Nunca debe aplicarse sobre una piel lesionada, ni realizar un masaje intenso para no aumentar la presión. - Utilizar sistemas de protección local ante la presión y la fricción: o Presión: Apósitos hidrocelulares. o Fricción: Apósitos de film de poliuretano y apósitos hidrocoloides.5.2.2. EXCESO DE HUMEDAD: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIÓN ODRENAJES DE HERIDAS.Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso dehumedad en la piel del paciente como son: Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 18
  15. 15. • Incontinencia: Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos indicados en cada caso, como colectores, pañales, absorbentes, sondas vesicales.... • Sudoración profusa: Controlar la temperatura y cambiar la ropa de cama y personal siempre que sea necesario, realizando una higiene más estricta y vigilando pliegues cutáneos. • Drenajes: Evitar fugas y utilizar colectores específicos. • Exudado de heridas: Utilizar apósitos adecuados en función del exudado. • Utilización de productos barrera, que ejercen una función de protección frente a fluidos corporales y productos adhesivos.5.2.3. MANEJO DE LA PRESION. En los cuidados referentes al manejo de presión podemos distinguir entre la movilización del paciente y el uso de Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP). 5.2.3.1. Movilización y Cambios Posturales. Fomentar la movilidad y actividad del paciente: Proporcionar dispositivos de ayuda: barandillas, trapecio, andador, bastones, etc. En la realización de cambios posturales debemos tener en cuenta: - Mantener alineación corporal, repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o la compresión. - Evitar el arrastre, el contacto directo de prominencias óseas entre sí. - Evitar apoyar al paciente sobre sus lesiones. - Realizar cada dos-tres horas en pacientes encamados, siguiendo una rotación programada (decúbito supino, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo). - En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º al elevar la cabecera de la cama, siempre que su situación lo permita. - En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias y si fuese posible enseñar al paciente a realizar pulsiones cada quince minutos. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 19
  16. 16. 5.2.3.2. Cambios Posturales. DECÚBITO SUPINO: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: • Una debajo de la cabeza. • Una debajo de los gemelos. • Una manteniendo la posición de la planta del pie. • Dos debajo de los brazos (opcional). No se debe producir presión sobre: Talones, cóxis, sacro, escápulas y codos. Precauciones: Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada (evitando la hiperextensión), codos estirados y manos en ligera flexión. Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30º. Evitar la rotación del trocánter. Evitar la flexión plantar del pie. DECÚBITO LATERAL: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 20
  17. 17. • Una debajo de la cabeza. • Una apoyando la espalda. • Una separando las rodillas y otra el maléolo externo de la pierna inferior. • Una debajo del brazo superior. No se debe producir presión sobre: Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. Precauciones: La espalda quedará apoyada en la almohada, formando un ángulo de 45 -60º. Las piernas quedarán en ligera flexión, con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. Los pies formando ángulo recto con la pierna. Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30°.POSICIÓN SENTADA: Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: • Una detrás de la cabeza. • Una debajo de cada brazo. • Una debajo de los pies. No se debe producir presión sobre: Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 21
  18. 18. Precauciones: La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitirá la situación inestable del tórax. En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilización. Es importante que estén sentados correctamente. Los pies y manos deben conservar una posición funcional. 5.2.3.3. Superficies de apoyo. Hoy en día, y de acuerdo con las evidencias disponibles, las Superficies Especiales de Medidas de Presión, (en adelante SEP), constituyen un elemento básico tanto para la prevención de las UPP, como para el tratamiento de las mismas. En el caso de la prevención, las SEMP aportan elementos que permiten reducir o minimizar el efecto de la presión en el desarrollo de la UPP, mientras que en el caso del tratamiento, unos niveles bajos de presión van a permitir que el proceso de cicatrización de una UPP se desarrolle en unas óptimas condiciones. SUPERFICIES ESTÁTICAS SUPERFICIES DINÁMICAS Reducción de la presión Alivio de la presión (pacientes de riesgo bajo) (pacientes de riesgo medio y alto)Sobrecolchones-cojines estáticos de aire. Colchonetas-cojines alternantes de aire en celdasColchonetas-cojines de agua. o tubos.Colchonetas-cojines de fibra. Colchón alternante de aire.Colchonetas de espuma. Camas y colchones de posición lateral.Colchones látex. Camas fluidificadas o de suspensión.Colchones-cojines viscoelásticos. Camas bariáticas. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 22
  19. 19. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA SEMP Riesgo de desarrollar UPP según escala Estadio de las UPP de BradenBajo riesgo Sistemas estáticos. Estadío I Sistemas estáticos. Colchón estático oDe bajo a medio Colchonetas alternantes de colchoneta alternante de Estadio IIriesgo celdas pequeñas o medianas. celdas pequeñas. Colchonetas alternantes de Colchonetas alternantes deMedio riesgo celdas pequeñas o Estadío III celdas medianas o colchones medianas. dinámicos de reemplazo. Colchonetas alternantes de Colchones dinámicos deDe medio a alto celdas medianas o colchones Estadío IV reemplazo ó camasriesgo de celdas grandes. fluidificadas. Colchones dinámicos de Colchones dinámicos deAto riesgo Pacientes celdas grandes. Camas reemplazo o camas multiulcerados fluidificadas. fluidificadas. La eficacia de las taloneras hidrocelulares está comprobada, en cuanto al manejo de la presión, no estándolo las taloneras y entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes protectores. Además estos últimos pueden ser muy peligrosos puesto que impiden la inspección diaria de las zonas de riesgo y el cuidado de la piel con otros productos. NO UTILIZAR RODETES NI FLOTADORES COMO SUPERFICIE DE ASIENTO ya que en vez de repartir la presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que está en contacto con el rodete y, además, produce un efecto compresor. Es importante recordar que las superficies de apoyo son un gran aliado en el alivio de la presión pero que en ningún caso sustituyen a los cambios posturales, así como resaltar que las almohadas no deben interferir con la superficie corporal que está en contacto directo con la SEMP. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 23
  20. 20. 5.3. SOPORTE NUTRICIONAL. Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las UPP sino que también puede evitar la aparición de éstas. La valoración nutricional debería realizarse al ingreso del paciente y reevaluarse de manera periódica modificando el plan de cuidados en función de las necesidades detectadas. La valoración se realizará a través de: Parámetros bioquímicos y medidas antropométricas: PARÁMETROS PARA LA VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Valores Malnutrición normalesParámetros bioquímicos Ligera Moderada Severa Vida media de 19-20 días, no refleja el estado actual De 3,5 a 2,8 a 3,4 2,1 a 2,7 < 2,1Albúmina del paciente. 5g/100ml. g/100ml. g/100ml. g/100ml. Muy influenciable por la hidratación. Vida media de 1-2 días, por lo que es más sensible que la albúmina. Responde rápidamente a los De 16 a 10-15 5-9 <5Prealbúmina esfuerzos de renutrición. 30mg/100 mg/100ml. mg/100ml. mg/100ml. Puede elevarse por el uso ml. de corticoesteroides y en caso de enfermedad renal. Vida media de 4-8 días.Transferrina Proteína de transporte del De 200 a 150-200 100-149 < 100sérica hierro. Refleja tanto el nivel 400 mg/100ml. mg/100ml. mg/100ml. de hierro como de proteínas. mg/100ml. Puede utilizarse como De 4500 a De 1200 a De 800 a < 800Recuento indicador, ya que la 11000 1500 1199 millones/linfocitario malnutrición compromete el millones/ millones/ millones/ mm3. estado inmunitario. mm3. mm3. mm3. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 24
  21. 21. Medidas antropométricas < 5% en 1 5% en 1 > 5% en 1% de pérdida mes. mes. mes.de peso < 10% en 10% en 3 > 10% en 3 meses. meses. 3 meses. 25-30 17-18,4 16-16,9 < 16IMC Peso en Kg/ talla en m2. 2 2 2 Kg/m . Kg/m . Kg/m . Kg/m2. Peso actual/ peso habitual XPeso habitual < 75%. 100. Otros indicadores útiles, dependiendo del nivel asistencial en que se trabaje, son las medidas antropométricas específicas, distancia rodilla-tobillo, circunferencia del muslo, perímetro braquial, pliegue cutáneo tricipital y pliegue subescapular. Las necesidades nutricionales en los pacientes con UPP están aumentadas, puesto que el cuerpo requiere mayor gasto energético para la reparación tisular, por lo tanto la dieta tipo de un paciente con UPP debe garantizar como mínimo: • Las calorías necesarias que aporten la energía adecuada para que el organismo pueda reemplazar los tejidos afectados. • Un aporte proteico superior al habitual, que será garantizado mediante la dieta o utilizando preparados hiperproteicos disponibles en el mercado, teniendo especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática y/o renal. Las proteínas son imprescindibles para la generación del nuevo tejido, si este aporte fuera insuficiente sería como intentar construir un muro sin ladrillos. • El aporte hídrico necesario para que la zona afectada por la lesión esté correctamente irrigada, por lo que es imprescindible para la prevención, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse. En las personas mayores en las que resulte difícil la ingesta hídrica, se puede facilitar mediante la preparación de caldos, infusiones, zumos rebajados con agua y en caso de dificultad para deglutir mediante gelatinas y uso de espesantes. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 25
  22. 22. La dieta tipo para un paciente con UPP o en riesgo de padecerlas, garantizará como mínimo: Pacientes con alto riesgo Pacientes con Nutrientes o con UPP I-II UPP III-IV Calorías Restar de 5-10 30-35 Kcal/Kg /día. 35-40 Kcal/Kg/día. Kcal/Kg/día. en caso de obesidad. Proteínas 1.25-1.5 gr/Kg /día. Ajustar en caso de 1.5-2 gr/Kg/día. Máximo: 2 gr/Kg /día. obesidad. 30cc. Agua/Kg/día. Aporte hídrico Cantidad mínima diaria, salvo contraindicación: 2000cc. Minerales Zinc, Hierro, Cobre, Selenio y Manganeso. Vitaminas A, complejo B y C. Aminoácidos Glutamina, Arginina, Cisteina.Los minerales, vitaminas y aminoácidos esenciales son indispensables en elproceso de cicatrización y en la defensa frente a la infección. En la actualidadexisten evidencias de que las cantidades de arginina (aminoácido semiesencial)necesarias, son prácticamente imposibles de obtener mediante la dieta habitual ypara ello existen en el mercado productos que contienen arginina. Cuando la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades, podemosrecurrir a dietas complementarias y/o suplementos nutricionales específicos parapacientes con úlceras crónicas. Para facilitar la labor de confección de una dieta adecuada tanto a los profesionalesde enfermería, como al enfermo o a su entorno cuidador, se muestra a continuaciónla tabla con los nutrientes básicos, las funciones de estos, así como los alimentos enlos que podemos encontrarlos. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 26
  23. 23. NUTRIENTES FUNCIONES ALIMENTOS Hidratos de carbono: Obtención de Energía. Complejos: Legumbres, patatas, verduras, 55-60% de la Síntesis de nuevo tejido. harinas, pastas, pan, cereales. ingesta calórica Activación del sistema inmune. Simples: Azúcares (consumo limitado). total. Lípidos: Aceites, margarinas, mantequillas, frutos Obtención de Energía. 20-25% de la secos, derivados lácteos, carnes grasas, Síntesis de nuevo tejido. ingesta calórica embutidos, yema de huevo, pescados Activación del sistema inmune. total. azules. Proteínas: 20-25% de la Compensación de pérdidas. ingesta calórica Regeneración vasos sanguíneos. Carnes, aves, pescados, huevos, total. Síntesis de colágeno. legumbres, lácteos, cereales, frutos secos. (Precaución en Síntesis de anticuerpos.insuficiencia renal Favorece la limpieza y la granulación. y/o hepática). Mejora el transporte de oxígeno Aguas, zumos, infusiones, caldos. Aporte hídrico endógeno y de nutrientes. Gelatinas (alternativa ante problemas de30 cc. agua/día x Vitalidad cicatrizal. deglución). kg. Hierro: Formación de la red de colágeno Hierro: Vísceras, carnes, pescados, y componente de la hemoglobina. legumbres y pasas. Cobre: formación de la red de colágeno. Cobre: Vegetales verdes y cereales. Minerales Zinc: síntesis de colágeno. Favorece la epitelización y proliferación Zinc: Carne y cereales. celular. Verdura de hoja verde, tomates, Vitamina A Potencian función de los Linfocitos T, zanahorias, pimientos, productos lácteos, favorece la granulación y epitelización. hígado. Síntesis y formación de la red de Vitamina C colágeno de óptima calidad. Frutas y verduras frescas, especialmente Vitalidad cicatrizal. Defensa frente a la en las fresas, los cítricos y la patata. infección. Favorece la epitelización y la contracción. Complejo B Pan, carne, cereales, huevos, lácteos, Aumenta la cantidad de colágeno: Mayor legumbres, guisantes, patatas y tomates. resistencia a la tracción de la cicatriz. Arginina: Síntesis de colágeno. Favorece Derivados lácteos, huevo, pescado (atún, Aminoácidos circulación sanguínea. Estimula bacalao y salmón), cacahuetes, salchichón producción de linfocitos. y ternera a la plancha. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 27
  24. 24. 6.- CUIDADOS LOCALESSegún la Clasificación de Intervenciones de Enfermería, (CIE), la Intervención deCuidados de las úlceras por presión, se define como facilitar la curación de lasúlceras por presión.Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad óptimo, reducir oeliminar los factores que contribuyen al desarrollo o extensión de la úlcera, identificarel estadío en que se encuentra la úlcera, promover la cicatrización y prevenir laextensión de las UPP y proporcionar educación sanitaria al paciente y/o familia paraevitar la aparición de las UPP, son los objetivos de esta intervención.Un Plan Básico de Cuidados Locales de la Úlcera debe contemplar: - Valoración de la lesión. - Limpieza de la herida. - Desbridamiento del tejido necrótico. - Prevención y abordaje de la infección bacteriana. - Elección de producto. 6.1. VALORACIÓN DE LA ULCERA DETERMINANDO SU LOCALIZACIÓN, EL ESTADIO EN QUE SE ENCUENTRA Y SUS CARACTERÍSTICAS: Se valorará la lesión mediante parámetros unificados para todos los profesionales implicados, así como los mismos registros para verificar adecuadamente su evolución y cambios en la situación. - Dimensiones. - Estado de la piel perilesional. - Secreción y características. - Dolor. - Signos de infección. - Cavitación o no. - Antigüedad de la lesión. - Curso y evolución de la lesión. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 28
  25. 25. 6.1.1. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE:Realizaremos una historia clínica y examen físico completo con : - Factores de riesgo de U.P.P. - Identificación de patologías que interfieran en el proceso de curación de U.P.P. - Edad avanzada. - Tratamientos farmacológicos. - Hábitos y estado de higiene. - Valoración nutricional. 6.1.2. VALORACIÓN PSICOSOCIAL: Definir cuidador principal y valorar habilidades, actitud etc. 6.1.3. DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN: Esta valoración se realizará una vez a la semana y siempre que haya cambios significativos en la valoración de la lesión. Se deben incluir los siguientes parámetros: 6.1.3.1. Localización de la lesión. 6.1.3.2. Estadío/Grados: ESTADÍO I: Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. Enf. Los Robles Pueden existir cambios con respecto a una zona de la piel no sometida a presión como: Temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema, induración), sensaciones (dolor, escozor). ESTADIO II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene Enf. Los Robles Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 29
  26. 26. aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. ESTADIO III: Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, y puede extenderse hacia abajo, pero no hacia la fascia subyacente. Enf. Los Robles ESTADIO IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula Enf. Los Robles articular etc). En este estadío, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.6.1.3.3. Fases del proceso de cicatrizacion:El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicosmediante los cuales el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otrosde nueva formación, así como su funcionalidad.El proceso de cicatrización de las heridas discurre en fases que sesolapan en el tiempo y no pueden ser separadas entre sí, pero esnecesario hacerlo teóricamente para facilitar su explicación.Las fases del proceso son las siguientes: FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA: En la que se produce la coagulación, Enf. Los Robles inflamación y limpieza de la herida. Úlcera en fase exudativa La finalidad de esta fase es la de limpiar la herida y luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 30
  27. 27. FASE DE GRANULACIÓN: En la que se produce la reconstrucción vascular, que va a facilitar el aporte de oxígeno y nutrientes al nuevo tejido, y que Enf. Los Robles irá rellenando el lecho de la Úlcera en fase de granulación herida para reemplazar el tejido original destruido. FASE DE EPITELIZACIÓN: Una vez el lecho de la lesión se ha rellenado con tejido neoformado, éste se va Enf. Los Robles revistiendo de nuevo tejido Úlcera en fase de epitelización epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. FASE DE MADURACIÓN Esta fase puede durar hasta un año o más, y nuestro objetivo en ella es proteger la zona cicatrizal, Enf. Los Robles ya que es muy sensible a las Úlcera en fase de maduración agresiones físicas y químicas.6.1.3.4. Dimensiones: Longitud-anchura (diámetro mayor X menor). Volumen (Método de Berg). (Anexo III).6.1.3.5. Existencia de tunelizaciones, cavitaciones, trayectos fistulosos.6.1.3.6. Forma: Circular. Ovalada. Serpingionosa. Irregular. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 31
  28. 28. 6.1.3.7. Tipos de tejidos en el lecho de la lesión: Tejido necrótico, Tejido esfacelado. Tejido de granulación. Tejido de epitelización. 6.1.3.8. Estado de la piel perilesional: Integra. Macerada. Ezcematización, eritema, celulitis. 6.1.3.9. Secreción de la úlcera: Escasa/profusa. Purulenta. Hemorrágica. Serosa. 6.1.3.10. Dolor. 6.1.3.11. Signos clínicos de infección local: Exudado purulento. Mal olor. Bordes inflamados. Fiebre. 6.1.3.12. Antigüedad de la lesión.6.2. LIMPIEZA DE LA LESIÓN. 6.2.1. LIMPIAR LAS LESIONES INICIALMENTE Y EN CADA CURA. 6.2.2. UTILIZAR COMO NORMA SUERO SALINO FISIOLÓGICO. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera, así como para su secado posterior. Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 32
  29. 29. arrastre del detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Según evidencias científicas la presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o bien la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml, a una presión de 2 kg./cm2, (dado que no esta comercializada en el mercado español, se puede utilizar la de 20 cc). Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg./cm2 . 6.2.3. NO LIMPIAR LA HERIDA CON ANTISÉPTICOS LOCALES. Povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipocloritos...., o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.6.3. DESBRIDAMIENTO DEL TEJIDO NECRÓTICO.La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escaranegra, amarilla... de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para laproliferación bacteriana e impide el proceso de curación.En cualquier caso, la situación global del paciente condicionará eldesbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en faseterminal de su enfermedad, etc.).Las características del tejido a desbridar, igualmente, orientará el tipo dedesbridamiento a realizar.De forma práctica, podemos clasificar los métodos de desbridamiento en:cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos.Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejablecombinarlos para obtener mejores resultados. 6.3.1. DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRÚRGICO. - Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 33
  30. 30. - El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento, que requiere de conocimientos, destreza y de un técnica y material estéril. Por otro lado, la política de cada institución o nivel asistencial, determinará quién y dónde realizarlo. - El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. - Ante la posibilidad de aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.6.3.2. DESBRIDAMIENTO QUÍMICO (ENZIMÁTICO). - El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar, cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. - Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos...), que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. - La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el desbridamiento actuando sobre los puentes de colágeno desnaturalizado eliminándolo y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pasta de zinc, silicona, etc., al igual, Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 34
  31. 31. que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.6.3.3. DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO. - El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. - Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. - Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva y atraumática. No requiere de habilidades clínicas específicas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. - En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante, facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una opción de desbridamiento.6.3.4. DESBRIDAMIENTO MECÁNICO. - Se trata de una técnica no selectiva y traumática. Principalmente se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada. - En la actualidad son técnicas en desuso. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 35
  32. 32. 6.4. PREVENCIÓN Y ABORDAJE DE LA INFECCIÓN BACTERIANA. Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico. Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son: - Inflamación (eritema, edema, tumor, calor). - Dolor. - Olor. - Exudado purulento. La infección de una úlcera puede estar influenciada por factores propios del paciente: Déficit nutricional, obesidad, fármacos (inmunopresores, citostáticos), enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias), edad avanzada, incontinencia y otros relacionados con la lesión (estadío, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones átonas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento con un antibiótico local, con efectividad contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...) y durante un periodo máximo de dos semanas. La utilización de antibióticos debe realizarse conforme a las políticas institucionales de Uso Racional aplicables. Actualmente hay en uso diferentes productos antibióticos, que se pueden aplicar localmente: Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 36
  33. 33. - Sulfadiazina argéntica: Uso tópico de amplio espectro incluso en gérmenes multirresistentes (SARM) y pseudomonas y algunas variedades de hongos (Candida o criptococo). - Acido Fusídico: Eficaz frente a gérmenes gram positivos generalmente colonizadores de la piel como estafilococos, estreptococos y SARM. - Mupirocina: Eficaz al igual que el anterior con los gram positivos y algunos gram negativos como proteus, escherichia coli y SARM. Con menor valor en las úlceras por presión: - Nitrofurazona: Su uso fue muy extendido en otro tiempo, aunque actualmente se utiliza con carácter preventivo especialmente en quemaduras. Es poco activo frente a Pseudomonas y otros gérmenes gram negativos.Si la lesión no responde, deberán recogerse cultivos bacterianos,preferentemente mediante aspiración percutánea, evitando a ser posible larecogida de exudado mediante frotis, ya que puede detectar solocontaminantes de la superficie y no el verdadero microorganismo de la lesión(Anexo IV). Identificado el germen, se habrá de plantear un tratamientoantibiótico específico sistémico.Otra alternativa para el tratamiento de la infección local y el manejo de lacarga bacteriana en las heridas crónicas es la utilización de apósitos quecontengan plata.Control de la infección: - Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. - Utilizar guantes limpios y cámbiarlos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimientos con los pacientes es esencial. - En pacientes con varias úlceras, comenzar por la menos contaminada. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 37
  34. 34. - Usar instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión. - No utilizar antisépticos locales. - Los antibióticos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. - Cumplir con la normativa de eliminación de residuos de la institución.6.5. ELECCIÓN DEL PRODUCTO. La evidencia científica demuestra la efectividad clínica de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo, frente a la cura tradicional, así como su mayor eficacia (coste / beneficio). Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas. Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca manteniendo la temperatura corporal. Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, y dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión. Y ser adaptable a localizaciones difíciles y de fácil aplicación y retirada. Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos anteriores. La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables: - Localización de la lesión. - Estadío. - Severidad de la úlcera. - Cantidad de exudado. - Presencia de tunelizaciones. - Estado de la piel perilesional. - Signos de infección. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 38
  35. 35. - Estado general del paciente. - Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. - Coste-efectividad. - Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado.Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión será necesariorellenar parcialmente, entre la mitad y las tres cuartas partes, las cavidades ytunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por lascaracterísticas específicas del producto seleccionado.Será preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado, sinpermitir que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 39
  36. 36. APÓSITOS BASADOS EN LA CURA HÚMEDAALGINATOS Composición Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas. Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando iones calcio por iones sodio y transformándose en un gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favorece la cicatrización, a la Propiedades vez que pueden retener gérmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fácilmente de la lesión. Requieren de un apósito secundario de fijación. Útiles en UPP de estadío III, IV y úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como en úlceras infectadas, Indicaciones cavitadas y necrosis húmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas. Presentación En apósito o en forma de cinta.HIDROGELES Son compuestos formados por sistemas cristalinos de Composición polisacáridos y polímeros sintéticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En utilización conjunta con la colagenasa, potencia la acción Propiedades de esta última. No son adherentes por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujeción. Útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en Indicaciones fase de granulación. Presentación En placas, en malla o en estructura amorfa (gel). Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 40
  37. 37. HIDROCOLOIDES Son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) junto con otros hidrocoloides, sustancias adherentes y en ocasiones Composición con compuestos hidroactivos, que le dotan de su potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad. Junto con el exudado forman un gel, de color y olor característicos. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejercen una moderada absorción y retención del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apósito y la lesión creando un Propiedades gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la lesión y desprender un olor desagradable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perímetro de la lesión, para evitar macerar los bordes. Útiles en UPP en estadío I, II y III y protección frente a fricción. Sólo combinables con Alginatos y CMC. Indicaciones No son recomendables en úlceras con exposición de estructuras nobles, ni en úlceras infectadas. En placa y existen diferentes tamaños, grosores, adhesividad, etc. Hay presentaciones para zona sacra, talones y codos. En pasta o gránulos, cada vez en menos uso. En malla: Muy útil en heridas agudas, dermo abrasiones, zonas Presentación donantes, quemaduras superficiales y úlceras vasculares superficiales, que en contacto con el exudado forman una emulsión que mantiene un medio húmedo activando la cicatrización. No se pega, ni se seca, no deja residuos en la lesión, respeta el tejido de granulación y se retira sin dolor.POLIURETANOSApósitos de película (film) de poliuretano: Composición Apósitos formados por una lámina de poliuretano transparente. Planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del paciente). Crean una Propiedades película protectora que aísla la herida del medio externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado. Útiles en prevención, protección ante la fricción, UPP en estadío I y lesiones superficiales. También se pueden usar Indicaciones como apósito secundario de fijación. Resultan de fácil aplicación y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas. Presentación En láminas. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 41
  38. 38. Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: también reciben el nombre deHidrocelulares e Hidropoliméricos. Son apósitos derivados del poliuretano a los que se les ha Composición asociado una estructura hidrofílica. Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos de ellos pueden Propiedades manejar la presión (gama Allevyn®), por lo que resultan útiles en la prevención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del apósito. En todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de Indicaciones cicatrización. En caso de infección puede utilizarse recomendándose la supervisión médica. Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se Presentación adhieren al lecho de la herida) y no adhesivas, para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro.APÓSITOS DE PLATA Son productos bioactivos que contienen Plata en diferentes Composición porcentajes. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas. Hay evidencias Propiedades científicas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirrresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y produce escasas resistencias. Utilización en la fase de limpieza del proceso de cicatrización para disminuir la carga bacteriana. Indicaciones Muy útiles en heridas infectadas y heridas tórpidas sin signos de infección local. Varia dependiendo de las casas comerciales: - Apósito de plata. - Plata asociada a hidrofibra de hidrocoloide (muy útil pues absorbe y retiene gran cantidad de exudado además las Presentación ventajas de su adaptabilidad). - Plata asociada a hidrocoloide. - Plata asociada a carbón activado. - Apósito no adherente asociado a plata. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 42
  39. 39. APÓSITOS ABSORBENTES COMPUESTOS O COMBINADOS:Dentro de esta familia se encuentran aquellos que combinan capas de diferentestipos para mejorar su acción. Son: Hidrocoloide en placa + hidrofibra de hidrocoloide + Composición hidrocoloide extrafino y una espuma de poliuretano. Presentan una alta capacidad de absorción del exudado. Propiedades Estimula el desbridamiento autolítico. Lesiones de moderada a altamente exudativas, en todas las fases del proceso de cicatrización. Indicaciones En caso de infección puede utilizarse recomendándose la supervisión médica. UPP y úlceras vasculares. Presentación Presentaciones en placa adhesivas y especiales para talones. Film de poliuretano + Gránulos absorbentes + un soporte de Composición espuma polietileno + capa de hidrocoloides. Presentan una alta capacidad de absorción. Propiedades No se adhiere al lecho de la úlcera. Estimula el desbridamiento autolítico. Indicaciones Lesiones exudativas. UPP y úlceras vasculares. Presentación Presentaciones en placas adhesivas y no adhesivas. Film de poliuretano + Gránulos absorbentes + Lámina Composición antiadherente de polipropileno. Presentan una alta capacidad de absorción del exudado. Propiedades Estimula el desbridamiento autolítico. Indicaciones Lesiones exudativas. UPP y úlceras vasculares. Presentación Presentaciones en placas adhesivas y no adhesivas. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 43
  40. 40. Apósito de poliacrilato que se activa mediante solución Composición hiperosmolar de Ringer. Gran capacidad de absorción, con importante acción desbridante osmótica. Propiedades Retiene gérmenes y activa la proliferación celular. Muy útil durante la fase de limpieza y al inicio de la Indicaciones granulación. Se puede utilizar en heridas infectadas. Presentación Presentaciones en placas no adhesivas.APÓSITOS DE ÁCIDO HIALURÓNICO Composición Ácido hialurónico como componente principal. Propiedades Bioactivo, participa en el proceso de cicatrización. Irritaciones y lesiones cutáneas. Cubrir heridas, agudas y crónicas, proporcionando un medio Indicaciones hidratado. Contraindicado en heridas infectadas. Presentación En apósitos, crema, gel y spray.APÓSITOS DE SILICONA Composición Lámina de silicona con una red elástica de poliamida. No absorbe. No se adhiere al lecho de la herida. Propiedades No perturba el proceso de cicatrización. Se retira con un mínimo de traumatismo y dolor. Precisa de apósito secundario. Heridas en fase de granulación, piel deteriorada o frágil, Indicaciones quemaduras, fijación de injertos, úlceras vasculares y diabéticas. Tul no adherente y en placa (para evitar cicatrices queloides y Presentación mejorar resultados estéticos de cicatrices. Algunas espumas de poliuretano tienen un adhesivo de silicona (Mepilex®). Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 44
  41. 41. APÓSITOS NO ADHERENTES Composición Sin compuesto medicamentoso o con él. Se aplican directamente sobre la herida y evitan que el apósito Propiedades secundario se adhiera a ella. Indicaciones Piel deteriorada o frágil, quemaduras, fijación de injertos… Presentación Tul no adherente.APÓSITOS CON CARGA IÓNICA: Es un producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y Composición manganeso. Los iones son liberados al lecho de la herida, favoreciendo la Propiedades cicatrización en cada una de las fases. Todas las fases del proceso de cicatrización. No útiles en Indicaciones úlceras infectadas. Presentación En placa.APÓSITOS DE CARBÓN ACTIVADO Composición Carbón activado. Útiles para el olor, en infecciones mientras hace efecto el antibiótico. Propiedades No se deben cortar, el carbón activado no debe entrar en contacto con el lecho de la lesión. Indicaciones Úlceras infectadas y útiles en cuidados paliativos. Presentación En placa.APÓSITOS DE COLÁGENO Productos bioactivos que aportan colágeno al lecho de la Composición herida. Estimula el crecimiento del tejido de granulación. Aceleran el Propiedades proceso de cicatrización y regeneración de la herida. Úlceras que se encuentran en la fase de granulación y sin Indicaciones signos de infección. Presentación Polvo o gránulos. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 45
  42. 42. APÓSITOS Y GELES SALINOS Composición Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes. Proporcionan un ambiente húmedo adecuado para la herida. Propiedades Se debe proteger la piel circundante con productos barrera. Ocasionalmente los pacientes tratados refieren prurito. Al 0,9% indicado para heridas en fase de granulación. Indicaciones Al 20% indicado para desbridar necrosis secas. Presentación En apósitos y en forma de gel.PELÍCULA BARRERA: Composición Película barrera libre de alcohol. Se trata de un spray formador de una película transparente sobre la piel y mucosas sanas o dañadas, ejerciendo una Propiedades función de protección frente a fluidos corporales y productos adhesivos. Útil en la prevención de la maceración e irritación de la piel Indicaciones perilesional y la protección de piel bajo productos adhesivos. Presentación Spray.ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS Composición Solución oleosa compuesta de ácidos grasos hiperoxigenados. Aumentan la tonicidad cutánea, mejoran la microcirculación y Propiedades evitan la deshidratación de la piel. Indicaciones Prevención de UPP y en el tratamiento de UPP estadío I. Presentación Solución. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 46
  43. 43. 7.- CUIDADOS PALIATIVOSCuando el paciente se encuentre en la fase final de su enfermedad, debido adiversas causas como la inmovilidad, las alteraciones nutricionales, ladeshidratación, o el propio proceso de deterioro general, presenta un riesgo muy altode aparición de ulceras por presión, por lo que en estos casos son muy importanteslas medidas de prevención adecuadas, que impidan la aparición de UPP.Si el paciente ya presenta UPP, las actividades a realizar vendrán determinadas porel estado general del paciente, su calidad de vida y su pronóstico, siempre teniendoen cuenta la filosofía paliativa de cuidar a una persona proporcionándole el máximoconfort y evitando las molestias posibles. Para ello nos planteamos: - No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparición de las lesiones (en este estadío es una complicación frecuente). - Objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de curación, evitando técnicas agresivas (desbridamientos etc.). - Mantener limpia y protegida la herida para evitar que se infecte. - Seleccionar apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas, para evitar el disconfort del procedimiento. - Mejorar el bienestar del paciente, evitándole el dolor mediante la pauta de analgesia y dosis de rescate en el momento de la cura, si ésta fuera dolorosa y control del olor mediante gel de metronidazol, apósitos de carbón activado etc. En situaciones de agonía, valorar incluso si es conveniente la realización de cambios posturales en el paciente. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 47
  44. 44. 8.- SISTEMA DE REGISTROLa prevención y cuidados de las UPP, debe quedar registrado en la HistoriaClínica/Historia de Salud. Es el único documento válido desde el punto de vistaclínico y legal.La legislación de la Historia Clínica en España, está recogida en la Ley General deSanidad (14/1986, de 25 de abri) y Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95).Estándar de Calidad: La Historia Clínica contiene la información suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados del tratamiento, y promover la continuidad de la atención entre los profesionales sanitarios.Los documentos de enfermería de la Historia Clínica son: El Proceso de Atención de Enfermería, se concreta en documentos inherentes al Proceso Asistencial: Valoración, Tratamiento, Evolución e Informe de Enfermería al Alta. El documento de Valoración, permite conocer la situación del paciente en relación al riesgo o presencia de UPP. El documento de Tratamiento, permite administrar los cuidados en tiempo adecuado e identificar los medios utilizados. El documento de Evolución, proporciona información del estado del paciente en general y de la situación del riesgo de UPP o UPP, en particular y en cada momento. El Informe de Enfermería al Alta, proporciona información para la continuidad del cuidado al Alta Hospitalaria.La Hoja de Registro diseñada por el Grupo de Trabajo (Anexo V), nos permitiráregistrar tanto las actividades Preventivas como Curativas, y que con su posteriorinclusión en la Historia Clínica, nos posibilitará integrar en un solo registro toda lainformación referente a los cuidados de la UPP de los pacientes. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 48
  45. 45. 9.- EVALUACION 8.1. INDICADORES DE RESULTADOS: Prevalencia: Nº pacientes con UPP en el momento que se hace el estudio Población estudiada en la fecha del estudio X100 Incidencia:Nº pacientes que han desarrollado al menos una UPP durante el período de estudio X100 Total acumulado durante el período de estudio 8.2. INDICADORES DE PROCESO: La proporción de aplicación de cuidados hace referencia en cada caso, al número de pacientes que han recibido cada cuidado (como numerador), y al número total de pacientes de riesgo-número de pacientes que no pueden recibir el cuidado concreto (como denominador): - Se han realizado cambios posturales. - Se han aplicado sistemas de protección de zonas de riesgo. - Se ha realizado la higiene diaria. - Se han aplicado productos de hidratación de la piel. - La ingesta diaria de líquidos es ≥ 1500 cc. - Recibe suplemento nutricional hiperproteico e hipercalórico. - Se proporciona enseñanza al paciente-familia sobre movilización. - Adecuación del tratamiento.. 8.3. OTROS DATOS DE INTERES: - Características de los pacientes con UPP de origen extrahospitalario: Riesgo, número de úlceras, localización, unidad de ingreso. - Características de los pacientes con UPP de origen intrahospitalario: Riesgo, número de úlceras, localización, Unidad de Ingreso. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 49
  46. 46. 10.- BIBLIOGRAFIA- Cuidados de Enfermería Saunders. Luckmann 2000. Ed. McGrau-HillInteramericana.- Enfermería Médico-Quirúrgica. Brunner L.S.; Suddarth D.S. 6ª Edición, 1998.McGraw-Hill Interamericana.- Directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión. Documentodel GNEAUPP. http://www.geneaupp.org- Grupo de Enfermería del Institut Catalá de la Salut para el seguimiento de lasúlceras por presión. “Cuidados de Enfermería para la prevención y el tratamiento delas ulceras por presión”. 1ª Edición. Mayo 2002. Lleida.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión.GNEAUPP. “Directrices Generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión”.Arnedillo. 1998.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión.“Documentos del GNEAUPP”. Logroño. GNEAUPP. 2000.- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y HeridasCrónicas (GNEAUPP). Clasificación-Estadiaje de las UPP. Logroño. 2003.- Guía de Cuidados enfermeros. Ulceras por Presión. INSALUD. 1996 yactualización 1999.- Guía para el cuidado de las heridas. Prologado por el Profesor Rafael Herruc.2002.- Guía de Prevención y Cuidados de las Úlceras. Hospital Universitario “Princesade España”, Jaén.- Manual de Prevención y Curación de Ulceras por Presión. Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla.- Protocolo de Actuación en Ulceras por Presión. Hospital Sierrallana.- Protocolo de cuidados en Úlceras por Presión. Hospital Universitario “ReinaSofía”. Área de Enfermería. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 50
  47. 47. - Protocolo de Prevención y Curación de Úlceras por Presión. Hospital Universitario“Puerta de Hierro”.- Protocolo de Prevención y Curación de Úlceras por Presión. Hospital de Laredo.- Protocolo de Prevención y Tratamiento de las UPP. Hospital Da Costa. Burela.Lugo. España. Abril 2003.- Tratamiento local de las úlceras por presión. Escuela Andaluza de Salud. BoletínTerapéutico Andaluz, 2000; 16 (5).- Uso racional de apósitos. Gerencia de Atención Primaria Santander- Laredo.- Enfermería Científica. Número 110, 14-17. 1991. “Relaciones entre el estadonutricional del paciente y las úlceras por presión”.- Master de Enfermería. Nutrición y dietética. Paradigma TEC. S.L. Ed. Masson.1995.- “Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión. Escala de Braden”. Rol deEnfermería. 224:23-30. 1997.- Escala FRAMMENT (sic) para úlceras por presión.http://www.infodoctor.org/bandolera/b101s-5.html- Escala de Norton modificada por el INSALUD.http://www.ua.es/personal/pepeverdu/protocolo/estadofísico.html- Ayello E, Braden B. ¿Por qué la valoración de riesgo de Úlceras por Presión estan importante?. Nursing, mayo 2002.- Barbero, FJ.; Villar. Mejora continua de la Calidad en las lesiones por presiónmediante la valoración de riesgo de aparición. Enfermería Clínica 1998 8 (4) – 141-150.- Capillas, R.; Cabré V.; Gil A. Mª.; Gaitano A; Torra J. Comparación de laefectividad y coste de la cura en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.Revista Rol de Enfermería 2000; 23 (1).- Clasificación DE Intervenciones de Enfermería (CIE). 3ª edición. Editoras: JoanneC. McCloskey y Gloria M. Bulechek. Ed. Harcourt. Madrid 2001. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 51
  48. 48. - Cervera P.; Clapes J. Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia.; 3ª Edición , 1999Ed. McGraw-Hill Interameraicana.- García Contreras Mª Rosario. Úlceras por Presión.http://www.aurasalud.com/articulos/art_enfermeria/ulceras.htm- Díaz González E. “Estudios de Enfermería en todos los grados de las úlceras porpresión”. Laboratorio Knoll. Premio a la investigación en Enfermería (VConvocatoria) 2ª Edición. 1996.- García F.P.; Bermejo J.; Pérez M.J. Revista Rol de Enfermería, 1999; 22 (10)- Gosnell y Nova-4. Validación de dos escalas de valoración de riesgo de úlceraspor presión:- Hartman Medical Edition. ”Las heridas y su tratamiento”. Department of Healthand Human Services. Guía de práctica clínica. Tratamiento de las úlceras porpresión. 1ª Edición. Marzo 1999.- Hernández Martínez-Esparza E, López García R, Royano Reigadas L, HerbosaGato M.A, Aja Crespo A, Riestra Fernández C, Cacicedo González R.“Manual de cicatrización en heridas crónicas”. 1er Premio Sor Clara (2ªConvocatoria). Colegio de Enfermería de Cantabria. Santander, Calima, 2004 (enprensa).- Kozier B, Erb G, Blais J, Jonson J, Temple S. Técnicas en Enfermería Clínica. 4ªEdición, 1999 – McGraw-Hill Interamericana.- López Imedio E. Enfermería de Cuidados Paliativos. Ed. Medica panamericana.Abril 1998.- Royano L, Cacicedo R, López R, Hernández E, Herbosa M, Riestra C.”Las fasesde la cicatrización: una expectativa en la cura local”. 12th Conference of theEuropean Wound Management Association. Granada. Mayo 2002.- Segovia T, Bermejo M, Molina R, Rueda J, Torra i Bou J.” Estudio de diferentesvariables relacionadas con el estudio nutricional y la presencia de úlceras porpresión en pacientes mayores de sesenta y cinco años con riesgo de desarrollarUPP ingresados en una Unidad de Enfermería de Medicina Interna”. Gerokomos/Helcos Rincón Científico. Volumen 12, número 3. Julio 2001. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 52
  49. 49. - Segovia T; Bermejo M; Rueda J. Cuidados de la piel y úlceras por presión: Losácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de UPP y el tratamiento de lesionesde estadio I. Revista Rol de Enfermería, 2001; 24 (9).- Soldevilla J.”¿Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?”. Gerokomos. HelcosRincón Científico. 5(10):3-11. 1994.- Soldevilla J. “Guía práctica en la atención de las úlceras de piel”. Grupo Masson.4ª Edición. 1998.- Stinson Kidd P, Dorman Wagner K. Enfermería Clínica avanzada. Atención apacientes agudos. Capítulo 11: Cuidado de Heridas.- Torra i Bou J.E. “Valorar el riesgo de presentar úlceras por presión”. Revista Rolde Enfermería. (224):23-30. 1997.- Torrá i Bou, J.E Epidemiología de las Úlceras por presión o en peligro de unanueva Torre de Babel. Revista Rol de Enfermería 1998. Junio. Nº 238, Pag. 75-88.- Torra, J.E.; Martínez F.; Soldevilla J.J. El uso del colágeno en la cicatrización delas heridas. Revista Rol de Enfermería 2000; 23 (10).- Torra J.E.; Soldevilla J.; Martínez F. Apósitos de colágeno en polvo en eltratamiento de úlceras por presión. Estudio comparativo multicéntrico evaluandoefectividad y coste. Revista Rol de Enfermería 2002; 25 (9).- Torra J.E.; Segovia T. Aplicación tópica de un compuesto de ácidos grasoshiperoxigenados. Efectos preventivos y curativos en úlceras por presión. Revista Rolde Enfermería 2003; 26 (1).- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Segovia T, Bermejo M. “Aspectosnutricionales relacionados con las heridas crónicas”. En: Soldevilla JJ, Torra JE(eds)l. Atención integral de las Heridas Crónicas. Madrid, 1ª Ed. Madrid: 2004; 405-418.- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodríguez M “Superficies especiales para elmanejo de la presión”. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds)l. Atención integral de lasHeridas Crónicas. Madrid, 1ª Ed. Madrid: 2004; 227-261. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 53
  50. 50. - Unidad de Nutrición y Dietética, H.U.M.V. Estudio Multicéntrico para valorar laefectividad de la aportación de nutrientes específicos dirigidos a pacientes conÚlceras por Presión grado III y IV, ingresados en un hospital de 3º Nivel.- Vivó Gispert. Cuidados de Enfermería en el Tratamiento de las Úlceras porPresión. A.http://www.enfervalencia.org/ei/articles/revs3/artic08.htm Manual de Prevención y Cuidados Locales de Ulceras por Presión Pág. 54
  51. 51. G.A.P. 1 G.A.P. 2HOSPITAL VALDECILLA HOSPITAL SIERRALLANA HOSPITAL LAREDO HOSPITAL SANTA CRUZ HOSPITAL CAMPOO LIENCRES ANEXO I ESCALA DE BRADEN

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