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Estudio de resistencias
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Estudio de resistencias

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Sesión de la unidad conjunta con los analistas

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  • 1. Estudio fenotípico de resistencia antibiótica
  • 2. Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
      • S. aureus y S. lugdunensis
        • Oxacilina CMI ≥ 4 μ g/ml
          • gen  mecA (cromosómico) --->PBP2a
          • inactivación antibiótico por B-lactamasa muy abundante
          • producción de PBP modificada intrínseca (MOD-SA)
      • Estafilococo coagulasa negativo
        • Oxacilina ≥ 0,5 μ g/ml
          • solo gen mecA
          • exacto solo para S. epidermidis , S. haemolyticus y S. hominis
  • 3.
    • Expresión de mecA
    • homogenea, todas las bacterias expresan resistencia
    • heterogenea, algunas células parecen resistentes, solo 1/10 4 -1/10 8
      • CMI borderline y puede ser mal interpretado ===> necesidad de estandarizar el inóculo
      • En SCON hay mayor expresión de heteroresistencia
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 4.  
      • Expresión muy abundante de betalactamasa
        • detectado por la adición de beta-lactamasa a la oxacilina ---> disminuye la CMI en dos diluciones.
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 5.  
    • Estudio empleando Oxacilina
      • S. aureus ,
        • mediante microdilución y disco-placa.
        • Exacto
      • S. lugdunensis
        • mediante microdilución ---> Exacto
        • Sistema disco-placa clasifica a oxacilina sensibles como resistentes.
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 6.
    • Estudio disco-placa empleando Cefoxitina
    • 30 ug, en Mueller Hinton agar, 10 5 UFC/ml
    • R ≥ 22 mm (S.aureus y S lugdunensis)
    • R ≥ 25 mm (SCON)
        • Válido para S. aureus y S. lugdunensis
        • Lectura con luz reflejada, ≠ a Oxacilina (luz transmitida)
          • Exacto para la inoculación directa en agar sangre del pase de hemocultivo.
        • S. aureus es válida incubación 18 horas para S lugdunensi y S coag negativo 24 horas.
    • What a Clinical Microbiologist Needs To Know. Clinical Microbiology Newsletter. 2007; 29(5):33-40.
    • Detection of  mecA -mediated resistance using reference and comercial testing methods in a collection of  Staphylococcus aureus  expressing borderline oxacillin MICs. Diagnostics Microbiology and Infectious Disease. 2007;58:33-39.
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 7.  
      • Screening de Oxacilina en MH salado
        • menos sensible que disco de cefoxitina.
        • MH con 4% ClNa y 6 ug/ml de oxacilina.
        • no detecta cepas con heteroresistencia mecA
        • no detecta cepas borderlines causada por mecanismos no- mecA
      • Limitaciones
        • El disco de cefoxitina es exacto para mecanismos por mec-A pero no detecta productores de beta-lactamasa ni MOD-SA
        • Disco de cefoxitina no discrimina en S. simulans mecA+ de mecA- . No recomendado
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 8.
    • Información de resultados
      • CLSI---> estafilococos oxacilin resistentes
        • R a beta-lactámicos 
          • R a penicilinas, cefalosporinas, imipenen, asociación con inhibidor de betalactamasa, incluso aunque in vitro muestren actividad.
          • S a Ceftarolina y Ceftobiprole (Cefalosporina con actividad a MRSA)
      • Fenotipicamente resistente pero no tiene ( mecA -)
        • poco estudios, en modelo animal tratado efectivamente con beta-lactámicos
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 9.
    • Información de resultados
    • Si se usa estudio de oxacilina y de cefoxitin a la vez (nuestro caso)
      • Discrepancia 
        • oxacilina S, cefoxitin R: productor de mecA
        • oxacilina R, cefoxitin S: no debido a mecA
    •     Pero el estandar de CLSI recomienda manejo conservador---> el aislamiento debe ser manejado como resistente a oxacilina.
    Resistencia en estafilococo a cloxacilina (meticilina, oxacilina)
  • 10.  
  • 11. Resistencia de estafilococo a vancomicina
      • 2006 (CLSI) modificación
        • S. aureus 
          • sensible ≤  2 μg/ml
          • Intermedio 4-8 μg/ml  = VISA
          • resistente ≥16 μg/ml  = VRSA
        • S. aureus con CMI = 4μg/ml
          • probable población con heteroresistencia y pronostico limitado por probable fallo de la vancomicina
      • EUCAST: CMI=2ug/ml pueden tener una respuesta clínica no adecuada: Sensible ≤  2 μg/ml Resistente > 2 μg/ml
        • Infecciones importantes con aislamientos GISA no responden a dosis mayores de vancomicina o teicoplanina.
      • SCON
        • sensible ≤  4 μg/ml
        • intermedio 8-16
        • resistente ≥ 32 μg/m l
  • 12.
      • 2010 ---> 10 Aislamientos resistentes a vancomicina VRSA
        • Presencia de gen vanA en todos los aislamientos
        • Sin inhibición de crecimiento en torno al disco de vancomicina 30 μg
      • VISA 
        • por cambio en pared celular, aumento del grosor de peptidoglicano
        • no detectado métodos  de susceptibilidad rutinario
    Resistencia a vancomicina
  • 13.
    • Detección de VISA, VISS y VRSA. 
      • CLSI: 
        • Método de referencia: microdilución en caldo
        • disco-difusión no detecta VISA o VISS
          • se retira disco de vanco como importante para CLSI pero indica que si detecta VRSA y posesión de gen vanA
      • La mayoria de los VISA son detectados por Etest y por Microscan
        • pero algunas cepas sensibles las cataloga como intermedio.
      • Detección de hVISA
        • Método referencia--->sensible pero una población de 10 5 -10 6 tiene CMI ≥ 4 μg/ml
        • "gold estandard": análisis de población/análisis de área bajo la curva (J Clin Microbiol 2001;39:2439-2444.)
        • no detectado por método estandard.
    Resistencia a vancomicina
  • 14. Resistencia a clindamicina de estafilococo    
    •  
    • R tipo MLSB (macrólido, lincosamida, streptogramina B)
      • Resistente a eritromicina
      • Resistente a clindamicina: inducible o constitutiva
    eritro R Clinda S 15-20 mm 1) R inducible a clinda Producción gen erm 2) Clindamicina S Producción gen msrA
  • 15.
    • Recomendación de CLSI para informar:
    Resistencia a clindamicina de estafilococo     “ El aislamiento se presume resistente basándose en la detección de resistencia inducida a clindamicina. Clindamicina puede ser aún efectiva en algunos pacientes”
  • 16. Resistencia a Mupirocina de estafilococo     - bajo nivel CMI 8-256 μg/ml - alto nivel CMI ≥ 512 μg/ml Solo cepas de bajo nivel se logran erradicar en paciente colonizado Disco de mupirocina 200 μg 35ºC 24h - cualquier inhibición en torno al disco ---> ausencia de alto nivel
  • 17.
    • Beta-lactámico + aminoglucósido (sinergia) necesario para efecto bactericida
    Resistencia de Enterococo   Estreptomicina CMI < 2000 μ g /ml 300 μ g (10mm) Gentamicina CMI <500 μ g /ml 120 μ g (10mm)
  • 18. β -lactamasas     - invisible a estudio de rutina - esencial para control de infecciones
    • Haemophilus y ampicilina
    • Positivo -> R a β-lactámicos
    • Screening de BLANR
      • Cefaclor 30 μg <19 mm -> estudiar para ampicilina y cefalosporinas
  • 19. β -lactamasas    
    • Staphylococcus
      • Enzima inducible ---->estudiar en crecimiento en torno a disco de cefoxitina
    • Reacción lenta, hasta 60 minutos, baja sensibilidad
    • Puede ser necesario repetir aislamientos
    • 90 % S. aureus
    • 80-85 % ECN
  • 20. β -lactamasas    
    • Enterococcus
    • realizar prueba al menos a todas las cepas productoras de bacteriemia, incluso a las sensibles a la ampicilina, ya que en las escasas cepas productoras de betalamasa descritas, la CMI de ampicilina es de 2-4 mg/L (sensible).
  • 21. β -lactamasas    
    • Anaerobios
    • Β-lactamasas en todos los BGN
    • excepto Bacteroides fragilis
      • Algunos R a penicilina por mecanismo distinto
  • 22. Β -lactamasas AMPc    
    • Cromosómica
    • Plasmídica
    • Inducible
    • Desrreprimida
    Resistente a inhibidores de beta-lactamasa
    • Tecnica de potenciación de dos discos: inhibidor de AMPc añadido a disco de beta-lactámicos
    • Cloxacilina – Cefoxitin
    • Ácido borónico – Cefotetán, Cefotaxima, Ceftazidima
  • 23. Β -lactamasas BLEE    
    • Screening para E. coli y K. Pneumoniae ¿otras especies?
    • Cefotaxima <27 mm
    • Cefpodoximo < 18 mm
    • Ceftazidima < 22 mm
    • Confirmación
    • Cefotaxima/clavulanico + Cefotaxima
    • Ceftazidima/clavulanico + Ceftazidima
    • Falso positivo screening
    • Disminución de Porinas
    • Hiperproducción beta-lactamasa
    • Producción AMPc
  • 24. Β -lactamasas BLEE     El punto de corte de enterobacterias para cefalosporinas detectará todos los mecanismos clinicamente importantes (incluyendo BLEE y AMPc plasmídica). Cefotaxima ≤ 1 µg/ml Ceftazidima ≤ 1 µg/ml Cefpodoximo ≤ 1 µg/ml Cefixima ≤ 1 µg/ml La presencia o ausencia de BLEE no influye en la caracterización de susceptibilidad. En muchas áreas la detección de BLEE es recomedada u obligatoria por propósito del control de infecciones
  • 25. Carbapenemasas   Carbapenemas: estables a ESBL y AMPc Brotes de K. pneumoniae por KPC No hay alternativa
  • 26. Carbapenemasas   Sospecha: Ceftazidima, Cefotaxima, Ceftriaxona > 64 µg/ml Confirmación test modificado de Hodge
    • E. coli Imipenem sensible ATCC 25922
    • Dilución 1/10 0,5 McFarland
    • Inoculación en estria de cepa
    • Disco meropenem 10 µg
    positivo negativo PCR gold-standard
  • 27. Carbapenemasas   Clase A: KPC, SME, IMI, NMC, GES Disco de carbapenem Disco carbapenem + 3 aminofenilboronico Clase B: VIM, IMP Disco de carbapenem Disco de EDTA y ácido 2-mercaptopropiónico Separados 10mm Clase D: OXA No detectado por ningún test
  • 28. Carbapenemasas   Los puntos de corte de Carbapenem para Enterobacterias detectarán todos los mecanismos de resistencia clinicamente importantes (incluyendo la mayoría de carbapenemasas). Algunas cepas que producen carbapenemasas son catalogadas como sensibles con estos puntos de corte y deben ser informadas como resultan en el estudio, es decir la presencia o ausencia de una carbapenemasa no influye en la caracterización de sensible o resistente. Impenem S ≤ 2 µg/ml Meropenem S ≤ 2 µg/ml Etarpenem S ≤ 0,5 µg/ml EUCAST.org