CURSO INTERNACIONALCuidados Intermedios y Alto Riesgo Obstétrico   Dr. Carlos Zubiate   Jefe de Endocrino   Hospital María...
   No hay conflictos de interés para este tema                 DMG
   No hay un consenso universal.   Diagnóstico de DMG: Glicemia de ay > 95    mg/dl. No gestante glicemia de ay ≥ 126   ...
•   Definición.•   Historia.•   Epidemiología.•   Factores de Riesgo.•   Evolución de los Criterios    Diagnósticos•   Tra...
   Cualquier grado de intolerancia a la glucosa    con instalación o primer reconocimiento    durante el embarazo (Metzge...
   Bennewitz H.: Berlin (1824), publica un caso    como parte de su tesis para optar el grado de    doctor. F. Pape (22 a...
 Aproximadamente el 4% de todos los  embarazos se complican con DMG (135,000  casos anualmente).* La prevalencia puede v...
N         Año         Autor                Población                        Metodo Dx                      Prevalencia    ...
   Mujeres con obesidad o sobrepeso.   Historia familiar de DM.   Antecedente de DMG o TAG previa.   Historia de pobre...
El riesgo de DMG debe ser evaluado en la  primera visita prenatal.  Pacientes con bajo riesgo: si todos los sgtes son  neg...
Riesgo promedio: entre las 24 a 28 sem.     Screening más TOG     TOG   Alto riesgo: TOG ASAP, cuando:     Hx familiar ...
   Justificación: es controversial si la    hiperglicemia menos severa esta asociada a    riesgo incrementado de resultad...
   Primarios:       Peso mayor del 90 percentil para EG       Cesáreas       Hipoglucemia neonatal       Péptido C ma...
   Estos resultados muestran una estrecha y    continua relación entre los niveles de glucosa    materna debajo de los pa...
1.   1 paso2.   PTOG con 75 g. de glucosa.3.   Ay ≥ 92, 1h ≥ 180, 2h ≥ 1534.   1 ó mas valores fuera del rang0     DMG5.  ...
Asocoación   Carga de G    N.- de        Glucosa en     Glucosa 1   Glucosa 2             (gr)          lecturas      ayun...
European Journal of Endocrinology (2012) 166 317–324
   No hay un consenso mundial sobre screening de    DMG.   El estudio HAPO demostró que hay una relación    continua ent...
1.   TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL2.   ACTIVIDAD FISICA3.   INSULINOTERAPIA AUTOCONTROL4.   TRATAMIENTO ORAL                 ...
TERAPIA MEDICANUTRICIONAL EN DMG
Años   % CH      %P     %G1921     20      10      701950     40      20      401971     45      20      351986    ≤ 60   ...
       Objetivos:         Alcanzar cifras de glucosa lo más cercano a lo normal.         Dieta suficiente.         Opt...
Peso inicial   Ganancia de peso   Kcal/Kg  < 80 %           12.5 - 18      36 – 4081 – 120 %         11.5 - 16        3012...
   Aún produce controversia. Produciría    disminución del coeficiente de inteligencia?   No se ha encontrado relación e...
   COMIDA              CALORIAS (%) Desayuno               10 -15 % Colación diurna        0 -10 % Almuerzo        ...
 Evitar azúcar y dulces concentrados. Evitar alimentos precocidos. Comidas frecuentes y pequeñas, con  horarios individ...
Guia Dietética para la DMG (cont.)                                     34
 Hierro: 30 mg/día a partir de la 12º  sem. Ac. Fólico: 0.4 mg/día dos meses  antes del embarazo. Calcio: 1,200 - 1,500...
       Calóricos:         Fructosa.         Sacarosa.         Manitol, sorbitol.       No calóricos:         1.   Sac...
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Situación Actual:   Sedentarismo es por sí mismo un factor de riesgo    (FR) para morbimortalidad cardiovascular (CV).  ...
 La actividad fisica es el pilar fundamental para el  tratamiento no solo de la diabetes sino también de  patologías asoc...
   Todo paciente diabético debe realizar    cierto grado de actividad física que debe    ser individualizada para su capa...
 Es de utilidad cuando no se alcanza la euglicémia  con la dieta. Puede obviar el uso de insulina. (Diabetes 40-  Suppl....
Paciente         Antes     Después         Diferencia  MP             375          294             - 81 RRC            268...
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   Solo cuando la dieta y la actividad física no    han podido controlar las glicemia.   Se debe realizar control metabó...
   Insulinoterapia convencional   Insulinoterapia intensiva:     -Régimen dietético y ejercicios individualizados.    ...
   - Glicemia basal       > 95 mg/dl.   - Glicemia 1 h         > 140 mg/dl.   - Glicemia 2 h         > 120 mg/dl.   - ...
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Fecha    AD       DD     AA      DA      AC      DC       HS                 AD = antes desayuno   DD = despues desayuno  ...
Definición: Son moléculas con una secuencia de Aa. parecida pero con acción similar.- LISPRO:   Humalog (Lilly).- GLARGINA...
   Se comparó el efecto inmunológico de Lispro    vs. insulina regular para ver su seguridad.   42 mujeres mayores de 18...
   Resultados:     Los niveles de anticuerpos fueron similares en      ambos grupos.     Promedios de glucosa en ayunas...
   A: Estudios en mujeres embarazadas sin riesgo.   B: Estudios en animales sin riesgo, sin embargo estudios en    human...
•GLITAZONAS•SULFONILUREAS•BIGUANIDAS•INHIB. DE LA GLU.•INH. DPP 4                     55
GLITAZONAS1. Troglitazona.2. Rosiglitazona.                                 Clasificadas como drogas                      ...
GLITAZONAS   Preservan la función de la célula beta.    TRIPOD.   No hay estudios en gestantes (1).   Reporte de un cas...
1. Pertenece al grupo de las biguanidas.2. Fármaco categoría B de acuerdo a la FDA.3. Hay estudios pero no son suficientes...
   Metformina:     Farmaco categoria B.     No esta autorizado su uso.     Glueck ,et al: Continuing metformin trougho...
 Sulfonilurea: SEGUNDA GENERACIÓN. Categoria en embarazo: C. No hay estudios adecuados en mujeres  embarazadas, esta dr...
   Glibenclamida     Langer O, et al. A Comparison of Gliburide and Insulin in      Women with DMG. NEJM 2000, 343: 1134...
ACARBOSA   Pertenece a los inhibidores de la alfa    glucosidasa.   Retarda la absorción de los hidratos de    carbono y...
   6 mujeres con DMG entre la semana 25 y 26,    diagnostico por ADA y OMS.   Se evaluó mensualmente glicemia en ayunas ...
   Resultados:     Todas las gestantes normalizaron sus      glucemias.     HbA1c menor de 5%.     Evolución del embar...
   Hipoglucemia   Hipocalcémia e Hipomagnesemia   Problemas Respiratorios   Problemas Cardiovasculares   Alteraciones...
Manejo de la gestante diabética tratamiento. ultimas tendencias - CICAT-SALUD
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Manejo de la gestante diabética tratamiento. ultimas tendencias - CICAT-SALUD

  1. 1. CURSO INTERNACIONALCuidados Intermedios y Alto Riesgo Obstétrico Dr. Carlos Zubiate Jefe de Endocrino Hospital María Auxiliadora
  2. 2.  No hay conflictos de interés para este tema DMG
  3. 3.  No hay un consenso universal. Diagnóstico de DMG: Glicemia de ay > 95 mg/dl. No gestante glicemia de ay ≥ 126 mg/dl. Aumento de la prevalencia*. Morbi mortalidad materno fetal depende del diagnóstico temprano y tratamiento eficaz*. 35-60% de las mujeres con DMG desarrollan DM 2 en el lapso de 10 años.
  4. 4. • Definición.• Historia.• Epidemiología.• Factores de Riesgo.• Evolución de los Criterios Diagnósticos• Tratamiento 4
  5. 5.  Cualquier grado de intolerancia a la glucosa con instalación o primer reconocimiento durante el embarazo (Metzger, Coustan). Esta definición es aplicable para el uso de insulina o solo dieta como tratamiento y puede o no desaparecer luego del parto. ADA-Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000. Diabetes 1979; 28: 1039-1057. 5
  6. 6.  Bennewitz H.: Berlin (1824), publica un caso como parte de su tesis para optar el grado de doctor. F. Pape (22 a), 5to emb, PPP. Obito, macrosómico. Duncan M.: Londres (1882), publíca revisión de 22 embarazos de 15 mujeres (9 †). Joslin E.: Boston (1915). Priscila White(1900-89). Hurowitz, Jansen (1946). O´Sullivan, Mahan (1964). Coustan y Carpenter (1982).
  7. 7.  Aproximadamente el 4% de todos los embarazos se complican con DMG (135,000 casos anualmente).* La prevalencia puede variar entre 1-4% dependiendo de la población estudiada y el método diagnóstico utilizado. *Diabetes Care,Vol. 23,Supl. 1, Enero 2000. 7
  8. 8. N Año Autor Población Metodo Dx Prevalencia Recien Nacido °1 1975 Peñaloza 4,504 (todas las Sobrecarga con 70 g de glucosa y glicemia 1.4%(65) Macrosomía=30%, (1973-1974) Lima edades) capilar 150 mg % a las 2 hr, luego PTOG Mortalidad=2% según O’Sullivan.2 1989 Arequipa Patiño 4.1 %3 1991 Peñaloza 651(entre las sem. Sobrecarga con 50 g de glucosa y glicemia 3.7 % (24) Lima Pacora 26-32) >130 mg % a la hora, luego PTOG según 1.8 % (12)* Nuñez O’Sullivan4 1993 Montjoy 591 Sobrecarga con 50g y glicemia 1 3.3% (19) Chiclayo Montoya hora>120. PTOG: 88(basal), 140(1 hr), Reyna 120(2 hr), 110(3 hr). Alfaro5 1991 Moreno 92,317 (17,540=19 PTOG con 100g de glucosa y parámetros de 0.7%(667). De estas (1961-1991) Lima Pacora % con factores de O’Sullivan el 95.4 % (636) eran Barreda riesgo para diabetes) DMG. Naveda Nuñez6 1992¹ Pacora 950 (sin factores de Sobrecarga con 50 g de glucosa anhidra y Nuñez riesgo, entre las sem glicemias por dos horas. Se establece un Moreno 26 a 36) nuevo criterio: Ayunas, 85 mg/dl; 1h, 140 mg/dl y 2h, 120 mg/dl. ¹7 1993 Sanchez 100 Sobrecarga con 50 g y glicemia a la hora 1% Macrosomía 100 % Zubiate (< 20 años con o sin mayor de 130 y luego PTOG con parametros factores de riesgo) de O`Sullivan.8 2002 Zubiate 12,296 partos O’Sullivan 17 casos (0.0014) Mortalidad 6 casos (HAMA, 2001- 2002)* 1.8% (12) se detectaron si se usaba la cifra de 140 mg/dl luego de la sobrecarga con 50 g deglucosa anhidra.¹ Nuevo criterio para la PTOG en el embarazo: Criterio San Bartolome (Revista de laSociedad Argentina de Diabetes, Vol. 26: 40, 1992). 11
  9. 9.  Mujeres con obesidad o sobrepeso. Historia familiar de DM. Antecedente de DMG o TAG previa. Historia de pobre resultado obstétrico. Macrosomia fetal previa, o propia. SOP. Mujer latina. Talla corta (< 150 cm). 12
  10. 10. El riesgo de DMG debe ser evaluado en la primera visita prenatal. Pacientes con bajo riesgo: si todos los sgtes son negativos se hace pruebas de glucosa rutinariamente. Grupo etnico de bajo riesgo No AF de DM Menor de 25 años Peso normal antes del embarazo Peso normal al parto No Hx de alteración de la glucosa No Hx de pobre resultado obstetrico
  11. 11. Riesgo promedio: entre las 24 a 28 sem.  Screening más TOG  TOG Alto riesgo: TOG ASAP, cuando: Hx familiar de DM2 Obesidad severa Hx previa de DMG Repetir a las 24 a 28 sem.
  12. 12.  Justificación: es controversial si la hiperglicemia menos severa esta asociada a riesgo incrementado de resultados adversos en el embarazo. Metodos: 25,505 ♀ gestantes, realizaron TTOG con 75 g entre las sem. 24 a 32. Si glicemias en ayunas ≤ 105 o 120´≤ 200 los datos se mantenian ciegos.
  13. 13.  Primarios:  Peso mayor del 90 percentil para EG  Cesáreas  Hipoglucemia neonatal  Péptido C mayor del 90 percentil del CU Secundarios:  Parto antes de la semana 37  Distocia de hombros  Cuidado intensivo neonatal  Hiperbilirrubinemia  Preclampsia
  14. 14.  Estos resultados muestran una estrecha y continua relación entre los niveles de glucosa materna debajo de los parametros para Dx de DMG y el incremento de peso y niveles de peptido C al parto.
  15. 15. 1. 1 paso2. PTOG con 75 g. de glucosa.3. Ay ≥ 92, 1h ≥ 180, 2h ≥ 1534. 1 ó mas valores fuera del rang0 DMG5. Screen de sujetos en riesgo durante 1ra visita prenatal6. Screening a todas las mujeres en riesgo para DMG al inicio y luego 24 a 28 sem.
  16. 16. Asocoación Carga de G N.- de Glucosa en Glucosa 1 Glucosa 2 (gr) lecturas ayunas hr hrs elevadas (mg/dl)IADPSG 75 ≥1 92 180 153OMS 75 ≥1 126 140ADA° 100 ≥2 95 180 155ADIPS 75 ≥1 100 144CDA 75 ≥2 95 190 160EASD 75 ≥1 108 162NZSSD 75 ≥1 100 162 ° Adoptó los criterios de IADPSG en otoño del 2010 IADPSG: Asoc. Int. de estudio de diabetes y embarazo ADIPS: Soc. Australiana de Diabetes en el Embarazo CDA: Asoc. Canadiense de Diabetes
  17. 17. European Journal of Endocrinology (2012) 166 317–324
  18. 18.  No hay un consenso mundial sobre screening de DMG. El estudio HAPO demostró que hay una relación continua entre la glicemia materna y el resultado del embarazo. 2 recientes estudios ciegos y randomizados han demostrado que tratando la DMG leve se mejora los resultados del embarazo. Si las guías del IADPSG se adaptan internacionalmente, todas las ♀s deberían ser evaluadas para DMG (TOG, 2h, 1 valor). Es necesario adaptarlo a la realidad nacional.
  19. 19. 1. TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL2. ACTIVIDAD FISICA3. INSULINOTERAPIA AUTOCONTROL4. TRATAMIENTO ORAL 26
  20. 20. TERAPIA MEDICANUTRICIONAL EN DMG
  21. 21. Años % CH %P %G1921 20 10 701950 40 20 401971 45 20 351986 ≤ 60 12-20 < 301994 * 10-20 < 101998 < 50 ? < 30 28
  22. 22.  Objetivos:  Alcanzar cifras de glucosa lo más cercano a lo normal.  Dieta suficiente.  Optimizar niveles de lípidos séricos.  Opciones terapéuticas seguras y eficaces.  Evitar complicaciones agudas: cetosis e hipoglucemia. 29
  23. 23. Peso inicial Ganancia de peso Kcal/Kg < 80 % 12.5 - 18 36 – 4081 – 120 % 11.5 - 16 30121 – 150 % 7.5 24 > 150 % < 7.5 12 ? 30
  24. 24.  Aún produce controversia. Produciría disminución del coeficiente de inteligencia? No se ha encontrado relación entre la hipoglucemia materna y la función intelectual del recién nacido. 31
  25. 25.  COMIDA  CALORIAS (%) Desayuno  10 -15 % Colación diurna  0 -10 % Almuerzo  30 -40 % Colación vespertina  0 -10 % Cena  20 -30 % Merienda  0 -10 % 32
  26. 26.  Evitar azúcar y dulces concentrados. Evitar alimentos precocidos. Comidas frecuentes y pequeñas, con horarios individuales (3 h). Incluir proteínas (12-20%). Fibra (25-35 g/d). 33
  27. 27. Guia Dietética para la DMG (cont.) 34
  28. 28.  Hierro: 30 mg/día a partir de la 12º sem. Ac. Fólico: 0.4 mg/día dos meses antes del embarazo. Calcio: 1,200 - 1,500 mg/día (500 mg de carbonato de Ca = 200 mg de Ca). Yodo y Zinc. 35
  29. 29.  Calóricos:  Fructosa.  Sacarosa.  Manitol, sorbitol. No calóricos: 1. Sacarina. 2. Acesulfame K. 3. Aspartame (fenilcetonuria). 4. Estevita. 5. Sucralosa. 36
  30. 30. 37
  31. 31. Situación Actual: Sedentarismo es por sí mismo un factor de riesgo (FR) para morbimortalidad cardiovascular (CV). El riesgo relativo para enfermedad CV es 1,9 mayor en sedentarios que en la población activa. Se considera al sedentarismo como el FR más prevalente estando presente en un 50 a un 70% de la población. El riesgo de desarrollar una enfermedad CV disminuye en un 35% con la actividad física en forma regular. 38
  32. 32.  La actividad fisica es el pilar fundamental para el tratamiento no solo de la diabetes sino también de patologías asociadas (Síndrome metabólico: HTA, Obesidad, Dislipidemia, Insulinoresistencia, et c.). Los grandes beneficios surgen como resultado de un plan de entrenamiento aeróbico, regular y no como producto de una estimulación aguda. 39
  33. 33.  Todo paciente diabético debe realizar cierto grado de actividad física que debe ser individualizada para su capacidad. La frecuencia de dicha actividad debe ser por lo menos de tres veces por semana. 40
  34. 34.  Es de utilidad cuando no se alcanza la euglicémia con la dieta. Puede obviar el uso de insulina. (Diabetes 40- Suppl.2:179-81,1991). Debe ser individualizado previa evaluación y autorización. Parece no tener efecto negativo a nivel fetal y en las contracciones uterinas. 41
  35. 35. Paciente Antes Después Diferencia MP 375 294 - 81 RRC 268* 128 -140 CPM 220 178 - 42 ABR 197 93 - 104 MC 174* 90 - 84 1 = caminata de 2 km. Ø = 90 mg/dl * = pp. 03.NOV.2003 42
  36. 36. 43
  37. 37.  Solo cuando la dieta y la actividad física no han podido controlar las glicemia. Se debe realizar control metabólico estricto y diario. No es recomendable el uso de antidiabéticos orales ni análogos de insulina. 44
  38. 38.  Insulinoterapia convencional Insulinoterapia intensiva:  -Régimen dietético y ejercicios individualizados.  -Insulinoterapia con inyecciones múltiples.  -Establecer objetivos glucémicos.  -Autocontrol y ajuste insulínico.  -Educación y contacto frecuente. 45
  39. 39.  - Glicemia basal > 95 mg/dl. - Glicemia 1 h > 140 mg/dl. - Glicemia 2 h > 120 mg/dl. - Circunferencia abdominal > del 70 percentil entre la semana 29 - 33. - Presencia de polihidramnios. - Cetonas en orina en ayunas debe ser negativo. - Promedio de glucosa > 96 - HbA1c > 6.5% 46
  40. 40. DG Iniciar dieta NO SI GPA en PTOG > 95 y ejercicio GPA>95 y/o 2h Monitorizar niveles Iniciar insulina pp>120 de glucosa 7 2 veces veces/día en sem. Obeso No obeso GPA<95 0.7 u/kg/d idem NO2h pp<120 <96 SI 2/3 AM Relación Relación Continuar 1/3 PM AM 1:2 PM 1:1tratamiento Monitorizar niveles de con dieta glucosa 7/d por 7d 48
  41. 41. Fecha AD DD AA DA AC DC HS AD = antes desayuno DD = despues desayuno AA = antes almuerzo DA = despues almuerzo Ayunas AC = antes cena DC = despues cena DD, DA, DC: 2hr despues del alimento
  42. 42. Definición: Son moléculas con una secuencia de Aa. parecida pero con acción similar.- LISPRO: Humalog (Lilly).- GLARGINA: Lantus (Aventis).- ASPART: (Novo-Nordisk).Otras insulinas:- Inhaladas- Orales 50
  43. 43.  Se comparó el efecto inmunológico de Lispro vs. insulina regular para ver su seguridad. 42 mujeres mayores de 18 años con DMG. Se midio insulina, glucosa, péptido C, anticuerpos contra insulin, HbA1c. Recibieron Lispro o insulina regular a lo largo del resto de la gestación. Diabetes Care 22: 1422-1427,1999 51
  44. 44.  Resultados:  Los niveles de anticuerpos fueron similares en ambos grupos.  Promedios de glucosa en ayunas y postprandial y niveles de HbA1c fueron iguales en ambos grupos.  Lispro tuvo menos episodios de hipoglucemia.  No hubo anormalidades fetales en ningún grupo. 52
  45. 45.  A: Estudios en mujeres embarazadas sin riesgo. B: Estudios en animales sin riesgo, sin embargo estudios en humanos no adecuados o toxicidad en animales. Los estudios en humanos no muestran riesgos. C: Toxicidad en estudios en animales, estudios en humanos inadecuados pero el benefiico de su uso puede exceder el riesgo. D: Evidencia de riesgo en humanos, pero se puede sopesar su uso. X: Anormalidad en fetos de humanos. Riesgo mayor al beneficio. 54
  46. 46. •GLITAZONAS•SULFONILUREAS•BIGUANIDAS•INHIB. DE LA GLU.•INH. DPP 4 55
  47. 47. GLITAZONAS1. Troglitazona.2. Rosiglitazona. Clasificadas como drogas tipo C de acuerdo a la FDA. En animales muerte fetal y retar-3. Pioglitazona. en el creciento. Pasan leche materna (1).(1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568 56
  48. 48. GLITAZONAS Preservan la función de la célula beta. TRIPOD. No hay estudios en gestantes (1). Reporte de un caso: (2).  Exposición a Rosiglitazona, Gliclazida, Acarbosa, etc. durante las primeras 7 semanas.  RN normal a las 36 sem. de embarazo. (1) Expert Opin Pharmacother. (2002) 3 (11): 1557-1568 (2) Reprod Toxicol. (2004) 18: 619-621 57
  49. 49. 1. Pertenece al grupo de las biguanidas.2. Fármaco categoría B de acuerdo a la FDA.3. Hay estudios pero no son suficientes.4. Contraindicado su uso en el embarazo.5. Contraindicado su uso durante la lactancia.6. DPP. 58
  50. 50.  Metformina:  Farmaco categoria B.  No esta autorizado su uso.  Glueck ,et al: Continuing metformin troughout pregnancy in women with POS appears to safely reduce first trimester spontaneous abortion. Fertil Steril 2001, 75:46- 52.  Glueck ,et al: Pregnancy outcomes among women with POS treated with metformin. Hum Reprod 2002, 17:2858- 2864.  Glueck ,et al: Metformin therapy troughout pregnancy reduces the development of GD in women with POS. Fertil Steril 2002, 77:520-525. 59
  51. 51.  Sulfonilurea: SEGUNDA GENERACIÓN. Categoria en embarazo: C. No hay estudios adecuados en mujeres embarazadas, esta droga debe ser usada en embarazo solo si su uso es claramente necesario. No se debe usar durante la lactancia. Mosby’s Drug Consult. 2005. 60
  52. 52.  Glibenclamida  Langer O, et al. A Comparison of Gliburide and Insulin in Women with DMG. NEJM 2000, 343: 1134-1138.  Editorial: Oral Hypoglicemic Drugs for Gestational Diabetes. NEJM 2000, 343: 1178-1179.  Editorial: The use of Glyburide in Gestational Diabetes. Ped Res 2001, 49: 734. 61
  53. 53. ACARBOSA Pertenece a los inhibidores de la alfa glucosidasa. Retarda la absorción de los hidratos de carbono y evita los picos post-prandiales de glucosa. Absorcion: 2%. Metabolismo intestinal por bacterias. Embarazo y lactancia. STOP-NIDDM. 62
  54. 54.  6 mujeres con DMG entre la semana 25 y 26, diagnostico por ADA y OMS. Se evaluó mensualmente glicemia en ayunas y 2 h pp y HbA1c. Dieta (35 a 40 kcal/kg) + Acarbosa 50 mg tid. Si no controlaba sería excluida. Ginecol Obstret Mex. 2000; 68: 42-45 63
  55. 55.  Resultados:  Todas las gestantes normalizaron sus glucemias.  HbA1c menor de 5%.  Evolución del embarazo y parto fue normal.  Peso de la madre y el RN fueron normales.  Todas las gestantes refirieron molestias digestivas con Acarbosa. 64
  56. 56.  Hipoglucemia Hipocalcémia e Hipomagnesemia Problemas Respiratorios Problemas Cardiovasculares Alteraciones Hematológicas Malformaciones Congénitas 65

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