• Save
TEC en pediatría - CICAT-SALUD
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

TEC en pediatría - CICAT-SALUD

on

  • 2,009 views

Visite: www.cicatsalud.com

Visite: www.cicatsalud.com

Statistics

Views

Total Views
2,009
Views on SlideShare
1,964
Embed Views
45

Actions

Likes
8
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 45

http://www.cicatsalud.com 45

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

TEC en pediatría - CICAT-SALUD TEC en pediatría - CICAT-SALUD Presentation Transcript

  • TraumatismoCraneoencefálico en Pediatría Dr. Héctor García Requena Neurocirujano Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins-Essalud
  • TEC en PediatríaSe considera traumatismocraneoencefálico (TCE) a la lesióntraumática producida sobre labóveda craneal y/o su contenido. Lamagnitud de la afectación depende de laintensidad ymecanismo del traumatismo así como delas estructuras afectadas
  • TEC en PediatríaLas lesiones intracraneales suelenacompañarse de alteraciones a nivel delcráneo y partesblandas, aunque es posible encontrardaños a nivel encefálico sin signos deafectación externa.
  • TEC en PediatríaEsta patología incluye contusionessimples con o sin laceración del cuerocabelludo,cefalohematomas, fracturas craneales,edema cerebral traumático, daño axonaldifuso yhemorragias intra o extraparenquimatosas(hematomas epidural y subdural).
  • TEC en Pediatría AnamnesisSe debe realizar una historia breve yrápida que nos informe sobre la severidaddel impacto y mecanismo del mismo.Además debe recogerse la existencia ono de pérdida de consciencia,alteraciones neurológicas, cefalea,vómitos y/o convulsiones.
  • TEC en Pediatría Exploración físicaLa secuencia de actuación más aceptadaes la del ABCDE. Lo primero es valorar elestado y permeabilidad de la vía aérea (A)con control estricto de la columna cervical.Seguiremos con el control de laventilación (B) valorando los movimientostoracoabdominales y auscultando amboscampos pulmonares.
  • TEC en Pediatría Exploración físicaEn la exploración de la circulación (C) sevalorará el ritmo y frecuencia cardiaca asícomo el estado de perfusión y la TA. Laexploración neurológica (D): debe serminuciosa si el paciente está consciente,pero en caso de inconsciencia, laexploración se limitará a comprobar lafunción de la corteza, comprobandoperiódicamente el estado de conscienciamediante laescala de Glasgow
  • TEC en Pediatría Exploración físicaLa función del tronco cerebral sevalora por el tamaño y reactividadpupilar, los reflejos cornéales y tusígeno,la motilidad ocular y la posición de lasextremidades. Las asimetrías en laexploración neurológica denotanfocalidad. Además deben conocerse lossíntomas que indican herniación cerebralPosteriormente se realizará laexploración completan por aparatos (E).
  • TEC en Pediatría El daño primarioEs aquel que aparece inmediatamente tras elimpacto mecánico. Va a depender del lugar, dela intensidad y dirección del impacto y de laresistencia tisular (a mayor edad mayor grosoróseo, siendo más frecuentes las fracturas en loslactantes). El modelo de impacto puede ser dedos tipos: estático, cuyo ejemplo máscaracterístico podría ser la clásica pedrada, odinámico, en el que se produce un movimientode traslación y rotación de la masa encefálicacon respecto al cráneo y cuyo paradigma es elaccidente de tráfico.
  • TEC en Pediatría El daño secundario queSe define como la cascada de acontecimientosoriginan lesión en regiones sanas del encéfalo conposterioridad al traumatismo. La hipotensión arterial es la etiología más frecuente yde mayor repercusión en el pronóstico del TCE enrelación con el descenso de la presión de perfusióncerebral y la génesis de isquemia cerebral global.La hipoxia cerebral, el estrés oxidativo, la respuestainflamatoria, el vasoespasmo, el edema cerebral, laanemia, los desordenes electrolíticos y la hipertermiason otros factores que se relacionan con la aparición dedaño secundario.
  • TEC en PediatríaEl paciente pediátrico con neurotraumay el politraumatizado es en realidad unproblema serio de salud pública y endonde debemos actuar a nivelpreventivo.El traumatismo encefalocraneano es lapatología más frecuente a la que seenfrenta cualquier servicio deemergencia.
  • Clasificación de los TECTEC LEVE TEC TECMODERADO TEC GRAVE MODERADO /GRAVEGlasgow 15 Glasgow 15 e Glasgow 12-9 Glasgow <8 ó impacto de media/ igual a 8 alta energíaGlasgow 14 que Glasgow 13 ó 14 Focalidad Fractura baseevoluciona a 15 . Pérdida de neurológica cráneo consciencia < 5 min.Impacto de baja Signos clínicos Pérdida de Herida penetranteenergía fractura base consciencia > 5 cráneo min.No pérdida Lactantes: con Convulsiones Inestabilidadconsciencia hematoma persistentes hemodinámica subgaleal importante
  • indicaciones para observación domiciliariaObserve como se comporta su hijo en laspróximas 24-48 horas.Debe mover sus piernas y brazos connormalidad.Debe caminar, hablar y manifestarsecomo es habitual en él.Debe dormir como lo hace habitualmente,no llamativamente más, y debedespertarse confacilidad.
  • CONSULTE DE NUEVO EN ELSERVICIO DE URGENCIAS SI:Vómitos repetidos (más de 3), o intensos, o quepersisten más de 6 horas después deltraumatismo.Somnolencia (distinta al sueño normal) o dificultadpara despertar al niño.Dolor de cabeza de forma persistente o progresiva.Dolor en el cuello.Mareo cada vez más acentuado.Debilidad en brazos o piernas. Dificultad paracaminar o para utilizar las manos.
  • CONSULTE DE NUEVO EN ELSERVICIO DE URGENCIAS SI:Confusión o comportamiento extraño.Una pupila (parte negra del ojo) más grande quela otra.Cualquier anomalía de visión que antes notuviera (visión borrosa, movimientos anormalesde los ojos, etc…)Salida de líquido claro o sangre por el oído o porla nariz.Cualquier otro síntoma o signo que le preocupe.
  • Actuación en TECen menores de 12 meses.
  • Actuación en TEC en mayores de 12 meses.
  • TEC en PediatríaEL TRAUMATISMOCRANEO ENCEFALICO (TEC)DIRECTO O INDIRECTO,FUNDAMENTALMENTE ES UNA INJURIAFOCAL O DIFUSA DEL PARENQUIMAENCEFALICO (CEREBRO, TRONCOCEREBRAL Y CEREBELO); ASOCIADAFRECUENTEMENTE A UNA INJURIASECUNDARIA COMO LA HIPOTENSIONARTERIAL O LA HIPOXIA .
  • Historia clinica TEC Pérdida del sensorio y por cuanto tiempo. Mecanismo de Trauma. Convulsiones Síntomas y/o signos de HTE: Cefalea, vómito y alteración del nivel del sensorio. Pérdida de sangre y/o líquido encefaloraquídeo a través del conducto auditivo externo, fosas nasales y heridas cráneales. Lesiones de partes blandas en otra parte del cuerpo. Si existe limitación para el movimiento de extremidades.
  • TEC En Pediatría Consideraciones especialesCráneo del lactante es extremadamentemaleable y elásticoCombinación de columna flexible, cabezagrande y Musculatura cervical débilFontanelas abiertas: masasintracraneales puedan hacerse grandesantes de presentar síntomasLa alta incidencia de malos tratos yabandono
  • Peligro de muerte
  • TEC en Pediatría EtiologíaLa mayoría de los TCE son de causaaccidental. Factores íntimamenterelacionados con la etiología son la edad,la actividad motora y el desarrollopsicomotor del niño. En niños por debajode los 3 años lo más frecuente son lascaídas (20-25% de los TCE).
  • EtiologíaPor encima de esta edad son másfrecuentes los accidentes de tráfico(primera causa de TCE) y los accidentesdeportivos (sobre todo por encima de los10 años).No hay que olvidar nunca la posibilidaddel maltrato infantil, que en los lactantesmenores de 6 meses, es la primera causade lesión intracraneal (shaken-babysíndrome).
  • TEC En Pediatría Consideraciones especialesDe todos los hematomas intracraneales, elhematoma epidural es el mas común.Lesiones occipitales son generalmente de malpronóstico especialmente cuando hay fracturaoccipitalHematomas intracerebrales e intracerebelososson poco comunes en todos los grupospediátricos .Cualquier niño que presente alteración en laconciencia , cefalea , vomito persistente,fractura craneana o convulsiones requiereestudio TAC.
  • TEC en Pediatría Pruebas complementarias:Deben realizarse siempre y cuando el paciente se encuentre estabilizado. - Rx de cráneo - TAC craneal: se considera en la actualidad la técnica de elección para los TCE moderados y graves. - RMN craneal: mayor calidad en la imagen, sus indicaciones son las mismas que el TAC. No tiene utilidad en la urgencia. - Ecografía cerebral: lactantes y neonatos con fontanela abierta. - Pruebas de laboratorio: hemograma, ionograma, bioquímica, coagulación y pruebas cruzadas.
  • NEUROMONITORIZACIÓN CEREBRAL1. Valoración clínica: - Reactividad oculopupilar. - Aparición de focalidad. - Valoración de los reflejos de tronco. - Patrón respiratorio. - ESCALA DE GLASGOW.2. Tomografía Axial Computerizada. (TAC).3. Catéter de Presión Intracraneal (PIC).4. Monitorización de la perfusión cerebral: - Presión de Perfusión Cerebral. (PPC). - Flujo Sanguineo cerebral. (FSC) - Doppler Transcraneal. (DTC).
  • TEC en pediatriaSe debe vigilar cuidadosamente laposición de la cabeza,que debe estaralineada con el resto del cuerpo yevitando la compresión yugular por elcollarín cervical lo que dificultaría elretorno venoso desde el cerebro. Seprestará especial atención a la sedación yanalgesia y se examinaránperiódicamente las pupilas y movimientosanormales (rigidez de decorticación odescerebración).
  • NEUROMONITORIZACIÓN CEREBRAL5. Monitorización del Metabolismocerebral: - Saturación Yugular de Oxigeno.(SjO2). - Presión tisular de Oxigeno.(PtiO2). - Microdiálisis.6. Monitorización de la función cerebral: - Electroencefalograma. EEG. - Potenciales evocados.
  • Criterios de diagnostico de gravedadDiagnostico Clínico del TEC.DE Escala de coma de Glasgow-PediátricaDiagnostico Tomográfico
  • ESCALA DEL COMA DE GLASGOW:APERTURA DE OJOS: Espontánea .............................. 4 A la voz .................................... 3 Al dolor .................................... 2 Ninguna ................................... 1RESPUSTA VERBAL : Orientada ................................. 5 Confusa ..................................... 4 Palabras Inapropiadas ............ 3 Sonidos Incomprensibles......... 2 Ninguno ..................................... 1RESPUESTA MOTORA: Obedece órdenes ..................... 6 Localiza dolor .......................... 5 Retina (dolor) .......................... 4 Flexión (dolor) ......................... 3 Extensión (dolor) ................... 2 Ninguno .................................. 1
  • TEC en PediatríaIndicaciones de Rx cráneoLactantes < de 12 meses con impacto demoderada energía o cefalohematomaimportanteHerida penetrante o punzanteLesión con objeto romoDepresión craneal (preferible TAC) Craneotomía previa con válvula dederivación
  • TEC en PediatríaIndicaciones de TAC craneal- Fractura deprimida o lineales que cruzanun área vascular- Pérdida de conocimiento >5 min(valorando las de menor duración)- Sospecha de fractura de base de cráneo- Sospecha de malos tratos
  • TEC en PediatríaIndicaciones de TAC cranealGlasgow de 15 e impacto de media/altaenergía- Glasgow <13 o 14 que no progresaevolutivamente a 15Deterioro neurológico > 2 puntos enescala de Glasgow- Déficit neurológico (focalidad, asimetríapupilar)Enfermedad de base neurologica osistemica
  • TEC en Pediatría )Ingreso en observación en urgencias (mínimo 6 horas Se realizará cuando existan vómitos y cefalea persistentes, deterioro progresivo, edad < 12 meses con impacto leve/moderado sin fractura en Rx, pérdida de consciencia inferior a 5 minutos y amnesia postraumática, impacto de moderada/alta energía con TAC normal, fractura craneal lineal pequeña, con exploración neurológica normal y edad > 12 meses, convulsión inmediata y recuperación total, impresión subjetiva de no hallar al niño en su estado normal, angustia familiar o dificultad para acceder al hospital en caso de empeoramiento.
  • TEC en PediatríaIngreso hospitalario (al menos 24 horas) Cuando exista Historia de alteración de consciencia, sospecha de malos tratos, < 12 meses con fractura de cráneo, y/o lesión no neuroquirúrgica en la TAC. Se mantendrán las medidas generales anteriormente comentadas, se realizará interconsulta a Neurocirugía e ingresarán con fluidoterapia endovenosa valorando tratamiento analgésico, antiemético y protección gástrica.
  • TEC en Pediatría Ingreso en UCI pediátrica: Todos los TCE moderados/graves (Glasgow 12-9) y graves (Glasgow < 8). Antes de proceder al traslado se debe estabilizar al paciente.Los objetivos son: - Soporte respiratorio (mantener Sat O2 del 100% y normocapnia), - Soporte hemodinámico
  • Ingreso en UCI pediátrica:• Hipertensión intracraneal (objetivos: PIC<20 mmHg). Cuando existe riesgo de enclavamiento: Hiperventilación (CO2 25-30),• Administración de bolos, de manera seriada de manitol entre 0,25-1 g/Kg o empleo de SS hipertónico 3% (3 ml/Kg/dosis), controlando la osmolaridad (<320 mosm/L). O tratamiento con soluciones hiperomolares.• Los corticoides no están indicados.• La cirugía descompresiva ha demostrado tanto disminuir la PIC como mejorar el pronóstico de los pacientes.• - Tratamiento de las convulsiones: fenitoína (dosis de choque de 20 mg/kg/dosis)
  • TEC en PediatríaINDICACIONES DE INTUBACIÓNGlasgow < 8Compromiso respiratorio o hemodinámicoConvulsionesLesiones tributarias de cirugía inmediata
  • Síntomas que indican Herniación CerebralTENTORIAL AMIGDALAS HOZ CEREBRO CEREBELOSASCefalea creciente e Cefalea Paraparesia uni ointensa bilateralDisminución progresiva Vómitos Alteración regulacióndel nivel de consciencia vesicalAfectación III par Disminución del nivel deipsilateral: midriasis fija conscienciaHemiparesia BradicardiacontralateralTriada de Cushing: HiperTAbradicardia, hiperTA,bradipneaPosición dedescerebración
  • TEC en Pediatría MONITORIZACIÓN DE LA PRESION INTRACRANEALINDICACIONES:• GCS < 8 puntos.• TAC grados 3 / 4 de Marshall.• TCE con GCS 9 – 3 y/o lesión de lóbulo temporal.• Si se precisa ventilación mecánica y sedación profunda c/s relajación.• Injuria en multiples sistemas con nivel con conciencia alterado (con terapias que pueden tener efecto deletorio sobre la PIC.• Luego de haber sometido a cirugia.• Inconciencia con signos de lateralización motora.• Con signos decorticación y de descerebración.
  • MONITORIZACIÓN DESEABLE• Temperatura• FC, ECG• TA (intrarterial)• PVC. Eventualmente PCP.• Sat. tc O2• ETCO2• PIC• Sat j O2 .• EEG
  • TEC en PediatríaLa isquemia y la hipoxia, son insultos altejido cerebral, que comunmenteacompañan al traumatismo craneal.
  • TEC en PediatríaEl insulto puede ser focal o difuso,transitorio o prolongado, simple o multiple,ligero o severo.
  • TEC en PediatríaLa protección cerebral a la injuria puedeser alcanzada por dos vias: con objetivospreventivos o terapéuticos.
  • NeurotraumaFISIOLOGIA ELEMENTAL:El cerebro humano, a pesar que no realizaactividad mecánica alguna, consume unaenorme cantidad de energía, este representa el2% del peso corporal, consume el 20% del O2 ycontiene el 15% del volumen circulatorio total.Toda esta energía es utilizada para la síntesisde neurotrasmisores, macromoleculascomplejas y para garantizar la conducciónsinaptica.
  • Presion IntracranealFactores de conversion entre mmHg y Cm de H2O 1mmHg (torr)= 1.36 cm H2O 1cm H2O = 0.735 mmHg (torr)
  • Presion Intracraneal Normal Grupo Etareo Rango Normal mm Hg. Adultos y Niños < 10 - 15 mayores Lactantes y 3-7 Pre Escolares Infantes atermino 1.5 - 6
  • TEC GRAVE EN UCIPMantener PPC adecuada:Edad PPC (mmHg)Pretérminos >30RNT >40Lactantes >50Niños >60Adolescentes >60
  • TEC en PediatríaLa injuria cerebral puede presentarse comoresultado del efecto primario, ya sea traumatico,isquemico, hipoxico, etc y como se reconoce enel mundo actual, a la INJURIA SECUNDARIA,una serie de eventos neuroquímicosdesencadenados por este insulto mecánicoprimario.La injuria secundaria incluye una complejainterrelación de mecanismos. Las evidenciasclínicas e investigativas sugieren que el papelfundamental lo asumen:
  • TEC en Pediatría• Preventivos: Por medio de la anticipación a un evento isquemico/hipoxico, lo cual ejerce una función protectora(ejemplo el uso de la nimodipina para prevenir el vasoespasmo secundario en la HSA aneurismática.• La protección es intentada para el tratamiento al tejido dañado, luego que la lesión se ha instalado, con el objetivo de minimizar el daño inicial y controlar la injuria secundaria que puede sobrevenir(ejemplo:el uso del manitol para controlar la PIC después de un TCE severo.
  • TEC en PediatríaEl tratamiento farmacológico en los estadíosiniciales, puede modificar el curso neurológico,sugiriendo que el daño puede ser modificado oevolucionar hacia procesos degenerativossecundarios.Con el objetivo de prevenir o disminuir el efectode estos fenómenos, se emplean varios tipos deintervenciones para lograr la PROTECCIONCEREBRAL.
  • La injuria secundaria• El incremento excesivo de neurotrasmisores de aminoacidos excitatorios del GLUTAMATO- ASPARTATO.• La sobrecarga intracelular de Ca+.• La activación de la cascada del ácido araquidónico.• La inducción de radicales libres de la peroxidación lipidica.
  • La injuria secundariaEdema cerebral vasogénico.Disrupción del intercambio iónico.Perdida de la autorregulación vascular.Degeneración axonal y mielínica.Efecto de reperfusión.Vasospasmo.
  • INTUBACION EN TECDISMINUCION DE NIVEL DE ESTADOCONCIENTE (ECG <8 o igual a8).NECESIDAD DE HIPERVENTILARTRAUMATISMO MAXILOFACIAL GRAVENECESIDAD DE ADMINISTRARBLOQUEANTES NEUROMUSCULARESPARA EVALUARLO O TRATARLO
  • Elevacion de la cabezarespuesta de presiones
  • La integración de tratamientos cerebro- específicos (Opciones) Procedimientos TEC Grave diagnósticos o Evaluación terapéuticos de (GCS 8 o menos) ATLS emergencia como está indicadoIntubación ¿Herniación? Sí HiperventilaciónResucitación con fluídos ¿Deterioro? Manitol (1 g/kg)Ventilación (PCO2 ca 35)Oxigenación SíSedación TC ¿Resolución?¿Parálisis Noneuromuscular? Sí(drogas de acción ¿Lesión quirúrgica? Cirugíaultracorta) UTI Monitoreo de PIC
  • DEPRESORES DEL METABOLISMO CEREBRAL:• Hipotermia ( ya tratada).• Barbituricos: Debido al tiempo de concentración la terapia barbiturica parece jugar un pequeño rol, para la protección de la isquemia focal en el manejo de ataques trombóticos o embólicos que se desarrollan fuera del hospital. Por otra parte el uso de barbituricos como un anestesico adjunto durante la cirugía cerebrovascular puede jugar un papel importante ya que la droga puede ser administrada dentro de un período de tiempo terapeuticamente efectivo(1) .
  • Los Barbituricos El mecanismo de acción propuesto• Reduce el consumo metabólico regional de 02 (CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min ), por reducción de la energía liberada en la transmisión sináptica, lo cual mantiene la energía requerida para las funciones celulares.• Logra establecer cambios en el flujo sanguíneo cerebral manteniendo la relación FSC / CMRO2, en el tejido sano, lo cual permite aumentar el flujo a las zonas isquemicas (efecto Robin Hood).• Actúa sobre el metabolismo de los ácidos grasos libres y radicales libres favorablemente.• Suprime los ataques convulsivos con lo que reduce el metabolismo cerebral y el consumo energético resultante.• Estabiliza la membrana lisosomal.• Reduce la liberación de neurotrasmisores durante la isquemia.• Reduce el Ca+ intracelular en el área isquemica.• Tiene propiedades anestésicas.• Se plantea la capacidad de los barbituricos para bloquear los canales del Na+, lo que ayuda a reducir el CMRO2.
  • En los trabajos de la escuela de LUND,fuertemente criticada por otros elementos queincluye, pero al respecto ellos explican que elbarbitúrico usado a dosis entre 0.5-3 mg/kg/min,logra producir una vasoconstricción venosa yprecapilar, con lo que se reduce la entradalíquida al espacio intracapilar y de esta manerase reduce la presión a este nivel con laconsecuente reducción en los valores de la PIC.
  • Por demás, somos del criterio que elcoma barbitúrico es una medida endesuso hoy y que solo debe ser indicadaen casos de HTE de difícil control, comouna medida de control.
  • La protección cerebral con barbitúricos tiene las siguientes indicaciones:• Cirugía cardiaca y de la circulación supraaortica.• En la cirugía cerebrovascular.• En la patología intracraneana aguda con riesgos de hipertensión.
  • Las indicaciones son regidas por tres elementos: El efecto cerebral del barbitúrico. El resultado conseguido en los modelos isquemia/hipoxia. El mecanismo de acción en todas las condiciones.
  • METILPREDNISOLONA:El efecto beneficioso de los esteroides en el TCE no estáreacionado con su actividad glucocorticoidea, sino con sucapacidad para inhibir la peroxidación lipídica.Así en multiples estudios muy recientes se ha demostrado como lametilprednisolona ( bolos de 30mg/kg), logra este efectoneuroprotector sobre todo en los estadíos iniciales a la injurianeuronal, sobre todo en la injuria traumática al raquis y tumoral,basado fundamentalmente en el efecto inhibidor de la peroxidaciónlipídica.
  • DIURETICOS OSMOTICOS: Manitol: Es el medicamento más utilizado en el mundo para el tratamiento del edema cerebral vasogénico, pero además protege contra la isquemia focal por varios mecanismos:• Reduce el edema cerebral.• Mejora el FSC.• Mejora la microcirculación cerebral. El manitol deshidrata las células rojas hemáticas haciendo más pequeño su volumen efectivo, aumentando su capacidad para migrar a través de la microcirculación. Este no mejora la supervivencia neuronal luego de la isquemia global.
  • MANITOL: En sala de emergenciasSignos de HTESignos de efecto de masa.Deterioro antes de realizar la TAC.Después de TAC si lesión esta asociadaal aumento de PIC.Después TAC si paciente va ha seroperadoPara salvar (desaparición de función detronco encefálico
  • Soluciones hiperosmolaresSuero salino hipertónico. Produce una rápida expansión del volumenextravascular, disminuye la resistenciavascular periférica y mejora la contractilidad miocárdica. Disminuye eledema cerebral al producir un gradiente osmótico. Su acción es de cortaduración.No debe usarse si existe hipernatremia, pero trabajos recientes en niños,han demostrado que se pueden tolerar natremias hasta 180 mEq/L si elaumento es lento. Deben vigilarse los iones, fundamentalmenteel sodio, potasio (puede producirse hipopotasemia) y cloro (acidosismetabólica hiperclorémica).Se utiliza al 3% (0,5 molar; dosis 6 ml/kg) o 6% (aproximadamente 1 molar;dosis 3 ml/kg).También se puede administrar en perfusión continua (10 a 30 ml/kg/día dela solución al 3%).
  • MANITOL:Bolo de 0.25-1g/kg durante 20 minutos.Efecto maximo : a los 20 minutos
  • MANITOL:Contraindicaciones.No se recomienda como prevención porefecto hipovolemicoHipotensión o hipovolemia.
  • MANITOL:Contraindicaciones.Relativa: Puede tener un efectoanticoagulanteICC Puesto que antes de causar diuresis ,tiene efecto hipovolemico intravascular, serecomienda uso con precaución.Previamente sera necesario el uso de lafurosemida.
  • MANITOL:Contraindicaciones.En primer lugar administrar sedantes o ,bloqueantes musculares y efectuar undrenaje de LCR.Es conveniente hidratar antes del uso demanitol. Además es necesario hiperventilarhipovlolemicos hasta que se le puedaadministrar el farmaco
  • El uso prolongado del manitol produce unestado hiperosmolar que puede ocasionarrebote haciendole inefectiva su acción,además de provocar fallo renal agudo. Enla actualidad se recomienda la dosisaplicada en horas c/4horas a razón de0.25g/kg/dosis.
  • FUROSEMIDA ( Lasix):La tendencia actual es usarlo en combinacióncon otros diuréticos, como el manitol. Sereportan estudios donde el uso aislado de lafurosemida no obtuvo los resultados esperadospara reducir el edema cerebral y la PIC, ademásde ocasionar, trastornos hidroelectrolíticosseveros muy deletéreos al medio intracerebralya dañado.
  • EsteroidesEn el TCE se ha demostrado que notienen una base clínica justificable,solamente se ha ensayado el lazaroid aaltas dosis además de lametilprednisolona, pero los efectoscolaterales hacen declinar su usorutinariamente(38).
  • BENZODIAZEPINAS:Ejercen una depresión del SNC, estimulando losreceptorees del ácido gamma amino butírico (GABA).Tal estimulo produce un flujo de iónes Cl dentro de laneurona, impidiendo así la despolarización(Bormann),facilitando la trasmisión Gabaergica. Lasbenzodiazepinas ejercen un efecto neuroprotectorsimilar a los barbitúricos, con la ventaja de una menordepresión miocardica.En realidad el diazepam y elmidazolam, son menos eficaces que los barbitúricos porno modificar estos últimos la relación FSC/CMRO2(3).
  • Convulsiones postraumaticasHematoma subdural,epiduralFractura de craneo abierta con hundimiento ylesion prenquimatosaConvulsion dentro de las 24 horas de ocurrido eltraumatismoPuntaje <10Traumatismo cerebral penetranteAntecedentes de alcoholismoContusion cortical hemorragica
  • FENITOINA:Propuesto como un neurotrasmisor porque es capaz de mejorar elflujo a la neurona del ión K+ y disminuye el daño derivado de su maldistribución. No reduce el CMR02. Su uso en el TCE es muycontrovertido, algunos lo utilizan desde el principio como protectordel SNC, sobre todo en los pacientes que se encuentran relajados ysedados, por la posibilidad de descargas neuronales y crisissilentes de epilepsia. Por otra parte algunos han planteado que noexisten diferencias entre los pacientes tratados conanticonvulsivantes y aquellos que no son medicados. Se planteaque estos medicamentos solo deben ser utilizados en los pacientescon epilepsia postraumática demostrada según criterios.
  • Craniectomía Descompresiva en TEC graveLas medidas de "primera línea" para control dela PIC como son: la cirugía de procesosexpansivos traumáticos, la adecuadaoxigenación, el control de la temperaturacorporal, la sedación, la elevación de la cabeza,la estabilización hemodinámica, la infusión demanitol, la hiperventilación y el drenaje deLíquido Céfalo Raquídeo (LCR), cuando haycolocado un drenaje ventricular o cisternal, porlo general logran estabilizar o dominar losascensos de presión. Cuando esas medidasfallan, se pueden poner en práctica.
  • Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (I) PIC > 20Monitorizar PPC > 70 Drenaje Ventricular Sí PIC > 20 No Manitol 0.25 Repetir hasta Retirar -1 g?kg/ bolo Posm 320 Euvolemia tratamien to Considerar Sí No repetir TC PIC > 20 HV PCO2 30 - 35 PIC > 20 Sí No
  • Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (II) N Sí PIC > 20 o Sí Otras terapéuticas de Barbitúrsegunda línea (hipotermia, Hiperventilación PCO2 < icos en terapia hipertensiva, 30 Torr Monitorizar altas craniotomía SjO2, DAYO2 o FSC dosis descompresiva) Terapéuticas de segunda línea
  • TEC Y FRACTURAFracturas Lineales de la Bóveda del Cráneo.Fracturas de la base del cráneo: Piso Anterior : Ojo de Mapache Piso Medio : Signo de Battle Fosa PosteriorFractura de la Bóveda del Cráneo con Hundimiento.Fractura de la Columna Vertebral.Fractura CostalesFractura de las Extremidades.Fracturas de la Pelvis.
  • TEC edema cerebral hemorragia subaracnoidea
  • CONTUSION CEREBRAL
  • HEMATOMA EPIDURAL
  • LESION AXONAL DIFUSA
  • LESION AXONAL DIFUSA
  • TRATAMIENTO:Si el paciente tiene un TEC severo el tratamiento será dirigido alABC (Vía Aérea, estado circulatorio y ritmo ventilatorio).Posición de la cabeza en 30°Soluciones Isotónicas o hipertónicas a través de una buena víaendovenosa.Analgesico.Antibioticos.Manitol 20% de 0.25-1gr/kg/dosis c/4hrs.SOLUCION HIPEROSMOLARAnticuonvulsivantes.Hiperventilación.Barbitúricos.Los dos últimos en el paciente crítico y en una unidad de terapiaintensiva.