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2.  Movimiento que surge a
nivel internacional como
una reflexión sobre el tipo
de atención sanitaria que
brindamos.
 Involucra a todos los
actores dentro del sistema
de atención sanitaria.
 Considerado un problema
potencialmente grave y
prevenible, con gran
impacto económico y social.

4. La Seguridad del Paciente, es componente clave de la
calidad asistencial, la cual ha adquirido gran relevancia
en los últimos años tanto para los pacientes y sus
familias, como para las gestores y profesionales que
desean ofrecer una asistencia sanitaria segura, efectiva y
eficiente.
2002 Resolución de la 55 Asamblea Mundial de la Salud
Se lanza la primera iniciativa de los
Países Miembros sobre seguridad del paciente y
se solicita apoyo técnico de la OMS.
2004 Resolución de la 57 Asamblea Mundial de la Salud
Propone crear la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente.
Lanzamiento de la iniciativa Alianza Mundial por la
Seguridad del Paciente (AMSP/OMS) en la
Sede de la OPS/OMS
Washington DC, octubre 2004

5. La seguridad del paciente se considera una
prioridad en la atención sanitaria por :
1. Actividad de complejidad creciente
2. Entraña riesgos potenciales
3. No existe sistema capaz de garantizar la
ausencia de eventos adversos
4. Actividad que combina factores inherentes
al sistema con actuaciones humanas

6. Las estrategias se orientan hacia:
1. Detección de los errores
2. Registro sistemático
3. Análisis de la información
4. Conocimiento útil para mejora continua
Además las acciones también se orientan a la
participación de los pacientes.

7. SEGUNDO RETO MUNDIAL:
La Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente empezó a trabajar en este reto
en enero del 2007.
OBJETIVO
Mejorar la seguridad de la cirugía en
todo el mundo, definiendo para ello
un conjunto básico de normas de
seguridad que puedan aplicarse en
todos los Estados Miembros de la

8. Estrategias de la campaña “La Cirugía
Segura Salva Vidas”
2.Promoción de la seguridad quirúrgica como un
tema de salud Pública
2. Creación de un listado de verificación que mejoren
los estándares de seguridad quirúrgica
3. Disponer de “Estadísticas vitales quirúrgicas”

9. El Perú es uno de los Países
Miembros comprometidos
por la Seguridad del
Paciente desde el 27 de
Octubre del 2004.

10. ESTADO BASAL DE LAS AREAS
ASISTENCIALES
• Ausencia de cultura de seguridad.
• Ausencia de cultura del error.
• Ausencia de información y
sistemas de registro y análisis de
incidentes.
• Resistencia y ausencia de
compromiso en los distintos
profesionales de la salud.
• Falta de incorporación de rutinas
de gestión de riesgos en la
gestión global de la asistencia de
salud.

11. ANALISIS EXTERNO E INTERNO DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Seguridad del paciente: involucrados
Poder Poder Asociaciones Agencias Organismos
legislativo judicial profesionales internacionales
Sociedades Macrogestión Responsables Gestión
científicas Calidad centros
Mantenimiento Enfermería Clínicos
Administrativos
Paciente
Comisiones
clínicas Gestión clínica
Entorno laboral
Acreditación Inspección Contexto institucional
Asociaciones Asociaciones Medios Entorno social,
pacientes consumidores comunicación
financiero,…

12. CULTURA PREDOMINANTE…..DONDE:
• La seguridad es una propiedad accesoria y secundaria
del sistema y no una cualidad inherente y prioritaria.
• El silencio y ocultamiento de los fallos y errores que
ocurren y se cometen son conductas habituales,
debido al temor a sanciones, litigios y pérdida de
crédito y prestigio profesional.
• Prevalecen las actuaciones reactivas frente a la
aparición de efectos adversos más que las dirigidas a
preverlos y evitarlos.
• Existe Predominio del individualismo sobre el
trabajo en equipo.
• Ejercicio de una medicina defensiva que
favorece los errores y efectos adversos.
• Despersonalización de la asistencia, que se
acompaña de una atención centrada en el
profesional y la tecnología, más que en el
paciente.

13. CULTURA DE SEGURIDAD
PROCESO DE CAMBIO : Inserción de cultura de seguridad
Conciencia de que las cosas pueden ir mal
CAPAZ DE

14. CULTURA DEL ERROR
Conjunto de actitudes, valores, normativas y prácticas que en los
procesos de atención en salud asumen la probabilidad de
equivocarse, explicitan los procesos que pudieran explicar y
prevenir los errores, favoreciendo una cultura NO PUNITIVA que
los considere como parte del aprendizaje.
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)
Premio Nóbel de Fisiología y Medicina, 1906

15. PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS ERRORES
• Los errores pueden • Los errores no
prevenirse se mejoran
diseñando sistemas castigando a las
que hagan difícil personas.
equivocarse y
faciliten hacer las
cosas bien.

16. La cultura del error y de la seguridad son abordadas como
parte de una totalidad que interrrelaciona el nivel
individual, el nivel grupal o institucional y su vinculación
con el sistema de salud y el contexto histórico-político-
económico y sociocultural de toda la sociedad.
”Cuando la cultura de una
organización se concientiza de la
seguridad y se habla de los fallos /
errores, la seguridad mejora”

17.  En los últimos años se comenzó a asociar el concepto de
vigilancia al de error en medicina, aplicando las ideas de la
ingeniería industrial como por ejemplo la aeronáutica.
 Esto implica la puesta en práctica de sistemas que eviten el error,
en cualquiera de las instancias del proceso de atención de la
salud.
 El desarrollo del error y su interacción con el sistema de atención,
así como la acción de la vigilancia sobre el mismo se puede
observar en el modelo del queso suizo planteado por: James
Reason (adaptado)

18. Técnica
Errores humanos y fallos del sistema
inapropiada
Fallo de
supervisión Peligros
Comunicación
deficiente
Daños Formación
inadecuada
Monitorización deficiente
Defensas del sistema

19. Un evento adverso no es más que “el daño,
lesión o muerte causados por el tratamiento
de una enfermedad o estado del paciente por
los profesionales de salud, y que no obedece a
la propia enfermedad o estados subyacentes”,
o aquel que “hace referencia al resultado
clínico que es adverso al esperado y debido
a error durante el diagnóstico, tratamiento
o cuidado del paciente y no al curso natural
de la enfermedad o a condiciones propias del
mismo

20.  UN INCIDENTE O SUCESO INEXPLICADO QUE PRODUCE LA MUERTE O
SERIAS SECUELAS FÍSICAS O PSICOLÓGICAS, O EL RIESGO DE ÉSTAS. SE
INCLUYE ESPECÍFICAMENTE ENTRE LAS INJURIAS SERIAS LA PÉRDIDA
DE UNA PARTE O FUNCIÓN DEL CUERPO. LA EXPRESIÓN "O EL RIESGO
DE ÉSTAS", INCLUYE CUALQUIER VARIACIÓN DE PROCESOS POR LOS
QUE SU RECURRENCIA PODRÍA ACARREAR UNA CHANCE SIGNIFICATIVA
DE UN RESULTADO ADVERSO SERIO .
LA JOINT COMMISSION
( JCAHO )

21. Sr PEREZ LO SIENTO HUBO UN PEQUEÑO ERROR EN SU
CIRUGIA
Son indicadores centinela de eventos adversos, el suicidio de pacientes,
los errores de medicación, las complicaciones intra o postoperatorias, la
cirugía del sitio erróneo, retraso en tratamiento, caída del
paciente, homicidio, asalto, violación, muerte, injuria, fuga de pacientes y
errores de transfusión.

22. PARTICIPACION DEL TECNICO DE ENFERMERIA EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Brindando un trato adecuado al paciente, evitando la violencia que se
percibe en la práctica cotidiana.
• Participando activamente en la evaluación de la seguridad y calidad de
los cuidados en la práctica.
• Asegurando canales de comunicación eficientes con los pacientes y
entre los profesionales mismos.
• Comunicando a los pacientes de los riesgos posibles.
• Informando de los eventos adversos a autoridades competentes.
• Aprendiendo de las lecciones que se derivan del análisis de los errores,
para asegurar a los pacientes la lealtad y confianza a los servicios de
salud.
• Creando espacios de ampliación en la práctica profesional.
• Mejorando la notificación de eventos adversos.

23. PARTICIPACION DE LAS INSTITUCIONES EN LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Manteniendo en niveles de formación y en número
adecuados el talento humano.
• Buscando el mejoramiento continuo del sistema de
prestación de cuidados, evitando culpar personas.
• Velando por la operatividad de programas de lucha contra
las infecciones.
• Normalizando políticas y protocolos de atención, guías de
manejo para evitar basarse en la memoria.

26. Lenguaje Verbal: 7%
Tono de voz: 38%
El 93% de
Lenguaje Corporal: 55% nuestra
comunicación
NO está compuesta
por PALABRAS

27. EMPATIA CON EL PACIENTE …. SINTONÍA
UNA RELACIÓN IMPORTANTE
CON LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE

28. CONCLUSION
La Seguridad Del Paciente es la reducción y mitigación de actos
inseguros dentro del sistema de salud a través de los mejores
practicas garantizando de esta manera los óptimos resultados para el
paciente”
Apertura para aprender de los errores, con el establecimiento de un
sistema completo y oportuno de notificación de los eventos adversos,
que facilite el análisis y la reflexión, para la toma de decisiones, que
redunde en la prevención de la ocurrencia de los mismos.
Capacidad para anticiparse a los errores y explorar las debilidades
que dan lugar a eventos adversos
El trabajo en equipo , la comunicación entre el personal
interdisciplinario son pieza fundamental para la seguridad del
paciente Y evitar un daño permanente en nuestros usuarios

29. “Hay algunos pacientes a los que no
podemos ayudar, pero no hay
ninguno al que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield (1888-1962)
Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Stanford de 1926 a 1954
Gracias...!