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Monitorización del paciente con inestabilidad hemodinámica - CICAT-SALUD
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Monitorización del paciente con inestabilidad hemodinámica - CICAT-SALUD

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  • 1. LOGOMONITORIZACION DEL PACIENTECON INESTABILIDAD HEMODINAMICA Claudia Castellanos Gomez. Especialista en cuidado al adulto es estado critico de salud. INDEC
  • 2. Inestabilidad Hemodinamica Es un estado fisiológico en donde el sistema circulatorio no es capaz de proporcionar una adecuada perfusión a los tejidos Perfusion Adecuado aporte Adecuado de O2 G.C Adecuado nivel de hemoglobina
  • 3. Inestabilidad Hemodinamica  FC  Ritmo  contractibilidad  Volumen  Tono de los vasos circulante
  • 4. Inestabilidad Hemodinamica
  • 5. INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMBIAPaciente inestable Hemodinámicamente Nivel de conciencia Frecuencia Cardíaca Presión arterial Pulsos Temperatura Oximetría de pulso Gasto Urinario
  • 6. Paciente inestable Hemodinámicamente 1 2  Temperatura.  Pulso.  Llenado Capilar.  Frecuencia  Color de la piel. cardíaca.  Pam -pp  Presión arterial.  Diuresis.  Ritmo cardiaco Perfusión Perfusión Periférica Central
  • 7. TEMPERATURA Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes. Hipertermia  Mayor consumo de O2.  Mayor pérdida insensible.  Mayor consumo calórico.  Mayor producción de CO2.  Mayor frecuencia cardíaca.  Vasodilatación periférica.  Vasoconstricción pulmonar.
  • 8. Paciente inestable HemodinámicamenteLlenado capilar PerfusiónColor de piel periféricaPAM- PP
  • 9. PULSOEvaluar características:  Frecuencia.  Amplitud.  Ritmo.  Simetría.Condiciones patológicas afectarán sus características.
  • 10. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: Pulso bigeminado. Se caracteriza por:  Arritmia respiratoria. Aumento de la frecuencia cardiaca durante la secuencias de dos latidos, el primero inspiración. Más frecuente en normal, y el segundo de menor amplitud personas jóvenes y se considera un (extrasístole). fenómeno normal. Pulso céler. Pulso amplio, de ascenso y  Pulso paradójico. Disminución del descenso rápido. Se encuentra pulso arterial durante la inspiración principalmente en insuficiencias de la junto con una ingurgitación de las válvula aórtica, de magnitud importante. venas yugulares. es significativo si ocurre una disminución de la presión Pulso dícroto. Pequeña onda en la fase sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el descendente. Se ha descrito en cuadros de 10% del valor habitual). Se encuentra fiebre tifoidea. en: taponamientos cardíacos, Pulso filiforme. Pulso rápido, débil, de poca derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva, enfisema amplitud. Se encuentra en pacientes con importante o embolías pulmonares hipotensión arterial, deshidratados, o en masivas. colapso circulatorio (shock).  Pulso alternante: Se observa una Arritmia completa. Pulso irregular en todo secuencia de un pulso de amplitud sentido, tanto en la frecuencia como en la normal, seguido por otro de menor amplitud. La causa más frecuente es amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias fibrilación auricular. cardíacas muy avanzadas
  • 11. Company Logo Oximetria de Pulso Es la medición del O2 transportado por la hemoglobina (Hb), en el interior de los Vasos Sanguíneos, tomando como parámetro la Saturación parcial de Oxígeno (SpO2). Detecta precozmente cambios en la oxigenación CONSEDERADA COMO EL QUINTO SIGNO VITAL.
  • 12. Frecuencia CardiacaTaquicardia Inestabilidad hemodinámicaBradicardia Aporte inadecuado a los tejidos
  • 13. Company LogoPresión ArterialDepende de:• Debito sistólico: volumen de eyección del ventrículo izquierdo.• Distensibilidad de las grandes arterias• Resistencias vasculares sistémicas• Volemia Cualquier alteración se traduce como una entrega insuficiente de O2 a los tejidos y según su magnitud pueden haber síntomas
  • 14. Company LogoGasto Urinario Depende de la tasa de filtración glomerular. Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. Ofrece una idea directa de Perfusión. El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/h.
  • 15. Company Logo Ritmo CardiacoFibrilación auricular  La capacidad deTaquicardia ventricular llenado del corazónFibrilación ventricular
  • 16. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
  • 17. Company LogoUnidad de cuidados intensivos
  • 18. Patologias en UCINSistema Cardiovascular  Sistema Respiratorio • Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte Infarto agudo del miocardio complicado ventilatorio Shock cardiogénico • Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica Arritmias complejas • Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria respiratorioy/o que requieran soporte hemodinámico • Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no Emergencias hipertensivas pueda brindarse en unidades de menor complejidad Angina inestable con inestabilidad hemodinámica,disrritmias o dolor torácico persistente • Hemoptisis masiva Paro cardíaco reanimado • Falla respiratoria con intubación inminente Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad • Obstrucción de la vía aérea postoperatoriahemodinámica  Desórdenes Neurológicos Aneurisma disecante de la aorta • ACV con deterioro del estado de conciencia Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. • Coma: metabólico, tóxico o anóxico • Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación • HSA aguda • Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio • Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar • Estatus epilepticos • Muerte cerebral o muerte cerebral potencial, mientras se determina su condición de donante • Vasoespasmo • (TEC)
  • 19. Company LogoPatologias en UCIN Sobredosis de drogas • Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica • Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia • Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar • Convulsiones post-ingesta de drogas Desórdenes gastrointestinales • Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas • Falla hepática fulminante o subfulminante • Pancreatitis aguda severa • Perforación esofágica con o sin mediastinitis. Sistema Endocrino • Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves • Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica • Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica • Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria • Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico • Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia • Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias • Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa • Hipofosfatemia con debilidad muscular
  • 20. Company Logo Eleccion del Monitoreo La elección del monitoreo va a depender de la condición del paciente, se justifica que éste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente.
  • 21. Objetivos Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. (DX CONTINUO) Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayor, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro. (ALERTAR)
  • 22. Company LogoObjetivos  Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. (GUIA TERAPEUTICA)  Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. (PRONOSTICO)
  • 23. Company Logo MONITOREO IDEAL Precisión.  Velocidad de respuesta. Confiabilidad.  Cómodo y seguro para el paciente. Seguridad.  Exhibición continua de datos. Sensibilidad.  Utilidad clínica respecto al Facilidad de operación. diagnóstico, evolución, respuesta a Especificidad. la terapia y pronóstico. Menor invasividad.  Monitoreo justo y necesario
  • 24. Variables Hemodinamicas Permite valorar continuamente el estado fisiologico e identificar un deterioro agudo para realizar un tratamiento adecuado de forma precoz. se obtienen parámetros de presión, morfología de ondas y saturación de oxigeno de vasos y cavidades cardiacas. parámetros que la determinan: volemia, contracción miocardica, frecuencia cardiaca y resistencia que se opone al bombeo de la sangre por el corazón.
  • 25. Presión Arterial Indicada en aquellos casos con compromiso del GC, la perfusión tisular o la volemia. precisión en el monitoreo de la misma. PAS – PAD – PAM – PPPresion Arterial Media _ = PD x 2 + PS 3 Permite valorar la presión de Perfusión durante 1 ciclo cardiaco PAM > 60 mmHg : Garantiza perfusión coronaria, renal y cerebral
  • 26. Presión de pulso = pas-padValores mayores a 62mmhg, indican mayor el riesgo deinestabilidad hemodinamicasi disminuye el gasto cardiaco, el organismo compensamediante una vasoconstricción periférica para mantener lapam, pero la presión de pulso, (diferencia entre la pas y lapad) se estrecha, indicando disminucion del gc. Otras indicaciones Valora la efectividad de los medicamentos vasoactivos. Mediciones continuas Visualizacion de ondas tomas sangre arterial en repetidas ocaciones
  • 27. Curva de Presión Arterial
  • 28. Presion Venosa Central los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha. (relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo inyecta.) linea de elección: yugular interna o subclavia picc
  • 29. Presion Venosa Central Indicaciones  Necesidad de monitoreo de la presión venosa, cuando existe alteración significativa de la volemia que no responden con rapidez a las cargas de volumen .  Volumen intravascular ?  Que pasa si hay mala función del ventrículo izquierdo?  Como una variable de presión puede reflejar volumen?
  • 30. Factores que influyen en la PVC:  Volumen sanguíneo,  El tono vascular,  El funcionamiento cardíaco,  Aumentos en la presión intratorácica o intra-abdominal Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC. Una medición aislada, no tiene ningun valor, seriadas, pueden guiar la reposición de líquidos o evaluar el impacto de la terapia INSTAURADA
  • 31. PVCPuede ser una herramienta útil para guiar la reposición de líquidos en pacientes con adecuada función ventricular.No es un indicador único de volemia en el pacienteLa relación PVC/GC no el linealCuando hay hipovolemia, la PVC antes que la PAM
  • 32. Company LogoCual es el Valor Normal de PVC? Normal: 6 - 12 mmHg.  PVC > 12mm hg poco probable que GC  PVC de 20mm hg y funcion ventricular isnsuficiente y por eso aun responsable la LEV.  Incluso PVC mas altas para mantener la PA .
  • 33. Company LogoPVC Valores bajos de PVC reflejan presión baja en la aurícula derecha, por disminución del retorno venoso al corazón derecho o por algunas formas de choque distributivo (séptico, anafilactoide o neurogénico). Los valores altos pueden indicar descompensación cardíaca en pacientes normovolémicos o sobrehidratación con estado cardíaco normal. La tos y la ventilación con presión positiva aumentan la presión intratorácica y falsamente la PVC.
  • 34. Company LogoCurva de Presión Venosa Central.
  • 35. Gasto Cardiaco Es el volumen de sangre expulsado por el corazón en un minuto, GC = FC X VS. (4 – 8 lxm). IC = GC/SC (2.5 – 4.2 L/M/M2)
  • 36. Gasto Cardiaco Volumen de FC Eyeccion GC Precarga Postcarga contractibilidad ITSVD ITSVI POAP PVC RVS RVM
  • 37. Company LogoGasto CardiacoDisminucion del gasto cardiaco Disminución del llenado ventricular por hipovolemia. Disminución en el vaciamiento ventricular por alteración en lacontractilidad. Valvulopatia. Aumento de la rvs por aumento de la p/a por vasoconstriccion. Insuficiencia mitral.Aumento del gasto cardiaco Aumento de la demanda de o2 por el ejercicio. Embarazo. Dolor, temor, ansiedad. Sris. Disminución de rvs.
  • 38. PRECARGAEs el volumen que distiende el ventrículo izquierdo antes de lacontracción ventricular o sístole.Corresponde a la POAP  Presión de llenado De los ventrículos Al final de la Diástole. PCCP  (5-12 mmHg ) Ventrículo Izquierdo. PVC (6-12mmHg) retorno de la sangre al lado derecho del corazón  Precarga del Ventrículo Derecho
  • 39. PRECARGADisminución de la Aumento de la precargaprecarga vasoconstriccion.hipovolemia. hipotermia.taquicardia hipervolemiavasodilatacion. icc.hipertermia .sepsis.
  • 40. PostcargaEs la resistencia a la eyección ventricular.En el ventrículo izquierdo es posible medirla con la RVS. Presión que ejerce El ventrículo para Superar la resistencia A la eyección( tensión De la pared) RVS  Ventrículo izquierdo 800 – 1200 dinas RVP  Ventrículo Derecho 50 – 250 dinas Mientras mas alta sea la postcarga, menor será el gasto cardiaco y mayor será la presión en la aurícula derecha
  • 41. PostcargaDisminucion de la Aumento de la postcargapostcarga vasoconstriccion.vasodilatacion. hipotermia.hipertermia . hipovolemia.sepsis. hipertension.hipotension. estenisis aortica.medicamentos vasodilatadores.la rvs y la rvp, tambien están influenciadas por la viscosidad de la sangrey la resistencia valvular.
  • 42. ContractilidadEs la fuerza de Contracción ITSVI ( 50 – 62 )miocárdica ITSVD ( 7,9 - 9,7 ) Ley de frank starling =Mientras mas se alargue la fibra muscular, mayor será la fuerza de contracción y mayor será el volumen de sangre eyectado. Esta relacionada con la pre y postcarga, e influye sobre el consumo miocardico de O2 Y EL GC
  • 43. Sistemas para la Monitorización deVariables Hemodinamicas
  • 44. Company LogoCateter de arteria pulmonarProporciona datos de funcionalidad cardiaca (GC, Pre-Postcarga,Contractibilidad) y de oxigenación tisular (aporte y consumo de O2)Permite la visualizacion de ondas de presion.
  • 45. Company LogoMedicion de GC  Se basa en el principio de termo-dilución. Para tener en cuenta.  Los movimientos respiratorios producen cambios en la presión intratoracica lo que modifica la pre y la postcarga.  Por su invasividad no esta exento de riesgos
  • 46. Company LogoSistema Picco Es necesario un CVC y una Línea arterial con cateter de 4fr. Determina el gasto cardiaco de forma continua gracias al algoritmo basado en la onda de pulso.Mide volúmenes, no presiones
  • 47. Sistema Vigileo Consta de monitor vigileo y sensor flo-trac conectado a la linea arterial para el estudio de la onda de presion Permite la medicion continua del GC
  • 48. Sistema Nico  Fundamenta el GC por una via no vascular.  Se basa en los cambios de la relacion existente entre la eliminacion de CO2 y el CO2 tele-espirado  Requiere TOT y VM
  • 49. Otros metodos Doppler trasesofagico Bioimpedancia electrica toracica
  • 50. LOGOINDEC