Prevención y control de las tuberculosis - CICAT-SALUD

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Prevención y control de las tuberculosis - CICAT-SALUD

  1. 1. TuberculosisEnfermedad infecto contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.Se transmite por vía aérea (hablar, toser, etc.)Una persona con TB no tratada contagiará a 10 ó 15 personas en un año.Incidencia de tuberculosis según OMS en el Perú es de aproximadamente 120 x 100,000 habitantes.
  2. 2. HISTORIAHay pruebas de existencia de la TB, por lomenos desde el antiguo Egipto.Los médicos griegos la denominaban: Tisis.En 1868 Villemín pone en evidencia elcarácter infeccioso de la enfermedad.En 1882 ROBERTO KOCH DEMUESTRAla etiología bacteriana de la TB (bacilo deKoch).
  3. 3. HISTORIAEnfermedad infecto-contagiosa, de altamortalidad 70% y de curación con secuelas.Causa estragos en la humanidad.En 1947. Se utiliza el 1er. ATB: Estreptomicina.En 1952 se descubre el 1er. y más eficazfármaco antituberculoso. La Isoniacida.En 1970 se comienza a usar la Rifampicina.
  4. 4. Momia de un niño de 8 años, en el que el Dr. Radiografía muestra la ubicación do unMarvin Allison demostró la presencia de lesiones absceso tuberculoso en la momia de un niño de por tuberculosis. 8 años. Museo Regional de Ica Museo Regional de lca
  5. 5. Tuberculosis PPD
  6. 6. Tuberculosis Prueba de la Tuberculina (PPD)
  7. 7. Tuberculosis
  8. 8. Tuberculosis  Historia natural de la TBC
  9. 9. Tuberculosis  Dosis infectante: 10 bacterias en un individuo susceptible
  10. 10. Tuberculosis
  11. 11. Tuberculosis
  12. 12. Tuberculosis pulmonarCalcificaciones tras TBC Caverna TBC TBC miliarprimaria
  13. 13. Tuberculosis
  14. 14. Factores de transmisión Ventilación Oportunidad del Concentración de Radiación (luz solar) Diagnostico Gotitas infecciosas Inicio del tratamiento BK (+), BK (+++) Virulencia del M. TB Intensidad tos Resistencia del huésped Patogénesis Enfermo Huésped
  15. 15. Transmisión de tuberculosis y progresión de lainfección latente a enfermedad activa S m a ll PM Fujiwa ra PI M na g e m e nt o f Tube rc ulo s is in the Unite d S ta te s . N Engl J Med 2001;345(3):189-200 , . a
  16. 16. En Perú………la actual tasa de mortalidad de la tuberculosis es de50 x 100,000 y la tasa de prevalencia es de 2 %. La morbilidad esmayor de 400 x 100,000. Hay una deficiencia de camas parapacientes con tuberculosis de aproximadamente 3,500 en todo elpaís…….
  17. 17. PERU Área: 1’285,216 km2 Densidad Poblacional: 21 hab. x km2. Tasa de Crecimiento Poblacional: 2.9 % Población: 27’595,462 (8.7 millón en Lima y Callao) 2do país con mas alta carga de TB en la Región: (34,534 casos en 2007) 2do país con mas alta tasa de morbilidad e incidencia en la Región: (125 x100.000 para 2007). 58 % de casos de TB, 82 % de casos de TB MDR y 93 % de casos de TB XDR en Lima y Callao. Leyenda 0.00 a 50.00 Bajo Riesgo 50.01 a 105.28 Mediano Riesgo 105.01 a más Alto RiesgoFuente: MINSA/DGSP/E strategia Sanitaria Nacional de Prev ención y Control de laTuberculosis
  18. 18. DISEÑANDO ESTRATEGIAS PARA LOS MOMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: LA HISTORIADécada de los 80 Baja cobertura del PNT, no se aseguraban los medicamentos, debilidad estructural en el sistema de salud Grandes cambios sociales, terrorismo, narcotráfico, poblaciones desplazadasVisión: Abordaje Biomédico de la TB eminentemente asistencial Los programas sociales marcan época “El vaso de leche”. DECADA PERDIDA EN EL CONTROL DE LA TB
  19. 19. DISEÑANDO ESTRATEGIAS PARA LOS MOMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: LA HISTORIADécada de los 90 Años de dictadura, con un especial énfasis en el control de la natalidad, lucha frontal contra el terrorismo y narcotráfico Fujishock: Las inequidades sociales se acrecientan. Se implanta y desarrolla un programa vertical de control de tuberculosis. Presencia del aumento de casos de TB MDR tanto en población general y en población VIH. Transmisión en EESS entre los pacientes.Visión: Abordaje de la TB eminentemente biomédico con inclusión de criterios de prevención. Criterios de prevención y diagnostico rápido. La comunidad se organiza como respuesta a la pobreza se desarrollan los comedores populares, aparecen las dirigencias comunales, a través de ONGs y grupos religiosos. ESTRATEGIA DOTS
  20. 20. DISEÑANDO ESTRATEGIAS PARA LOS MOMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: LA HISTORIASiglo XXI y sus cambios Desaparecen los programas verticales, se pierden fortalezas ganadas, se enfrentan grandes retos la Reforma del Sector Salud y el Proceso de Descentralización. Presencia de casos de TB MDR y XDR en población general y población VIH.Visión:  Romper paradigmas.  Amplificación del DOTS: Cuáles son los límites del DOTS en un país de profundos cambios políticos y de medianos recursos???  Enfoque integral e integrado del control de la TB.  Alianzas Estratégicas.  Promoción de la Ética y Derechos ciudadanos.  El empoderamiento de las Organizaciones de Personas Afectadas de Tuberculosis: Fortalecimiento de la más antigua del país ASET Comas y el nacimiento de otras en el territorio nacional. ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS
  21. 21. ¿Cómo detectamos y dónde detectamos unpaciente con tuberculosis?Buscaremos toda persona con tos con flema por más de 15 días:  En centros de salud y hospitales.  Asilos.  Centros de rehabilitación para fármaco dependencia.  En penales.  En colegios.  En pacientes diabéticos.  Pacientes con VIH.  Pacientes con cáncer o inmunosuprimidos.  Personal de salud.  Estudiantes de ciencias de la salud.  Etc.
  22. 22. ¿Qué es un un sintomático respiratorio ?
  23. 23. Seguimiento Diagnóstico en S.R. sospechoso de TB PulmonarEl diagnóstico de tuberculosis pulmonar en el adulto, se realiza fundamentalmente por el examen baciloscópico en el S.R. con dos muestras de esputoSin embargo existen S.R. con frotis negativo, sospechosos de tuberculosis y en quienes se decide realizar el seguimiento diagnóstico.
  24. 24. Tuberculosis InfantilCriterio clínico.Criterio bacteriológico.Criterio epidemiológico.Criterio inmunológico.Criterio radiológicoCriterio anatomopatológico
  25. 25. Criterios de Stegen y Toledo Aislamiento de BK: 7 puntos. Hasta 2 puntos: No es Granuloma tuberculosis. específico: 4 puntos. De 3 a 4 puntos: Diagnóstico PPD > 10 mm: 3 puntos. es posible. Amerita estudios Antecedentes más profundos. epidemiológicos: 2 De 5 a 6 puntos: Diagnóstico puntos. factible. Iniciar tratamiento. Radiografía De 7 a más puntos: sugestiva: 2 puntos. Diagnóstico es de certeza. Cuadro clínico sugestivo: 2 puntos. Iniciar tratamiento.
  26. 26. Tuberculosis InfantilLos criterios terapéuticos para adultos son válidos también para los niños con la excepción de ser manejados según dosis por peso.
  27. 27. En menores de 7 años de edad evaluar riesgo – beneficio de utilizar Estambutol y Quinolonas, sin embargo la experiencia nacional demuestra que a dosis x kg. de peso no se han encontrado reacciones adversas a éstas drogas.Niños contactos de casos índices en tratamiento anterior o actual para TB MDR deberán ser evaluados por consultor intermedio y CERI para la decisión terapéuticas.
  28. 28. Tuberculosis y Diabetes MellitusLa diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la TB y la TB puede descompensar la diabetes.
  29. 29. ¿Qué debemos hacer?Solicitar cultivo y Ps antes de iniciar tratamiento.Solicitar glucosa y Hb glicosilada al inicio control mensual del Glicemia.Reevaluación con resultados de PS.Se recomienda tratamiento de diabetes con insulina (i/c periódica con endocrinología).Exámenes de laboratorio complementarios.Evaluación conforme las normas con Rayos X de Tórax.
  30. 30. Tuberculosis y gestaciónBajo peso al nacer.Pequeño para edad gestacional.Prematuridad.Placenta acreta.Distress fetal agudo.Muerte perinatal.
  31. 31. Es mayor el riesgo de no tratar a la madre a tiempo que el riesgo de eventos adversos.La toma de placa radiográficas no está contra indicada como método de ayuda diagnóstica toda vez que la radiación es mínima para provocar tera togenicidad.La gestante puede usar un mandil de plomo abdomino-pélvica.
  32. 32. Esta indicado: Tratamiento con drogas de 1º línea (H,R,Z,E) Los aminoglicócidos SM, K, AMK, CP se utilizarán a partir del 2º trimestre del embarazo, evaluar riesgo – beneficio. La SM, H, R y E cruzan la barrera hematoplacentaria. La H no tiene efecto teratogénico conocido, lo mismo pasa con el E y R. Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en muy pequeñas cantidades, por lo que la lactancia debe continuar, la madre solo usará mascarilla.
  33. 33. Tuberculosis y VIHLa prevalencia de infección por VIH en pacientes con TB es de 1.3 – 2.3%.La tasa de incidencia de comorbilidad de TB-VIH es de 2.29 x 100,000 hab.El 50% de pacientes con Sida en el Perú desarrollan TB en algún momento.Se ha encontrado una prevalencia de 43% de TB MDR en pacientes con VIH.
  34. 34. ¿Por qué es importante la Vigilancia de la co-infección TBVIH?
  35. 35. RespuestaInfección con VIH es el factor de riesgo más fuerte para la progresión de la TB latente a la TB activaLas personas VIH+ tienen hasta 50 veces más chance de desarrollar la TB cada año comparado con personas VIH-negativasEl riesgo anual de desarrollar la TB activa es 10% en personas VIH+ (versus 10% durante toda su vida en pacientes VIH negativas)
  36. 36. RespuestaRe-infección TB  La re-infección por TB en áreas endémicas es mas común en individuos VIH+  En un estudio, 62% de las recaídas de TB en personas VIH+ fueron re-infección, comparado con 6% en personas HIV negativasTuberculosis Multidrogo-Resistente (TB-MDR) Resistencia a INH y RIF Transmisión y mortalidad excesiva en poblaciones VIH+XDR (Drogo-resistencia extensiva) Resistencia a INH y RIF y a la mayoría de drogas de segunda línea
  37. 37. Di Perri G, Cruciani M, Danzi MC, Luzzati R, De Checchi G, Malena M, etal. Nosocomial epidemic of active tuberculosis among HIV-infectedpatients. Lancet 1989;2:1502-4.
  38. 38. ¿Cuál ha sido el impacto de la epidemia de VIH sobre laepidemia de tuberculosis en América Latina?
  39. 39. País Año % de casos TB en PVS Tipo epidemia SIDAEl Salvador 2002 11.5 ConcentradaGuyana 2000 13.7 GeneralizadaHaití 1999 63.8 GeneralizadaHonduras 1997 13.9 GeneralizadaNicaragua 2002 2.5 ConcentradaPanamá 2002 24.8 GeneralizadaPerú 2001 34.2 Concentrada
  40. 40. PER CHI ARG COL VEN BR ATuberculosis 39.2 22.4 20.5 18.6 1.7P. C. P. 21.9 46.7 25.4 40.4 25.9 1Cryptosporidium 21.6 12.1 4.3 15.5 12Isospora 16.0 9.3 0Candidiasis 6.0 5.6 10.4S. kaposi 8.1 15.5 28Criptococosis 5.6 9.3 6.2 10.9 8.6 6Toxoplasmosis 4.4 9.3 6.3 10.9 6.9C. M. V. 4.1 8.4 5.9 0 8Histoplasmosis 1.6 0 4.7 3.4Linfoma 0.6 0M. atípicas 0.3 1.9 8.6
  41. 41. 100 90% de sobrevivientes 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TBC + VIH VIH
  42. 42. La tuberculosis es el prototipo de infección que requiere de inmunidad celular para su control.El VIH causa deterioro funcional y progresivo de los linfocitos T CD4  desarrolla TB.Persona sin VIH  5-10% de desarrollar TB en toda su vida.Persona con VIH  7-10% de desarrollar TB cada año de su vida.
  43. 43. I MPACTO S OCIALLa epidemia del VIH/SIDA en el Perú afecta principalmente a las siguientespoblaciones:1. Población Económicamente Activa: fuerza de trabajo, población más joven.2. Pobres.3. Personas que viven en las ciudades más pobladas.4. La costa (industria) y la selva (poblaciones indígenas), zonas de alta movilidad.5. PPL6. Población en Pobreza y Extrema pobreza Fuente: Ministerio de Salud del Perú
  44. 44. RECOMENDACIONES GENERALESA TODO PACIENTE VIH POSITIVO SE LE DEBE REALIZAR:Una buena historia clínica de antecedentes de TBC y contactos. Examen físico clínico completo. Radiografía de tórax, Bk esputo y cultivo. Profilaxis con isoniacida durante 12 meses, incluido contactos ( solo en casos indicados se realizará PPD). Esto aplica también para pacientes con Dx. De TBCA todo paciente con Dx. de TBC iniciar rápidamente tto. Anti TBC, y valorar inicio a TARGA e implementar acciones de bioseguridad para reducir la transmisión.
  45. 45. TratamientosResolución Ministerial Nº 579-2010 del 16 de Julio del 2010.Modificación del tratamiento de la tuberculosis. Drogas de Primera línea:  (H) Isoniacida.  (R) Rifampicina.  (Z) Pirazinamida  (E) Etambutol.
  46. 46. Esquema UNO 2HRZE/4R2H2Todo paciente nunca tratado con dx de TB pulmonar o extrapulmonar, frotis positivo o negativo cultivo positivo o negativo.Todo paciente que cuente con prueba de sensibilidad vigente (< de 3 meses) que indique pan sensible.Todo paciente ANTES TRATADO (1º recaída, abandono recuperado por primera vez). Se le solicita PS previamente.Si resulta drogo resistente será presentando al CERI.Control de Contactos – QUIMIO PROFILAXIS.
  47. 47. Si hay una recaída dentro de los 6 primeros meses post alta, solicitar cultivo y PS e iniciar tratamiento estandarizado.2-4 K, Cx, Z, E, Eto Cs/K2-3, Cx, Z, Eto, CS / CX, Eto, Cs, Z, E.Transitorio mientras llega la PS.Los expedientes deben pasar por el CERI y CERN.
  48. 48. Tratamiento empírico para TB MDR Transitorio (se basa en antecedentes del contacto). Se inicia sin disponer de la PS actual. Se debe considera el antecedente de fármacos previamente recibidos. Considerar la PS del caso índice. Pacientes que estando en esquema primario tiene un MODS ó Griess que indican resistencias a H y R.
  49. 49. Tratamiento individualizado. Es un esquema aprobado por el CERI en base a la PS del paciente. El tratamiento es diario de Lunes a Sábado. El tratamiento está dividido c/12h. ES DIRECTAMENTE SUPERVISADO EN BOCA. DURARÁ DE 18 A 24 MESES.
  50. 50. TB-XDREl diagnóstico es exclusivamente laboratorial basado en la PS.Es IMPRESCINDIBLE contar con PRUEBA DE SENSIBILIDAD y tipificación de mycobacterium TB.La TB-XDR se define como la resistencia simultanea a los dos núcleos principales para el tratamiento de la TB.Núcleo del tratamiento de la TB sensible: R-H.Núcleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona + inyectable de 2º línea (K, Cp, Amk).TB XDR = resistencia a H, R + quinolona + inyectable.
  51. 51. ¿Cuándo hablamos de fracaso?A esquema UNO… cultivo (+) al 4º mes de tratamiento.Fracaso a tratamiento individualizado  la presencia de 2 cultivos positivos consecutivos con una diferencia de 30 días entre uno y otro a partir del sexto mes de tratamiento regular luego de la negativización.
  52. 52. Casos de tuberculosis MDR en personal de salud por DISAs/DIRESAs. Perú.
  53. 53. Transmisión de TB en los hospitales en Perú• Brote de TB en el Personal de laboratorio del Hospital GuillermoAlmenara el año 1997• Hospital A. Loayza encuentra una prevalencia de 16% de TB enpacientes en un ambiente de medicina interna 2001•Hospital Dos de Mayo se evidencia una incidencia de 42%, TB-MDRen pacientes con coinfección TB-VIH.1999• Hospital Carrión del Callao, demuestra incidencia creciente deinfección TB en personal de salud, relacionada al tiempo deexposición. 2005En Latinoamérica:• Hospital Muñiz de Argentina en 1997 que tenía mas de 500 casosde TB MDR•Río de Janeiro entre 1993 y 1994 que encontraron altas tasas de TBentre los pacientes hospitalizados
  54. 54. VENTILACIÓNExisten muchas medidas para prevenir que las personas enfermen de tuberculosis, dentro de estas existen las medidas de control ambiental y una medida poco costosa es el mejoramiento de la ventilación natural.
  55. 55. La ventilación es el movimiento del aire y se puede usar para lograr dilución e intercambio de aire en una zona específica. Puerta Flujo Flujo de M P de aire aire Ventana Ventana
  56. 56. PuertaFlujo Flujo de de aire P M aire Ventana Ventana
  57. 57. Puerta Flujo deP aireM Ventana Ventana
  58. 58. Puerta Flujo de aire M Ventana P Ventana
  59. 59. Otro método más costoso es la luz ultravioleta.Es germicida.Se usan en salas de hospitalización y aislamiento para pacientes con TB-TB MDR.Salas donde se realizan broncospias.La exposición LUV puede ser dañina para la piel y ojos.Por esta razón las lámparas deben ser instaladas en la partes superior de los cuartos o pasillos o en los conductos de aire.
  60. 60. Protección respiratoriaTiene como objetivo proteger al personal de salud pero NO sustituye a las medidas de control ambiental.Respiradores: Los que deben usar el personal de salud. Deben ajustarse a la cara evitando fugas en los bordes. Son desechables, pero bien tratados pueden durar varias semanas. Deben guardarse en lugares limpios y secos. No deben aplastarse. Los más usados son los respiradores N95.
  61. 61. Las Mascarillas no han sido diseñadas para proteger a las personas que las llevan puesta, pues no tiene un filtro especial.Evita que la persona propague sus microorganismos capturando las partículas húmedas grandes cerca de la nariz y de la boca para el usuario.La mascarilla N95 si brinda protección.
  62. 62. Muchas Gracias!!!
  63. 63. HAY PREGUNTAS?

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