Valoración del paciente crítico - CICAT-SALUD

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Valoración del paciente crítico - CICAT-SALUD

  1. 1. VALORACION CLINICADEL PACIENTE CRITICO Dr. Jhonny Quiñones Lavado Medico Intensivista Hospital de Emergencias GRAU EsSALUD 05/06/2012
  2. 2. El desarrollo del cuidado al paciente en estado crítico ha avanzado notablemente en los últimos años, generando una mayor supervivenciaCada vez un mayorintervencionismo y unentorno altamentetecnológicorepresenta un gran Para conseguir el bienestarreto de adaptación del paciente y limitar latanto para el paciente aparición de complicacionescomo para el equipo es necesario establecer unde salud. cuidado óptimo enfocado a la resolución de problemas y la disminución de complicaciones
  3. 3. Manuel de 55 años.Antecedentes de HTA, DM - 2 evolución clínica de 4 días conTos, expectoración, dolor en hemitoraxderecho, fiebre, disnea progresiva.En las últimas 8 horas evidenciadesorientación, trabajo respiratorioincrementado, diaforético.Ingresa por emergencia:Deshidratado, desorientado, agitadoPA: 90/55, FC. 132, FR: 38, T°: 38.4.SpO2: 89%, HGT: 430
  4. 4. MANEJO Valoración Clínica Gasometría arterial Aplicación de O2 Funciones vitales Glicemia EKG Tratamiento específico
  5. 5. Paciente Crítico:“Es aquel paciente, que presentaalteración en la función de uno ovarios de sus órganos o sistemas;situación que puede comprometer susupervivencia en algún momento desu evolución, por lo que la muerte esuna alternativa posible”
  6. 6. Paciente critico
  7. 7. SEPSIS PATOLOGIA PATOLOGIA ESTADO CARDIORESPIRATORIA CRITICO VASCULAR TRAUMA
  8. 8. El paciente crítico denota una situación queamenaza su vida.Puede instalarse de manera aguda :•Trauma  Politraumatismo•Proceso Infeccioso  Peritonitis Fecal•Evento Cardiovascular  IAM - Ruptura de AneurismaAórticoO evolución de una patología crónica:•Insuficiencia Renal Crónica•Diabetes Mellitus•EPOC / EPID
  9. 9. En el Paciente Críticoes importante:• Establecer los problemas dediagnóstico a resolver.•Monitorear la función deórganos•Establecer las medidas queaseguren la función de órganos
  10. 10. Paciente Crítico denota:•Riesgo de vida•Falla de la función de órganos FMO•Necesidad de sostener la función de órganos
  11. 11. •El paciente crítico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante.•La selección e interpretación de los parámetros amonitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados aun razonamiento clínico de la condición del paciente, basado enlos elementos de la historia clínica, examen físico y otrosauxiliares diagnósticos. •Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente
  12. 12. HORA DORADA DEL PACIENTE CRITICO Es el tiempo que media entre el momento del accidente o evento descompensante y los cuidados definitivos. Significa atención: PREVENIR LA MUERTE TEMPRANA POST CAUSAS SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO CON RECUPERACION DEL RAPIDA OPORTUNA EFICAZ PACIENTE CRITICO, IDENTIFICAND O ENTRE LOS 10 Y 60 MINUTOS LA APARICION DE LOS PRIMEROS SINTOMAS HoedtkeJ, Knacke P. Multiple trauma management-Quo Vadis? From golden hour,platinic minutes: comparing different srategies and training cocepts. Notarzt, vol.26,n 5, 209-215,2010.
  13. 13. Al enfrentarse al paciente critico, en su manejo de losproblemas médicos, es necesario plantearsepreviamente los objetivos a alcanzar
  14. 14. ¿Cómo puedo identificar la vida amenazada-paciente? Un motivo de consulta y una breve historia, centrada a la queja principal. Componentes necesarios para Conjunto identificar completo y preciso de los rápidamente Una signos la vida amenazada del oportunidad de vitales que visualizar, se precisa paciente auscultar, y tomar e tocar al interpretar paciente. críticamente
  15. 15. La monitorización del paciente críticotiene cuatro propósitos básicos: 1. Alertar: 2. Diagnóstico 3. Pronóstico: 4. Guía Según la condición Continuo: terapéutica: La observación de del paciente y el Permite observar el las tendencias en los Facilita la evaluación nivel de comportamiento y parámetros y corrección de las monitorización, le cambios del paciente observados en la medidas avisa al clínico en una condición evolución, ayuda a terapéuticas cualquier deterioro determinada. establecer pronóstico implementadas. en la función medida.
  16. 16. La familiaridad con signos vitales normales para todo profesional es esencial ¿Por qué son importantes los signos vitales? son los más fiables, disponibles de inmediato en la utilizados Emergencia. adecuadamente, Siempre y cuando identifican la sean tomadas con mayoría de las precisión e amenazas en lainterpretada críticam vida de los pacientes ente.
  17. 17. Edad ¿Cuáles son losCondición determinantes Medicación de física la normalidad actual de los signos vitales? Problemas médicos previos
  18. 18. Cuando son normales los signos vitales anormales?Aquí es donde se correlaciona la queja principal y tienecoherencia con la presentación del paciente.Por ej. un hombre de 20 años de edad, quien afirma quesufre de asma y tiene sibilancias durante horas, llega aurgencias con una frecuencia respiratoria de14 respiraciones por minuto. Un asmático que tiene disnea y sibilancias debetener una frecuencia respiratoria de al menos 20 a 30respiraciones por minuto.Por lo tanto, una frecuencia respiratoria normal de14 respiraciones por minuto en este contexto indicaque el paciente esta fatigado y se encuentra eninsuficiencia respiratoria.Este es un ejemplo clásico de que lo "normal" es muyanormal.
  19. 19. •LOS SIGNOS VITALES NORMALES pueden ser indicadorestempranos de deterioro inminente si se observan cambiosrespecto a evaluaciones Previa• La taquicardia causada por anomalías físicas (fiebre, bajogasto, etc.) puede aumentar con el dolor y la ansiedad odisminuir en pacientes con trastornos de la conducción otratados con β- bloqueantes• La TAQUIPNEA puede reflejar anomalíaspulmonares, sistémicas, o metabólicas y siempre se la debeevaluar detalladamente•Un aumento en la profundidad de la respiración (Kussmaul)puede indicar acidosis metabólica graveA TENER EN CUENTA
  20. 20. • Un descenso de la presión arterial puede ser un signo tardío de trastorno cardiovascular que indique una deficiencia de los mecanismos compensadores• La evaluación del pulso central y periférico suelen aportarmucha información temprana (pulsosfiliforme, saltón, irregular, alternante, etc.) • La agitación y la confusión pueden ser consecuencia de la hipoxemia • La depresión del sensorio o el delirio hipoactivo pueden reflejar hipercapnia • Las dificultades para evacuar la vejiga (o aun el intestino) pueden provocar agitación y excitación A TENER EN CUENTA
  21. 21. PERFUSION SISTEMICAMECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES SE LE APORTAN NUTRIENTES A LA CÉLULA, NECESARIOS PARA SUS PROCESOS METABOLICOS Y SE ELIMINAN LOS PRODUCTOS DE DESECHO
  22. 22. METABOLISMO CELULAR: OXIGENOO2NUTRIENTES ATP V I D A
  23. 23. La cantidad de oxígeno entregada por lamicrocirculación a las células debe ser igual a lacantidad consumida por las mitocondrias.Este aporte es esencial, ya que más del 95% de laenergía generada por el organismo se origina enforma aeróbica. Por esta vía, cada mol de glucosada origen a 38 enlaces fosfato ricos enenergía, mientras que por la vía anaerobia, enausencia de O2, sólo se forman 3 enlaces por mol.Todos los depósitos de oxígeno del organismoduran sólo para cubrir por 5 minutos lasnecesidades de reposo
  24. 24. Los diversos órganosmuestran distintos gradosde susceptibilidad a lahipoxia, dependiendo de larelación entre su actividadmetabólica, su flujosanguíneo y lasposibilidades del órgano demodificar estos factores encaso de necesidad.Es así como el músculoesquelético recupera sufunción normal aun despuésde estar 30 minutos enisquemia, mientras que lascélulas cerebralesexperimentan un dañopermanente luego de 4minutos de hipoxia.
  25. 25. SÍNDROMES DE MALA PERFUSIÓN PARÁMETROS DE EVALUACIÓN: - FC - FR - Sp02 (> 92%) - Estado mental - Diuresis Horaria: 1ml/ kg /hora - Tº axilar Gases en sangre y estado A/B (ácido-base) - Lactacidemia seriada - Saturación de sangre venosa central ( > 75%) - Presión Arterial Media ( PAM); 65 mm HgSe denomina Síndrome de Mala Perfusión a la condición en la que laDISPONIBILIDAD DE OXIGENO del organismo es insuficiente para lageneración de Adenosin Trifosfato (ATP) necesario para mantener laintegridad funcional y estructural de los tejidos.Está asociada con deuda de O2 tisular, metabolismo anaerobio y acidosis.Es un síndrome agudo y grave con compromiso hemodinámico y depresiónde las funciones vitales celulares debido a deficiente perfusión tisular.
  26. 26. Recordar que en la vigilancia hemodinámica de un paciente en estado crítico son más importantes las tendencias que los valores absolutos, y que no debemos tratar números sino pacientesState of the Art of Fluid Resuscitation 2010: Prehospital andImmediate Transition to the HospitalThe Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care •Volume 70, Number 5, May Supplement 2011
  27. 27. EVALUACION DELA FUNCIONRESPIRATORIADesde el punto de vista clínico, estaevaluación puede dividirse en tresgrandes partes:a) Evaluación de las propiedadesmecánicas del pulmón y vías aéreasb) Evaluación de los músculosrespiratoriosc) Evaluación del intercambiogaseoso.
  28. 28. ESTA EL PACIENTEADECUADAMENTE OXIGENADO?Factores que sugieren oxigenación inadecuada:• Taquipnea en reposo.• Disnea de reposo o en ejercicios moderados.• Cualquier estado de confusión, letargia u obnubilación.• Cefalea persistente.• Cualquier estado de ansiedad o irritabilidadinexplicable.• Cardiomegalia o insuficiencia cardiaca de causadesconocida.• Policitemia de causa desconocida.
  29. 29. Gasometría ArterialIndicaciones•Necesidad de medir la oxigenación o el estado ventilatorio•Sospecha de alteraciones del equilibrio ácido-base•Cuantificación de la respuesta a la oxigenoterapia•Monitorizar la gravedad y progresión de las enfermedadesrespiratoriasContraindicacionesPrueba de Allen positivaEvidencia de enfermedad vascular periférica o infecciosa de laextremidad seleccionada, Coagulopatía o tratamiento con altasdosis de anticoagulantesComplicacionesDolorHematomaEspasmo arterialReacción vagalHiperventilación (por miedo o por dolor)Traumatismo arterial por la aguja -Trombosis arterial
  30. 30. Preguntas, para tomar la decisión deintubarA. ¿Puede el paciente mantener lavía aérea?B. ¿Puede el paciente proteger esavía aérea?C. ¿Mantiene una ventilaciónadecuada?D. ¿....Y una oxigenación adecuada?E. ¿Se debe proceder a la intubaciónorotraqueal (IOT) para untratamiento específico o es unacondición precisa por el cursoclínico?
  31. 31. Cinco son los componentesprincipales que constituyen laexploración neurológica de lospacientes críticos.Estos aspectos fundamentalesson: la evaluación de nivelde conciencia, funciónmotora, ojos y pupilas, patrónrespiratorio y constantes vitales.La exploración neurológica seráincompleta hasta que no sehayan valorado los cincocomponentes.
  32. 32. EVALUACION CLINICA DELPACIENTE CRITICOFASE I FASE II: Mire, escuche,  Revisión ordenada sienta (vía aérea, por sistemas: respiración, oxigenación, cardiovascular, circulación , nivel de respiratorio, digestivo, conciencia) SNC, y renal Fisiología básica: (signos vitales, gases,  Evaluación electrolitos, glicemia, complementaria lactato) (analítica, Rx, EKG, TAC etc) Tratamiento: asegurar vía aérea,  Tratamiento: administrar oxigeno, fluidos administrar tto de sostén, considerar escenario de atención
  33. 33. Son Objetivos de la resucitación inicial:1- identificar injurias potencialmentemortales.2- optimizar los mecanismoscompensatorios fisiológicos.3- evitar la producción de nuevas injurias ocomplicaciones a corto o largo plazo.4- asegurar el mantenimiento de laperfusión de órganos importantes.5- desarrollar un esquema de prioridadesde tratamiento.
  34. 34. La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente deaumento de la morbimortalidad y uno de los principalesproblemas de salud en todo el mundo, afectando de formamuy especial a un colectivo concreto como es el de lospacientes hospitalizados, donde la incapacidad de ingesta yla enfermedad son comunes, tomando entidad propia bajola denominación de desnutrición hospitalaria.La desnutrición afecta al 30-50% de los pacienteshospitalizados de todas las edades, tanto por causasmédicas como quirúrgicas, aumentando a medida que seprolonga la estancia hospitalaria. Así, se estima que entorno al 35% de las personas que ingresan tienendesnutrición, una cifra que se dobla durante su estancia enel centro.
  35. 35. Algunas de las prácticas hospitalariashabituales afectan de modo adverso ala salud nutricional del paciente:•- Falta de registro de la estatura y elpeso al ingreso y durante lahospitalización.•- Supresión de tomas de alimento porla frecuente realización de pruebasdiagnósticas.•- Abuso en la indicación de lasueroterapia prolongada como únicoaporte nutricional.•- Falta de control y registro de laingesta real del paciente.•- Comidas mal programadas,presentadas y/o distribuidas.•- Inadecuación del soporte nutricionaly retraso en su instauración.•- Pérdidas extras de nutrientes porcomplicaciones del tratamiento o por lapropia enfermedad de base.
  36. 36. Equivocarse es humanoLos expertos estiman que hasta 98.000 pacientes fallecencada año debido a errores de los profesionales de lasalud que ocurren en los hospitales.Esto es más que las muertes por accidentes de tráfico, cáncerde mama, o SIDA, tres causas que reciben la máxima atenciónpública.
  37. 37. Tal vez son pocas las personas que han debido enfrentar un episodio crítico, sin embargo, en esos desesperantes momentos, saber qué hacer, y cómo reconocer la gravedad de la situación puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte.Si estamos interesados ensalvar vidas, el tiempo esesencial……….
  38. 38. ………Pero lo mas importante estrabajar en equipo
  39. 39. Debe realizarse si:1.- Ha tolerado mas de 24 hrs sin el V.M2.- Esta despierto y obedece ordenes.3.- Reflejo tusígeno esta presente4.- Su gasometría es adecuada.5.- No hay trastorno electrolítico y AC-Base6.- Hemodinámica estable.7.- Mecánica respiratoria adecuadaVentilación Mecánica:Estibación
  40. 40. jhonnyquinones@yahoo.es

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