Your SlideShare is downloading. ×
Asuhan keperawatan
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Asuhan keperawatan

872
views

Published on

Askep

Askep

Published in: Education

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
872
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
10
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.C DENGAN Dx MEDIS CHOLELITHIASIS ( BATU EMPEDU )
  • 2. KASUS V : Px Tn.C datang ke RS dengan keluhan, 1 bulan sebelum masuk RS klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. selama di rumah diberikan obat promag keluhan hilang tetapi hanya sementara. sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi, px lemas, mengeluh susah makan apabila makan mual, juga badannya Nampak kuning. Pemeriksaan TTV : TD: 120/70 mmHg, S: 38 , RR: 20X/menit, Nadi : 100x/menit. Pemeriksaan Lab: Hb 10,7, Hematokrit : 31, Leukosit : 154.00 , Trombosit: 328,00 , Bilirubin Direck: 6,1 , Bilirubin Indireck: 1,8 , Bilirubin Total: 7,9 , Protein Total: 5,7 , Albumin: 2,7 , Globulin: 3,0 , Amilase darah: 108 , SGOT: 70 , SGPT: 58, Natrium darah: 132 , Kalium darah: 3,2 , Klorida darah: 105. Hasil pmx USG : Kesan: Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi Cholestitis. Terapi : 2 x 1 gr Cefobid (IV) 1 x 2 cc Vit B Comp (IM) 1 x 200 mg Vit C (IV)
  • 3. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn.C Alamat : Pandaan Umur : 40 tahun Agama : Islam Status Marital: Menikah Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh Pabrik Ruang : Melati No.Reg : 994 MRS : Jumat, 7 Desember 2013 Tgl Pengkajian :Sabtu, 8 Desember 2013
  • 4. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN • Keluhan Utama Px mengatakan nyeri pada perut kanan atas. P = nyeri bertambah saat menarik nafas Q = nyeri seperti ditusuk R = di perut kanan atas S = 5 (dari 1-10) T = saat menarik nafas • Riwayat Penyakit Saat Ini 1 bulan sebelum masuk RS klien merasa nyeri perut kanan atas, nyeri tidak menjalar, nyeri bila menarik nafas, nyeri seperti ditusuk. Panas naik turun hingga menggigil, bila nyeri klien menjadi sesak. Sehingga keluarga memutuskan untuk membawanya ke RS Mitra Sehat pada hari Sabtu, 8 Desember 2013 jam 09.00 WIB melalui UGD.
  • 5. • Riwayat Penyakit Dahulu Px mengatakan penyakit yang pernah diderita hanya panas, pusing, atau flu namun sembuh sendiri. Belum pernah operasi dan dirawat di RS, tak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan. • Riwayat Penyakit Keluarga Px mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang menular misalnya TBC ataupun yang menurun misalnya DM. • Alasan Masuk Rumah Sakit Sehari sebelum masuk RS dirasa nyeri timbul lagi, px lemas, mengeluh susah makan apabila makan mual, juga badannya nampak kuning. Lalu keluarga memutuskan membawanya ke RS Mitra Sehat pada hari Sabtu, 8 Desember 2013 jam 09.00 WIB melalui UGD.
  • 6. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum : Lemah • Pemeriksaan TTV : TD : 120/70 mmHg, S : 38 , RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit
  • 7.  Teratur (+) Tidak teratur  Dispnoe  Kusmaul (+) Ceyne Stokes Suara nafas: B1 (Breath) irama: Jenis Pernafasan Pola nafas  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: normal = vesikuler Sesak nafas (+) Ya  Tidak  Batuk Alat bantu nafas (+), kanul nasal 4 liter/menit Pernafasan cuping hidung (+) Lain-lain: retraksi intercosta (+) Fremitus raba (-) Masalah: Gangguan pola nafas
  • 8. B2 (Blood) (+) Reguler  Ireguler Nyeri dada: Kardioasker Irama jantung:  Ya (+) Tidak Bunyi jantung: (+) Normal  Murmur CRT: S1/S2 tunggal (+) Ya  Tidak : < 2 dtk  Gallop lain-lain Penginderaan GCS (Brain) Persyaratan B3 Masalah: Tidak ada masalah Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Refleks fisiologis: Biseps (+) Triseps (+) Patella (+) Refleks patologis: Babinsky (-) Brudzinsky (-) Kernig (-) Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: (-) Masalah: Tidak ada masalah Total: 15
  • 9. Penglihatan (mata) Pupil : (+) Isokor Ukuran Pupil  Lain-lain:  Ikterus  Lain-lain:normal : 3.5 mm Konjungtiva Sclera  Anisokor :  Anemis : Ikterik (+) Gangguan penglihatan: (-) Pendengaran/Telinga Gangguan pendengaran :  Ya (+) Tidak Penciuman (Hidung) Bentuk : (+) Normal  Tidak Gangguan Penciuman :  Ya (+) Tidak Peraba Kulit: Ikterik (+) Suhu 38°C Kusam (+) Gatal (-) Masalah : Hipertermi
  • 10. • Urin: Frekuensi : 4-5x/hari B4 (Bladder) Jumlah Perkemihan - : 1500 cc/hari Warna : Gelap pekat - Bau : khas • Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada • Kandung kemih: - Tidak ada pembesaran - Tidak ada nyeri tekan - Gangguan: tidak ada ganguan Masalah : tidak ada masalah
  • 11. Pencernaan B5 (Bowel) MAKAN Nafsu makan : (+) Menurun Frekuensi : 2x/ hari Porsi makan : kecil, ¼ porsi RS ± 75 cc Jenis makan : bubur Muntah : (+) 2x/hari Frekwensi muntah: setiap mau makan Volume : Muntah 200 cc MINUM Minum Jenis : 1500 cc/hari : Air putih Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih Mukosa :  Lembab Tenggorokan (+) Kotor (+) Kering (-) Sakit menelan/nyeri tekan (-) Pembesaran tonsil  Berbau  Stomatitis (-) Kesulitan menelan  Lain-lain:
  • 12. Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites P = nyeri bertambah saat menarik nafas Q = nyeri seperti ditusuk R = di perut kanan atas S = 5 (dari 1-10) T = saat menarik nafas - Peristaltik: 18 x/mnt - Teraba massa pada kuadran kanan atas - Hepatomegali (-) - Splenomegali (-) (+) Nyeri tekan Buang Air Besar : (+) Frekuensi : 3x/hari Konsistensi : lembek Konsistensi ± 1000 cc Bau : khas Warna : seperti tanah liat BB sebelum MRS = 60kg BB setelah MRS = 50kg TB = 165cm IMT setelah MRS= 18,03 (kurus) Albumin : 2,7 IWL = 15xBB = 31,2 cc/jam 24 Intake : Makan + Minum + Infus + Injeksi = 75+1500+2000 + 2+2+0,2= 3579,2 cc Output : Urine + Feses + Muntah + IWL = 1500+1000+200+31,2 = 2731,2 cc Balance Cairan : Intake – Output = 3579,2 – 2731,2 = 848 cc Masalah: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, Nyeri akut
  • 13. B6 (Bone) Mulkuloskeletal/Integumen • • Kemampuan pergerakan sendi: bebas Kekuatan otot : - (3) kekuatan otot tangan kanan - (3) kekuatan otot tangan kiri - (3) kekuatan otot kaki kanan - (3) kekuatan otot kaki kiri • Kulit - Warna kulit: Ikterus (+) - Turgor : Sedang - Odema : Tidak ada Masalah : Intoleransi aktifitas Tyroid Membesar: Tidak Endokrin Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak Luka gangren : Tidak Tidak ada masalah
  • 14. : 2x/hari diseka istri Keramas Pers. Higiene Mandi : (+) Sikat gigi : 1x/hari Memotong kuku: bila sudah panjang & kotor Ganti pakaian : 1x/hari Tidak ada masalah Pola pikir : karena ketidaktahuan informasi klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh rumah sakit asal cepat sembuh, namun saat ditanya tentang penyakitnya pasien menjawab tidak tahu dan terlihat bingung Psiko-sosio-spiritual tentang penyakitnya dengan ekspresi wajah ling-lung. Dan ketika petugas melakukan tindakan px tampak tegang. Interaksi :Hubungan klien dan perawat baik, akomodatif, dengan bahasa Indonesia yang cukup baik. Spiritual :Klien beragama Islam. Dirumah sakit klien tidak sholat karena menurutnya ia sakit. Masalah: kurang pengetahuan
  • 15. Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) Tgl : 07 Desember 2013 Normal  H B . 10,7 13-16  Hematokrit : 31 40 - 48  Leukosit : 154.00 50,00 - 100,00  Trombosit : 328,00 200.00 - 500.00  Bilirubin Direck : 6,1 </= 0,4  Bilirubin Indireck : 1,8 </= 0,6  Bilirubin total :7,9 0,3 - 1,0  Protein total : 5,7 6 - 7,8  Albumin :2,7 4 - 5,2  Globulin : 3,0 1,3 - 2,7  Amilase darah :108 17 - 115  SGOT < 37  SGPT : 58 < 41  Natrium darah :132 135 - 147  kalium darah :3,2 3,5 - 5,5  Klorida darah : 105 100 – 106 : 70 USG : Kesan: Batu pada CBD yang menyebabkan obstruksi Cholestitis. Terapi : 2 x 1 gr Cefobid (IV) 1 x 2 cc Vit B Comp (IM) 1 x 200 mg Vit C (IV) Infus RL : 20 tpm (2000 cc/hari)
  • 16. ANALISA DATA Nama : Tn.C Umur No.Reg: 994 No 1. Tanggal :09 Desember 2013 Data Ds : Px mengatakan sesak nafas Do : - RR 20x/menit - Pernafasan cuping hidung (+) - Retraksi intercosta (+) - Irama pola nafas tidak teratur - Alat bantu nafas (+), kanul nasal 4 liter/menit : 40 tahun Etiologi Problem Penyumbatan batu empedu ↓ Penyumbatan duktus sistikus ↓ Fundus kandung empedu membesar ↓ Menyentuh kartilago IC 9 dan 10 ↓ Merangsang medulla oblongata ↓ Mempengaruhi kecepatan respirasi ↓ Ekspansi paru tidak maksimal ↓ Susah inspirasi ↓ sesak Gangguan pola nafas
  • 17. 2. Ds : Px mengatakan badannya panas Do : - S : 38 - Akral panas Cholelitiasis ↓ Penyumbatan batu pada daerah empedu ↓ Menekan jaringan sekitar empedu ↓ Terjadi perlukaan dan peradangan ↓ Merangsang terjadinya proses endogen atau pirogen ↓ Dihantarkan ke hipotalamus bagian termoregulator ↓ Hipertermi Hipertermi
  • 18. 3. Ds :  Klien mengatakan nyeri pada perut kanan atas P : nyeri bertambah saat menarik nafas Q : nyeri seperti ditusuk R : diperut kanan atas S : 5 (1-10) T : saat menarik nafas Do :  Ketika dilakukan palpasi di bagian kuadran perut kanan atas px menyerngitkan dahi sambil terdengar suara mendesis dari mulutnya menahan sakit.  TTV : TD: 120/70 mmhg RR: 20x/menit Nadi :100x/menit Batu empedu ↓ Aliran empedu tersumbat ↓ Distensi kandung empedu ↓ Merangsang nosiseptor untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin ↓ Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis ↓ Menghasilkan substansi P (di medula spinalis) ↓ Thalamus ↓ Serat saraf eferen Hipotalamus ↓ Nyeri dipersepsikan Nyeri akut
  • 19. 5. Ds :  Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya  Klien mengatakan khawati akan kondisi kesehatannya. Do :  Klien nampak cemas ketika petugas kesehatan melakukan tindakan kepada px  Nampak bingung bila ditanya tentang penyakitnya Ada diagnosa akan penyakit koliletiasis ↓ Perubahan status kesehatan ↓ Kurangnya sumber informasi tentang penyakitnya ↓ Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan
  • 20. 6 Ds :  Klien mengatakan susah beraktivitas Do :  Px hanya terbaring  Px dibantu keluarga untuk beraktivitas Kekuatan Otot : 3 3 3 3 Batu empedu ↓ Aliran empedu tersumbat ↓ Distensi kandung empedu ↓ Merangsang nosiseptor untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin ↓ Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis ↓ Menghasilkan substansi P (di medula spinalis) ↓ Thalamus ↓ Serat saraf eferen Hipotalamus ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ Kelemahan tonus otot ↓ Intoleransi aktivitas Intoleransi aktifitas
  • 21. DIAGNOSA KEPERAWATAN •Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus •Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus. •Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang sekunder terhadap penurunan peristaltik usus akibat obstruksi saluran empedu. •Hipertermi berhubungan dengan rangsangan pirogen sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus. •Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan. •Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic
  • 22. INTERVENSI KEPERAWATAN
  • 23. NO 1 Tgl/ Jam 9 Des 2013 Dx Keperawatan Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus. Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam tidak terjadi gangguan pola nafas. Kriteria hasil : 1.Px mengatakan sesaknya berkurang / hilang 2.RR 16 – 20x / menit, TD:120/80 mmHg, N : 60-100x/menit 3.Pola nafas teratur 4.Sesak nafas (-), Retraksi intercosta (-), Pernafasan cuping hidung (-) 5.Tidak menggunakan alat bantu nafas Intervensi Mandiri : 1.Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. 2.Ajarkan mengatur posisi atau menggunakan bantal apabila pasien mengalami nyeri saat melakukan pernafasan dalam. 3.Istirahatkan pasien dengan posisi Fowler 4.Manajemen lingkungan tenang dan batasi pengunjung. 5.Beri oksigen 4 L/menit Rasional 1. Untuk mengevaluasi distress pernafasan 2. Posisi disesuaikan toleransi pasien.biasakan posisi fowler atau miring kesisi yang sehat atau duduk dengan menggunakan bantal dapat meningkatkan kepercayaan diri dan menurunkan respon nyeri pada pasien. 3. Posisi fowler akan meningkatkan posisi ekpansi paru optimal. 4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri ekternal dan pembatasan pengunjung akan membanatu meningkatkan kondisi oksigen ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang ada diruangan 5. Terapi pemeliharaan untuk kebutuhan oksigenasi.
  • 24. 2 9 Des 2013 Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam Kriteria hasil : 1.Skala nyeri berkurang atau skala nyeri 0 2.Pasien tampak rileks 3.RR 16 – 20x / menit,TD: 120/80 mmHg, N : 60100x/menit 4.Px mengatakan nyeri hilang 5.Palpasi abdomen nyeri (-) Mandiri : 1.Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktorfaktor yang dapat menambah nyeri 2.Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan 3.Fasilitasi lingkungan nyaman. 4.Bantu pasien menemukan posisi nyaman 5.Ajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan (ct: relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri) Kolaborasi : 1.Berikan terapi obat analgetik Mandiri : 1.Untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan 2.Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan 3.Meningkatkan kenyamanan 4.Peninggian lengan menyebabkan pasien rileks 5.Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian sehingga dapat meningkatkan sumber coping Kolaborasi : 1.Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tanpa nyeri
  • 25. 3 9 Des 2013 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang sekunder Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Mandiri : Mandiri : Kriteria hasil : 1.Nafsu makan bertambah 2.Mual-muntah hilang 3.Px mengatakan sekatrang sudah bisa makan 4.Porsi RS habis , 3x/hari 5.IMT Normal = 18.5 – 25.0 kg/m2 6.Albumin normal 3,5 gr/dl 7.Kondisi klinis tidak kurus dan cowong seperti urinal, kotak drainase, keinginan makan. dan pispot 4.Mengurangi kejenuhan dan 1.Pantau hasil laboratoriun 1.Penanda kekurangan nutrisi protein, albumin, globulin, HB 2.Jauhkan tidak benda-benda enak untuk 2.Dapat mengurangi nafsu yang makan dipandang 3.Keletihan menurunkan 3.Ajarkan dan bantu klien untuk pemenuhan gaster. istirahat sebelum makan. 5.Kebanyakan cairan 4.Tawarkan untuk makan sedikit dilambung membatasi intake dan sering. nutrisi. 5.Batasi cairan pada saat makan dan satu jam sebelum dan sesudah makan. Kolaborasi : 1.Penentuan jumlah kalori dan Kolaborasi : bahan makanan yang 1.Kolaborasi ahli gizi memenuhi standar gizi 2.Pastikan dapat diet TKTP 2.Mencegah penurunan nafsu 3.Sajikan makanan hangat makan dengan variasi yang menarik 4.Terapi obat Vitamin penambah nafsu makan 3.Menambah selera makan / pasien 4.Meningkatkan nutrisi tubuh
  • 26. 4 9 Des 2013 Hipertermi berhubungan dengan rangsangan pirogen sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus. Tujuan : Mandiri : Mandiri : Setelah dilakukan tindakan 1.Pantau TTV 1.Untuk mengetahui keadaan keperawatan selama 2x24 2.Observasi suhu kulit dan catat umum pasien jam hipertermi keluhan demam 2.Untuk mengetahui dapatdiatasi, dengan 3.Berikan masukan cairan sesuai peningkatan suhu tubuh kriteria hasil : kebutuhan perhari kecuali ada pasien 1.Pasien melaporkan panas kontraindikasi 3.Untuk menanggulangi badannya turun 4.Berikan kompres air terjadinya syok hipovolemik 2.Suhu dalam rentang biasa/hangat 4.Untuk menurunkan suhu normal 36,5-37,5°C tubuh 3.Nadi dalam batas normal Kolaborasi : 60-100x/menit 1.Kolaborasi pemberian obat Kolaborasi : 4.Tekanan darah dalam antipiretik 1.Untuk menurunkan suhu batas normal 100-140/60- tubuh yang bekerja langsung 90mmhg di hipotalamus 5.RR dalam batas normal 16-24x/menit
  • 27. 5 9 Des 2013 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan. Tujuan : 1. Pengetahuan pasien dan keluarga meningkat Kaji pengetahuan klien 1. Mempermudah dalam tentang penyakitnya 2. memberikan penjelasan Jelaskan tentang proses pada klien. setelah dilakukan penyakit (tanda dan tindakan keperawatan gejala), identifikasi pengetahuan dan selama 2x24 jam kemungkinan penyebab. mengurangi cemas Jelaskan kondisi tentang Kriteria hasil : 1.Px mampu Menjelaskan 2. 3. klien 3. Jelaskan tentang program kembali tentang alternative pengobatan 2.Mengenal kebutuhan 4. Mencegah keparahan penyakit 5. Memberi gambaran Diskusikan perubahan gaya tentang pilihan terapi perawatan dan hidup yang mungkin yang bisa digunakan pengobatan tanpa digunakan untuk cemas mencegah komplikasi 3.Ekspresi wajahnya rileks 4. Mempermudah intervensi pengobatan dan penyakit, Meningkatan 5. ketika dilakukan tindakan medis/keperawatan Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan 6. Mereview
  • 28. 6 9 Des 2013 Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat aktivitas klien. keperawatan selama 3x24 2. Dekatkan kebutuhan yang kemampuan dalam diperlukan oleh klien. memenuhi kebutuhan Berikan kesempatan pada ADL pedoman untuk KH: klien melakukan aktivitas intervensi selanjutnya 1.klien dapat beraktivitas mandiri. jam intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan secara minimal 3. 4. 3. kebutuhan dasar pasien 2. Mengetahui tingkat Memudahkan klien 5. Libatkan keluarga dalam untuk melakukan perawatan mobilitas fisik. 2.keluarga terlibat dalam aktivitas klien. 1. aktivitas sehari-hari Bantu ambulasi secara secara mandiri bertahap. 3. Untuk mengetahui terpenuhi seperti elliminasi, kemajuan yang makan/minum, berpakaian, dirasakan oleh klien kebersihan. 4. Partisipasi keluarga dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan mobilitasnya. 5. Ambulasi yang tidak bertahap dapat menyebabkan kelelahan dan ambulasi bertahap dapat mencegah terjadinya cedera
  • 29. IMPLEMENTASI
  • 30. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus. Jam 1. 2. 3. 4. 5. 14.00 15.00 15.00 15.00 18.00 Implementasi Mandiri : 1.Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. RR 20x/menit, Pernafasan cuping hidung (+) 2.Mengajarkan untuk menggunakan bantal apabila pasien mengalami nyeri saat melakukan pernafasan dalam. 3.Memberikan pasien posisi Fowler yaitu posisi tidur setengah duduk 4.Manajemen lingkungan tenang yaitu dengan cara keluarga px dianjurkan tidak berisik serta membatasi jumlah pengunjung agar kebutuhan O2 pasien terpenuhi 5.Memberikan oksigen 4 L/menit dengan kanul nasal
  • 31. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus. Jam Implementasi 1.  14.00 Mandiri : 2. 14.05 1.Melakukan penilaian mengenai nyeri, yaitu lokasi 3. 14.05 nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk. Bertanya 4. 14.40 kepada pasien lokasi nyeri disebelah mana dan 5. 16.00 6. 16.30 memberikan nilai antara 1-10 diangka berapa nyeri yang dirasakan pasien. Dan pasien menjawab nyerinya di perut kanan atas dengan nilai 5. 2.Mengamati isyarat non verbal tentang kegelisaan px saat merasakan nyeri yaitu px menyeringai dan memegang perutnya yang sakit 3.Memberikan lingkungan yang nyaman dan menganjurkan kepada keluarga agar tidak membuat suara yang gaduh 4.Mengatur posisi dari berbaring terlentang menjadi posisi miring kesisi yang tidak sakit. 5.Ajarkan masase ringan pada daerah yang sakit Kolaborasi : 1.Berikan terapi obat analgetik
  • 32. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Jam Gangguan pemenuhan nutrisi Mandiri : kurang dari kebutuhan tubuh 1.13.30 berhubungan dengan intake 2.14.00 yang sekunder terhadap penurunan peristaltik usus akibat obstruksi saluran empedu. Implementasi Mandiri : 1. 2. Menjauhkan benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, dan pispot 3. Mengajarkan dan bantu klien untuk istirahat sebelum makan. 4. Mengajarkan untuk makan sedikit dan sering. 5. Membatasi cairan pada saat makan dan satu jam sebelum dan sesudah makan. 3.14.30 4.16.00 5.16.00 Memantau hasil laboratoriun protein HB 10,7 ; Protein total 5,7 ; Albumin 2,7 Kolaborasi : 1.Kolaborasi ahli gizi 2.Pastikan dapat diet TKTP 3.Menyajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik 4.Terapi obat 1 x 2 cc Vit B Comp (IM) 1 x 200 mg Vit C (IV)
  • 33. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Jam Implementasi Hipertermi berhubungan 1. 17.00 Mandiri : dengan rangsangan pirogen 2. 17.00 1.Pantau TTV (TD: 120/70 mmHg, S: 38 , RR: sekunder terhadap 3. 18.00 20X/menit, Nadi : 100x/menit) peradangan akibat 4. 18.30 2.Observasi suhu kulit dan catat keluhan penyumbatan duktus 5. 16.00 demam sistikus. 3.Memberikan masukan cairan air putih 4.Memberikan kompres air biasa di daerah lipatan misalnya di ketiak dan leher. Kolaborasi : Kolaborasi pemberian obat antipiretik
  • 34. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Jam Kurangnya 1. 14.00 pengetahuan tentang 2. 14.10 penyakitnya 3. 14.10 berhubungan dengan 4. 14.40 kurang informasi dari 5. 16.00 petugas kesehatan. Implementasi 1. Bertanya kepada klien pengetahuan mengenai penyakitnya (sakit yang 6. 18.30 dialami, penyebab penyakit). • Px tahu sakit apa yang sedang dialami tapi tidak tahu lebih banyak tentang hal-hal yang menyebabkan ia menderita sakit seperti ini 2. Menjelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala, kemungkinan penyebab) • Penyakit batu empedu adalah terdapatnya batu di dalam kantong empedu atau dalam saluran empedu • Faktor-faktor yang mendasari terjadinya batu empedu pada beberapa penelitian adalah jenis kelamin, usia, kolesterol HDL yang rendah, BMI yang tinggi, presentase lemak tubuh, kadar glukosa serum yang lebih tinggi terutama wanita, paritas dan hiperinsulinemia. 3. Menjelaskan tentang program pengobatan yang dilakukan sekarang 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Menanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan  px menjawab dengan bennar tentang hal yang menyebabkan ia memiliki sakit seperti ini dan sudah tahu tentang pengobatan yang dilakukan
  • 35. Tanggal 9/12/2013 Diagnosa Kep. Jam Implementasi Intoleransi aktifitas fisik 1. 14.00 1. berhubungan dengan 2. 14.00 oleh keluarga saat melakukan aktifitas terutama penurunan produksi energi 3. 14.00 untuk melakukan personal hygiene misalnya metabolic. 4. 15.00 diseka 5. 16.00 2. Mengkaji tingkat aktifitas klien yang dibantu Mendekatkan kebutuhan yang diperlukan oleh klien (mendekatkan makanan, minuman agar px mudah menjangkaunya) 3. Memberikan kesempatan pada klien melakukan aktivitas mandiri. Misalnya makan sendiri. 4. Melibatkan keluarga dalam perawatan mobilitas fisik. Misalnya miring kanan miring kiri. 5. Membantu ambulasi secara bertahap. Misalnya buang air besar ke kamar mandi.
  • 36. EVALUASI
  • 37. Tgl/ Jam 9/12/2013 19.30 Dx Kep Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus Evaluasi S : Px mengatakan masih sesak saat nyeri O : TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit, masih memakai kanul nasal, cuping hidung (+), retraksi dada (+), pola nafas tidak teratur. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan no. 1,2,3,4,5 1. Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. 2. Ajarkan mengatur posisi atau menggunakan bantal apabila pasien mengalami nyeri saat melakukan pernafasan dalam. 3. Istirahatkan pasien dengan posisi Fowler 4. Manajemen lingkungan tenang dan batasi pengunjung. 5. Beri oksigen 4 L/menit
  • 38. 9/12/2013 19.30 Nyeri akut berhubungan S : Px mengatakan nyeri masih ada skala 5 (1-10) dengan rangsangan nosiseptor O : Ketika dilakukan palpasi di perut kanan atas pasien masih mengernyitkan dahi sambil mendesis menahan sakit. TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan : sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus. Mandiri : 1. Melakukan penilaian tingkat nyeri (skala) 2. Mengamati isyarat non verbal tentang kegelisaan px saat merasakan nyeri 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan menganjurkan kepada keluarga agar tidak membuat suara yang gaduh 4. Mengatur posisi dari berbaring terlentang menjadi posisi miring kesisi yang tidak sakit. 5. Ajarkan kompres air hangat pada daerah yang sakit Kolaborasi : 1. Berikan terapi obat analgetik
  • 39. 9/12/2013 19.30 kurang dari kebutuhan tubuh S : Px mengatakan mual muntah masih ada dan belum nafsu makan berhubungan dengan intake O: Gangguan pemenuhan nutrisi yang sekunder terhadap - Px masih tampak cowong penurunan peristaltik usus - hasil laboratoriun protein HB 10,7 ; Protein akibat obstruksi saluran empedu. total 5,7 ; Albumin 2,7 - makan 2x/hari - Porsi makan ¼ porsi RS ± 75 cc - BB setelah MRS = 50kg - IMT setelah MRS = 18,03 (kurus) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan no.1 dan 4 1. Pantau hasil laboratoriun protein, albumin, globulin, HB 1. Tawarkan untuk makan sedikit dan sering.
  • 40. 9/12/2013 19.30 Hipertermi berhubungan dengan rangsangan pirogen S : Px mengatakan panas tubuhnya sudah turun O : S: 37,8 , akral teraba panas sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus. TD: 120/70 mmHg, RR : 20x/menit, Nadi : 100x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi no.4 dilanjutkan (memberikan kompres air biasa) 9/12/2013 19.30 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan. S : Px mengatakan sudah sedikit mengetahui mengenai penyakitnya O :Px dapat menjawab tentang apa penyebab ia sakit dan wajah namapak tegang ketika petugas melakukan tindakan kepada px A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan no.2 dan 3 1. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentang klien 2. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternative pengobatan
  • 41. 9/12/2013 19.30 Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic. S : Px mengatakan masih belum bisa melakukan aktifitas sendiri O : Dalam melakukan aktifitas masih dibantu istri, kebutuhan eliminasi dan dan personal hygiene terpenuhi. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan no. 2 , 3, 4 1. Dekatkan kebutuhan yang diperlukan oleh klien. 2. Berikan kesempatan pada klien melakukan aktivitas mandiri. 3. Libatkan keluarga dalam perawatan mobilitas fisik.
  • 42. EVALUASI Tgl/ Jam 10/12/2013 19.30 Dx Kep Gangguan pola nafas berhubungan dengan penyumbatan duktus sistikus Evaluasi S : Px mengatakan sudah tidak sesak O : RR 18x/menit , TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90x/menit, tidak memakai kanul nasal, cuping hidung (-), retraksi dada (-), pola nafas teratur. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 10/12/2013 19.30 Nyeri akut berhubungan dengan rangsangan nosiseptor sekunder terhadap adanya obstruksi duktus sistikus. S : Px mengatakan nyeri berkurang skala 3 (1-10) O: - Ketika dilakukan palpasi di perut kanan atas pasien masih mengernyitkan dahi sambil mendesis menahan sakit. - RR 18x/menit , TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90x/menit A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
  • 43. 10/12/2013 19.30 kurang dari kebutuhan tubuh S : Px nafsu makannnya meningkat, mual muntah mulai hilang berhubungan dengan intake O: Gangguan pemenuhan nutrisi yang sekunder terhadap - Px masih tampak cowong penurunan peristaltik usus - HB 12 ; Protein total 5,7 ; Albumin 3,3 gr/dl akibat obstruksi saluran empedu. makan 3x/hari - Porsi makan 1/2 porsi RS - BB setelah MRS = 51kg - IMT setelah MRS = 18,7 (kurus) A : Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan untuk meningkatkan kebutuhan nutrisi
  • 44. 10/12/2013 19.30 Hipertermi berhubungan S : Px mengatakan panas tubuhnya sudah turun dengan rangsangan pirogen O: sekunder terhadap peradangan akibat penyumbatan duktus sistikus. - S: 37 RR 18x/menit TD: 120/80 mmHg Nadi : 90x/menit A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 10/12/2013 19.30 Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan kurang informasi dari petugas kesehatan. S : Px mengatakan sudah mengerti mengenai penyakitnya O :Px dapat menjawab tentang apa yang menyebabkan ia sakit ketika petugas melakukan tindakan ekspresi wajah sudah tidak tegang A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 10/12/2013 19.30 Intoleransi aktifitas fisik berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic. S : Px mengatakan masih bisa melakukan aktifitas sendiri walau kadang dibantu O : Px terlihat mulai bisa melakukan aktifitas sendiri misalnya makan sendiri, kebutuhan eliminasi dan dan personal hygiene terpenuhi. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
  • 45. PATOFISIOLOGI Etiologi (kontrasepsi, hiperlipidemia, dll) Batu pigmen Infeksi bakteri Pengendapan mukus meningkat Kolesterol Gg. Sintesis as.empedu Peningkatan sekresi kolesterol Peningkatan permeabilitas & viskositas darah Supersaturasi getah empedu CHOLELITIASIS Penyumbatan duktus sistikus Fundus kandung empedu membesar Menyentuh kartilago IC 9 dan 10 Merangsang medulla oblongata Mempengaruhi kecepatan respirasi Ekspansi paru tidak maksimal Peningkatan permeabilitas & viskositas darah Distensi Kandung Empedu Penyaluran cairan empedu terhambat Kolesterol keluar dari getah empedu Merangsang nosiseptor untuk mengeluarkan bradikinin & serotonin Menekan jaringan sekitar empedu Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis Radang Menghasilkan substansi P (di medula spinalis) Merangsang terjadinya proses endogen/pirogen Thalamus Dihantarkan ke hipotalamus bagian termoregulator Mengendap& membentuk batu Perubahan status kesehatan Kurangnya sumber informasi tentang penyakitnya Kurang Pengetahuan Serat Saraf aferen hipotalamus Hipertermi Alir balik cairan empedu ke hepar Proses peradangan disekitar hepatobiliar Pengeluaran enzimenzim SGOT dan SGPT Peningkatan SGOT &SGPT bersifat iritatif di saluran cerna Merangsang nervus vagal N.X.Vagus Nyeri dipersepsikan Susah Inspirasi Peningkatan fosfolipid Sesak Kelemahan tonus otot Intoleransi Aktivitas Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis Penurunan peristaltik sistem akumulasi gas usus pencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan Makanan tertahan di lambung rasa penuh dengan gas Peningkatan rasa mual kembung Gangguan Nutrisi Intake nutrisi kurang muntah Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan, serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot2 abdomen & diafragma Pengaktifan pusat muntah (medula oblongata)

×