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Anatomia en-el-anfiteatro-capitulo-1-miembro-superior
 

Anatomia en-el-anfiteatro-capitulo-1-miembro-superior

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Miembro superior

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    Anatomia en-el-anfiteatro-capitulo-1-miembro-superior Anatomia en-el-anfiteatro-capitulo-1-miembro-superior Document Transcript

    • INTRODUCCIÓN La anatomía en el Anfiteatro pretende Preparando su clase o cuando estáser la anastomosis que falta entre los repasando. El alumno debe seguir elgrandes, profundos y maravillosos contenido en forma secuencial usando latextos de Anatomía Humana y la información como le va llegando, de laobservación en el cadáver, por esta siguiente manera:razón los datos teóricos se presentan en Uso de las imágenes: el texto y lasforma ordenada, secuencial, tal como se imágenes las puede ver con el “zoom” enpresenta en el acto quirúrgico, en forma magnitudes muy elevadas, sede anatomía topográfica, es decir, recomienda imágenes a 200%, por serestudiando el elemento anatómico en todas de gran resolución.forma parcelar, de superficie a Uso de los hipervínculos: cada vez queprofundidad, pero sin perder la encuentre una frase o palabracontinuidad y las relaciones que tiene hipervinculada (subrayada), abrir elcada órgano en su función. vínculo (CTRL+ clic izquierdo) para llegar La oportuna iconografía presentada a otra página donde se profundiza,obedece a la gran claridad que ofrece facilita o se amplía el tema central.una buena imagen, oportuna, nítida, con Use las mnemotecnias, ejercitan lala información específica; usamos síntesis.dibujos, esquemas, fotos de cadáveres y Finalmente, use las direccionesfotos de modelos humanos vivos para electrónicas, estas tienen la informaciónuna mejor ubicación en la práctica. más avanzada en Internet, y use tambiénYa que este texto se presenta los correos electrónicos que seacompañado de un disco compacto, presentan (su Universidad y sushemos querido hacer hincapié en el profesores estarán gustosos de absolvertrabajo del alumno cuando está sus interrogantes), cuanto más anatomía vea, más le gustará y mejor la entenderá. El autor
    • INDICEPARTE PRIMERA:CAPITULO 1GENERALIDADES YMIEMBRO SUPERIORIntroducción….............................Sistemas de Referencia………… 3Sistema óseo…………………….. 5Miembro Superior, huesos…...... 7Hombro…………………………. 24Brazo……………………………. 36Codo…………………………….. 41Antebrazo……………………..... 45Muñeca…………………………. 52Mano……………………………. 55Plexo Braquial…………………. 63Ramas terminales del plexo…… 64Parálisis nerviosas……………… 70Arterias del miembro superior... 72Articulaciones…………………. 73 2
    • SISTEMAS DEREFERENCIALa anatomía humana Es la cienciaque estudia al cuerpo humano, suspartes, órganos, aparatos, sistemas yunidades estructurales en general,desde el punto de vista de la disecciónanatómica, tomando en cuentasiempre los sistemas de referenciaanatómica.Clasificación de la Anatomía:- Anatomía macroscópica o anatomía propiamente dicha.- Anatomía microscópica ó histología.- Anatomía del desarrollo ó embriología.- Anatomía de superficie.- Anatomía sistemática.- Anatomía regional.- Anatomía descriptiva.- Anatomía funcional- Anatomía clínica.- Anatomía quirúrgica.- Anatomía gíneco-obstétrica.- Anatomía pediátrica.- Anatomía del sistema nervioso.- Anatomía artrológica o artrología- Anatomía sindesmológica, etc. Para estudiar la anatomía delcuerpo humano en forma uniformetenemos que considerar el sistema dereferencia, que comprende:1.- Posición anatómica y dirección Figura Nº 1: Planos anatómicos.anatómica: La posición es de pie,mirando al horizonte en ángulo de90º, brazos péndulos, talones juntos,palma de las manos hacia adelante.La dirección se refiere a laorientación superior, cefálica orostral; inferior, podálica, sural ocaudal; anterior o ventral; posterior odorsal; lateral o externa; medial ohacia el centro; proximal o acercarse;distal o alejarse, etc. 3
    • Otras orientaciones pueden referirsede la siguiente manera: en elmiembro superior: radial, lateral oexterno; cubital, ulnar o interno; enla mano: palmar, volar o anterior. Enel miembro inferior: fibular, lateral operoneo; tibial o interno; en el pie:plantar o inferior.2.- Planos de orientación: de trazoimaginario, se catalogan de dosformas, Verticales y Horizontales.Los verticales son: plano frontal oanterior, dorsal o posterior, planolateral y plano medio. Existen planosfrontales, dorsales, sagitales, para-sagitales o para-mediales, que puedentrazarse a distintos niveles en relaciónal plano primario (los niveles puedenser milimétricos, o a diferentesdistancias entre ellos. Figura Nº 2: Planos de orientación.Los horizontales básicos son; el planodel vertex, cefálico o superior; planopodálico o inferior, también podemostrazar planos a diferentes niveles,entre los dos planos iniciales, porejemplo, entre cuello y tronco estánreferidos a los niveles de las vértebrasde la columna.Planos de movimiento: flexión-extensión, aducción-abducción,pronación-supinación, rotacióninterna-externa, circunducción.Planos de disección: Piel, tejidocelular subcutáneo (TCSC), fascia,músculo-vasos y nervios-, periostio yhueso (en el tronco se agregan lapleura o el peritoneo y la cavidad).3.- Cavidades corporales: anteriores(Cervical, torácica- pleural, cardiaca,mediastínica-, abdominal-peritoneal,retroperitoneal, de los epiplones-,pélvica); posteriores: Craneal ymedular.4.- Unidades estructurales: Aparatos Figura Nº 3: Planos de movimiento.(órganos que cumplen una función ytienen distintos tipos de tejidos);Sistemas (órganos que cumplen unafunción y tienen el mismo tipo detejido) figuras del Nº 1 al Nº 7. 4
    • Figuras 4 y 5: Planos de movimiento. Figuras Nº 6 y 7: Planos transversales y planos de disección en el brazo.SISTEMA ÓSEOLa anatomía se sostiene en el sistemaóseo, sistema que tiene básicamentetres funciones:a) Protección y sosténb) Hematopoyesisc) Almacén de minerales Los huesos, órganos de origenmesodérmico, tienen 25% de su pesoen agua, 25% en sustancia orgánica y50% en materia inorgánica (calcio 5
    • Predominantemente), la poblacióncelular se compone de osteoblastos(constructores de hueso) y osteclastos(remodeladotes de hueso),responsables del aumento del huesoen longitud en la metáfisis o cartílagode crecimiento, cuando están en elperiostio, son responsables delcrecimiento del hueso en grosor. Los huesos se clasifican porsu forma, consistencia y origen: Porsu forma pueden ser, segúnpredomine o no una dimensión,largos (húmero, cúbito, radio), cortos(huesos del carpo) y planos (escápula)figuras 8 y 9; por su consistenciapueden ser compactos (cuerpo odiáfisis del húmero) o esponjosos(extremo o epífisis de los huesoslargos, esternón); por su origenpueden ser membranosos (clavícula,huesos de la bóveda craneana) ocartilaginosos (huesos húmero,cúbito, radio). Los huesos, secalcifican desde la etapa intrauterinamediante puntos de osificación, loscuales aparecen en momentos exactosde la vida, por lo cual, su apariciónmarca con exactitud la edad fetal, delneonato, del niño o del joven.Los huesos largos presentan: Uncuerpo o diáfisis, de estructuracompacta con un canal central quecontiene la médula roja o médulaósea (lugar de hematopoyesis), dosextremos o epífisis, de consistenciaesponjosa, con superficiesarticulares con hueso laminarcubierto de cartílago, unen estas dosporciones, la metáfisis o cartílago decrecimiento (presencia deosteoblastos y osteoclastosdependientes de factores hormonalesy funcionales), aquí crece el hueso enlongitud; el periostio rodea alhueso, dándole sensibilidad yhaciendo crecer al hueso en grosor,es importante en la reparación yregeneración de las fracturas. Figuras Nº 8 y 9: Huesos planos y largos. 6
    • MIEMBRO SUPERIORHuesos: El miembro superior se apoyaen la cintura escapular, comprende laszonas del hombro, axila, brazo, codo,antebrazo, muñeca y mano. Loshuesos formantes son:ClavículaOmóplato o escápulaHúmeroCúbito o ulnaRadioHuesos del carpo (Escafoides,semilunar, piramidal, pisciforme,trapecio, trapezoide, hueso grande,hueso ganchoso)Metacarpo (Del 1º al 5º)Dedos (1ª, 2ª, 3ª falange), excepto en elpulgar donde solo hay 2 falanges. Figura Nº 10: Clavícula, ubicación.CLAVÍCULA:Hueso largo, horizontal, par, visible ypalpable, situado en la parte anteriory superior del tórax (figura Nº 10),forma el relieve clavicular; tieneforma de "S", convexo hacia delantey cóncava hacia atrás por dentro;cóncavo hacia delante y convexohacia atrás por fuera; se articula conel esternón medialmente y con elacromión lateralmente.Para estudiarlo consideramos doscaras, dos bordes y dos extremos. Figura Nº11: Clavícula, caraa) Caras: superior.- Superior: Plana y lisa en el centro, rugosa en sus extremos (figura 11).- Inferior: Con un canal para inserción del músculo subclavio en el centro, rugosidades en los extremos, para las inserciones de los ligamentos clavi-acromiales y clavi- coracoideos (trapezoideo y Conoideo) figura Nº 12.b) Bordes:- Anterior: Donde se inserta pectoral mayor, por dentro y, el deltoides por fuera figura Nº 13).- Posterior: Con inserciones del trapecio, por fuera y el Figura Nº12: Clavícula, cara inferior. esternocleidomastoideo por dentro. 7
    • c) Extremos:- Lateral o Acromial: Aplanada, forma la articulación acromio clavicular (artrodia).- Medial o Esternal: Forma la articulación claviesternal o claviesternocondral –figura Nº 14- (doble artrodia).Anatomía de superficie:Relieve clavicular por su carasuperior, por encima y por debajo dedicho relieve las fosas supra einfraclavicular.Osificación:Se inicia antes que los demás huesoshacia la 5ª y 6ª semana de la vidaintrauterina, con un punto medial yun punto lateral, termina el proceso a Figura Nº 13: Clavícula, inserciones,los 20 años y se cierra a los 25 años. Vista superior.ESCÁPULA U OMÓPLATO:Hueso plano, delgado, de formatriangular, forma parte de la cinturaescapular, situado en región póstero-superior del tórax (figura Nº 15).Presenta dos caras, tres bordes y tresángulos (figuras Nº 16 hasta 18).a) Caras:- Posterior: Convexa, dividida porla espina del omóplato en fosa supra einfraespinosa, en la que se insertanlos músculos del mismo nombre.La espina del omóplato es de formatriangular, horizontal de dentroafuera, su extremo lateral aplanado(Acromion) se articula con laclavícula, da inserción al músculodeltoides y al ligamento acromio-clavicular. La espina escapular tieneun borde anterior, que se continúacon el hueso. Un borde lateral,escotado, comunicante de las fosassupra e infraespinosa; un bordeposterior o cresta con dos labios, en ellabio superior se inserta el músculotrapecio y en el inferior el músculo Figura Nº 14: Clavícula, inserciones,deltoides. Cara inferior.- Anterior: Excavada, forma la fosasubescapular, en la que se inserta elmúsculo del mismo nombre, esta cara 8
    • Se relaciona con el músculo serratomayor, las costillas y músculosintercostales.b) Bordes:- Medial, interno o espinal: En el que se insertan los músculos supra e infraespinoso (labio posterior), romboides mayor y romboides menor, serrato anterior o mayor (labio anterior) figura Nº 19.- Superior o cervical: Delgado, tiene, medial a la apófisis coracoides, la escotadura coracoidea, comunica Figura Nº 15: Región escapular. las fosas supra e infraespinosa, por esta escotadura convertida en conducto por el ligamento coracoideo pasa el nervio supraescapular.-Lateral, externo o axilar: Por arribauna rugosidad triangular,subglenoidea en la que se inserta laporción larga del tríceps braquial: enla parte inferior se insertan losmúsculos rendondo menor o teresminor, y redondo mayor o teresmayor (figura Nº 20).c) Ángulos:- Superior-externo: Truncado con la cavidad glenoidea, oval, de diámetro vertical mayor que el transverso, delgado hacia arriba y ancho hacia abajo. Por encima, adelante y adentro de la cavidad se encuentra la apófisis coracoides, en la que se insertan los tendones de los músculos bíceps braquial corto y coracobraquial (tendón conjunto) y el pectoral menor, además se insertan los ligamentos coracoclaviculares y acromiocoracoideo.- Superior-interno: En el que se inserta el músculo elevador de la escápula.- Angulo inferior: En el que se insertan los músculos subescapular por delante, redondo mayor por afuera y por arriba, y a veces el dorsal, ancho (latissimus dorsi). 9
    • Osificación:Se inicia durante la octava semana dela gestación, la escápula tiene variospuntos de osificación: uno en elcuerpo, dos en la apófisis coracoides,uno en el ángulo inferior, uno en elborde medial, uno debajo de lacavidad glenoidea y uno en elacromion, la osificación de laescápula termina entre los 17-25 años.Anatomía de Superficie y AplicadaEl borde posterior de la espina delomóplato es palpable, el ánguloinferior del omóplato está ubicado enel sétimo espacio intercostal, facilitala cuenta de los espacios intercostales. Figuras Nº 16, 17, 18: Escápula.HÚMEROEs el hueso más largo y voluminosodel miembro superior, su epífisisproximal se articula con el omóplatoy la distal con el radio y el cúbitoformando la articulación triple delcodo.Presenta un cuerpo o diáfisis,cilindroidea en su parte superior ytriangular en la inferior, con ligeratorsión sobre su eje; tres caras y tresbordes (figuras Nº 21 y 22).a) Caras:- Cara antero-lateral: Por arriba del Figura Nº 19: Escápula, inserciones, centro de la diáfisis una rugosidad Cara anterior. en forma de "V", la impresión deltoidea, con labio superior para el músculo deltoides y el inferior para el braquial anterior; en esta cara, en la mitad inferior se inserta el braquial anterior.- Cara antero-medial: En la parte central del hueso, una rugosidad, en la que se inserta el músculo coracobraquial; en el tercio superior está el inicio del canal o corredera bicipital, por el que discurre el tendón del bíceps porción larga y en la mitad inferior del hueso la inserción del braquial Figura Nº 20: Escápula, inserciones, anterior o brachialis. Cara posterior. 10
    • - Cara posterior: Entre los bordes lateral y medial presenta el canal de torsión o canal radial, ocupado por el nervio radial y la arteria braquial profunda con sus venas satélites, orientado oblicuamente de arriba abajo, de dentro afuera, dando la impresión que el hueso se tuerce sobre su eje, por encima del canal radial se inserta el vasto lateral del tríceps braquial y por debajo el vasto medial del mismo músculo.b) Bordes:- Anterior: Línea áspera rugosa arriba, redondeado abajo, se inicia en el troquíter, forma el labio anterior o lateral del canal bicipital, aqui se inserta el pectoral mayor.- Borde lateral, o externo: Se inicia en el labio lateral del canal bicipital; en este borde, se inserta el tabique intermuscular lateral y en su parte inferior los músculos Figura Nº 21: Húmero, inserciones, brachioradialis o supinador largo y Cara a anterior. el músculo primer radial externo o extensor carpi radialis longus.- Borde medial o interno: Se inicia en la epitróclea, en él se inserta el tabique intermuscular medial o interno y el músculo vasto medial del tríceps.c) Extremos:Epífisis proximal o superior:Presenta:- Cabeza humeral.- Troquín o tuberosidad menor.- Troquíter o tuberosidad mayor.- Cuello anatómico.- Cuello quirúrgico.La Cabeza Humeral:Aproximadamente 1/3 de esfera(figura Nº 23) cubierta por cartílagoarticular hialino, con el brazoaducido, la cabeza se orienta haciaarriba adentro y atrás, se articula conla cavidad glenoidea escapular,cavidad que resulta pequeña (1/3)para alojar a la cabeza humeral, por Figura Nº 22: Húmero, inserciones,lo que el Cara posterior. 11
    • Rodete glenoideo que se inserta en superiferia la profundiza para recibirmejor a la cabeza humeral.Cuello Anatómico:Une la cabeza a las dos tuberosidades.Troquíter:Hacia afuera de la cabeza, tiene tressuperficies aplanadas para lasinserciones, de arriba abajo de losmúsculos: supraespinoso,infraespinoso y redondo menor.Troquín: Figura Nº 23: Huesos del hombro.Orientada hacia adelante de lacabeza, de la que está separada juntocon el troquíter por el cuelloanatómico; el troquín está separadodel troquíter por el canal o correderabicipital para el deslizamiento deltendón del bíceps braquial largo queva a insertar se por arriba de lacavidad glenoidea.En el troquín se inserta el músculosubescapular y el ligamentotransverso que se extiende de troquína troquíter y sostiene al tendón de laporción larga del bíceps braquial enla corredera bicipital; en el fondo dela corredera se inserta el dorsal anchoo latissimus dorsi y en labio medial oposterior el redondo mayor.Cuello Quirúrgico:Es la parte del hueso ubicada pordetrás y por dentro entre la diáfisis yla epífisis proximal del húmero. En Figura Nº 24: Epífisis distal deleste lugar no hay inserción tendinosa húmero, cúbito y radio proximal.(frecuencia de fracturas) y pasan: elnervio axilar, las arterias circunflejashumerales y sus venas satélites.Epífisis Distal del Húmero (figura Nº24):Presenta un cóndilo por fuera y unatróclea por dentro. Por encima delcóndilo el epicóndilo y por encima dela tróclea la epitróclea El cóndilo searticula con la cavidad de la cabezadel radio (cúpula), formando laarticulación radio-humeral queforma parte de la articulación delcodo. La tróclea se articula con lacavidad sigmoidea mayor del cúbito, 12
    • Formando la articulación angularcúbito-humeral, integrante de laarticulación del codo (figura Nº 25). El cúbito presenta la cavidadsigmoidea menor para la cabeza delradio (figura Nº 26), reforzada por elligamento anular y el ligamentocuadrado figura Nº 27). Figura Nº 25: Codo, vista posterior.En el epicóndilo se insertan, ademásdel ligamento lateral de laarticulación del codo, los tendones delos músculos siguientes:- Supinador corto o supinator- Extensor carpi radialis brevis o segundo radial externo.- Extensor común de los dedos o extensor digitorum.- Extensor propio del meñique o estensor digiti minimi.- Cubital posterior o extensor carpi ulnaris.- Ancóneo o anconeus.En la epitróclea se inserta elligamento medial de la articulacióndel codo y los tendones de losmúsculos siguientes:- Pronador redondo o pronator teres.- Palmar mayor o flexor carpi Figura Nº 26: Codo, caras articulares. radialis.- Palmar menor o flexor palmaris longus.- Flexor común superficial de los dedos o flexor dígiti brevis o flexor digitorun superficialis.- Flexor largo del pulgar o flexor pollicis longus.- Cubital o ulnar anterior o flexor carpi ulnaris.Por encima y por delante del cóndiloestá la fosita radial o supracondíleaen la que se introduce la cabeza delradio al flexionar el antebrazo sobreel brazo; por encima y por delante dela tróclea, la fosita coronoidea en laque se introduce la apófisiscoronoides del cúbito durante elmovimiento de flexión del antebrazo.Por encima y por detrás de latróclea, la fosa olecraneana en la que Figura Nº 27: Codo, ligamentosse introduce el olécranon al realizar Internos. 13
    • el movimiento de extensión delantebrazo.Osificación:El húmero tiene osificación de tipocartilaginosa a partir de ocho puntoso centros primarios, distribuidos en:cuerpo, cabeza, troquíter, troquín,cóndilo, parte lateral y medial de latróclea, para el epicóndilo yepitróclea; el proceso se inicia laoctava semana de la vida intrauterina Figura Nº 28: Codo, anatomía dey termina alrededor de los veinte años Superficie.de edad.Anatomía de Superficie y AplicadaEl troquíter, se ve y se palpa.En el codo, la epitróclea, el epicóndiloy el olécranon del cúbito hacenrelieve, con el antebrazo en extensiónforman una línea horizontal recta,con el antebrazo en flexión de 90º,forman un triángulo isósceles. En lasluxaciones y luxofracturas del codo sealtera esta anatomía de superficiefigura Nº 28).CÚBITO O ULNAHueso largo, par, de situación internaen el antebrazo, su extremidadproximal es gruesa en forma degancho y la inferior delgada, porarriba se articula con el húmero y elradio formando la articulación delcodo; por abajo se articula con elradio, esta separado del carpo por elligamento triangular.Para su estudio consideramos ladiáfisis, epífisis proximal y distal.La diáfisis presenta tres caras y tresbordes:a) Caras:- Anterior: Escavada en su parte superior, plana en la inferior; en esta cara se inserta en la parte proximal el flexor común profundo de los dedos y en la distal el músculo Figura Nº 29: Cúbito, cara anterior, Pronador cuadrado (figura Nº 29). Inserciones.- Posterior: Por arriba una superficie rugosa y triangular para la inserción del anconeo y por abajo y medialmente el músculo cubital anterior; lateralmente el extensor 14
    • Común de los dedos, extensor propiodel índice, el abductor corto yextensor largo del pulgar.- Interna: En la parte superior se insertan algunos fascículos del flexor profundo de los dedos.b) Bordes:- Anterior: Con inserciones por arriba del flexor profundo de los dedos y por abajo el Pronador cuadrado.- Posterior: Impreciso grueso y redondeado se extiende desde el olécranon hasta la apófisis estiloides (figura Nº 30).- Lateral o borde interóseo: Donde se inserta entre cúbito y radio la membrana interósea, separa la celda anterior y posterior del antebrazo.La epífisis próximal del cúbito:presenta el olécranon hacia arriba yatrás y la apófisis coronoides abajo yadelante.El olécranon, de forma triangular,palpable a través de la piel, tiene pordelante el pico que se introduce en lafosa olecraneana cuando el antebrazose extiende. La cara anterior o Figura Nº 30: Cúbito, cara posterior,articular del olécranon forman la Inserciones.cavidad sigmoidea mayor del cúbito,es lisa, se articula con la trócleahumeral.Esta cavidad es completada por lacara articular de la apófisiscoronoides; tiene forma de ungancho, con un surco vertical curvo,que separa las carillas semilunareslateral y medial, que se adaptan a laperfección con el ángulo de la trócleahumeral en la articulación del codo. El pico de la apófisis coronoides seintroduce en la fosita coronoidea delhúmero; como antes se refirió su caraarticular, contribuye a formar lacavidad sigmoidea mayor del cúbito,su cara inferior da inserción almúsculo braquial anterior, tieneborde medial y lateral, donde se 15
    • Insertan los ligamentos medial ylateral respectivamente de laarticulación del codo, insertándosetambién en el primer borde o medialde la apófisis coronoides los músculosPronador redondo y flexor digitusbrevis (superficial de los dedos);también se inserta en la base de la Figura Nº 31: Articulación radio-apófisis coronoides la cuerda Cubital proximal.tendinosa diagonal interósea quetensa la membrana interósea delantebrazo y limita los movimientos derotación del segmento (figura Nº 27).La cara lateral de la apófisiscoronoides presenta una carillaarticular cóncava llamada cavidadsigmoidea menor del cúbito en cuyosbordes se inserta el ligamento anular,conformando un anillo osteofibrosoque sostiene a la cabeza del radio, asíforma la articulación de génerocilindroidea o trocoide radio-cubitalproximal de la articulación del codo(figura Nº 31).Entre el borde inferior de la cavidadsigmoidea menor y la epífisisproximal del radio se inserta elligamento cuadrado, de disposiciónhorizontal (figura Nº 32). Figura Nº 32: Ligamento cuadrado.Epífisis distal del cúbito: Comprendela cabeza, pequeña y la apófisisestiloides.En la articulación radio cúbitocarpiana o mejor radio-carpiana,separando la cabeza del cúbito de loshuesos del carpo, se encuentra elligamento cartilaginoso, triangular,cuyo vértice se inserta en el surco quesepara la cabeza del cúbito de suapófisis estiloides; este ligamentosepara a la cabeza del cúbito de loshuesos semilunar y piramidal, limitaal radio en los movimientos de giro o Figura Nº 33: Articulación radio-rotación de la muñeca, en la Cúbito-carpiana izquierda, carapronación y supinación de la mano, Anterior.así como, de abducción.En el borde lateral de la cabezacubital está la superficie articularpara el radio, (articulación radiocubital distal (trocoide)-figura Nº 33-. 16
    • El ligamento capsular de laarticulación de la muñeca se insertaen el borde superior de la caraarticular de la cabeza del cúbito; elligamento medial de dichaarticulación, lo hace en la apófisisestiloides.Osificación:Se inicia durante la octava semana degestación en tres puntos, unoolecraneano, otro diafisiario y otroen la epífisis distal, concluye a los 18años.Anatomía de Superficie y AplicadaEn el codo hace relieve el olécranon,la epitróclea y el epicóndilo (figura Nº34). Figura Nº 34: Epitróclea y Olécranon.RADIOHueso largo, par, situado en la partelateral del antebrazo, epífisis distalmás desarrollada que la proximal;asimismo, la diáfisis aumenta devolumen distalmente. El cuerpo tieneforma triangular, arqueada haciafuera, para su estudio consideramosla diáfisis y las epífisis proximal ydistal.DiáfisisCon tres caras y tres bordes.a) Caras:- Anterior: Aplanada da inserción al flexor largo del pulgar, por arriba y al Pronador cuadrado por abajo.- Posterior: El tercio superior redondeado da inserción al supinador corto; En los 2/3 distales, se insertan el abductor largo y extensor corto del pulgar.- Externa: Convexa y redondeada en su tercio superior, se inserta el supinador corto y en el tercio medio el Pronador redondo.b) Bordes:- Medial o interóseo: Es afilado, en este borde se inserta la membrana interósea.- Anterior: Muy acentuado en la parte proximal y distal, no en la parte media, se inicia en la 17
    • Tuberosidad bicipital, se le conocecomo línea oblicua del radio.- Posterior: Muy evidente en su tercio medio.Epífisisa) Epífisis Proximal del Radio:Comprende: cabeza, cuello ytuberosidad bicipital.- La cabeza: De forma cilindroide, de circunferencia gruesa, revestida del cartílago articular o epifisiario, la parte superior en forma escavada (cúpula radial), se articula con el cóndilo humeral; la cabeza del radio se articula medialmente con la cavidad sigmoidea menor del cúbito. El cuello: Cilíndrico, delgado, entre la epífisis proximal y la diáfisis.- La tuberosidad bicipital: Situada inmediatamente por debajo de la parte medial del cuello, da inserción al tendón distal del bíceps braquial.b) Epífisis Distal del Radio:Ensanchada, es la parte másvoluminosa del radio, por fuera y pordebajo está la apófisis estiloides, estapresenta 4 caras (figura Nº 35):- Cara Inferior: Articular, cóncava, dividida en dos zonas articulares:a) Lateral Triangular: Para articularse con el escafoides.b) Medial Cuadrilátera: Se articula con el semilunar. Figura Nº 35: Epífisis distal del radio.- Cara Lateral: Con dos canales:a) Canal Lateral: Para los tendonesdel abductor largo y extensor cortodel pulgar (primera corredera de losextensores).b) Canal Medial: Para los tendonesdel primer y segundo radial externo(segunda corredera de losextensores).- Cara Posterior: Con dos canales:a) Canal Lateral, para el tendón delextensor largo de la pulgar (terceracorredera de los extensores).b) Canal Medial, para los tendones deextensor común de los dedos y 18
    • Extensor propio de índice (cuartacorredera de los extensores).- Cara Medial: para articularse con el cúbito.Osificación:De tipo cartilaginoso, tiene trespuntos de osificación, uno para ladiáfisis y uno para cada una de lasepífisis, se inicia a partir de la octavasemana y termina a los 19 años.Anatomía de Superficie y AplicadaEl radio hace relieve cutáneo en laextremidad distal (cabeza y apófisisestiloides).HUESOS DE LA MANOComprende:a) Huesos del carpo.b) Huesos del metacarpo.c) Huesos de los dedos.Huesos del Carpo:Comprende ocho huesos dispuestosen dos filas (figura Nº 36).- En Fila Proximal: Escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Figura Nº 36: Huesos del carpo, cara- En Fila Distal: Trapecio, trapezoide, Anterior, muñeca derecha. hueso grande y hueso ganchoso.Los huesos del carpo, en general, soncortos, tiene forma cuboideairregular, según lo cual, se consideranseis caras en cada uno de ellos; todostienen una cara palmar y otra dorsal;asimismo, cuatro caras articulares:proximal y distal, lateral y medial,con excepción del escafoides ytrapecio por su cara lateral y elpisiforme y hueso ganchoso, por sucara medial, por ser huesos lateralesy mediales respectivamente en cadafila.Estos huesos se articulan entre sí,formando articulaciones del géneroplanas o artrodias; los huesos de laprimera fila, el escafoides con elsemilunar forman una elipse ósea o Figura Nº 37: Articulaciones delcóndilo, que se articula con la epífisis carpo. E (escafoides), S (semilunar), Pdistal del radio (glena), formando la (piramidal), P (pisiforme); Tarticulación de la muñeca (elipsoidea (trapecio), T (trapezoide), HG (huesoo cóndiloartrosis) –figura Nº 37-. grande), HG (hueso ganchoso). 19
    • La primera fila se articula con loshuesos de la segunda fila del carpo,formando la articulaciónmediocarpiana interna de géneroelipsoidea o cóndiloartrosis, lamediocarpiana externa o lateral ensilla de montar; asimismo, los huesosde la segunda fila del carpo searticulan con la extremidad proximalde los metacarpianos, por separado,formando articulaciones planas oartrodias, los huesos de la segundafila por su flanco lateral se articulancon el primer metacarpiano,formando una articulación de géneroen silla de montar (figura Nº 38). Por otro lado, algunos músculos delantebrazo y mano se insertan enhuesos del carpo:- El músculo cubital anterior, se inserta distalmente en el pisiforme. Figura Nº 38: Huesos de la mano.- El abductor corto del pulgar, se inserta en el escafoides.- El flexor corto del pulgar, fascículo superficial, se inserta proximalmente en el trapecio, el fascículo profundo en el hueso grande y en el trapezoide.- El oponente del pulgar en el trapecio.- El aductor del meñique en el pisiforme.- El flexor corto del meñique en el gancho del hueso ganchoso.- El oponente del meñique en el gancho del hueso ganchoso. En cada hueso carpiano las inserciones son:- En el Escafoides: El abductor corto del pulgar.- En el Pisiforme: El cubital anterior y el aductor del meñique.- En el Trapecio: El fascículo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar.- En el Trapezoide: El fascículo profundo del flexor corto del pulgar. 20
    • - En el Hueso Grande: El fascículo profundo del flexor corto del pulgar.- En el gancho del hueso ganchoso: El flexor corto de meñique y el oponente del meñique.Huesos MetacarpianosSon 5 huesos largos, cada uno de elloscon diáfisis, epífisis proximal y distal.La diáfisis triangular al corte, tiene lacara dorsal convexa, las caras Figura Nº 39: Huesos de la mano.palmares: delimitadas por un bordeanterior, algo redondeado en caraventro-lateral y ventro-medial,similar a lo que se observa en elhúmero (figura Nº 39).Epífisisa) Epífisis Proximal o Base de losMetacarpianos:Abultada, se articula con los huesosde la segunda fila del carpo formandoarticulaciones del género planas oartrodias, con excepción del Imetacarpiano (articulación en silla demontar con el trapecio), losmetacarpianos se articulan medial ylateralmente entre sí, por las bases ypor las epífisis distales, con excepcióndel I metacarpiano, también son delgénero planas o artrodias.b) Epífisis Distal o Cabeza:También abultadas en forma decóndilo, se articulan con la cavidadglenoidea de la epífisis proximal de lafalange proximal del dedocorrespondiente, formandoarticulaciones del génerocóndiloartrosis.El II metacarpiano, es el más largo ysu epífisis proximal es la másvoluminosa.En cada una de las epífisis proximalesde los metacarpianos se insertan losmúsculos siguientes:- Primer Metacarpiano: Lateralmente, el tendón del abductor corto del pulgar.- Segundo Metacarpiano: Dorsalmente, el primer radial 21
    • Externo y ventralmente el palmarmayor.- Tercer Metacarpiano: En la cara palmar un fascículo del tendón del palmar mayor, en cara dorsal el segundo radial externo.- Cuarto Metacarpiano: el músculo cubital posterior en la cara medial.En la diáfisis de los metacarpianos seinsertan los músculos siguientes:a) Interóseos Palmares, tres, en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano (segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano).b) Interóseos Dorsales, cuatro, en la cara del metacarpiano que no mira el eje de la mano (primer, segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano (figura Nº 40).c) Aductor del Pulgar, en base, borde anterior y cabeza del III metacarpiano.d) Oponente del pulgar, cara ántero- lateral del I metacarpiano.e) Oponente del meñique, cara ántero-medial del V metacarpiano. Figura Nº 40: Inserciones diafisiarias En metacarpianos.HUESOS DE LOS DEDOSComprende catorce huesos llamadosfalanges, tres para cada dedo conexcepción del primer dedo, que tienedos falanges; las falanges proximalesde cada dedo se articulan con loscorrespondientes metacarpianos,formando articulaciones del géneroelipsoidea o cóndilo-artrosis, a su vezlas falanges en cada dedo se articulanentre sí, falange proximal con mediay, falange media con distal, formandoarticulaciones interfalángicas delgénero angular o trocleartrosis.Los dedos, en número de cinco, senumeran del I al V, de fuera adentro(pulgar, índice, medio, anular yauricular o meñique)-figura Nº 41-.Osificación de los Huesos de la Mano:Cada uno de los huesos del carpotiene osificación de tipo membranosa,con un punto o centro primario. 22
    • El primero en iniciar la osificación alas ocho semanas, es el hueso grande,el último es el pisiforme, el huesoganchoso al tercer mes, el piramidalal tercer año, el semilunar al cuartoaño, el escafoides, trapecio ytrapezoide entre el cuarto y quintoaño y el pisiforme entre eldecimoprimero y decimosegundoaños.Los metacarpianos se osifican através de un centro primario en ladiáfisis, un centro secundario en laepífisis proximal y otro en la epífisisdistal. El proceso se inicia a la novenasemana de gestación y termina a los17 años.Las falanges se osifican cada una apartir de dos centros, uno primariopara el cuerpo y uno secundario para Figura Nº 41: Dedos y falanges.la epífisis proximal. El proceso seinicia hacia la octava o novenasemana de gestación a partir de uncentro primario diafisiario, lafalange proximal la inicia a la décimasemana y la falange media a ladecimoprimera semana de gestación;los centros epifisiarios aparecendurante el segundo año.Anatomía de Superficie y Aplicada enHuesos de la ManoHacen relieve en la superficie de lapiel de la mano, el escafoides, elpisiforme, los metacarpianos; peroprincipalmente las articulacionesmetacarpo-falángicas einterfalángicas. 23
    • HOMBRO El estudio del hombro comprende 3regiones (figura Nº 42): la deltoidea(lateral), la pectoral (anterior,subclavicular) y la escapular(posterior). En la región deltoidea, losplanos anatómicos y los elementosque encontraremos son: 1. Piel: fina yadherida, la que es inervada por el n.axilar y el supraclavicular del plexocervical. 2. TCSC aerolar dondeencontramos venas superficiales.3. Fascia, que cubre al deltoides, secontinúa con la escapular por detrás, Figura Nº 42: Hombro.la pectoral por delante y la axilar pordebajo. 4. Muscular, formada por eldeltoides con sus tres porciones:clavicular o anterior, anteversora,espinal o posterior, retroversora yacromial o media lateral, abductoradel miembro superior. 5. Zonasubdeltoidea, (figuras Nº 43,44) conlas inserciones del manguito rotador-subescapular en el troquín,supraespinoso (separado del deltoidespor una bolsa serosa), infraespinoso yredondo menor en el troquíter, y bajoel ligamento que entre ambos existe,el tendón de la porción larga delbíceps braquial penetra dentro de la Figura Nº 43: Deltoides y Pectoralcápsula articular del hombro para ir mayora insertarse en el tubérculosupraglenoideo. Hacia adelante yadentro, la apófisis coracoides con lainserción del músculo coracobraquialy bíceps braquial porción corta en untendón conjunto y el pectoral menor(figura Nº 50). Por encimaencontramos al ligamentoacromiocoracoideo. Por debajovienen de atrás hacia delante y deadentro hacia fuera el músculoredondo mayor rodeado por el dorsalancho, ambos se dirigen hacia lacorredera bicipital, el redondo mayorse insertará en el labio medial osubtroquiniano, el dorsal ancho se Figura Nº 44: Planos del hombro.insertará en el fondo de la corredera 24
    • (En el labio lateral-subtroquiteriano-se inserta el pectoral mayor).6. Estrato óseo, encontramos deadelante hacia atrás: a nivel proximalla apófisis coracoides, el acromion yla espina del omóplato, distalmente elcuello de la cavidad glenoidea delomóplato, la cabeza humeral con eltroquín, corredera bicipital,troquíter, cuello anatómico, cuelloquirúrgico; es a este nivel queencontramos la cápsula articularescápulo-humeral y por arriba laarticulación acromio-clavicular(figura Nº 45). A este nivel vemos lasarterias circunflejas humerales Figura Nº 45: Ligamentos y cápsulasanterior y posterior (ramas de la articulares, hombro.arteria axilar) rodear el cuelloquirúrgico del húmero (llamado asípor la gran frecuencia de fracturas aeste nivel, la razón anatómica es queaquí no se inserta ningún tendón querefuerce al hueso), estas arterias vana anastomosarse con las Ramasacromial (fig. Nº 46) y deltoidea dela acromio torácica, con lasupraescapular y con la humeralprofunda; cada arteria se acompañade un par de venas satélites.Acompañando a la arteria circunflejahumeral posterior está el nervioaxilar, originado junto con el radial Figura Nº 46: Anastomosis arterialespor el cordón posterior, aparece en en el hombro.este plano a través del cuadriláterohúmero-tricipital (figura Nº 48) parainervar al músculo deltoides, redondomenor y la piel suprayacente. La región pectoral, par, ubicada enla porción superior y anterior deltórax, limita por arriba con laclavícula, por debajo con el bordeinferior del pectoral mayor (línea dela 6ª costilla, lateralmente limita conel deltoides formando el surco delto-pectoral (trayecto de la vena cefálica),medialmente se une a la contralateralen el esternón (figura Nº 47). Lascapas que presenta son: 1. Piel, 2.TCSCdonde encontramos proximalmente Figura Nº 47: Región pectoral. 25
    • Fibras del músculo platisma delcuello, arterias perforantesanteriores, ramas de la torácicainterna y vasos linfáticos. 3. Fascia,con una porción superficial que cubreal pectoral mayor por delante ydestrás, llega a unirse a la fasciadeltoidea y fascias vecinas, envuelveal músculo subclavio, luego baja a laapófisis coracoides como fasciapectoral profunda y envuelve almúsculo pectoral menor, forma lafascia axilar y se une con la fascia deldorsal ancho y del redondo mayor,formando finalmente el ligamentosuspensorio de la axila (figura Nº 49).4. Músculos: Pectoral mayor, seinserta en los 2/3 internos del bordeanterior clavicular, mango y cuerpoesternal, seis o siete primeros Figura Nº 48: Nervio axilar encartílagos esterno-costales y costillas cuadrilátero húmero-tricipital.y la fascia tóraco-abdominal, estostres fascículos se insertan en el labioexterno de la corredera bicipitalpasando por delante del tendón de laporción larga del bíceps. El pectoralmenor, se inserta en la apófisiscoracoides y se proyecta a la 3ª, 4ª y 5ªcostillas. El músculo subclavio seinserta en el canal subclavioclavicular y distalmente en la primeracostilla. En esta región hacenproyección superficial la clavícula, elrelieve pectoral y el surcodeltopectoral. (Figura Nº 47).Región escapular. (Figura Nº 51)Delimitada por los tres bordesescapulares, presenta piel fina,inervada por los nervios intercostales,TCSC trabecular y fascia gruesa, porarriba de la espina del omóplatocubre al músculo trapecio, por debajoal deltoides. La capa muscular Figura Nº 49: Fascias pectorales,presenta dos planos, primero el axilares y escapularmúsculo trapecio (el cual se insertalateralmente en el labio superior de laespina de la escápula, en el bordeinterno del acromion y el bordeposterior del tercio lateral clavicular,medialmente en el 26
    • Ligamento nucal desde T1 a T10 ypor arriba en la línea occipitalsuperior) el trapecio es inervado porel nervio Espinal (XI par craneal) yen forma propioceptiva por el plexocervical profundo, ramas C3, C4. Eldeltoides, porción posterior, se insertaen el labio inferior de la espina de laescápula (figuras Nº 52 a 54). El segundo plano muscular dorsalde la escápula presenta al músculosupraespinoso, insertado en la fosasupraespinosa, el infraespinosoinsertado en la fosa infraespinosa y elredondo menor, insertado en el bordeaxilar de la escápula, arriba de lainserción del redondo mayor (seinserta en el borde axilar, cerca alángulo inferior y se dirige al bordeinterno o posterior de la correderabicipital). El supraespinoso y el Figura Nº 50: Pectoral menor yinfraespinoso son inervados por el subclavio.nervio supraescapular, ramacolateral del plexo braquial eirrigados por la arteriasupraescapular, rama de la arteriasubclavia. El redondo menor esinervado por el nervio axilar ramaterminal del cordón posterior delplexo braquial y es irrigado por laarteria circunfleja humeral posterior. Estos tres músculos del segundoplano van a insertarse en el troquíterdel húmero y junto con elsubescapular que se inserta en la fosasubescapular y se dirige al troquín,forman el manguito rotador delhúmero. Las inserciones de losmúsculos redondos forman eltriángulo de los redondos, el cual esatravesado por la porción larga del Figura Nº 51: Región escapular.tríceps que viene de insertarse en larugosidad infraglenoidea delomóplato formando así elcuadrilátero húmero tricipital haciafuera y adelante, y el triánguloomotricipital hacia adentro y atrás. Los límites del cuadriláterohúmero-tricipital son: por delante y 27
    • Afuera el cuello quirúrgico delhúmero, por detrás y por dentro laporción larga del tríceps, por arriba yatrás del tríceps el redondo menor ypor abajo y adelante del tríceps elredondo mayor, el contenido de estecuadrilátero es el nervio axilar, laarteria circunfleja humeral posteriory sus dos venas satélites. El triángulo omotricipital estálimitado por fuera y adelante por laporción larga del tríceps, por arriba ydetrás por el redondo menor, pordebajo y adelante el redondo mayor,el contenido es la arteria circunflejaescapular, rama de la subescapular yesta a su vez de la axilar (seanastomosa con la supraescapularrama de la arteria subclavia Figura Nº 53: Músculos del dorso.formando el circuito arterial de laescápula), figuras Nº 55 a 58. Por debajo del redondo mayor,entre el húmero y el tríceps, se formael triángulo húmero tricipital, cuyocontenido es la arteria humeralprofunda y sus venas satélites junto alnervio radial, en esta zona se verificala anastomosis de la humeralprofunda con la arteria circunflejahumeral posterior.Figura Nº 52: Región escapular. Figura Nº 54: Disección de los músculos del dorso. 28
    • Figura Nº 57: Cuadrilátero húmerotricipital.Figura Nº 55: Triángulos ycuadrilátero.Figura Nº 56: Triángulo de losredondos. Figura Nº 58: Triángulos y cuadrilátero, contenidos. 29
    • AXILA Es una región par, simétricalocalizada entre la clavícula, laarticulación del hombro y la paredtorácica, se conceptúa como unapirámide de base cuadrangular,estudiaremos sus paredes y sucontenido, (figuras Nº 59, 60). -La pared anterior está formadapor los músculos pectorales. -La pared posterior por la escápulay el músculo subescapular y eltriángulo de los redondos. -La pared lateral por la articulacióndel hombro y el músculo coraco-braquial y bíceps braquial. -La pared medial por la paredtorácica y los músculos serrato Figura Nº 59: Axila.anterior e intercostales. El vértice se ubica por debajo deltercio medio clavicular, por dentro dela apófisis coracoides; la base seproyecta desde el borde inferior delpectoral mayor y el borde superiordel dorsal ancho, tangencialmentehacia la cabeza humeral. El contenido axilar es el siguiente:Arteria axilar: es continuación de lasubclavia desde el borde interno delpectoral menor, continúa hasta elborde inferior del pectoral mayor apartir de donde se denomina arteriabraquial o humeral. En su recorridotiene por delante a la vena axilar, alnervio mediano y su ramaanterolateral, la fascia clavipectoral ylos músculos pectorales, por detrástiene al cordón posterior y los nerviosaxilar y radial, más atrás está elmúsculo subescapular. Por fueratiene al cordón lateral, la rama Figura Nº 60: Pirámide axilar.lateral del origen del mediano, alnervio músculo-cutáneo y al músculocoracobraquial perforado por elnervio músculo-cutáneo. Por dentrotiene al cordón medial, la ramamedial de origen del nervio mediano,el nervio cubital, braquial cutáneo 30
    • interno y su accesorio y la paredtorácica. Las ramas colaterales de la arteriaaxilar son (figura Nº 61): - Tronco Acromio-torácico, da ramas acromial, torácica, deltoidea, clavicular, se anastomosa con la torácica interna (mamaria interna), circunfleja humeral anterior, supraescapular y la rama intercostal posterior de la intercostocervical. - Torácica externa, lateral o mamaria externa, se anastomosa con la torácica interna y la intercosto- cervical, en los espacios intercostales 2º y 3º. Figura Nº 61: Ramas de la arteria - Subescapular, la más axilar. voluminosa, da la circunfleja escapular que se anastomosa con la supraescapular y la cervical transversa profunda o escapular posterior o dorsal, luego da la arteria torácica larga para irrigar al músculo dorsal ancho y al serrato anterior. La arteria supraescapular y la escapular dorsal son ramas de la subclavia, al anastomosarse con la circunfleja escapular, derivan sangre a la arteria axilar en caso de oclusión de la subclavia entre estas dos. - Circunfleja humeral anterior, puede nacer directamente de la axilar o hacerlo de un tronco común con la circunfleja humeral posterior, esta última más voluminosa, ambas rodean el cuello quirúrgico, una por fuera, otra por dentro, se anastomosan entre ellas, con la acromiotorácica, y con la Figura Nº 62: Anastomosis arteriales humeral profunda, (fig. Nº 62 del hombro. hasta 69). 31
    • Figura Nº 63: Arteria axilar ycordones.Figura Nº 64: Arteria axilar y ramassubescapular y circunflejas.Figura Nº 65: Arteria axilar y sus Figuras Nº 66, 67, 68 y 69: Arteriaramas. axilar y ramas in situ. 32
    • Vena Axilar:La vena axilar es única y acompañapor detrás, por dentro y por delante ala arteria axilar. Se origina en laconfluencia de las dos venasbraquiales, satélites de la arteriabraquial, a nivel del borde inferiordel músculo pectoral mayor, a vecesla vena basílica también es formantede la axilar junto con las dos venasantes mencionadas, pero, lo másfrecuente es que sea tributaria de la Figura Nº 70: Vena axilarvena axilar, (figuras Nº 70, 71).Tributarias de la vena axilar:- 2 venas acromiotorácicas.- 2 venas torácicas laterales.- 2 venas circunflejas humerales anteriores.- 2 venas circunflejas humerales posteriores.- 2 venas escapulares inferiores.- La vena Basílica, a veces es formante.- La vena cefálica. Figura Nº 71: Vena cefálica y axilar.Nervios en la axila: En la axilatenemos tres cordones nerviososrodeando a la arteria axilar, elcordón antero-lateral, el cordónantero-medial y el cordón posterior. El cordón anterolateral dará elnervio músculo-cutáneo que atraviesaal músculo coracobraquial e inerva aeste músculo, al bíceps braquial y albraquial anterior, distalmente inervala piel del borde radial del antebrazo,este cordón da también la ramaexterna para formar el nerviomediano. El cordón anteromedial dala rama interna para formar el Figura Nº 72: Nerviomediano, da el nervio cubital y el musculocutáneo. 33
    • Braquial cutáneo interno. El cordónposterior da el nervio axilar, este vahacia el cuadrilátero húmero-tricipital por el lado interno del cuelloquirúrgico del húmero, acompañadode la arteria circunfleja humeralinterna y sus dos venas satélites,inerva al deltoides, al redondo menory la piel de la cara posterior delhombro. La rama nerviosa másvoluminosa la da el cordón posterior,es el nervio radial, este se va haciaatrás, acompañado de la arteriahumeral profunda y sus dos venassatélites para pasar por el canal detorsión en el triángulo húmero-tricipital, inervar al tríceps, alanconeo, extensor radial largo de lamuñeca y aparecer lateralmente en elcanal bicipital lateral, entre el bíceps Figura Nº 74: Nervio mediano.y el braquioradial, inervasuperficialmente la cara postero-lateral del brazo, (fig. Nº 72 a 75). El nervio mediano nace de dosramas, la externa del cordón lateral yla interna, del cordón medial, elnervio se ubica por fuera, luego pordelante y para llegar a la caraanterior del codo se colocamedialmente a la arteria braquial.Figura Nº 72: Nervios en la axila. Figura Nº 75: Nervio radial. 34
    • Ramas colaterales del plexo braquial:-Supraclaviculares:Radiculares,Tronculares. Los ramos radiculares son para losmúsculos escalenos y largo del cuello(C5 a C8), ramos anastomóticos parael nervio frénico (C5) y los músculosromboides, nervio torácico largo o delserrato mayor -C5 a C7- (fig. Nº 77 ). Los ramos tronculares nacen deltronco superior para el músculosubclavio (C5, C6), nerviosupraescapular (C5, C6) para elmúsculo supraespinoso einfraespinoso.-Infraclaviculares:Nervio del pectoral mayor (C5 a C7) Figura Nº 77: Nervio del Serratodel tronco superior y medio, nervio Mayor.del pectoral menor (C8, T1) deltronco inferior y el cordón medial,nervio subescapular superior einferior (C5 y C6) tronco superior,nervio del dorsal ancho (C6 a C8) delos troncos superior, medio, inferior ydel cordón posterior (figura Nº 76). LINFATICOS DE LA AXILA Los grupos linfonodales son: Braquial o lateral, Medial o mamario externo, Anterior o inter-pectoral, Posterior o subescapular, Intermedio o Central, Apical o subclavicular, (fig. 78).Figura Nº 76: Nervio del dorsalancho. Figura Nº 78: Linfonodos axilares. 35
    • BRAZO: Ubicado entre el hombro y el codo,el límite superior está marcado por elborde inferior del pectoral mayor y elborde superior del dorsal ancho, ellímite inferior corresponde a unalínea horizontal que pasa a unapulgada sobre la epitróclea (fig. 79);presenta dos estuches musculares, elanterior y el posterior, el estucheanterior va a contener a los músculoscoracobraquial, bíceps braquial ybraquial anterior, en la partesuperior de este estuche se encuentrael músculo deltoides; el estucheposterior contiene al músculo tríceps. La inervación de los músculos delestuche anterior la realiza el nerviomusculocutaneo; el tríceps, en elestuche posterior es inervado por elnervio radial. Figura Nº 79 Los planos de diseccióncomprenden la piel, TCSC por dondetransitan las venas superficialescefálica (canal bicipital externo) ybasílica (porción distal del canalbicipital interno), fascia que presentaun tabique lateral y otro medial,conformando el estuche anterior y elposterior; músculos, que sedistribuyen en el estuche anteriorfigura Nº 80) en dos planos, elsuperficial formado por el bícepsbraquial y la porción anterolateraldel deltoides, y el profundo, formadopor el coracobraquial arriba yadentro y por el braquial anterior,abajo y adelante. En el estucheposterior tenemos al músculo trícepsbraquial. Profundamente está elhueso húmero rodeado de periostio. El bíceps braquial presenta dosvientres, el externo, largo, se insertaproximalmente en el tubérculosupraglenoideo, desciende por lacorredera bicipital y se une a laporción corta que viene de insertarseen la apófisis coracoides mediante untendón conjunto con el músculo Figura Nº 80: Brazo, estuchecoracobraquial, ambas porciones, anterior. 36
    • Figura Nº 81: Brazo, cortestransversales a diferentes niveles. Figura Nº 83: Estuche posterior del brazo. Figura Nº 84: Segundo plano delFigura Nº 82: Estuche anterior del estuche anterior del brazo.brazo. 37
    • Juntas, se insertan distalmente en latuberosidad bicipital del radio y en lafascia anterior del antebrazomediante una prolongación laminarde su tendón, el laserto fibrosobicipital (figuras Nº 81 a 84). El músculo coracobraquial nace dela apófisis coracoides mediante untendón conjunto con la porción cortadel bíceps braquial, distalmente seinserta en el tercio medio del bordeinterno del húmero, es fácilmentereconocible porque está atravesadopor el nervio músculo-cutáneo. Elmúsculo braquial anterior se insertaproximalmente en la mitad inferior,caras antero-lateral y antero-medialdel hueso húmero, distalmente llega ainsertarse en la apófisis coronoidesdel cúbito. En el estuche posterior, el trícepspresenta la porción larga, el vastointerno y el vasto externo; la porciónlarga nace en la tuberosidadinfraglenoidea del omóplato, el vastolateral se inserta por fuera y arribadel canal de torsión o canal radial, elvasto interno lo hace por dentro y pordebajo, las tres porciones se unen y seinsertan en el olécranon del huesocúbito (figura Nº 85). Arterias del brazo: La arteriaHumeral o Braquial es continuaciónde la arteria axilar, nace al nivel delborde inferior del pectoral mayor(que la cubre por delante), desciende Figura Nº 85: Estuche posterior delpor el canal bicipital interno y brazo.termina en la cara anterior del codocuando se divide en arteria cubital yarteria radial. Las ramas colateralesson: 1) La arteria humeral profundao braquial profunda, que acompañaal nervio radial y a sus dos venassatélites por el canal de torsión, estaarteria se anastomosa con la arteriacircunfleja humeral posterior; lahumeral profunda da una rama(figuras Nº 86 a 90). Figura Nº 86: Canal bicipital interno. 38
    • Lateral que se anastomosa con larecurrente radial anterior, y unarama posterior que se anastomosacon la arteria recurrente radialposterior. 2) La arteria colateralcubital superior que desciende desdeel estuche anterior hasta el posterior(acompaña al nervio Cubital) y seanastomosa con la arteria recurrentecubital posterior. 3) La arteriacolateral cubital inferior, seanastomosa distalmente con la arteriarecurrente cubital anterior. 4) Ramanutricia humeral y 5) Ramasmusculares. Las relaciones másimportantes de las arterias con loselementos vecinos son: La arteriahumeral se relaciona en su descenso,con el nervio mediano, el queproximalmente está por fuera de ella,luego por delante o detrás parafinalmente entrar a la fosa cubitalmedialmente a la arteria. Por el canal bicipital externo, laarteria recurrente radial anterior serelaciona con el nervio radial quedesciende y superficialmente con la Figura Nº 89: Ramas de la arteriarama cutánea del nervio braquial y circuito arterial del codo.musculocutaneo y la vena cefálica.Figuras Nº 87 y 88: Arteria Braquial Figura Nº 90: Arteria Braquialy sus ramas. profunda 39
    • Nervios a nivel del brazo: Los nervios terminales del plexobraquial Mediano y Cubital pasan delargo por el brazo; el nerviomusculocutaneo atraviesa al músculocoracobraquial, lo inerva y luego seubica entre el bíceps y el braquialanterior, inervándolos, la ramacutánea (antebraquial lateral) emergedistalmente en el canal bicipitallateral para inervar la piel del borderadial del antebrazo. El radial desciende por el canal detorsión acompañado de la arteriahumeral profunda y sus dos venassatélites, aquí da ramas para eltríceps, el anconeo, braquioradial y el Figura Nº 91: Vena Cefálica yextensor radial largo del carpo Basílica(primer radial externo), aparecedistalmente en el canal bicipitallateral, y a nivel del músculosupinador (corto) se divide en ramaspara el estuche lateral y posterior delantebrazo, la rama superficialacompaña a la arteria radial hasta lamano. El nervio braquial cutáneo internoy su accesorio se distribuyen en la pielde la cara interna del brazo; ramossuperficiales del radial inervan la pielde la cara posterior y lateral. Las venas superficiales másimportantes son: La cefálica, la cualsube por el canal bicipital externo yse aloja luego en el canal delto-pectoral antes de drenar en la venaaxilar y La vena Basílica, que tiene,distalmente un recorrido superficial yluego proximalmente se haceprofunda, para finalmente serconformante o afluente de la venaaxilar, las venas del miembrosuperior poseen válvulas venosascentrípeto-direccionales que ayudanal retorno sanguíneo (figura Nº 91). El riego linfático del brazo,proveniente de la mano y elantebrazo, drena en el grupolinfonodal braquial o lateral de laaxila. 40
    • CODO Ubicado entre el brazo y elantebrazo, se considera esta regióndesde una pulgada por arriba de laepitróclea hasta una pulgada pordebajo de ella; para su estudioconsideramos una cara anterior yotra posterior. Visto por la caraanterior podemos distinguir en ellado radial (externo) el relievemuscular epicondileo con los Figura Nº 92: Codo, norma medialis.siguientes músculos (fig. Nº 92, 93): - Braquioradialis, va desde la cresta supracondilea hasta la apófisis estiloides radial. - Extensor radial del carpo longus, va desde la cresta epicondílea (debajo del braquioradial) hasta la epífisis proximal, cara dorsal, del 2º metacarpiano. - Extensor radial del carpo brevis, va desde el epicóndilo hasta la epífisis proximal, cara dorsal, del 3º metacarpiano. - Supinador (corto), profundo, va desde el epicóndilo al radio. En el lado cubital (interno) distinguimos el relieve muscular epitroclear con los siguientes músculos: - Pronador teres o redondo. - Flexor radial del carpo o palmar mayor - Flexor largo palmar o palmar Figura Nº 93: Codo, cara anterior. menor - Flexor ulnar o cubital del carpo o cubital anterior - Flexor común superficial de los dedos. Entre estas dos prominenciasmusculares, al centro, encontramos altendón del bíceps braquial llegando ala tuberosidad bicipital del radio, a laexpansión de su fascia o lasertofibroso que se une a la fasciaantebraquial, y al tendón del braquialanterior llegando a la apófisis Figura Nº 94: Codo, cara posteriorcoronoides. externa. 41
    • En la cara posterior se observantres prominencias en línea horizontal,al centro el olécranon cubital, porfuera el epicóndilo y por dentro laepitróclea, ambos humerales distales(cuando se flexiona el codo en 90º,estas tres prominencias forman untriángulo isósceles (fig. Nº 95). El epicóndilo presenta el relieve delos músculos(figura Nº 94): - Anconeo, que va del epicóndilo al cúbito. - Extensor ulnar del carpo o cubital posterior, va del epicóndilo al 5º metacarpiano. - Extensor común de los dedos, va del epicóndilo a la fascia dorsal de los 4 últimos dedos. - Extensor del meñique, va del epicóndilo al dorso del 5º dedo. La epitróclea presenta el relieve delflexor ulnar del carpo o cubitalanterior. El olécranon presenta la insercióndel tendón del tríceps. Figura Nº 95: Codo, cara posterior Los elementos vásculo-nerviosos enla cara anterior son (fig. Nº 96):En el canal bicipital externo, entre elbraquioradial y el braquial anterior ybíceps está la vena cefálica (nace de launión de la vena radial con la medioradial, rama de la vena mediana); larama antebraquial cutánea lateral(cutánea) del nervio musculocutaneo;profundamente, la arteria recurrenteradial anterior, primera rama de laradial, la que se anastomosa aquí, conla humeral profunda externa oanterior, precondílea; el nervioradial; venas satélites de larecurrente radial anterior (fig. 98,99). En el canal bicipital interno, entreel bíceps y el pronador redondo, seforma la vena basílica por la unión dela vena cubital y la rama medio-cubital de la vena mediana delantebrazo, aquí su trayecto Figura Nº 96: Fosa Cubital.ascendente es superficial, luego sehará profundo; profundamente está 42
    • la arteria braquial, la que se divide anivel del pliegue anterior del codo enarteria radial y arteria cubital, laradial dará la rama recurrente radialanterior y continuará su descensohacia el canal del pulso dando ramosmusculares y nutricio para el radio.La arteria cubital da hacia adentro eltronco de las interóseas, la queorigina la interósea anterior, lainterósea posterior y la recurrenteradial posterior, por el lado cubitaldará el tronco de las recurrentescubitales, el que dará la recurrentecubital anterior y la recurrentecubital posterior (figura Nº 97). Por dentro de la arteria braquialdesciende el nervio mediano, el que seubica entre los fascículos epitrocleary coronoideo del músculo pronadorredondo, al que parece queperforara; tendremos finalmente larama recurrente cubital anterior queregresa a anastomosarse con la ramacolateral cubital inferior de la arteriaBraquial (pretroclear). En la cara posterior en el canalentre el epicóndilo y el olécranontenemos a la arteria recurrente radialposterior anastomosándose con larama posterior de la humeral Figura Nº 97: Circuito arterial delprofunda (retrocondílea). En el canal codo.epitrocleo-olecraneano, pasa el nerviocubital y se realiza la anastomosisentre la recurrente cubital posterior yla colateral cubital superior rama dela arteria Braquial (retrotroclear),ambas anastomosis posteriores seunen mediante la arteria retro-olecraneana, de esta manera se formael circuito arterial del codo. El fácilacceso a los nervios radial, mediano ycubital en el codo (y en la muñeca)permite poder anestesiarlos (bloqueonervioso) para poder realizarintervenciones quirúrgicas enantebrazo y mano, se puede hacerbloqueos más altos a nivel de axila. Figura Nº 98: Fosa Cubital.(figuras Nº 100, 101). 43
    • Figura Nº 99: Fosa cubital. Figura Nº 101: Bloqueo nerviosos en codo y muñeca.Figura Nº 100: Bloqueos nerviosos encodo. 44
    • ANTEBRAZOLos estuches musculares delantebrazo son tres:- Estuche anterior- Estuche posterior- Estuche lateral Cada estuche contiene músculosque están distribuidos por planos, engeneral, el estuche anterior tienemúsculos con acción flexora ypronadora de la mano, el posterior yel lateral tienen músculos conacciones extensora y supinadora de lamano, otras acciones como la flexióny extensión son inherentes al tipo deinserción (figuras Nº 102 a 130).Estuche anterior: posee cuatro planosmusculares inervados por los: nerviosmediano (M) y el cubital (C).1º plano: Pronador redondo (M) Palmar mayor (M) Palmar menor (M) Cubital anterior (C)2º plano: Flexor superficial de los Dedos (M)3º plano: Flexor profundo de los Dedos (M y C) Flexor largo del pulgar (M)4º plano: Pronador cuadrado (M)Estuche posterior: posee dos planosmusculares inervados por el nervioradial (R).1º plano: Anconeo Cubital posterior Extensor del meñique Extensor de los dedos2º plano: Extensor del índice Figura Nº 102: Estuche anterior del Extensor largo del pulgar antebrazo, primer plano muscular. Extensor corto del pulgar Abductor del pulgarEstuche lateral: posee cuatro planos El músculo pronador redondo tienemusculares inervados por el nervio dos fascículos de orígen, el epitroclearradial. y el de la apófisis coronoides por1º plano: braquioradial entre los que desciende el nervio2º plano: extensor radial largo del mediano hacia el antebrazo, este Carpo nervio se aloja por detrás y dentro del3º plano: extensor radial corto del estuche de fascia del músculo flexor Carpo superficial de los dedos.4º plano: supinador (corto) 45
    • Figura Nº 104: Estuche anterior delFigura Nº 103: Estuche anterior del antebrazo, tercer plano muscular.antebrazo, segundo plano muscular. de la epitróclea los músculos del El nervio radial avanza distalmente primer y segundo planos ( pronadoren el antebrazo por detrás del redondo, palmar mayor y menor,músculo braquioradial. El nervio cubital anterior y flexor superficial decubital lo hace acompañado de la los dedos) por esta razón se lêartéria cubital por detrás del músculo denomina epitrocleares (figura Nºcubital anterior y por delante de lãs 114). En el otro lado, en el epicóndilo,porciones para el 4º y 5º dedos del nace un ramo de músculosflexor profundo de los dedos epicondileos (extensor radial corto del(inervando a estos três fascículos carpo, y todos los del primer planomusculares). A nivel del músculo posterior- ancôneo, cubital posterior,supinador corto, el nervio radial se extensor del meñique y extensor dedivide em ramas para el estuche los dedos).muscular lateral y posterior. Elmúsculo pronador cuadrado esinervado por el nervio interóseo, elque se acompaña de la artériainterósea anterior en un planoprofundo, anterior a la membranainterósea. En relación al origen de losmúsculos del estuche anterior, nacen 46
    • Figura Nº 105: Estuche anterior del Figura Nº 107: Estuche posterior delantebrazo, tercer y cuarto planos. antebrazo, primer y segundo planos.Figura Nº 106 : Pronador redondo. Figura Nº 108: Palmar menor. 47
    • Figura Nº : Músculo Cubital anterior.Figuras Nº 109, 110, 111: MúsculoPalmar mayor, músculo palmarmayor, Músculo Cubital anterior. Figuras Nº 112, 113, 114:Músculos epitrocleares. 48
    • Figuras Nº 115, 116, 117, 118: Flexor Figuras Nº 119, 120, 121, 122:superficial de los dedos. Flexor largo Braquioradialis. Extensor carpidel pulgar. Flexor profundo de los radialis longus. Extensor carpidedos. Pronador cuadrado. radialis brevis. Supinador corto. 49
    • Figuras Nº 127, 128, 129, 130:Figuras Nº 123, 124, 125, 126: Extensor del índice. Extensor largoAncôneo. Cubital anterior. Extensor del pulgar. Extensor corto del pulgar.del meñique. Extensor común de los Abductor largo del pulgar.dedos 50
    • El riego arterial en el antebrazoestá a cargo de las arterias radial yCubital. La arteria radial da unarama recurrente radial anterior, laque sube por el canal bicipitalexterno, entre el braquioradial y elbíceps braquial, para anastomosarsecon la arteria humeral profunda,rama lateral, se acompaña del nervioradial y venas satélites, superficial aellos está la vena cefálica ascendiendohacia el canal delto-pectoral. Laarteria radial corre por el canal delpulso (entre braquioradial y palmarmayor) da ramos musculares y parael hueso radio, llega a la muñeca y dala rama radio-palmar para formar elarco arterial palmar superficial de lamano, luego a nivel de la tabaqueraanatómica da la rama para el arcodorsal del carpo y luego se profundizarodeando al primer metacarpiano(figura Nº 131). La arteria cubital da el tronco delas recurrentes cubitales, esta sedivide en recurrente cubital anteriory posterior para anastomosarse con Figura Nº 131: Arterias dellas arterias colaterales cubitales antebrazo.inferior y superior respectivamente.Luego da el tronco de las arteriasinteróseas y la recurrente radialposterior (para anastomosarse con lahumeral profunda-rama medial), lasarterias interóseas descienden pordelante y detrás de la membranainterósea, para finalmente sumarse alcircuito arterial de la muñeca yanastomosarse entre ellas. La arteriacubital, luego de dar ramas para losmúsculos y la muñeca, da la ramacubito-palmar para formar el arcoarterial palmar profundo de la mano(figura Nº 132). Figura Nº 132: Arterias del antebrazo, cara posterior. 51
    • MUÑECA, CORREDERAS, TUNELCARPIANO Los tendones de los músculos delantebrazo van a insertarsedistalmente en la mano, formancorrederas sinoviales a su paso por lamuñeca en la cara dorsal:Correderas tendinosas dorsales. Lostendones de los músculos del estucheposterior y los extensores radiales delcarpo del estuche lateral, formancorrederas, las cuales se numeran dela siguiente manera (fig. Nº 133, 134): Figura Nº 133: Correderas dorsales1ª corredera: de la muñeca Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar2ª corredera: Extensor radial del carpo brevis Extensor radial del carpo longus3ª corredera: Extensor largo del pulgar4ª corredera: Extensor común de los dedos Extensor propio del índice5ª corredera: Extensor propio del meñique6ª corredera: Cubital posterior o extensor lunar Del carpo. Figura Nº 134: Esquema de las En la cara ventral de la muñeca, los correderas dorsales de la muñeca.tendones del flexor superficial de losdedos, flexor profundo de los dedos yel flexor largo del pulgar,acompañados (entre ellos) por elnervio mediano, pasan hacia la manoa través del túnel del carpo, elligamento anterior del carpo formaun ojal para el tendón del músculopalmar mayor. Es en este túnelcarpiano inextensible, donde el nerviomediano puede ser comprimido (aligual que los tendones) por procesosinflamatorios locales ocasionando el Figura Nº 135: Muñeca, cortedoloroso síndrome del túnel carpiano. transverso.Las arterias, nervios y venas cubital yradial, transitan por fuera del túnelcarpiano (figuras Nº 135 a 143). 52
    • Figuras Nº 136 a 141: Correderasdorsales de la muñeca.Figuras Nº 142, 143: Disección demuñeca, cara ventral. 53
    • Los tendones, en la muñeca, formanrelieves propios que permitereconocerlos y forman espaciosimportantes como la tabaqueraanatómica –primera y terceracorrederas- (figura Nº 145) cuyocontenido es: la arteria radial, lainserción de los tendones de los dosextensores radiales del carpo, corto ylargo. El canal del pulso, formado por lostendones del braquioradial y el Figura Nº 145: Tabaquera anatómica.palmar mayor, contiene la arteriaradial (figura Nº 146). El riego arterial se realiza medianteel circuito arterial de la muñeca,ramas de la arteria cubital seanastomosan con las de la radial(arco dorsal del carpo) y estasanastomosis la hacen con las arteriasinteróseas anterior y posterior y lasrecurrentes de la muñeca, ramas delarco arterial profundo de la mano(figuras Nº 144 y 147). Figura Nº 146: Tendones palmares en la muñeca. Figura Nº 147: Arterias en la mano yFigura Nº 144: Arterias de la muñeca, la muñecacara dorsal. 54
    • MANO: Para su estudio consideramos lassiguientes regiones (figura Nº 148):- Tenar por fuera- Hipotenar por dentro- Palmar media- DedosPlanos de la mano: La piel de la mano, delgada ycubierta de bellos en el dorso,gruesa, cubierta de crestas papilarestanto en la mano como en los dedos, Figura Nº 148: Mano, cara palmar.presenta gruesos pliegues de flexióny extensión sobre las articulaciones.El tejido celular subcutáneo estravecular en la cara palmar, estásurcado por venas y nerviossuperficiales. Las venas de la manoconfluyen en el dorso del dedopulgar, meñique y en el dorso de lamano para formar las venas radial,cubital y mediana del antebrazo.Las ramas superficiales dependendel nervio radial, antebraquialcutáneo externo, mediano y cubital. Debajo, la fascia formacompartimentos para la regióntenar, hipotenar y palmar, seadhiere a la fascia del palmarmenor (figura Nº 149) y se extiendedistalmente en forma de abanicosobre las articulaciones metacarpo-falángicas (II al V). Profundamenteencontramos al arco arterial palmarsuperficial formado por la arteriacubital y la radio-palmar (figura Nº150), arco que por su convexidad(distal) da 4 ramos digito palmares,cada uno se anastomosa con lasramas interóseas palmares del arcopalmar profundo, luego se divide endos digitales en el espaciointerdigital, para irrigar los dedos, Figura Nº 149: Fascia palmar.además da una arteria para la caralateral del meñique (figura Nº 151).En este plano encontramos al nerviomediano y al cubital (figuras Nº 152a 154), dando las ramasdigitopalmares, para el 1º, 2º y 3ºespacio digital el nervio 55
    • Figura Nº 150: Arterias y nerviospalmares. Figura Nº 153: Ramas digitales del nervio mediano en la palma.Figura Nº 151:Arco arterial palmarsuperficial. Figura Nº 154: Nervio cubital en la palma de la mano. Figura Nº 152: Nervio mediano en la palma de la mano. 56
    • Mediano y para el 4º espacio y caralateral del meñique el cubital; luegoestos ramos se dividen en 7 ramasdigitales el mediano y 3 el cubital. Profundamente se encuentran lostendones del flexor común superficialde los dedos II, III, IV y V, detrás decada uno, el tendón del flexor comúnprofundo para los mismos dedos,estos tendones presentan en su cararadial, el nacimiento de los músculoslumbricales (figuras Nº 155 a 157),los del 2º y 3º dedos inervados por elmediano, los del 4º y 5º inervados por Figura Nº 155: Primer lumbrical.el cubital, los lumbricales se insertandistalmente en la fascia extensora delos 4 últimos dedos; los tendonesestán rodeados por vainas sinovialesde la siguiente manera:- Dígitocarpiana medial, se inicia en el tendón del quinto dedo, asciende revistiendo los tendones del flexor común superficial y profundo de los dedos y termina por encima de la muñeca.- Dígitocarpiana lateral, se inicia en el tendón del flexor largo del pulgar, asciende y termina por encima del ligamento anular anterior del carpo.- Digital, se dispone a lo largo de los tendones de los tres dedos centrales Figura Nº 156: Músculos lumbricales. de la mano, termina a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas.- Del palmar mayor, relacionada con el tendón de este músculo.MUSCULOS:Región Tenar.- Se disponen en dosplanos:Primer plano (fig. Nº 158, 159):- Abductor corto del pulgar o abductor pollicis brevis, por fuera.- Fascículo superficial del flexor corto del pulgar o flexor pollicis brevis, por dentro.Segundo plano:- Oponente del pulgar u oponenpollicis (figura Nº 161). Figura Nº 157: Músculos lumbricales.- Fascículo profundo del flexor cortodel pulgar o flexor pollicis brevis 57
    • Figura Nº 158: Abductor corto delpulgar. Figura Nº 161: Oponente del pulgar.Figura Nº 159: Flexor corto del pulgar. Figura Nº 162: Abductor del meñique.Figura Nº 160: Aductor del pulgar. Figura Nº 163: Flexor del meñique. 58
    • Tercer plano:- Aductor del pulgar o aductor pollicis (figuras Nº 160).Inserciones:- Abductor corto del pulgar, se inserta proximalmente en el- escafoides, ligamento anular y en tendón del abductor largo del pulgar y distalmente en la base de la falange proximal del pulgar.- Flexor corto del pulgar, fascículo superficial proximalmente en el retináculo flexor, en el trapecio y en Figura Nº 164: Músculos tenares e la vaina del palmar mayor; el hipotecares. fascículo profundo en hueso grande y trapezoide. Distalmente en el sesamoideo lateral del primer metacarpiano y en tubérculo externo de primer metacarpiano.- Oponente del pulgar se inserta proximalmente en el retináculo flexor y en la cresta del trapecio, distalmente en el primer metacarpiano, por fuera.- Aductor del pulgar, proximalmente en trapezoide y hueso grande por delante de III metacarpiano, distalmente en sesamoideo medial y en la tuberosidad medial y base de falange proximal del pulgar. El nervio mediano inerva al abductor corto, oponente y al fascículo superficial del flexor corto del pulgar. El nervio cubital inerva al aductor del pulgar y al fascículo profundo del flexor corto del pulgar (figuras Nº 164, 165).Caracteres: El músculo oponente es elúnico que se inserta distalmente en elprimer metacarpiano, el abductor,flexor corto y aductor del pulgar seinsertan distalmente en la base de laprimera falange del pulgar.Entre los fascículos superficial yprofundo del flexor corto del pulgarpasa el tendón del flexor largo delpulgar o flexor pollicis longus. Figura Nº 165: Músculos profundos de la mano. 59
    • Región hipotenar:Superficialmente está subyacente a lapiel el músculo palmar-cutáneo, notiene inserciones óseas (fig. Nº 149).Primer plano (Figuras Nº 162, 163): - Abductor del meñique - Flexor corto del meñique. Segundo plano: - Oponente del meñique. Inserciones:- Palmar cutáneo, se inserta en el celular subcutáneo, la fascia hipotenar y la piel.- Abductor del quinto dedo, se inserta en el pisiforme, la vaina fibrosa del tendón del cubital anterior y distalmente en el sesamoideo medial de la falange proximal del quinto dedo.- Flexor propio del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso, en el retináculo flexor de la muñeca y distalmente en la extremidad proximal de la primera falange del quinto dedo.- Oponente del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso en el retináculo flexor y distalmente en la diáfisis del V metacarpiano. Arco Arterial Palmar Profundo:Formado por la anastomosis de laarteria radial con la cúbito-palmar Figura Nº 166: Arcos arteriales(figura Nº 166), este arco se ubica por palmares.detrás de los tendones del flexorcomún profundo y por delante de losmetacarpianos y de los músculosinteróseos palmares. En este arco seorigina por su concavidad una o dosarterias recurrentes anastomóticasdel arco transverso anterior del carpoy, con la arteria interósea posteriordel antebrazo, por su convexidad, lasarterias interóseas palmares, en ellasdistalmente, las perforantesanteriores, anastomóticas de lasdigitopalmares del arco palmarsuperficial y proximalmente lasperforantes posteriores, 60
    • Anastomóticas de las interóseasdorsales del arco dorsal de la mano(figura Nº 167). En este plano estáacompañando al arco palmarprofundo, el nervio cubital, parainervar todos los músculos interóseosdorsales y palmares, todos los de laregión hipotenar, el aductor delpulgar y el fascículo profundo delflexor corto del pulgar.Músculos Interóseos (figura Nº 168):Se denominan así por estar ubicadosen el mismo plano que losmetacarpianos y entre dichos huesos.Se considera que existen tresinteróseos palmares en el segundo,tercero y cuarto espacio; en el primerespacio interóseo, funcionalmente Figura Nº 167: Arco arterial dorsalhace las veces del primer interóseo de la mano.palmar el aductor del pulgar y;cuatro interóseos dorsales en elprimero, segundo, tercero y cuartoespacio intermetacarpiano.Los interóseos palmares,proximalmente se insertan en la caradel metacarpiano que mira el eje dela mano y distalmente en la base de lafalange proximal del dedocorrespondiente al metacarpiano, yen el tendón del extensor de dichodedo.Los interóseos dorsales se insertanproximalmente en la cara delmetacarpiano que no mira el eje de lamano, y en la cara del metacarpianoque mira el eje de la mano;distalmente tienen la mismainserción que los interóseos Figura Nº 168: Músculos Interóseos.palmares.Los interóseos palmares ocupan lamitad del espacio interóseo y losdorsales todo el espacio interóseo.Todos los interóseos flexionanfalanges proximales sobremetacarpianos y extienden lasfalanges distales.Los palmares cierran los dedos y losdorsales separan los dedos. 61
    • Región dorsal de la mano: presentapiel fina, escaso tejido celularsubcutáneo por donde transitan lasvenas dorsales del pulgar, delmeñique, y el arco venoso dorsal;asimismo el arco arterial dorsalformado por la rama radial dorsal yla cubital dorsal, mismo que da porsu concavidad ramas recurrentespara la arteria interósea posterior delantebrazo y por su convexidad, ramasinteróseas dorsales para los espacios2º, 3º y 4º, las que se anastomosan conlas interóseas del arco palmar Figura Nº 169: Nervio radial y cubitalprofundo (figura Nº 167); aquí se en el dorso de la mano.distribuyen las ramas superficiales delos nervios radial y cubital,abarcando 2 dedos y medio cada uno(figura Nº 169). Los dedos presentan, dorsalmente,una fascia extensora que tiene en eldedo pulgar a los tendones delextensor largo y corto, en el índice alos tendones del extensor común y eldel propio del índice, en el meñique altendón del extensor del V dedo y altendón del extensor común de losdedos, el 3º y 4º dedos tienensolamente al tendón del extensorcomún de los dedos. A todos estos sesuman los tendones de los inteóseos ylumbricales, en los 4 últimos dedos. Ventralmente, los tendones delflexor superficial de los dedos seinsertan, mediante dos proyecciones,en la segunda falange del dedo 2º, 3º,4º, 5º formando un arco por dondepasará el tendón del flexor profundode los dedos en su trayecto hacia lafalange distal. El tendón del flexorprofundo tendrá vínculos tendinosos Figura Nº 170: Tendones dorsales ycortos y el del superficial vínculos palmares en los dedos de la mano.tendinosos largos que los unen a lasfalanges (figura Nº 170). 62
    • PLEXO BRAQUIALEl plexo braquial se origina en lasraíces nerviosas cervicales C5, C6,C7, C8 y T1, (fig. Nº 171) estas raícesse unen para formar los troncosprimarios de la siguiente manera: C5con C6 forman el tronco primariosuperior, C8 con T1 forman el troncoprimario inferior, C7 sólo, continúacomo tronco primario medio. Cadauno de estos tres troncos primarios dauna rama posterior que llegan aunirse para formar el cordónposterior; hacia delante, el troncoprimario superior se une con el mediopara originar el cordón antero-lateral, el tronco primario inferior secontinúa sólo, como cordón medial. Figura Nº 171: Plexo braquial. Tres troncos primarios formarontres cordones (troncos secundarios dealgunos autores) y estos formarán seisnervios terminales: el mediano,músculo-cutáneo, cubital, braquialcutáneo interno, axilar y radial;además el plexo braquial origina docenervios colaterales: hacia delante losnervios pectorales (forman el asapectoral), el nervio subclavio; haciaatrás los nervios para el serratoanterior, dorsal ancho, redondomayor, supraescapular,subescapulares superior e inferior,romboides, elevador de la escápula yel accesorio del braquial cutáneointerno. Los troncos primariossuperior, medio e inferior, emergen através del triángulo de los escalenos(músculo escaleno anterior pordelante, escaleno medio y posteriorpor detrás, la primera costilla pordebajo) junto con la arteria subclaviaque sale por delante del plexobraquial (figura Nº 172), para formarlos cordones lateral, medial yposterior. A nivel de los cordones, laarteria subclavia se convierte enaxilar (el límite lo marca el borde Figura Nº 172: Plexo braquial in situ.interno del músculo pectoral menor),los cordones se disponen alrededor dela arteria axilar, tomando posición 63
    • Por detrás el cordón posterior, pordelante, arriba y afuera elanterolateral, y por delante, abajo ypor dentro, el anteromedial, de aquísus nombres (figura Nº 173, 174). Aparte de las relaciones mencionadasen su emergencia a través del triángulode los escalenos, obsérvese que la venaaxilar se ubica debajo de la arteriaaxilar (la vena axilar se convertirá envena subclavia y pasará por delante delmúsculo escaleno anterior, por fuera deltriángulo de los escalenos), asimismo,todo este paquete vasculonervioso seubica detrás del músculo pectoralmenor y delante del subescapular. El plexo braquial puede presentarvariantes al conformar los nerviosterminales, es frecuente el aporte de C7en la formación del nervio cubital. Veremos a continuación laspreparaciones en el cadáver, del origendel nervio mediano (figura Nº 175) delmusculocutáneo (figura Nº 177) delcubital (figura Nº 176) del Braquial Figura Nº 174: VAN Axilar, cortecutáneo interno (figura Nº 178) del Parasagital.axilar (figuras Nº 179 y 180) y del radial(figura Nº 181):Figura Nº 173: Emergencia del Figura Nº 175: Nervio mediano. Plexo braquial. 64
    • Figura Nº 176: Nervio Cubital Figura Nº 178: Nervio braquial Cutáneo internoFigura Nº 177: Nervio Figura Nº 179: Nervio axilar. Musculocutaneo. 65
    • Los nervios terminales del plexobraquial transmiten ordenes motoras,sensaciones térmicas, propioceptivas ydolorosas de la siguiente manera: Elnervio musculocutaneo inerva losmúsculos del estuche anterior del brazo-coracobraquial, bíceps braquial ybraquial anterior- además de la piel delborde radial del antebrazo (figura Nº182). El nervio mediano no tiene accióna nivel del brazo, en el antebrazo inervalos músculos del estuche anterior –pronador redondo, al cual atraviesa,palmar mayor y palmar menor, flexorsuperficial de los dedos (baja detrás deeste músculo y dentro de su fascia),flexor profundo en sus fascículos para el2º y 3º dedos, flexor largo del pulgar ypronador cuadrado, en la mano, elmediano inerva los músculoslumbricales para el 2º y 3º dedos, elabductor corto del pulgar, el fascículo Figura Nº 180: Nervio axilar.superficial del flexor corto del pulgar yel oponente del pulgar; inerva la piel dela palma de la mano en los tres y medioprimeros dedos, con exclusividad delíndice distal, en la cara dorsal, inervalas porciones distales de los tres y medioprimeros dedos (figura Nº 183). El nervio cubital tampoco tiene acciónen el brazo, pasa por el canal epitrocleo-olecraniano y se coloca por delante delas porciones musculares para el 4º y 5ºdedos del flexor profundo de los dedos ypor detrás del músculo Cubital anterior,inerva estos dos músculos y seacompaña de la arteria y venascubitales, pasa por fuera y adelante delligamento anular de la muñeca e inervaen la mano a todos los músculos de laregión hipotenar- palmar cutáneo,abductor, flexor corto y oponente delmeñique-, a todos los músculosinteróseos, a los lumbricales para el 4º y5º dedos, al aductor del pulgar y elfascículo profundo del flexor corto delpulgar; inerva la piel de la mano, en la Figura Nº 181: Nervio radial.cara palmar el meñique y la cara ulnardel 4º dedo, en la cara dorsal, los dos ymedio 66
    • Últimos dedos, tiene exclusividad la pieldel dedo meñique, falange distal(figuras Nº 184 a 187). El nervio axilarinerva al músculo deltoides y al redondomenor y la piel de la zona posterior delhombro (figura Nº 188, 184, 169). Elnervio Radial, inerva el estucheposterior del brazo –músculo tríceps-, elestuche posterior del antebrazo-músculos anconeo, cubital posterior,extensor del meñique, extensor de losdedos, extensor del índice, extensoreslargo y corto del pulgar y el abductorlargo del pulgar; inerva la piel del dorsode los dos y medio primeros dedos de lamano (figuras Nº 188 y ). En surecorrido, los nervios van dando ramossuperficiales para la piel, de tal formaque la distribución metamérica que seobtiene de las raíces del plexo braquialse muestra en la figura Nº 189. Figura Nº 183: Nervio mediano. Figura Nº 184: Inervación de la piel De la mano.Figura Nº 182: Nervio Musculocutaneo 67
    • Figura Nº 187: Distribución del Mediano y el cubital en la palma de la mano.Figura Nº 185: Nervio CubitalFigura Nº 186: Distribución 2.5/2.5 delos nervios cubital y radial en el dorsode la mano. Figura Nº 188: Nervio Axilar y Nervio radial, inervación motora y sensitiva. 68
    • Figura Nº 189: Distribución nerviosa enla piel del miembro superior. 69
    • PARÁLISIS NERVIOSASPERIFERICAS-Las parálisis nerviosas periféricas enel plexo braquial resultan de unalesión a nivel distal de su origencordonal, los signos y síntomas soncaracterísticos de cada nervio; comoel nervio radial, el mediano y elcubital tienen territorio de inervaciónen el antebrazo y la mano, esta últimava a mostrar, por la ausencia de susmovimientos (figura Nº 190) de quétipo de parálisis se trata. Figura Nº 190: Movimientos de la mano. Parálisis del mediano: Da la manodel predicador, extensión de los tresprimeros dedos por acción delextensor común de los dedos, elabductor largo del pulgar y losextensores corto y largo del pulgar(todos inervados por el N. Radial), sinoposición de los flexores superficial yprofundo de los dedos y el flexorlargo del pulgar (inervados por el N.Mediano); contracción del 4º y 5ºdedos por acción de los fascículospara el 4º y 5º dedos del flexor comúnprofundo de los dedos inervados porel N. Cubital; los dedos puedensepararse ligeramente por acción de Figura Nº 191: Parálisis del N.los músculos interóseos (N. Cubital), mediano.la región tenar se aplana. Se pierdesensibilidad palmar de los 3 y medioprimeros dedos y dorsalmente en lapiel de la falange distal de estos dedoscitados (figura Nº 191).Parálisis Radial: Da la mano en gotapor parálisis de todos los músculosextensores del estuche posterior, lamano no se puede extender; porparálisis de todos los músculos delestuche lateral, flexores del antebrazosobre el brazo y supinadores de lamano, esta no se puede supinar y cae. Se pierde la sensibilidad de dos ymedio primeros dedos en la caradorsal de la mano, menos de la piel de Figura Nº 192: Parálisis del Nerviosus falanges distales (figura Nº 192). Radial. 70
    • Parálisis del Nervio Cubital: Da lamano en garra (figura Nº 193) conaplanamiento de la región hipotenarpor parálisis de sus músculos (N.Cubital), aplanamiento de la regiónpalmar por parálisis de todos losmúsculos interóseos y de la regióntenar (aductor y flexor corto,fascículo profundo, del pulgarinervados por el N. Cubital); dedos engarra por contracción flexora de losflexores superficial y profundo de losdedos y el flexor largo del pulgar, conextensión de los mismos por acción delos músculos extensores del estucheposterior (N. Radial); Se pierde lasensibilidad de toda la piel delmeñique, la piel de la cara cubitalvolar del 4º dedo, la piel de la cara Figura Nº 193: Parálisis del Nerviodorsal del 4º dedo y la cara cubital Cubital.dorsal de el 3º dedo, la inervación delos dedos 4º y 3º en la cara volarpuede variar. 71
    • RESUMEN DE ARTERIAS -Tronco de las interóseas (anterior,MIEMBRO SUPERIOR posterior y recurrente radial posterior) La arteria Aorta, luego de nacer en -Rama nutriciael ventrículo izquierdo, da la rama -Ramas muscularestronco braquio-cefálico (carótida -Dorsal del carpocomún + subclavia derecha) para la -Cúbito palmarcabeza y el miembro superior La arteria cubital y la radio-palmarderechos, la rama carótida común dan el arco palmar superficial, laizquierda y la arteria subclavia arteria radial y la cúbito-palmar danizquierda. el arco palmar profundo, el arco Ramas de la arteria subclavia: superficial da ramas digito-palmares-Vertebral y estas las arterias digitales; el arco-Torácica interna, medial (mamaria profundo da las interóseas y estas daninterna) las ramas digitales, este arco da-Cérvico-intercostal arterias recurrentes para las arterias-Tiro-bi-cervico-escapular del carpo. Existe gran cantidad de-Supraescapular. anastomosis entre arterias vecinas. Luego, a nivel del borde interno delmúsculo pectoral menor cambia denombre y se denomina axilar. Ramas de la arteria axilar:-Torácica superior (inconstante)-Acromio-torácica-Torácica lateral (mamaria externa)-Circunfleja humeral posterior-Circunfleja humeral anterior. La arteria axilar cambia de nombrepor arteria braquial a nivel del bordeinferior del pectoral mayor. Ramas de la arteria Braquial:-Braquial o Humeral profunda o Colateral externa-Colateral cubital superior-Colateral cubital inferior-Nutricia del húmero-Ramas musculares.La arteria Braquial se divide, a niveldel pliegue anterior del codo, enramas Radial y Cubital, cada una dalas siguientes ramas:Arteria Radial:-Recurrente radial anterior- Nutricia para el radio- Ramas musculares- Dorsal del Carpo-Radio palmarArteria Cubital:-Tronco de las recurrentes cubitales(anterior y posterior) 72
    • ARTICULACIONES-Articulación es la aproximación dedos o más superficies óseas medianteelementos de unión con el propósitode permitir o no, movimientosangulares.Las articulaciones incluyen a las quetienen gran movimiento (sinoviales) ya las que tienen escaso movimiento ono lo tienen como en lasarticulaciones cartilaginosas y lasfibrosas. Las articulaciones puedenclasificarse según los elementos queinterviene en su unión en:SinovialesCartilaginosasFibrosas. O según el movimiento que puedanrealizar:Diartrosis (amplio movimiento)Anfiartrosis (movimiento limitado)Sinartrosis (sin movimiento). Estas dos clasificaciones secorresponden de la siguiente manera:Sinoviales (Diartrosis)Cartilaginosas (Anfiartrosis)Fibrosas (Sinartrosis).ARTICULACIÓN SINOVIAL Se caracteriza porque lassuperficies articulares están unidaspor una cápsula envolvente. Lacápsula tiene dos partes, unamembrana fibrosa externa, en la cualse observan engrosamientos (figuraNº 194) específicos (ligamentos) y unamembrana sinovial interna querecubre directamente la cavidad,excepto en los lugares donde está elcartílago articular (hialino, avascular,sin inervación), la membrana fibrosay sus ligamentos mantienen los huesosfuncionalmente unidos, tarea que serefuerza con los tendones o músculosque cruzan la articulación. Lamembrana fibrosa posee tejido Figura Nº 194: Elementos de unacolágeno y escaso tejido elástico, la articulación sinovial.mayor parte de ligamentos 73
    • Articulares son de tipo colágeno (sonexcepción las membranas fibrosas delas articulaciones de los huesecillosdel oído medio que si poseen mayorcantidad de tejido elástico). Lamembrana sinovial está adherida a lacápsula fibrosa y se superpone alborde del cartílago articular. Lamembrana sinovial es unacondensación de tejido conectivoalrededor de un espacio articular, notiene recubrimiento celular completocomo lo tiene un mesotelio (pleural,pericárdica y peritoneal), susuperficie interna posee abundantecélulas y capilares que contribuyen ala formación constante de líquidosinovial. La inervación de la cápsulaarticular se deriva de la inervación delos músculos que cruzan laarticulación, puede ser inervaciónvasomotora (autónoma),terminaciones dolorosas ysomestésicas que aprecian la posicióny el movimiento articular. Algunasarticulaciones presentan discosfibrocartilaginosos o meniscos(esterno-clavicular, rodilla).Tipos de articulación sinovial:(Figuras Nº 195 a 208). Pueden ser simples si sólo lassuperficies articulares participan enla articulación, y compuestas siexisten más elementos articulares, laterminología reciente muestra:1º Planas, permiten poco movimiento(acromio-clavicular, inter-carpiana)2º Esferoidales, cotiloidea oacetabular, una cabeza redondeada seadapta a una concavidad, tiene granmovimiento (cadera).3º Condílea, un cótilo se acomoda auna esfera cóncava (húmero-radio,metacarpo-falángica, menos laprimera).4º Elipsoidal, se diferencia de lacondílea en que la superficie articulares elipsoidal, permite flexión,extensión, abducción, aducción, masno rotación (radio-carpiana). 74
    • 5º Trocoide, donde un hueso rotasobre otro (radio-cubital proximal ydistal, atlas-axis).6º Silla de montar, donde dossuperficies cóncavas se adaptan enforma cruzada (Trapecio y el primermetacarpiano).7º Gínglimo o en bisagra, movimientode flexión-extensión en un solo eje(húmero-cubital, inter-falángica). Las superficies móviles cóncavo-convexas, parecen adaptarseíntimamente, pero en realidad no lohacen, existe una pequeña diferenciaen sus curvaturas que impide que lasdos superficies se adapten sino en unsolo punto, lo que permite lalubricación de las superficies y laaplicación de la fuerza sobre unpunto que varía constantementesegún el movimiento.ARTICULACIONCARTILAGINOSAEstá unida por medio de cartílago, se Figuras Nº 195 a 208: Géneros dedescribe dos variedades: sínfisis, en la articulaciones sinoviales.que el cartílago es fibroso y lasincondrosis en la que el cartílago eshialino. En la sínfisis, el elemento deunión es un disco fibrocartilaginoso(Figuras Nº 209,210) que permitemovimiento muy limitado, pero degran importancia entre dos huesos(discos intervertebrales). La sincondrosis está representadapor el cartílago de crecimiento(metáfisis), no tienen movimiento ydesaparecen con el desarrollo.ARTICULACION FIBROSAPresenta tres formas: La sindésmosis(sindesmo= tejido conectivo) quepresenta gran cantidad de tejidofibroso entre dos huesos cercanos(membrana interósea radio-cubital,articulación tibio-peroné distal). Figuras Nº 209, 210: Disco intervertebral 75
    • La sutura, presenta escasa cantidadde tejido conectivo entre huesosarticulados (suturas craneales). Lagonfosis o articulación en clavija quese adapta a un alveolo, como en lasarticulaciones entre los dientes y elmaxilar (figuras Nº 211 a 216).Las clasificaciones morfológica yfuncional de las articulaciones laspodemos asociar en un cuadro. Lasarticulaciones del miembro superiorse muestran resumidas. Figuras Nº 211 a 216: Articulaciones Fibrosas. 76