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Pie Diabetico

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Pie Diabetico Presentation Transcript

  • 1. PIE DIABETICO: ENFOQUE DE RIESGO
    • PIE DIABETICO BASADO EN EVIDENCIAS.
    • FACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDAD
    • FACTORES DE RIESGO Y DAÑOS
    • RIESGO ATRIBUIBLE
  • 2. FASES DE CURACION DE LA HERIDA FASE TIEMPO Desde injuria ELEMENTOS PRODUCTOS HEMOSTASIA 1h PLAQUETAS FIBRINA PDGF, EGF, TGF BETA INFLAMACION 1-7 d NEUTROFILOS MACROFAGOS LINFOCITOS PEROXIDOS , PROTEASAS, TGFB FGF,VEGF, TGF BETA PROLIFERACION 2-20 d FIBROBLASTO CELULA EPITELIAL CEL ENDOTELIAL COLAGENO REMODELAMIENTO 7d-6m COLAGENO MADURACION DE CICATRIZ
  • 3. CURACION DE HERIDA ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS BAJAS PROTEASA Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
  • 4. IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGO
    • Categ. Caract. Riesgo Control
    • 0 No neuropatía, No Isquemia Anual
    • 1 Neuropatía, No isquemia Semestral
    • 2 Neuropatía, Isquemia Trimestral
    • 3. Previa úlcera o amputación Mensual
    Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.
  • 5. CLASIFICACION DE WAGNER WAGNER 1 WAGNER 2 WAGNER 3 WAGNER 4 WAGNER 5
  • 6. ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE DIABETICO ULCERADO
    • WAGNER(0,1,2,3,4,5).
    • UT SISTEM
      • 1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D)
      • 2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D)
      • 3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D)
      • 4. PENETRA A HUESO(A-D)
      • A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia
    • PEDIS SISTEM
      • P ERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. sev.
      • E XTENT: en cm2
      • D EPTH: superficial, subcutánea, ósea
      • I NFECTION: no infec, localizada, extensa, sistemica
      • S ENSATION: Normal o anormal.
  • 7. VARIABLES DE EVALUACION DEL PIE DIABETICO INIC NOMBRE ELEMENTOS E EDAD AÑOS D DIABETES(TE) AÑOS U ULCERA(TE) SEMANAS N NUTRICION IMC, ALBUMINA I INMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOS M METABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDL O OXIGENATORIA HB P PERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENES E EXTENSION DIAMETRO,AREA D PROFUNDIDAD TENDONES, HUESO I INFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRACION N NEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA, AUTONOMICA
  • 8. MICOSIS
  • 9. DEFORMACIONES
  • 10. CALLOS
  • 11. NEUROPATIA: EXAMEN
  • 12. PALPAR PULSOS
  • 13. ULCERAS ISQUEMICAS
  • 14. GANGRENA HUMEDA GANGRENA SECA GENERALMENTE CON INFECCION GENERALMENTE SIN INFECCION
  • 15. INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-BRAZO (IPSTB) IPSTB>1.1 EN GRAL NORMAL IPSTB<0.9 : ISQUEMIA IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVERA INDICACION DE ARTERIOGRAFIA FALSOS NEGATIVOS EN CALCIFICACIONES
  • 16. TENSION TRANSCUTANEA DE OXIGENO (TCPO2) TCPO2>60 mmHg : NORMAL TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA INDICACION DE ARTERIOGRAFIA FALSOS POSITIVOS EN EDEMA O CELULITIS
  • 17. ARTERIOGRAFIA
  • 18. INFECCION
    • CONTAMINACION
    • COLONIZACION
    • INFECCION
  • 19. INFECCIONES
    • LEVE. Celulitis localizada. Ulcera superficial. Exudado purulento mínimo.
    • MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. Ulcera profunda. Absceso plantar.
    • SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis necrotizante. Sepsis. Shock séptico.
  • 20. CULTIVOS
  • 21. PIE DIABETICO ULCERADO INFECTADO CON ENTEROBACTER Y ESTAFILOCO
  • 22. ULCERA INFECTADA CON PSEUDOMONA
  • 23. Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot. Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesions American Diabetes Association 2006 Washington DC. N=132 MRSA:68% 30 24 CIPROFLOXACIN 55 82 AMIKACIN 0 86 CEFTRIAXONE 50 88 CEFOPERAZONE/SULBACTAM 66 88 CEFTAZIDIME 100 100 IMIPENEM P. aeruginosa %S Enterobacterias %S ANTIBIOTIC/GRAM(-) 11 12 22 CIPROFLOXACIN 10 0 25 CLINDAMYCIN 12 0 32 OXACILIN 0 60 38 AMOX / CLAV 50 21 56 RIFAMPIN 100 100 100 VANCOMYCIN S. coagulasa %S Enterococo spp %S S. aureus %S ANTIBIOTIC/GRAM(+)
  • 24. OSTEOMIELITIS
  • 25. CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU 18th Congress IDF Paris. France
    • .
    • 1074 pacientes
    • pie de riesgo 86,6 %
    • pie ulcerado 7,3 %
    • pie gangrenado 2,0%
    • Neuropatìa 52,9%
    • Vasculopatìa 58,4%
    Neyra Luis y col. Presentado y aceptado. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
  • 26. PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L 2001 VARIABLE PROM. META N GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99 <=110 451 GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42 <=140 71 HbA1c (%) 9,86 <=6,9 227 COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98 <=180 360 TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35 <=150 339 HDL-c (mg/dl) 43,24 >=41 233 LDL-c (mg/dl) 137,90 <=100 206 DEP. CREATININA (ml/min) 79,00 188 CREATININA (s) (mg/dl) 0,91 312 ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460 <=30 268 PAS (mmHg) 130,12 <=130 457 PAD (mmHg) 79,17 <=80 457 IMC (Kg/m2) 28,71 20-25 450
  • 27. PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE DIABETIC FOOT
    • N=2140
    • Factores de riesgo para pie diabético neuropático.
      • TE DM > 10 años
      • IMC > 25
      • HDL<35
      • Enfermedad coronaria
      • Retinopatía
    • Factores de riesgo para pie diabetico ulcerado
      • TE DM > 5 años
      • Enfermedad Vascular Periférica
      • Neuropatía periférica
      • Retinopatía
      • Nefropatia severa(DCr <25).
    Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.
  • 28. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001
    • 230 pacientes. CN:110 SN:120
    • PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %.
    • FACTORES DE RIESGO
      • Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006
      • IMC >25 OR:2,5 p=0,025
      • HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082
      • CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065
      • RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091
    Neyra Luis y col. IX Congreso Peruano de Endocrinología. 2002
  • 29. ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 2000-2002 0,021 1,1<OR<11,2 4,0 229 RETINOPATIA 0,035 1,1<OR<85,7 10,5 183 DEP.Cr<25 0,00004 2,5<OR15,4 6,0 446 TE>=5AÑOS 0,026 1,1<OR<5,1 2,4 446 E.V.PERIFERICA 0,00031 1,8<OR<11,4 4,5 446 NEUROPATIA p IC-OR OR N FACTORES Neyra Arismendiz Luis. TESIS DE MAGISTER UPCH
  • 30. EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
    • Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta mayo 2003.
    • T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), Negativo 8(28,6%)
    • Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%)
    • Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%)
    • Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%).
    Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
  • 31. Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
  • 32. Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
  • 33. Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention Program
    • La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin programa educativo, en otro estudio, fue 58%.
    • El programa consiste en educación, control metabólico, atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo.
    • 454 pacientes seguidos durante 6.5 años.
    • Tasa de cura de úlceras 94.12%.
    • Tasa de amputaciones 0,7%
    Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007. Chicago. USA.
  • 34. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. DEFINICION
    • ATENCION ESPECIALIZADA Y PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE PREVENCION.
  • 35. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO : JUSTIFICACION
    • ES UN PROBLEMA ACTUAL
    • ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO
    • ES LA COMPLICACION QUE MAS SE PUEDE PREVENIR EN DM.
    • NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL PIE DIABETICO.
  • 36. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: OBJETIVOS
    • MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN RELACION AL CUIDADO DEL PIE.
    • DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D ULCERADO
    • DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D GANGRENADO
    • DISMINUIR LA FRECUENCIA DE AMPUTACIONES
    • DISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.D
  • 37. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
    • A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS
    • CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
    • INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR IMPACTO.
    • CON ACTIVIDADES PERMANENTES
  • 38. CURACION DE HERIDA ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS BAJAS PROTEASA Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
  • 39.  
  • 40. INTERVENCION DE ANGIOLOGIA
  • 41. REPAROS ANATOMICOS
  • 42. INTERVENCION DE TRAUMATOLOGIA
  • 43. INTERVENCION DE CIRUGIA PLASTICA
  • 44. INTERVENCION DE REHABILITACION
  • 45. INTERVENCION DEL PSIQUIATRA HAL n=92 DEPRESION EN MUJERES CON PIE DIABETICO 82% DEPRESION EN HOMBRES CON PIE DIABETICO 73%
  • 46. MANEJO DEL DOLOR
  • 47. TRASPLANTE MONONUCLEAR
  • 48. ANGIOGENESIS TERAPEUTICA PARA PACIENTES CON ISQUEMIA
    • Estudio piloto controlado aleatorizado 45 p
    • Mn de médula osea y sangre periférica
    • Se observó dif. Significativas en el indice tobillo-brazo y presión transcutánea de oxígeno sin efectos adversos.
    • Se concluye que el trasplante mononuclear de medula osea puede ser efectivo y seguro en la angiogenesis.
    Tateishi-Yuyama et al. Lancet 2002;360:427-35
  • 49. Trasplante autólogo mononuclear en pie isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU) Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 28:2155-2160 TRATAMIENTO CONVENCIONAL + TRASPLANTE MONONUCLEAR n=14 TRATAMIENTO CONVENCIONAL n=14 CURACION DE LA ULCERA 77.8% 38.9% AMPUTACIONES 0% 35.7%
  • 50. Ateriografia con sustraccion digital antes y despues de celulas madre CD34
  • 51. TERAPIA EDUCATIVA
  • 52.  
  • 53. ZAPATO TERAPEUTICO
  • 54. CALZADO TERAPEUTICO
  • 55. CALZADO TRAUMATICO NO DEBE USARSE EN DIABETICOS
  • 56. INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO N NUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES I INMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTE M METABOLICO INSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECA O OXIGENATORIO TERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICO P PERFUSION ASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIA E EXTENSION DESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICA D PROFUNDIDAD RESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADO I INFECCION ATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVO N NEUROPATIA PROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINA
  • 57. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PIE DIABETICO PULSOS DISTALES NORMALES DISMINUIDOS O AUSENTES ANGIOLOGIA HUESO Y ARTICULACION NORMAL OSTEOARTROPATIA SHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA CIRUGIA PLASTICA ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA PODOLOGIA NUTRICION L I M I T A C I O N F U N C I O N A L R E H A B I L I T A C I O N PSICOLOGIA
  • 58. PROTESIS INTELIGENTE
  • 59. TIENE DERECHO A LA HIGIENE Y REPOSO