guias americanas de manejo

1. Celeste Alanis Fraga
R1 Medicina Interna

4.  el término "se recomienda", se alude a
indicación I;
 "es razonable", se alude a indicación clase IIa
 "podría ser razonable", se alude a indicación
IIb.
 La palabra "daño" ó la expresión "no hay
beneficio", corresponde a indicación III.

5.  Clase IB Todas las comunidades deberían crear y mantener
un sistema regional de cuidado al IAM.
 Clase IB Realizar EKG de 12 derivaciones en servicios
medicos de emergencias a aquellos con sintomas
compatibles con IM
 Clase IA Terapia de reperfusión dentro de las primeras 12
horas de instalación de los sintomas a todos los
pacientes que sean candidatos.

6.  Clase IB En ausencia de contraindicaciones se debe
administrar terapia fibrinolítica en pacientes
con IMEST en hospitales sin capacidad de
intervención coronaria percutánea y se anticipe
un retraso >120 minutos de la instalación de
los síntomas.
 Clase IB Cuando la terapia fibrinolítica esta indicada o
es elegida como terapia primaria de
repercusión debe adiministrarse en los
primeros 30 minutos de estancia
intrahospitalaria

8.  Clase IaB: Es razonable la terapia de reperfusión
coronaria con IMEST dentro de las primeras
12-24 horas de instalacion de los síntomas.
Intervención coronaria percutánea es la
estrategia preferida en esta población.
 Clase IB: Hipotermia terapeutica debe ser iniciada tan
pronto como sea posible en pacientes
comatosos con IMEST y arresto cardiaco
causado por fibrilación ventricular o taquicardia
venticular sin pulso incluyendo con ACTP
primaria.
 Clase IB: Debe efectuarse angiografía inmediata y ACTP
cuando esté indicada en pacientes post
reanimación con cambios electrocardiográficos de
IMEST en EKC inicial.

9.  IB: Síntomas isquémicos con menos de 12 horas de
duración y contraindicaciones para la terapia
fibrinolitica o choque cardiogénico
 IB: IMEST y falla cardiaca o shock cardiogenico
independiente del tiempo de inicio del infarto
agudo de miocardio.
 IIaB:Es razonable en pacientes con isquemia evidente 12 a
24 horas después del inicio de síntomas.
 IIIB: No indicado realizarla en arteria no infartada al
momento de ACTP en pacientes con IMEST sin
compromiso hemodinámico.

10.  Clase IIaB: Razonable para pacientes que
vayan a ser llevados a ACTP primaria.

11.  Clase IA: La aplicación de stents en ACTP
primaria es de utilidad en estos
pacientes
 Clase IC: Se prefiere el uso de stents no
medicados en pacientes con alto riesgo
de sangrado, con incapacidad para
adherirse a terapia médica durante un
año (antiagregación plaquetaria dual) o
que se anticipe la realización de
procedimientos invasivos
dentro del próximo año.

12.  Clase IIIB: Poner un stent medicado en ACTP
primario en pacientes incapaces de tolerar o
apegarse a APD por el alto riesgo de
trombosis

13.  Aspirina:
◦ 162 al 325 mg de carga antes del procedimiento (IB)
◦ 81 a 325 mg diariamente como dosis de
mantenimiento, indefinidamente despues de ACTP (IA).
◦ Si se usa conjuntamente con ticagrelor, usar 81 mg (IIa)
◦ Se prefiere la dosis de mantenimiento de 81 mg a dosis
mas altas (IIaB)

14.  Inhibidores P2Y12. Administrar una dosis de
carga tan pronto sea posible o al momento
de PCI
◦ Dosis de carga.
 Clopidogrel. 600mg (IB)
 Prasugrel. 60 mg (IB)
 Ticagrelor. 180 mg (IB)

15.  Antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa
◦ Se puede administrar IV en áreas distintas a hemodinamia (ambulancia o
departamento de emergencias), a pacientes con STEMI a quienes se les efectuará
PCI (IIbB).
◦ Abciximab (IIaA), tirofibán (IIaB) ó bolo doble de eptifibatide (IIaB) al momento de
PCI primaria (con/sin Stent o en pre-tratamiento con clopidogrel), en pacientes
seleccionados con IMEST que están recibiendo heparina no fraccionada (UHF).
◦ Administrar abciximab intracoronario a pacientes con STEMI a quienes se les
efectuará PCI (IIbB) .

16.  Dosis de mantenimiento y duración de la
terapia
◦ Stent Medicado/desnudo . Continuar la terapia un
año con:
 Clopidogrel 75 mg diariamente (IB)
 Prasugrel 10 mg diariamente (IB)
 Ticagrelor 90 mg dos veces al día (IB)
 Prasugrel no debe ser administrado a
pacientes con historia de ECV o evento
isquémico transitorio (IIIB).

17.  UHF con bolos adicionales administrados según sea
necesario para mantener TPT en rango
terapéutico, teniendo en cuenta el uso previo de
inhibidores del receptor IIb/IIIa (IC)
 Bivalidurina con ó sin tratamiento previo con UHF (IB).
 En pacientes con alto riesgo de sangrado, es razonable
usar monoterapia con bivalidurina en preferencia a la
combinación UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa
(IIbC)
 Fondaparinux no debe usarse como el único
anticoagulante en el contexto de PCI primaria, por el
riesgo de trombosis del catéter. (IIIB)
*UHF : Heparina no fraccionada

19.  Se recomienda que en ausencia de
contraindicaciones, la terapia fibrinolítica sea
dada a pacientes con STEMI e inicio de
síntomas isquémicos en un lapso no mayor
de 12 horas y cuando se anticipa el retraso
anticipado para ACTP mayor de 120 minutos
en relación al primer contacto médico. (IA)

20.  Es razonable que en ausencia de
contraindicaciones y cuando ACTP no esté
disponible se efectúe terapia fibrinolítica para
pacientes con STEMI si hay evidencia clínica o
electrocardiográfica de isquemia en progreso
dentro de 12-24 horas de iniciados los
síntomas y una gran área de miocardio está
en riesgo ó existe inestabilidad
hemodinámica. (IIaC)

21.  No administrar trombolítico en pacientes con
depresión del STexcepto si hay IAM posterior
(infero-basal) en curso ó cuando existe
elevación del ST en aVR. (IIB)

22.  Cualquier sangrado intra-cerebral previo.
 Lesión cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformación arterio-venosa)
 Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastásica)
 Evento isquémico en los tres últimos meses (excepto evento isquémico agudo en
las últimas 4,5 horas)
 Sospecha de disección aórtica
 Sangrado activo ó diátesis hemorrágica (excluyendo menstruación)
 Trauma facial ó trauma encefalocraneano significativo en los últimos 3 meses
 Cirugía intracraneal ó intra-espinal en los 2 últimos meses
 Hipertensión grave mal controlada que no responda a la terapia de emergencia.
 Para estreptoquinasa, tratamiento durante los últimos 6 meses.

23.  Historia de hipertensión grave, crónica y mal controlada.
 Hipertensión significativa, al momento de presentación del evento vascular (presión arterial sistólica
mayor de 180 mmHg ó presión arterial diastólica mayor a 110 mmHg)
 Historia de evento cerebrovascular previo hace más de 3 meses.
 Demencia.
 Patología intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas.
 Reanimación cardiopulmonar traumática ó prolongada (por más de 10 minutos)
 Cirugía mayor en las últimas 3 semanas
 Sangrado interno reciente (en las últimas 2 a 4 semanas)
 Punción vascular no compresible.
 Embarazo.
 Úlcera péptica activa
 Anticoagulación oral.

24.  Pacientes con STEMI y terapia fibrinolítica
deben recibir anticoagulación por un mínimo
de 48 horas, y preferiblemente durante toda
la hospitalización (por lo menos 8 ó más días)
ó hasta que la revascularización sea
efectuada.

25.  Enoxaparina, administrado según la edad, el peso y la depuración de
creatinina, dado como bolo IV, y 15 minutos después, una inyección
subcutánea, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de
8 días) ó hasta que la revascularización sea efectuada (IA)
 Fondaparinux administrada como una dosis IV inicial, seguida en 24 horas por
inyecciones subcutáneas diarias si la depuración de creatinina estimada es mayor a
30 ml/min, preferiblemente durante toda la hospitalización (por lo menos más de 8
días) ó hasta que la revascularización sea efectuada. (IB)
 UFH administrado según peso en bolo y perfusión hasta obtener Tpt de 1,5 - 2
veces el control, por 48 horas ó hasta la revascularización (IC)

27.  Se recomienda transportar a un Hospital con los recursos
técnicos para realizar angiografía coronaria/ACTP, si un
paciente con STEMI desarrolla choque cardiogénico y falla
cardíaca aguda grave, independiente del tiempo de inicio
de los síntomas de IAM. (IB)
 Transportar a un Hospital con los recursos técnicos para
realizar angiografía coronaria/ACTP a
 los pacientes con STEMI que hayan recibido terapia fibrinolítica y
evidencien fallo de reperfusión ó re-infarto después de la terapia. (IIaB)
 para realizar angiografía coronaria a un paciente que recibió terapia
fibrinolítica, hemodinámicamente estable y con evidencia clínica de
reperfusión exitosa. La angiografía puede ser realizada tan pronto como
sea logísticamente posible, aunque idealmente dentro de las primeras
24 horas.
 No efectuar angiografía luego de las 2-3 primeras horas
de administración de fibrinolítico. (IIaB)

28.  estrategia de estratificación invasiva
efectuada luego de 12 y hasta 72 horas
después del evento coronario agudo

29.  Angiografía coronaria en pacientes que inicialmente fueron
tratados con terapia fibrinolítica ó quienes no recibieron
reperfusión.
◦ Se recomienda efectuar angiografía si hay:
 Choque cardiogénico ó falla cardíaca aguda grave
después de la presentación inicial de IAMST. (IB)
 Hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las pruebas
de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso
hospitalario. (IB)
 Isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente
provocada durante hospitalización. (IC)

30.  Es razonable, efectuar angiografía
coronaria con intención de revascularización
a pacientes con evidencia de reperfusión
fallida ó reoclusión después de terapia
fibrinolítica y en
pacientes hemodinámicamente estables
después de trombolisis exitosa antes de la
descarga e idealmente entre 3 y 24
horas. (IIaB)

31.  Indicaciones de intervención percutánea en vaso
ocluido en pacientes tratados con trombolíticos ó que
no recibieron terapia de reperfusión.
◦ Se recomienda efectuar ACTP si hay choque cardiogénico (IB) o falla
cardíaca aguda grave (IB), hallazgos de riesgo intermedio ó alto en las
pruebas de inducción de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario
o isquemia miocárdica espontánea ó fácilmente provocada. (IC)
◦ Es razonable, efectuar ACTP en pacientes con evidencia de reperfusión
fallida o reoclusión después de trombolítico (efectuar el procedimiento
tan pronto sea posible) y en pacientes estables después de trombolisis
exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas) (IIaB)

32.  Puede ser razonable, efectuar ACTP a
pacientes con STEMI luego de 24 horas de
evolución. (IIbB)
 No hay beneficio en efectuar
ACTP retrasada, de un vaso infartado y
totalmente ocluido, 24 horas después de
STEMI en un paciente estable. (IIIB)

33.  Se recomienda efectuar ACTP en arteria no
infartada (en pacientes con enfermedad multi-
vaso) en un momento distinto de la ACTP
primaria (de vaso culpable) en pacientes que
tienen síntomas espontáneos de isquemia
miocárdica. (IC)
◦ Los estudios sugieren realizar una segunda intervención
tempranamente (beneficio sobre mortalidad).
 Es razonable efectuar ACTP en arteria no
infartada en un momento distinto de la ACTP
primaria (de vaso culpable) en pacientes con
hallazgos de moderado ó alto riesgo en pruebas
de inducción de isquemia no invasivas. (IIaB)

34.  Aspirina:
 Se recomienda el uso de ASA (162 a 325
mg, dosis carga) conjuntamente con el
fibrinolítico (antes de PCI).
 Continuar con 81 a 325 mg/día como dosis
de mantenimiento de forma indefinida. (IA)
 Es razonable administrar 81 mg de ASA por
día, como dosis de mantenimiento. (IIaB)

35.  Inhibidores del receptor P2Y12
 Se recomienda que:
◦ Si los pacientes recibieron dosis de carga de
Clopidogrel con terapia fibrinolítica, continuar
aquel a 75 mg/día sin dosis de carga adicional. (IC)
◦ Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de
Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga antes ó
al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro
de las primeras 24 horas) ó 600 mg carga antes ó al
momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas
después de la trombolisis). (IC)

36.  Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como
alternativa al Clopidogrel), si PCI será
efectuada 24 horas después de tratamiento
fibrinolítico específico ó 48 horas después del
uso de un agente fibrinolítico-no
específico. (IIaB)
 Es dañino usar prasugrel en pacientes con
evento isquémico previo. (IIIB)

37.  Stent medicado: continuar terapia por al
menos un año con clopidogrel (75 mg/día)
(IC) ó como alternativa razonable, prasugrel
(10 mg/día) (IIaB)
 Stent no medicado (BMS, bare-metal stent):
continuar terapia por al menos 30 días y por
más de un año con clopidogrel (75 mg/día)
(IC) ó como alternativa razonable, prasugrel
(10 mg/día) (IIaB).

38.  Se recomienda:
Continuar UFH durante ACTP, administrando bolos IV
adicionales, tanto como sea necesario para mantener
Tpt en rango terapéutico, dependiendo del uso de
antagonista del receptor GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si
no se usa éste último medicamento) (IC)
 Continuar enoxaparina durante ACTP, sin
medicamento adicional, si la última dosis fue en las
últimas 8 horas ó bolo de 0,3 mg/kg IV si la última
dosis fue en las últimas 8-12 horas. (IB)
 NO USAR Fondaparinux como único anticoagulante
para ACTP. (IIIC)

40.  Se recomienda:
 Efectuar CABG urgente en pacientes con
STEMI y anatomía coronaria no favorable para
ACTP quien presenta isquemia recurrente ó
en curso, choque cardiogénico, falla cardíaca
grave u otras características de alto riesgo.
 Efectuar CABG para corregir defectos
mecánicos.

41.  Es razonable, emplear soporte mecánico
circulatorio extra-corpóreo en pacientes con
STEMI, hemodinámicamente inestables y que
requieran CAGB urgente.

 Podría ser razonable, efectuar CABG durante las
primeras 6 horas de iniciados los síntomas con
pacientes con STEMI que no tengan choque
cardiogénico y no sean candidatos a ACTP o
trombolisis.

42.  Se recomienda:
 No suspender ASA antes de CABG urgente.
 Suspender si es posible al menos 24 horas antes
el uso de Clopidogrel o Ticagrelor.
 Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de
antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta
acción intravenosos.
 Suspender abciximab al menos 12 horas antes.

43.  Podría ser razonable:
 Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de
la administración de clopidogrel o
ticagrelor, especialmente si los beneficios de una
revascularización inmediata sobrepasa el riesgo
de sangrado.
 Efectuar CABG dentro de 5 días de inicio de
clopidogrel o dentro de 7 días de inicio de
prasugrel, especialmente si los beneficios de una
revascularización inmediata sobrepasa el riesgo
de sangrado.

44.  Beta bloqueadores (BB)
 Se recomienda:
 Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a
aquellos pacientes que no presenten signos de falla
cardíaca, evidencia de estado de bajo
gasto, incremento del riesgo de choque cardiogénico
u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor
de 240 msg, bloqueo AV de 2do ó 3er grado, asma
activo, reactividad de vías aéreas).
◦ Factores de riesgo para choque cardiogénico: edad mayor
de 70 años, presión sistólica menor de 120
mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o
frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duración
de los síntomas de STEMI.

45.  Continuar BB durante y después de la
hospitalización a todos los pacientes con STEMI y
sin contraindicaciones para su uso.
 Aquellos pacientes que tenían contraindicaciones
iniciales para el uso de BB en las primeras 24
horas después de STEMI, deben ser re-evaluados
para determinar su elegibilidad.
 Es razonable, administrar BB intravenoso al
momento de la presentación de STEMI en
pacientes hipertensos ó con isquemia en
curso, siempre y cuando no existan
contraindicaciones.

46. Se recomienda
 Iniciar inhibidor de enzima convertidora de
angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de
ocurrencia de STEMI de localización anterior, falla
cardíaca ó fracción de eyección menor ó igual de
0,40 a menos que esté contraindicado.
 Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de
angiotensina (ARA) en caso de intolerancia al
medicamento.

47.  Antagonista de aldosterona a pacientes con
STEMI sin contraindicaciones, que estén
recibiendo IECA y BB y que tengan fracción de
eyección menor de 0,40 y presente falla
cardíaca sintomática ó DM2.
 Es razonable el uso de IECA para todo
paciente con STEMI sin contraindicaciones
para su uso.

48.  Se recomienda terapia de alta intensidad con
estatinas al inicio de STEMI o su
continuación, siempre y cuando no hayan
contraindicaciones.
 Es razonable, obtener perfil lipídico en
pacientes con STEMI, preferiblemente en las
primeras 24 horas de su presentación.


49.  Tratamiento del choque cardiogénico. Se
recomienda:
 Revascularización emergente (PCI o CABG) en
pacientes con choque cardiogénico por falla
de bomba después de STEMI independiente
del tiempo de evolución.
 En ausencia de contraindicaciones, puede
administrarse terapia trombolítica a pacientes
con STEMI y choque cardiogénico que son
candidatos a ACTP o CABG.

50.  Es razonable el uso de balón de
contrapulsación aórtico en pacientes con
choque cardiogénico después de STEMI que
no se estabilizaron rápidamente con la
terapia farmacológica.
 Podría ser razonable el uso de dispositivos
alternativos de asistencia del ventrículo
izquierdo para soporte circulatorio en choque
cardiogénico refractario.

51.  Terapia con cardio-desfibrilador implantable
antes del alta. Se recomienda en pacientes que
desarrollen taquicardia ventricular sostenida
(TVS) o fibrilación ventricular (FV) por más de 48
horas después de STEMI (siempre y cuando se
haya descartado como causa de la arritmia:
isquemia transitoria o reversible, re infarto o
trastornos metabólicos).

 8.3 Marcapaso en STEMI. Se
recomienda implantar marcapaso temporal en
bradi-arritmias sintomáticas sin respuesta a la
terapia médica.

52.  Se recomienda usar ASA para el tratamiento.
 Podría ser razonable la administración de
acetaminofén, colchicina o analgésicos
narcóticos si ASA (aún a dosis altas), no es
efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES
(potencialmente peligrosos).

53.  Anticoagulación con antagonistas de la
vitamina K a los pacientes con STEMI y
fibrilación auricular con CHADS2# mayor o
igual de 2, válvulas cardíacas
mecánicas, tromboembolia venosa o
trastorno de hipercoagulabilidad.
 Que la duración de la triple terapia anti-
trombótica (antagonista de vitamina K, ASA e
inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado
para disminuir riesgo de sangrado.

54.  Es razonable, el uso de terapia anticoagulante
con antagonista de vitamina K en pacientes
con STEMI y trombo mural asintomático en
ventrículo izquierdo.
 Podría ser razonable:
 La anticoagulación en pacientes con STEMI y
aquinesia o disquinesia apical anterior.
 La anticoagulación con INR entre 2 a 2,5 en
pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria
dual.

55.  Se recomienda efectuar prueba no invasiva de
inducción de isquemia antes del egreso para
evaluar la presencia y extensión de isquemia
inducible en pacientes con STEMI a quienes
no se les haya realizado angiografía coronaria
y que no tengan condiciones de alto riesgo
que la indicaran desde el principio.

56.  Podría ser razonable:
◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia
antes del egreso para evaluar la significancia funcional
de una estenosis arterial (no culpable ni infartada)
previamente identificada en arteriografía.
◦ Efectuar prueba no invasiva de inducción de isquemia
antes del egreso para guiar la prescripción de ejercicio.
 Se recomienda evaluar la fracción de eyección a
todos los pacientes con STEMI.


57.  Se recomienda que los pacientes con fracción
de eyección reducida inicialmente, (posibles
candidatos a desfibrilador implantable) sean
re-evaluados 40 ó más días después del
egreso para ver la evolución de su fracción de
eyección.

58.  Se recomienda rehabilitación cardiaca basada
en ejercicio como parte de la prevención
secundaria a pacientes con STEMI y un plan
de cuidado que incluya
adherencia, nutrición, actividad física y
estrategias de prevención secundaria. Insistir
en la suspensión del hábito del tabaquismo
(activo y pasivo).