Manejo especializado rcp neonatal-version actual - CICAT-SALUD

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Manejo especializado rcp neonatal-version actual - CICAT-SALUD

  1. 1. Reanimación Cardiopulmonar Neonatal Fundamentos y novedades Fredy Huiman Lazo HNERM - EsSalud
  2. 2. Objetivos• Conocer los principales fundamentos en los que sustenta la reanimación cardiopulmonar neonatal• Revisar los aspectos más destacados de ―Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care‖
  3. 3. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren de alguna maniobra para comenzar a respirar después del nacimiento… y menos del 1% puede necesitar una reanimación prolongada.Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
  4. 4. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren de alguna maniobra para comenzar a respirar después del nacimiento… y menos del 1% puede necesitar una reanimación prolongada.Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
  5. 5. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requieren de alguna maniobra para comenzar a respirar después del nacimiento… y menos del 1% puede necesitar una reanimación prolongada.Perlman JM, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 20-25 Barber CA, et al. Pediatrics, 2006; 118: 1028-1034
  6. 6. La transición normal luego del nacimiento requiere… Textbook of Neonatal Resuscitation, 5 th Edition American Heart Association, American Academy of Pediatrics,
  7. 7. Cambios fisiológicos durante la asfixia y la reanimación ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.
  8. 8. Cambios fisiológicos durante la asfixia y la reanimación ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.
  9. 9. Cambios fisiológicos durante la asfixia y la reanimación ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.
  10. 10. Apnea Secundaria o terminal Ultimo Inicio Apnea Jadeo 6 de Respiración Primaria 4 Jadeo regularJadeo 2 0 200 150 FC 100 50 60 40P.Art. 20 Asfixia Reanimación 0 0 5 10 15 20 TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min) ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.
  11. 11. 2005 2010American Heart Association, American Academy of Pediatrics, Kattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413Pediatrics 2006;117:e1029-e1038
  12. 12. Reanimación Neonatal 2005 Respira, FC>100 NACIMIENTO pero cianótico Apnea o • Administrar O2 FC<100 suplementario ¿Gestación a término? ¿Líquido amniótico claro? 30 Cianosis persistente ¿Respira o llora? SEG. ¿Buen tono muscular? • Proveer ventilación a presión positiva * B NO FC FC 30 • Proporcionar calor < 60 > 60SEG • Posicionar la cabeza, limpiar la vía aérea *(si es necesario) A • Proveer ventilación a • Secar,estimular, reposicionar presión positiva * 30 • Administrar masaje C SEG. cardiaco* EVALUAR : FC RESPIRACION < 60 FRECUENCIA CARDIACA • Administrar COLOR adrenalina * D * Intubación endotraqueal puede ser considerada
  13. 13. NACIMIENTO Cuidados de rutina ¿Gestación a término? •Suministrar calor si ¿Líquido amniótico claro? •Despejar la vía aérea ¿Respira o llora? •Secar ¿Buen tono muscular? •Evaluar color NO • Proporcionar calor • Posicionar la cabeza, limpiar la 30 vía aérea *(si es necesario)SEG • Secar,estimular, reposicionar EVALUAR : Respira, FC>100 RESPIRACION Cuidados de FRECUENCIA CARDIACA rosado Observación COLOR Respira, FC>100 Apnea o pero cianótico FC<100 Rosado30SEG • Administrar O2 suplementario Cianosis persistente Proveer ventilación Ventilación efectiva Cuidados post-reanimación a presión positiva FC >100, rosado
  14. 14. Copyright ©2010 American Academy of PediatricsKattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413
  15. 15. NACIMIENTO Reanimación Neonatal 2010 CUIDADOS DE RUTINA •Suministrar calor ¿Gestación a término? si •Despejar la vía aérea ¿Respira o llora? (si es necesario) ¿Buen tono muscular? •Secar •Continuar evaluación NO • Proporcionar calor • Posicionar la cabeza, limpiar la vía aérea *(si es necesario) • Secar,estimular, reposicionar NO30 seg ¿Frecuencia cardiaca < 100? NO ¿Respiración laboriosa ¿Gasping o apnea ? o Cianosis persistente? SI SI •Proveer ventilación a presión positiva •Limpie vía aérea •Saturación Arterial de •Controle Saturación Arterial Oxígeno •Considere uso de CPAP60 seg
  16. 16. •Proveer ventilación •Limpie vía aérea a presión positiva •Controle Saturación Arterial •Saturación Arterial de •Considere uso de CPAP60 seg Oxígeno Objetivos de Saturación 1 minuto 60 a 65% NO 2 minutos 65 a 70% ¿Frecuencia cardiaca < 100? 3 minutos 70 a 75% 4 minutos 75 a 80% SI 5 minutos 80 a 85% Revise y tome medidas correctivas 10 minutos 85 a 90% para la ventilación CUIDADOS POST REANIMACION NO ¿Frecuencia cardiaca < 60? SI •Considere intubación •Compresiones torácicas •Coordinación con la ventilación •Revise la técnica de ventilación, tome medidas correctivas •Intube si el tórax no se eleva ¿Frecuencia cardiaca < 60? Considerar: SI •Hipovolemia Adrenalina endovenosa •Neumotórax
  17. 17. Anticipación de la necesidad de reanimación • Menor necesidad de• RN de 37 a 39 semanas intubación• Sin factores de riesgo prenatal • Necesidad ligeramente mayor de ventilación con• Nacidos por cesárea mascarilla, en comparación• Anestesia regional con los lactantes nacidos por parto vaginal normalAnnibale DJ, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149:862-867Parsons SJ. et al. J Pediatr Child Health. 1998;34:241-244
  18. 18. ¿Cómo identificamos a un RN que requiere reanimación?• ¿Nació a término?• ¿Está llorando o respirando?• ¿Tiene buen tono muscular?
  19. 19. Si una de las repuestas es “NO”• Deberá recibir secuencialmente una o más de las siguientes acciones: A. Pasos iniciales para la estabilización B. Ventilación con presión positiva C. Compresiones torácicas D. Administración de adrenalina y/o expansores de volumen
  20. 20. Pasos iniciales
  21. 21. Control de la temperaturaRN < de 1500 gramos:• sala de partos a 26°C• bolsa de plástico resistente al calor (Class I, LOE A)• colchón con gel exotérmico• cuna radiante
  22. 22. Vía aérea permeable • Líquido amniótico claro: - aspirar sólo si hay obstrucción que impida la respiración - aspirar si recibirá VPP (Class IIb, LOE C)
  23. 23. Vía aérea permeable • Líquido amniótico con meconio y RN no vigoroso: - intubar y aspirar secreciones de tráquea (Class IIb, LOE C) - ante dificultad para intubar… ventilar con bolsa y máscara
  24. 24. Vía aérea permeable • Líquido amniótico con meconio y RN no vigoroso: - intubar y aspirar secreciones de tráquea (Class IIb, LOE C) - ante dificultad para intubar… ventilar con bolsa y máscara
  25. 25. Vía aérea permeable • Líquido amniótico con meconio y RN no vigoroso: - intubar y aspirar secreciones de tráquea (Class IIb, LOE C) - ante dificultad para intubar… ventilar con bolsa y máscara
  26. 26. Vía aérea permeable • Líquido amniótico con meconio y RN no vigoroso: - intubar y aspirar secreciones de tráquea (Class IIb, LOE C) - ante dificultad para intubar… ventilar con bolsa y máscara
  27. 27. Manejo del Meconio ¿ Presencia de meconio ? NO SI ¿ Bebé vigoroso ? * SI NO Aspirar boca y tráquea Continuar con el resto de los Pasos Iniciales: • Aspirar secreciones de boca y nariz • Secar, estimular y reposicionar* Vigoroso : esfuerzo respiratorio amplio, buen tono muscular, FC > 100
  28. 28. Progresión en las maniobras de reanimación• Después de los pasos iniciales, evaluar simultáneamente: - Frecuencia cardiaca: mayor o menor de 100 latidos por minuto - Respiración: sin dificultad, con dificultad, gasping ó apnea
  29. 29. Progresión en las maniobras de reanimación • Gasping-apnea o FC menor de 100 latidos por minuto 30 • Respiración laboriosa osegundos cianosis persistente iniciales • Respira adecuadamente y FC mayor de 100 latidos por minuto
  30. 30. Progresión en las maniobras de reanimación • Completar los pasos iniciales 60 • Reevaluar • Iniciar la ventilación si es segundos requerida • Iniciar el control de la iniciales saturación arterial de O2 si es requerida • Considerar el uso de CPAP si es requerido―El Minuto de Oro‖
  31. 31. NACIMIENTO Reanimación Neonatal 2010 CUIDADOS DE RUTINA •Suministrar calor ¿Gestación a término? si •Despejar la vía aérea ¿Respira o llora? (si es necesario) ¿Buen tono muscular? •Secar •Continuar evaluación NO • Proporcionar calor • Posicionar la cabeza, limpiar la vía aérea *(si es necesario) • Secar,estimular, reposicionar NO30 seg ¿Frecuencia cardiaca < 100? NO ¿Respiración laboriosa ¿Gasping o apnea ? o Cianosis persistente? SI SI •Proveer ventilación a presión positiva •Limpie vía aérea •Saturación Arterial de •Controle Saturación Arterial Oxígeno •Considere uso de CPAP60 seg
  32. 32. Progresión en las maniobras de reanimación• Una vez iniciada la ventilación a presión positiva o administración de oxígeno adicional, progresamos según la evaluación simultánea de: - Frecuencia cardiaca - Respiración - Estado de oxigenación: idealmente con oxímetro de pulso la evaluación del color es subjetiva
  33. 33. Necesidad de administrar oxígeno• Actualmente hay pruebas contundentes de que los neonatos nacidos sanos y a término parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una saturación superior al 90%.• La hiperoxia puede ser tóxica, particularmente para el neonato prematuro.
  34. 34. Oximetría de pulso• Estudios han definido los percentiles de Sat O2 preductal de acuerdo al tiempo después del nacimiento en RN a término y sanos (Class IIb,LOE B) Objetivos de Saturación 1 minuto 60 a 65% 2 minutos 65 a 70% 3 minutos 70 a 75% 4 minutos 75 a 80% 5 minutos 80 a 85% 10 minutos 85 a 90% 1 a 2 minutos para registrar
  35. 35. Valores de SatO2 al nacer Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Jennifer A. Dawson, et al. Pediatrics 2010;125;e1340-e1347
  36. 36. Valores de SatO2 al nacer Defining the Reference Range for Oxygen Saturation for Infants After Birth. Jennifer A. Dawson, et al. Pediatrics 2010;125;e1340-e1347
  37. 37. Valores de SatO2 al nacer: pre y post ductal Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. B. Toth, et al. Arch Gynecol Obstet (2002) 266:105–107
  38. 38. Valores de SatO2 al nacer: pre y post ductal Pulse oximetry in the newborn: Is the left hand pre- or post-ductal? Christoph Ruegger. BMC Pediatrics 2010, 10:35 doi:10.1186/1471-2431-10-35
  39. 39. Valores de SatO2 al nacer en la alturaArterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima(150 m) Gustavo F Gonzales and Amelia Salirrosas. Reproductive Biology and Endocrinology 2005,3:46 doi:10.1186/1477-7827-3-46
  40. 40. ¿Cuándo debemos medir la saturación?• Cuando se anticipa una reanimación• Después de ventilar con presión positiva varias veces• Cianosis persistente• Cuando se administra oxígeno adicional (Class I,LOE B)
  41. 41. Administración de Oxígeno• Inicie la reanimación con aire o con una mezcla de aire y oxígeno• Titule la concentración de oxígeno para lograr una Sat O2 dentro del rango establecido (ver tabla) (Class IIb,LOE B)
  42. 42. Administración de Oxígeno en prematurosAchievement of Targeted Saturation Values in Extremely Low Gestational Age NeonatesResuscitated With Low or High Oxygen Concentrations: A Prospective, Randomized Trial RaquelEscrig, Mda, et al. PEDIATRICS Volume 121, Number 5, May 2008
  43. 43. Administración de Oxígeno• Si no hay mezclador de oxígeno debe iniciarse la reanimación con aire (Class IIb, LOE B)• Si el bebé está bradicárdico (FC < 60 por min) después de 90 segundos de reanimación con una menor concentración de oxígeno , la concentración de oxígeno debe ser incrementada a 100% hasta la recuperación de un frecuencia cardíaca normal (Class IIb, LOE B)
  44. 44. CPAP• Considerar su uso en: Respiración laboriosa Cianosis persistente
  45. 45. CPAP• Beneficios en PT(IIb): disminuye frecuencia de intubación y VM, uso de surfactante, duración de VM (Class IIb, LOE B)• Puede aumentar la incidencia de neumotórax• ¿Beneficios en RNAT?
  46. 46. Ventilación a presión positiva• En gasping, apnea o FC < 100 latidos por min• ¿Presión en respiraciones iniciales para crear la Capacidad Residual Funcional?• Observar mejoría de frecuencia cardiaca• ¿detector de CO2 en VPP con máscara: obstrucción de 40 a 60 por minuto vía aérea? (Class IIb, LOE C) (Class IIb, LOE C)
  47. 47. PEEP• ¿Beneficios?• Puede ser administrado con : Reanimador pieza en T Bolsa de anestesia Bolsa autoinflable con válvula de PEEP (Class IIb, LOE C)
  48. 48. Instrumentos para VPPBolsa autoinflable Reanimador con pieza en T
  49. 49. Máscara laríngea• Cuando VPP con máscara no es efectiva y no se puede intubar (Class IIa LOE B)• Efectivo para bebés mayores de 34 semanas o más de 2000 gramos (Class IIb LOE B)• No evaluada: liquido meconial, masaje cardiaco, medicación vía endotraqueal
  50. 50. •Proveer ventilación •Limpie vía aérea a presión positiva •Controle Saturación Arterial •Saturación Arterial de •Considere uso de CPAP60 seg Oxígeno Objetivos de Saturación 1 minuto 60 a 65% NO 2 minutos 65 a 70% ¿Frecuencia cardiaca < 100? 3 minutos 70 a 75% 4 minutos 75 a 80% SI 5 minutos 80 a 85% Revise y tome medidas correctivas 10 minutos 85 a 90% para la ventilación CUIDADOS POST REANIMACION NO ¿Frecuencia cardiaca < 60? SI •Considere intubación •Compresiones torácicas •Coordinación con la ventilación •Revise la técnica de ventilación, tome medidas correctivas •Intube si el tórax no se eleva ¿Frecuencia cardiaca < 60? Considerar: SI •Hipovolemia Adrenalina endovenosa •Neumotórax
  51. 51. Progresión en las maniobras de reanimaciónFC < 100 Revisar y tomar latidos por minuto medidas luego de correctivas para la ventilación60 segundos iniciales
  52. 52. Progresión en las maniobras de reanimación M (Máscara sellado)FC < 100 R (Reposicionar cabeza) latidos por minuto S (Secreciones vía aérea) luego de O (open mouth)60 segundos P (Presión incrementar) iniciales A (Alternativa ventilación)
  53. 53. Compresiones torácicas• Si FC menor de 60 lat/min a pesar de VPP + O2 adicional por 30 segundos• Técnica de los dos pulgares: mejor pico sistólico y perfusión coronaria (Class IIb, LOE C), uso en cateterismo con paciente intubado, (Class IIb, Hasta que FC ≥ 60 lat/min LOE C)
  54. 54. Compresiones torácicas• Cuidar la coordinación y evitar interrupciones frecuentes (Class IIb, LOE C)• Relación 3:1 (Class IIb, LOE C)• Cuando el arresto es de origen cardiaco considerar relaciones más altas (15:2) (Class IIb, Aumentar el tiempo entre el inicio LOE C) del masaje cardiaco y la interrupción del mismo para evaluar la FC: 30 seg a 45 – 60 seg o más
  55. 55. Intubación endotraqueal Indicaciones:• RN no vigoroso teñido de meconio• VPP con bolsa y máscara inefectiva y prolongada• Cuando se realizan compresiones torácicas• Hernia diafragmática y RN extremo bajo peso
  56. 56. Intubación endotraqueal• Experiencia y habilidad• Observar frecuencia cardiaca• Confirmación: - Detector de CO2 exhalado (¿falsos negativos?) (Class IIa, LOE B) -Condensación TET, elevación tórax, auscultación (Class IIb, LOE B)
  57. 57. Medicación• Rara indicación Si FC < 60 lat/min a pesar de:• Considerar inadecuada ventilación o • VPP adecuada hipoxemia profunda (usualmente con TET) • O2 al 100%• Usar adrenalina, • Compresiones expansores de torácicas volumen o ambos • Coordinación
  58. 58. MedicaciónAdrealina :- vía EV- 1:10,000- 0.01 a 0.03 mg/kg/dosis- evitar dosis altasExpansores devolumen:- solución cristaloide isotónicao sangre (Class IIb, LOE C)- pérdida sangre, no respondea maniobras- 10 ml/kg- lento
  59. 59. Retraso del pinzamiento del cordón • No hay suficientes• Retrasar el pruebas para pinzamiento del respaldar o rechazar cordón durante al una recomendación menos 1 minuto en para retrasar el neonatos nacidos a pinzamiento en término y pretérmino neonatos que que no requieren requieran reanimación reanimación. Peltonen T. Placental transfusion—advantage an disadvantage. Eur J Pediatr 1981;137:141–6 Brady JP, James LS. Heart rate changes in the fetus and newborn infant during labor, delivery, and the immediate neonatal period. Am J Obstet Gynecol 1962;84:1–12.
  60. 60. Hipotermia terapéutica• En EHI moderada o severa (Class IIa, LOE A)• RN ≥ 36 semanas• 33.5 a 34.5 °C• Selectiva o sistémica según protocolo• Primeras 6 horas• Por 72 horas• Normotermia en 4 hrs
  61. 61. Mantenimiento o interrupción de RCP• Considerar país, región o disponibilidad de recursos• Rol de los padres• Enfoque coherente y coordinado entre obstetras, neonatólogos y padres• Suspender luego de 10 min de asistolia (Class IIb, LOE C)
  62. 62. Educación y entrenamiento • Conocimientos y habilidades se deterioran• Evaluación en 3 a 6 meses• Cursos cortos, prácticos, • Uso de dispositivos de RCP autoinstrucción, con avisos e interactividad video/grabador, mínima o ninguna ayuda de instructor • Énfasis en habilidades no técnicas: liderazgo, comunicación, trabajo en equipo, gestión, atención• Todos los ciudadanos del paciente deberían ser entrenados en RCP básico • Reuniones de equipo • Investigaciones de impacto European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Executive summary. Jerry P. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B, on behalf of the ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010;81:1219-1276
  63. 63. AHA 2010 ERC 2010 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Kattwinkel, J. et al. Pediatrics 2010;126:e1400-e1413 Section 7. Resuscitation of babies at birth. Sam Richmonda, Jonathan Wyllieb, Resuscitation 81 (2010) 1389–1399
  64. 64. Conclusiones• Conocer la transición fetal neonatal es importante para comprender los fundamentos de la Reanimación Cardiopulmonar Neonatal• Las nuevas recomendaciones ponen énfasis en el uso adecuado y oportuno del oxígeno en la reanimación• Las nuevas recomendaciones deberían ser adoptadas como un patrón de referencia que guíe el manejo individualizado de los recién nacidos durante el parto

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