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26967547 feridas-e-curativos

  1. 1. MÓDULO FERIDASPROFESSORA IRIS CORRÊA
  2. 2. MÓDULO FERIDASFISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO1. FERIDAS E CURATIVOSDef: A pele é o maior órgão do corpo humano.Principais funções: proteção contra infecções, lesões ou traumas, raios solares epossui importante função no controle da temperatura corpórea como já vimos emaulas anteriores.A pele é subdividida:1. DermeNa derme, localizam os vasos sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulassudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas, além de células como:fibroblastos, mastócitos, monócitos, macrófagos, plasmócitos entre outros.2. epidermeA epiderme, histologicamente constituída das camadas basal, espinhosa, granulosa,lúcida e córnea é um importante órgão sensorial.1.FERIDASDef:As feridas são ocasionadas em decorrência de uma agressão por um agente aotecido vivo. A terapêutica das feridas vem evoluindo desde 3000 anos A.C., nestaépoca as feridas hemorrágicas eram tratadas com cauterização; o uso de torniquete édescrito em 400 A .C.; a sutura é documentada no terceiro século A.C. Na IdadeMédia, com o advento da pólvora, os ferimentos ficaram mais graves para arealização de tratamento teriam que ter novas Terapêuticas.O cirurgião francêsAmbroise Paré, em 1585 norteou a terapêutica das feridas devido à necessidade dedesbridamento, justaposição das bordas e curativos. Lister, em 1884, inseriu otratamento anti-séptico. No século XX, observamos o desenvolvimento da clínicacom a revelação da sulfa e da penicilina. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  3. 3. MÓDULO FERIDAS1.1-CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDASAs feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo do agente causal, deacordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade daslesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.1.1.1-QUANTO AO AGENTE CAUSAL1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi,lâminas, etc.; Características são o preponderância do comprimento sobre aprofundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas.Quando falamos naferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro dalesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão grande, sendo que a força dotraumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.3. Perfurante- são originárias de agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.Podendo serem transfixante quando cortam um órgão, ficando sua gravidade naimportância deste órgão.4. Pérfuro-contusas - são as causadas por arma de fogo, podendo ter dois orifícios, ode entrada e o de saída.5. Lácero-contusas - As estruturas mais freqüentes são a compressão: a pele éesmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamentotecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemploclássico as mordidas de cão.6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gumee ponta, por exemplo um punhal. Devemos sempre lembrar, que externamente,visualizaremos uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos tercomprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vistalesão no músculo cardíaco.7-Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamentoda pele.8-Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém semperda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado formauma cavidade. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  4. 4. MÓDULO FERIDAS2.QUANTO AO GRAU DE CONTAMINAÇÃOEsta classificação tem importância pois norteia o tratamento antibiótico e nos fornece orisco de aumento de infecção. 1. limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%. 2. limpas-contaminadas – tabém são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo nas geradas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%. 3. contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%. 4. infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.3.FERIDAS PROCEDER OS 1° SOCORROS - FERIDAS SIMPLES1.PARA ARRANHÕES:1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.2. Lave completamente o ferimento com água e sabonete suave.3. Aplique um ungüento antibiótico, se houver.4. Aplique curativo limpo.2.PARA ESTILHAÇOS:1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.2. Utilize pinças esterilizadas para pegar o estilhaço, puxando-o no mesmo ângulo emque entrou.3. Se o estilhaço estiver logo abaixo da pele, use a ponta de uma agulha esterilizada paralevantar a pele e retirar o estilhaço.4. Lave a região logo depois de retirar o estilhaço. Coloque um curativo, se fornecessário. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  5. 5. MÓDULO FERIDAS- FERIDAS GRAVESPARA LACERAÇÕES:1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.2. Lave abundantemente o ferimento com água e sabonete suave.3. Utilize pressão direta para controlar o .sangramento4. Aplique curativo borboleta no ferimento.5. Procure assistência médica.PARA PUNÇÕES:1. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.2. Use um jato dágua e sabonete para limpar o ferimento por punção.3. Sem fechar o(s) furo(s) da(s) ferida(s), aplique um curativo limpo.4. Procure assistência médica.PARA FERIMENTOS POR OBJETOS ENCRAVADOS:1. Evite retirar o objeto encravado.2. Corte cuidadosamente as roupas em volta do ferimento.3. Caso seja necessário mover a vítima, imobilize-a primeiro para depois retirar o objetoa alguns centímetros abaixo da superfície da pele.4. Lave as mãos com sabonete antes de prestar os primeiros socorros.5. Controle o sangramento por meio de pressão indireta sobre a área ao redor doferimento.6. Imobilize o objeto enquanto se aguarda ajuda médica.Não se deve: • presumir que um ferimento pequeno está limpo só porque não se pode ver dentro dele. Lave-o. • respirar sobre um ferimento aberto. • limpar um ferimento grande, pois pode causar mais sangramento. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  6. 6. MÓDULO FERIDAS • examinar nem retirar debris da ferida. • forçar partes do corpo para dentro de um ferimento e proteger com curativo limpo. • tentar limpar um ferimento grave depois que o sangramento estiver sob controle.4.CICATRIZAÇÃOQuando ocorre a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenômenos dinâmicosconhecidos como cicatrização, que é uma seqüência de respostas dos mais variadostipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para orestabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importânciano tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínimaquantidade de tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande queimadura, hánecessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra umainfecção. Na seqüência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência dequatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância para o processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de trombos, quepassam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns fatores plaquetários sãoimportantes como o PF4 (fator plaquetário 4) que estimula a migração de célulasinflamatórias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é responsávelpela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, eprodução de colagenase pelos fibroblastos.Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidoresde prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização. 2. Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de queratinização. 3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  7. 7. MÓDULO FERIDASA rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimentodos fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portantotecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física àproliferação com retardo na cicatrização.Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel críticopara a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuiçãoprogressiva do número dos fibroblastos. 4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é acicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses,porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuammodelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Estaação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrizaçãopor primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e asextremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através dasutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximaçãodas superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção;neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-secicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário deuma ferida, com utilização de sutura. Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granularfino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas apóso trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contração,sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pelenova para recobrir o defeito.A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionandodeformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxertode pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenômeno da contração.Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente, e retração que é umfenômeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra depele. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  8. 8. MÓDULO FERIDAS Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal:idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuiçãoprogressiva do colágeno.Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balançonutricional adequado.Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise derestos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência demonócitos a formação de fibroblastos é deficitária.Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação defibras de menor força mecânica.Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido àmicroangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas épreocupante nessas pacientes.Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-inflamatório retardam e alteram a cicatrização.Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a faseinflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na sínteseprotêica.Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; hádiminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendotambém responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxidode carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-secicatrização mais lenta em fumantes.Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com acicatrização.Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão einterferem com a boa cicatrização das feridasA grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatorespredisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença decorpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço PROFESSORA IRIS CORRÊA
  9. 9. MÓDULO FERIDASmorto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação:debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internaçãohospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes edoenças imunodepressoras. Outras complicações são a HEMORRAGIA e aDESTRUIÇÃO TECIDUAL.5.CURATIVOSDefinição: curativo é todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujosobjetivos são: evitar a contaminação de feridas limpas; facilitar a cicatrização; reduzir ainfecção nas lesões contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem desecreções, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato demedicamentos junto à ferida e promover conforto ao paciente.Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos sãosubdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos tem por finalidade: reduzir oprocesso inflamatório por vaso-constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas eescamas; manter a drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pelafacilitação do movimento das células.As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções, cremes, géis,pastas, pomadas, sprays, aerosóis, etc.O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais e de uma anamnesesucinta sobre as condições em que ocorreram as lesões os seguinte tópicos: 1. classificação das feridas: se existe perda de substância, se há penetração da cavidade, se há perda funcional ou se existe corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares. 2. anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção. 3. anestesia 4. hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve ser muitas vezes realizada antes de qualquer outro procedimento, até em via pública. 5. sutura da lesão.As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e comoemoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI –Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante ecicatrizante e o éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada deesparadrapos e outros adesivos. PROFESSORA IRIS CORRÊA
  10. 10. MÓDULO FERIDASOs princípios científicos relacionados à uma curativo são: microbiológico - técnicaasséptica no manuseio do material estéril; físico - movimentos de execução,mobilização e imobilização; químico e farmacológico - sobre as substâncias utilizadas,e sociológicos - orientação para a paciente e família quanto aos cuidados necessários.Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões pormordeduras, em princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois sãopotencialmente infectadas; apenas naquelas que são profundas, com comprometimentodo plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas por arma de fogo, a decisãoda retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso haja apenas um orifício, estenão deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior do ferimento, sendo que quandohouver dois orifícios, um deles poderá ser suturado. As lesões por prego devem serlimpas e não suturadas, tomando-se o cuidado com a profilaxia do tétano.A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridasabertas e infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação emaneira de utilização. Considerações mais profundas sobre o assunto, serão tratadas emfuturas Disciplinas.PAPAÍNA - é uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya.Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crostaMecanismo de ação: ação anti-inflamatória, bactericida e cicatricial; atua comodesbridanteModo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gazeembebida na soluçãoObservações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6%nas com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.HIDROCOLÓIDE - partículas hidroativas em polímero inerte impermeávelIndicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisõescirurgicasMecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido,prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelizaçãoModo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicarhidrocolóide e fixar o curativo à peleObservações - não deve ser utilizado para feridas infectadas PROFESSORA IRIS CORRÊA
  11. 11. MÓDULO FERIDASTRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos essenciais, lipídiosinsaturados ricos em ácido linolêicoIndicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde que desbridadaspreviamenteMecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos, facilita a entrada de fatoresde crescimento nas células, promove proliferação e mitose celular, acelerando as fasesda cicatrização.Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE por toda a área daferida e cobrir.Observações - não é agente desbridante, porém estimula o desbridamento autolítico.OUTRAS SUBSTÂNCIASCarvão ativado - nas feridas infectadas exudativasAlginato de cálcio - nas lesões exudativas com sangramentoFilme com membrana de poliuretano - para proteção de lesões profundas nãoinfectadas.6.PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL 1. Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo 2. Remover excesso de exudação 3. Permitir troca gasosa 4. Fornecer isolamento térmico 5. Ser impermeável à bactérias 6. Ser asséptico 7. Permitir a remoção sem traumas7.PROCEDIMENTOS PRÁTICOS7.1- CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS 1. Lavar as mãos para evitar infecção 2. Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqüilidade 3. Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar 4. Fechar a porta para diminuir corrente de ar 5. Colocar o paciente em posição adequada PROFESSORA IRIS CORRÊA
  12. 12. MÓDULO FERIDAS 6. Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas 7. Remover o curativo antigo com pinça dente de rato 8. Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao início da incisão 9. Secar a incisão de cima para baixo 10. Secar as laterais da incisão de cima para baixo 11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou 12. Retirar o excesso de medicação 13. Passar éter ao redor da incisão 14. Curativo quando necessário 15. Lavar as mãos 16. Recolher o material7.2 -CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADASOs curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão continuamenterealizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. 1. Para curativos contaminados com secreção, principalmente em membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro fisiológico a 0,9%. 2. As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%. 3. Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral 4. Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.8.ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIADASIMPERÍCIA : É execução de uma função sem a plena capacidade para tal.É cometerum erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadêmico ouprofissional não habilitado que realiza o procedimento do curativo de formainadequada.IMPRUDÊNCIA: É o erro acometido com conhecimento das regras, porém nãoexecutado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissionalpreparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnóstico ou material adequado, PROFESSORA IRIS CORRÊA
  13. 13. MÓDULO FERIDASou caso o acadêmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem aplena convicção do diagnóstico e, ainda, sem solicitar auxílio.NEGLIGÊNCIA : Não obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, anegligência é considerada, no âmbito ético-profissional, a mais grave dos três. É o erroacometido com consciência de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem aexistência de algum fator de impedimento, porém, por mero desleixo, menosprezo ouindolência, não é realizado adequadamente.9.FERIDÓLOGODEF: Feridólogo é o profissional da saúde empenhado em estudos, pesquisas etratamentos de feridas.É importante não tratar somente a lesão cutânea, mas "enxergar"além dela, preocupando-se com o assistido como um todo, de forma holística.Aabordagem no tratamento de feridas deve ser multi e interdisciplinar. É necessário “respeitar" a ferida, conhecer a fisiopatologia da cicatrização e saberquais são os fatores que podem retardá-la ou acelerá-la. Feridólogo é aquele que sepreocupa com o que, o qual, e o como. O QUE significa realizar o diagnóstico preciso.O QUAL é identificar o período evolutivo cicatricial, fundamental n a condução dotratamento. O COMO é saber tratar a ferida de forma ideal, segundo os recursosdisponíveis no serviço de atendimento. Esse profissional não se importa somente com o"fechamento" da ferida, mas também com o restabelecimento funcional da áreatraumatizada, sabe respeitar o cliente e o faz participar ativamente de seu própriotratamento. PROFESSORA IRIS CORRÊA

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