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MICOSIS
DEFORMACIONES
CALLOS
NEUROPATIA: EXAMEN
PALPAR PULSOS
ULCERAS ISQUEMICAS
GANGRENA HUMEDA GANGRENA SECA GENERALMENTE CON INFECCION GENERALMENTE SIN INFECCION
INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-BRAZO (IPSTB) IPSTB>1.1 EN GRAL  NORMAL IPSTB<0.9 : ISQUEMIA IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVE...
TENSION TRANSCUTANEA DE OXIGENO (TCPO2) TCPO2>60 mmHg : NORMAL TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA INDICACION DE ARTERIOGRAFIA FALSO...
ARTERIOGRAFIA
INFECCION <ul><li>CONTAMINACION </li></ul><ul><li>COLONIZACION </li></ul><ul><li>INFECCION </li></ul>
INFECCIONES  <ul><li>LEVE. Celulitis localizada. Ulcera superficial. Exudado purulento mínimo. </li></ul><ul><li>MODERADO....
CULTIVOS
PIE DIABETICO ULCERADO   INFECTADO CON ENTEROBACTER Y ESTAFILOCO
ULCERA INFECTADA CON PSEUDOMONA
Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot.  Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesio...
OSTEOMIELITIS
CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU 1...
PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L  2001 VARIABLE PROM. META N GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99 <=110 4...
PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE DIABETIC FOOT   <ul><li>N=2140 </li></ul><ul><li>Factor...
PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001 <ul><li>23...
ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 2000-2002 0,0...
EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO...
Neyra y   col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
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Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention Program   <ul><li>La tasa de amputación encontrada en diabéticos, si...
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. DEFINICION <ul><li>ATENCION ESPECIALIZADA Y PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON EQUIPO MEDICO MULT...
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO : JUSTIFICACION <ul><li>ES UN PROBLEMA ACTUAL  </li></ul><ul><li>ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO <...
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: OBJETIVOS <ul><li>MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN RELACION A...
PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCION <ul><li>A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS </li></ul><ul><li>CON EQU...
CURACION DE HERIDA ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS BAJAS PROTEASA Ralf Lobmann  et al.  Diabetes ...
 
INTERVENCION DE ANGIOLOGIA
REPAROS ANATOMICOS
INTERVENCION DE TRAUMATOLOGIA
INTERVENCION DE CIRUGIA PLASTICA
INTERVENCION DE REHABILITACION
INTERVENCION DEL PSIQUIATRA HAL  n=92 DEPRESION EN MUJERES CON PIE DIABETICO 82% DEPRESION EN HOMBRES CON PIE DIABETICO 73%
MANEJO DEL DOLOR
TRASPLANTE MONONUCLEAR
ANGIOGENESIS TERAPEUTICA PARA PACIENTES CON ISQUEMIA <ul><li>Estudio piloto controlado aleatorizado 45 p </li></ul><ul><li...
Trasplante autólogo mononuclear en pie isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU) Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 2...
Ateriografia con sustraccion digital antes y despues  de celulas madre CD34
TERAPIA EDUCATIVA
 
ZAPATO TERAPEUTICO
CALZADO  TERAPEUTICO
CALZADO TRAUMATICO NO DEBE USARSE EN DIABETICOS
INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO N NUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES I INMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTE M ME...
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PIE DIABETICO PULSOS DISTALES NORMALES DISMINUIDOS  O AUSENTES ANGIOLOGIA HUESO Y  ARTICULACION ...
PROTESIS INTELIGENTE
TIENE DERECHO A LA  HIGIENE Y REPOSO
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Pie Diabetico

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  1. 1. PIE DIABETICO: ENFOQUE DE RIESGO <ul><li>PIE DIABETICO BASADO EN EVIDENCIAS. </li></ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO Y CAUSALIDAD </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO Y DAÑOS </li></ul><ul><li>RIESGO ATRIBUIBLE </li></ul>
  2. 2. FASES DE CURACION DE LA HERIDA FASE TIEMPO Desde injuria ELEMENTOS PRODUCTOS HEMOSTASIA 1h PLAQUETAS FIBRINA PDGF, EGF, TGF BETA INFLAMACION 1-7 d NEUTROFILOS MACROFAGOS LINFOCITOS PEROXIDOS , PROTEASAS, TGFB FGF,VEGF, TGF BETA PROLIFERACION 2-20 d FIBROBLASTO CELULA EPITELIAL CEL ENDOTELIAL COLAGENO REMODELAMIENTO 7d-6m COLAGENO MADURACION DE CICATRIZ
  3. 3. CURACION DE HERIDA ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS BAJAS PROTEASA Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
  4. 4. IWGDF SISTEMA DE CLASIFICACION DE RIESGO <ul><li>Categ. Caract. Riesgo Control </li></ul><ul><li>0 No neuropatía, No Isquemia Anual </li></ul><ul><li>1 Neuropatía, No isquemia Semestral </li></ul><ul><li>2 Neuropatía, Isquemia Trimestral </li></ul><ul><li>3. Previa úlcera o amputación Mensual </li></ul>Armstrong David, Lavery L. American Diabetes Asociation 2005.
  5. 5. CLASIFICACION DE WAGNER WAGNER 1 WAGNER 2 WAGNER 3 WAGNER 4 WAGNER 5
  6. 6. ESQUEMAS DE CLASIFICACION DE PIE DIABETICO ULCERADO <ul><li>WAGNER(0,1,2,3,4,5). </li></ul><ul><li>UT SISTEM </li></ul><ul><ul><li>1. PRE O POST ULCERATIVO(A-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>2. ULCERA SUPERFICIAL(A-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>3. PENETRA A TENDON O CAPSULA(A-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>4. PENETRA A HUESO(A-D) </li></ul></ul><ul><ul><li>A: No infección o isquemia B:Infeccción C:Isquemia D:infección e Isquemia </li></ul></ul><ul><li>PEDIS SISTEM </li></ul><ul><ul><li>P ERFUSION: Normal. Isquemia leve moder. sev. </li></ul></ul><ul><ul><li>E XTENT: en cm2 </li></ul></ul><ul><ul><li>D EPTH: superficial, subcutánea, ósea </li></ul></ul><ul><ul><li>I NFECTION: no infec, localizada, extensa, sistemica </li></ul></ul><ul><ul><li>S ENSATION: Normal o anormal. </li></ul></ul>
  7. 7. VARIABLES DE EVALUACION DEL PIE DIABETICO INIC NOMBRE ELEMENTOS E EDAD AÑOS D DIABETES(TE) AÑOS U ULCERA(TE) SEMANAS N NUTRICION IMC, ALBUMINA I INMUNOLOGICA LINFOCITOS, LEUCOCITOS M METABOLICA G,HBA1C,LDL,TG,HDL O OXIGENATORIA HB P PERFUSION PULSOS,ITB,IMAGENES E EXTENSION DIAMETRO,AREA D PROFUNDIDAD TENDONES, HUESO I INFECCION CULTIVOS,SEVERIDAD,PENETRACION N NEUROPATIA SENSITIVA, MOTORA, AUTONOMICA
  8. 8. MICOSIS
  9. 9. DEFORMACIONES
  10. 10. CALLOS
  11. 11. NEUROPATIA: EXAMEN
  12. 12. PALPAR PULSOS
  13. 13. ULCERAS ISQUEMICAS
  14. 14. GANGRENA HUMEDA GANGRENA SECA GENERALMENTE CON INFECCION GENERALMENTE SIN INFECCION
  15. 15. INDICE DE PRESION SISTOLICA TOBILLO-BRAZO (IPSTB) IPSTB>1.1 EN GRAL NORMAL IPSTB<0.9 : ISQUEMIA IPSTB<0.5 : ISQUEMIA SEVERA INDICACION DE ARTERIOGRAFIA FALSOS NEGATIVOS EN CALCIFICACIONES
  16. 16. TENSION TRANSCUTANEA DE OXIGENO (TCPO2) TCPO2>60 mmHg : NORMAL TCPO2<30: ISQUEMIA SEVERA INDICACION DE ARTERIOGRAFIA FALSOS POSITIVOS EN EDEMA O CELULITIS
  17. 17. ARTERIOGRAFIA
  18. 18. INFECCION <ul><li>CONTAMINACION </li></ul><ul><li>COLONIZACION </li></ul><ul><li>INFECCION </li></ul>
  19. 19. INFECCIONES <ul><li>LEVE. Celulitis localizada. Ulcera superficial. Exudado purulento mínimo. </li></ul><ul><li>MODERADO. Celulitis de pie o tobillo. Ulcera profunda. Absceso plantar. </li></ul><ul><li>SEVERO. Celulitis proximal. Faceitis necrotizante. Sepsis. Shock séptico. </li></ul>
  20. 20. CULTIVOS
  21. 21. PIE DIABETICO ULCERADO INFECTADO CON ENTEROBACTER Y ESTAFILOCO
  22. 22. ULCERA INFECTADA CON PSEUDOMONA
  23. 23. Sensitivity in vitro to GRAM(+) and GRAM(-) in infected diabetic foot. Neyra L, Elguera F, Solis J. 66th Scientific Sesions American Diabetes Association 2006 Washington DC. N=132 MRSA:68% 30 24 CIPROFLOXACIN 55 82 AMIKACIN 0 86 CEFTRIAXONE 50 88 CEFOPERAZONE/SULBACTAM 66 88 CEFTAZIDIME 100 100 IMIPENEM P. aeruginosa %S Enterobacterias %S ANTIBIOTIC/GRAM(-) 11 12 22 CIPROFLOXACIN 10 0 25 CLINDAMYCIN 12 0 32 OXACILIN 0 60 38 AMOX / CLAV 50 21 56 RIFAMPIN 100 100 100 VANCOMYCIN S. coagulasa %S Enterococo spp %S S. aureus %S ANTIBIOTIC/GRAM(+)
  24. 24. OSTEOMIELITIS
  25. 25. CLINICAL AND METABOLIC STUDY OF THE DIABETIC FOOT IN THE HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA OF JUNE 2000 TO MAY 2002 IN LIMA PERU 18th Congress IDF Paris. France <ul><li>. </li></ul><ul><li>1074 pacientes </li></ul><ul><li>pie de riesgo 86,6 % </li></ul><ul><li>pie ulcerado 7,3 % </li></ul><ul><li>pie gangrenado 2,0% </li></ul><ul><li>Neuropatìa 52,9% </li></ul><ul><li>Vasculopatìa 58,4% </li></ul>Neyra Luis y col. Presentado y aceptado. 18th Congress.I.D.F. Paris . Francia
  26. 26. PERFIL METABOLICO DEL PACIENTE CON PIE DIABETICO. H.A.L 2001 VARIABLE PROM. META N GLICEMIA AYUNAS (mg/dl) 146,99 <=110 451 GLICEMIA P P (mg/dl) 162,42 <=140 71 HbA1c (%) 9,86 <=6,9 227 COLESTEROL TOTAL (mg/dl) 215,98 <=180 360 TRIGLICERIDOS (mg/dl) 184,35 <=150 339 HDL-c (mg/dl) 43,24 >=41 233 LDL-c (mg/dl) 137,90 <=100 206 DEP. CREATININA (ml/min) 79,00 188 CREATININA (s) (mg/dl) 0,91 312 ALBUMINURIA (Mg/24 hs) 460 <=30 268 PAS (mmHg) 130,12 <=130 457 PAD (mmHg) 79,17 <=80 457 IMC (Kg/m2) 28,71 20-25 450
  27. 27. PREVALENCE AND RISK FACTORS FOR THE CLINICAL MANIFESTATIONS OF THE DIABETIC FOOT <ul><li>N=2140 </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para pie diabético neuropático. </li></ul><ul><ul><li>TE DM > 10 años </li></ul></ul><ul><ul><li>IMC > 25 </li></ul></ul><ul><ul><li>HDL<35 </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad coronaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatía </li></ul></ul><ul><li>Factores de riesgo para pie diabetico ulcerado </li></ul><ul><ul><li>TE DM > 5 años </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad Vascular Periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Neuropatía periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Retinopatía </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefropatia severa(DCr <25). </li></ul></ul>Neyra Luis y col. 65th ADA 2005. San Diego. California.
  28. 28. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE NEUROPATIA DIABETICA. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA. HAL. JUNIO 2000-JUNIO2001 <ul><li>230 pacientes. CN:110 SN:120 </li></ul><ul><li>PREVALENCIA DE NEUROPATIA. 49,5 %. </li></ul><ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><ul><li>Tiempo de Enf. >10 años: OR: 4,23 P=0,00006 </li></ul></ul><ul><ul><li>IMC >25 OR:2,5 p=0,025 </li></ul></ul><ul><ul><li>HDL<35 OR: 3,54 p= 0,0082 </li></ul></ul><ul><ul><li>CORONARIOPATÍA. OR:3,59 p=0065 </li></ul></ul><ul><ul><li>RETINOPATÍA. OR: 4,27, p=00091 </li></ul></ul>Neyra Luis y col. IX Congreso Peruano de Endocrinología. 2002
  29. 29. ESTUDIO CLINICO Y METABOLICO DEL PIE DIABETICO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA EN HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA 2000-2002 0,021 1,1<OR<11,2 4,0 229 RETINOPATIA 0,035 1,1<OR<85,7 10,5 183 DEP.Cr<25 0,00004 2,5<OR15,4 6,0 446 TE>=5AÑOS 0,026 1,1<OR<5,1 2,4 446 E.V.PERIFERICA 0,00031 1,8<OR<11,4 4,5 446 NEUROPATIA p IC-OR OR N FACTORES Neyra Arismendiz Luis. TESIS DE MAGISTER UPCH
  30. 30. EFECTOS DE ECONAZOL VS TIOCONAZOL EN EL TRATAMIENTO DE TIÑA PEDIS DEL PACIENTE DIABETICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA <ul><li>Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, longitudinal de 28 pacientes, desde junio del 2002 hasta mayo 2003. </li></ul><ul><li>T. mentagrophytes 11(39,2%), T. Rubrun 9(32,2%), Negativo 8(28,6%) </li></ul><ul><li>Cura clinica econazol( 78%), tioconazol(92,9%) </li></ul><ul><li>Cura micolog.-mentafrophytes. Econaz(66%), tiocon.(83%) </li></ul><ul><li>Cura completa- rubrum. Econazol(85%), tioconazol( 100%). </li></ul>Neyra y col. XIII Congreso Nacional y XXVI Curso Internacional de M. Interna 2004
  31. 31. Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
  32. 32. Neyra y col. Rev. Soc. Peru. Med. Interna v.16 n.4 Lima oct./dic. 2003
  33. 33. Amputation Incidence Under a Diabetic Foot Prevention Program <ul><li>La tasa de amputación encontrada en diabéticos, sin programa educativo, en otro estudio, fue 58%. </li></ul><ul><li>El programa consiste en educación, control metabólico, atención podológica y evaluación del pie diabético de riesgo. </li></ul><ul><li>454 pacientes seguidos durante 6.5 años. </li></ul><ul><li>Tasa de cura de úlceras 94.12%. </li></ul><ul><li>Tasa de amputaciones 0,7% </li></ul>Luis Neyra y col. 67th Scientific Sesions American Diabetes Association 2007. Chicago. USA.
  34. 34. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO. DEFINICION <ul><li>ATENCION ESPECIALIZADA Y PERMANENTE AL PIE DIABETICO CON EQUIPO MEDICO MULTIDISCIPLINARIO Y UN ENFOQUE ESTRATEGICO DE PREVENCION. </li></ul>
  35. 35. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO : JUSTIFICACION <ul><li>ES UN PROBLEMA ACTUAL </li></ul><ul><li>ELEVADO COSTO SOCIOECONÓMICO </li></ul><ul><li>ES LA COMPLICACION QUE MAS SE PUEDE PREVENIR EN DM. </li></ul><ul><li>NO EXISTE UN PROGRAMA NACIONAL ESTRATEGICO EN LA PREVENCION DEL PIE DIABETICO. </li></ul>
  36. 36. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: OBJETIVOS <ul><li>MEJORAR EL NIVEL COGNITIVO Y CONDUCTUAL DEL PACIENTE DIABETICO EN RELACION AL CUIDADO DEL PIE. </li></ul><ul><li>DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D ULCERADO </li></ul><ul><li>DISMINUIR LA FRECUENCIA DE P.D GANGRENADO </li></ul><ul><li>DISMINUIR LA FRECUENCIA DE AMPUTACIONES </li></ul><ul><li>DISMINUIR LA MORTALIDAD POR P.D </li></ul>
  37. 37. PROGRAMA DEL PIE DIABETICO: ESTRATEGIAS DE INTERVENCION <ul><li>A TODOS LOS PACIENTES DIABETICOS </li></ul><ul><li>CON EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO </li></ul><ul><li>INVESTIGANDO Y NEUTRALIZANDO LOS FACTORES DE RIESGO DE MAYOR IMPACTO. </li></ul><ul><li>CON ACTIVIDADES PERMANENTES </li></ul>
  38. 38. CURACION DE HERIDA ACTIVIDAD MITOGENICA ALTA BAJAS CITOQUINAS INFLAMATORIAS BAJAS PROTEASA Ralf Lobmann et al. Diabetes Care 2005
  39. 40. INTERVENCION DE ANGIOLOGIA
  40. 41. REPAROS ANATOMICOS
  41. 42. INTERVENCION DE TRAUMATOLOGIA
  42. 43. INTERVENCION DE CIRUGIA PLASTICA
  43. 44. INTERVENCION DE REHABILITACION
  44. 45. INTERVENCION DEL PSIQUIATRA HAL n=92 DEPRESION EN MUJERES CON PIE DIABETICO 82% DEPRESION EN HOMBRES CON PIE DIABETICO 73%
  45. 46. MANEJO DEL DOLOR
  46. 47. TRASPLANTE MONONUCLEAR
  47. 48. ANGIOGENESIS TERAPEUTICA PARA PACIENTES CON ISQUEMIA <ul><li>Estudio piloto controlado aleatorizado 45 p </li></ul><ul><li>Mn de médula osea y sangre periférica </li></ul><ul><li>Se observó dif. Significativas en el indice tobillo-brazo y presión transcutánea de oxígeno sin efectos adversos. </li></ul><ul><li>Se concluye que el trasplante mononuclear de medula osea puede ser efectivo y seguro en la angiogenesis. </li></ul>Tateishi-Yuyama et al. Lancet 2002;360:427-35
  48. 49. Trasplante autólogo mononuclear en pie isquemico diabetico ulcerado (TAMPIDU) Pingping Huang et al . Diabetes care 2005; 28:2155-2160 TRATAMIENTO CONVENCIONAL + TRASPLANTE MONONUCLEAR n=14 TRATAMIENTO CONVENCIONAL n=14 CURACION DE LA ULCERA 77.8% 38.9% AMPUTACIONES 0% 35.7%
  49. 50. Ateriografia con sustraccion digital antes y despues de celulas madre CD34
  50. 51. TERAPIA EDUCATIVA
  51. 53. ZAPATO TERAPEUTICO
  52. 54. CALZADO TERAPEUTICO
  53. 55. CALZADO TRAUMATICO NO DEBE USARSE EN DIABETICOS
  54. 56. INTERVENCIONES EN EL PIE DIABETICO N NUTRICIONAL DIETA SEGUN IMC, ACTIVIDAD, ESTRES I INMUNOLOGICO FACTOR ESTIMULANTE M METABOLICO INSULINA, ADO, ATORVASTATINA, ARA2, IECA O OXIGENATORIO TERAPIA CON OXIGENO HIPERBARICO P PERFUSION ASA, CILOSTAZOL, BYPASS, ANGIOPLASTIA E EXTENSION DESBRIDACION.,CIRUGIA PLASTICA D PROFUNDIDAD RESECAR TENDON O HUESO DESVITALIZADO I INFECCION ATB / SEVERIDAD, PENETRACION Y CULTIVO N NEUROPATIA PROTECCION, TRAMADOL Y/O GABAPENTINA
  55. 57. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PIE DIABETICO PULSOS DISTALES NORMALES DISMINUIDOS O AUSENTES ANGIOLOGIA HUESO Y ARTICULACION NORMAL OSTEOARTROPATIA SHOCK SEPTICO REF TRAUMATOLOGIA CIRUGIA PLASTICA ENDOCRINOLOGIA MEDICINA INTERNA PODOLOGIA NUTRICION L I M I T A C I O N F U N C I O N A L R E H A B I L I T A C I O N PSICOLOGIA
  56. 58. PROTESIS INTELIGENTE
  57. 59. TIENE DERECHO A LA HIGIENE Y REPOSO
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