CURSO NACIONAL   REGISTROS DE ENFERMERIA CON TAXONOMIA NNNIMPORTANCIA DEL MONITOREO DE REGISTROS DE                ENFERME...
REGISTROS DE ENFERMERIACAPÍTULO IIDE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA   ENFERMERA(O)Artículo 9.- DE LAS FUNCIONES DE L...
REGISTROS DE ENFERMERIA
REGISTROS DE ENFERMERIA   Los derechos del paciente.   El Código de Ética de Enfermería   Los   aspectos     legales   ...
LEY GENERAL DE SALUD                 Ley N° 26842    Título I: De los Derechos, Deberes y     Responsabilidades concernie...
RELACIÓN JURÍDICA         ENFERMERA/PACIENTEGenera Obligaciones: Respeto al derecho de las personas Protección y segurid...
   RESPONSABILIDAD JURIDICA   Responsabilidad Etica: protección    de los valores, cumplimiento del    Código de ética-j...
Para formularse cargos de negligencia se debe    considerar:   Las obligaciones del cuidado del paciente    (estándares)...
¿Cómo podemos asegurar si la acciones llevadas a cabo por una enfermera (o) se encuentra dentro de las normas de actuación...
REGISTROS DE ENFERMERIA   Podríamos definir    los registros de    enfermería como el    soporte documental    donde qued...
Diagnóstico de Valoración                   EnfermeríaEvaluación de                     Plan dela eficacia de             ...
REGISTROS DE ENFERMERIA   Su principal finalidad es la asistencial,    enfocada a prestar unos cuidados de    máxima cali...
CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS   Registrar la    atención y actividad    de la planificación    así como la    prestaci...
CARACTERISTICAS DEL REGISTRO   Los criterios de calidad    de un registro    enfermero, deben    evaluar como se da    re...
POR QUE REGISTRAR   Responsabilidad    Jurídica   �Responsabilida    d Moral   �Función    Asistencial   �Función de  ...
PARA QUE REGISTRAR   Mejorar la Calidad    Científico Técnica   �Manejar un    Lenguaje Común   �Disminuir la    Variab...
CUANDO REGISTRAR   En todo el conjunto de actos relativos a los    procesos asistenciales de cada paciente y en    todos ...
COMO REGISTRAR   En documento normados por la             Por Registros Informáticos los    Institución, con letra legíb...
CUANTO REGISTRAR   De manera Rapida y    Concisa   �Evitar la    repetición de datos   �Escribir solo lo    necesario s...
“ P O C O”P                precisoO                objetivoC                completoO                oportuno
REGISTROS  ELECTRONICOS Son Dinámicos Permiten dedicar  Mayor Tiempo al  Paciente Son Flexibles   Garantizan un orden ...
   VENTAJAS                     DESVENTAJAS         Requieren poco         Despersonalizan la         espacio de      ...
REGISTROS DE             ENFERMERÍA   Usar una regla nemotécnica para    organizar los registros.    • VIRA, valoración, ...
    MINISTERIO DE SALUD   HOSPITAL DE EMERGENCIAS   “JOSE CASIMIRO ULLOA”ULLOA”             HOJA DE VALORACIÓN DE ENFE...
REGISTROS DE ENFERMERÍA QUE SON         EVALUADOS EN UNA AUDITORIA   Hoja de nota de la               Los vales con los ...
PROBLEMAS LEGALES EN LOS QUE PUEDE          INCURRIR LA ENFERMERA   Fuga de pacientes.                  Accidentes de pa...
FUENTES DE INFORMACIÓN•   Historia clínica (notas de enfermera y otros).•   Manual de Organización y Funciones (MOF).•   R...
CONCLUSIÓN      El desarrollo de un sistema de registro de    enfermería eficaz y profesional es posible dentro    del ám...
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Importancia del monitoreo - CICAT-SALUD

  1. 1. CURSO NACIONAL REGISTROS DE ENFERMERIA CON TAXONOMIA NNNIMPORTANCIA DEL MONITOREO DE REGISTROS DE ENFERMERIA Cecilia Hurtado colfer Especialista en emergencias y desastres Maestría en gestión y conducción en salud Doctorado en salud Publica Jefa del Departamento de enfermería del HEJCU MIEMBRO NANDA INTERNACIONAL chc2701@hotmail.com
  2. 2. REGISTROS DE ENFERMERIACAPÍTULO IIDE LA RESPONSABILIDAD Y FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O)Artículo 9.- DE LAS FUNCIONES DE LA ENFERMERA(O) Corresponde a la enfermera(o) el ejercicio de las siguientes funciones:a) Brindar el cuidado integral de enfermería basado en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) que incluye la valoración, el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación del mismo, el cual será registrado obligatoriamente en la historia clínica del paciente y/o en la ficha familiar.
  3. 3. REGISTROS DE ENFERMERIA
  4. 4. REGISTROS DE ENFERMERIA Los derechos del paciente. El Código de Ética de Enfermería Los aspectos legales que reglamentan la profesión de enfermería
  5. 5. LEY GENERAL DE SALUD Ley N° 26842 Título I: De los Derechos, Deberes y Responsabilidades concernientes a la salud individual Art. 15. Toda persona usuaria de los servicios de salud tiene derecho:a. El respeto de su personalidad,dignidad e intimidad.b. c. A no ser sometida sin su concentimiento a la exploración, tratamiento o exhibición con fines docentes.c. e. A no ser discriminada en razón de cualquier enfermedad o padecimiento que le afectare.d. h. A que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado previo a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento, así como negarse a éste.
  6. 6. RELACIÓN JURÍDICA ENFERMERA/PACIENTEGenera Obligaciones: Respeto al derecho de las personas Protección y seguridad Actuar prudente y diligentemente No causar daño Cumplir normas éticas de la profesión Cumplir normas propias del rol jurídico Cumplir las normas propias del ámbito de acción en que se desempeña Cumplir contrato en específico
  7. 7.  RESPONSABILIDAD JURIDICA Responsabilidad Etica: protección de los valores, cumplimiento del Código de ética-juramento. Responsabilidad Penal: establecida en protección a la sociedad, exige una acción penal pública Responsabilidad Civil: contractual (vínculo previo, extracontractual.
  8. 8. Para formularse cargos de negligencia se debe considerar: Las obligaciones del cuidado del paciente (estándares) Infracción de las obligaciones Lesiones ( físicas y emocionales) Las lesiones deben ser el resultado de infracción de las obligaciones.
  9. 9. ¿Cómo podemos asegurar si la acciones llevadas a cabo por una enfermera (o) se encuentra dentro de las normas de actuación que debe seguir?
  10. 10. REGISTROS DE ENFERMERIA Podríamos definir los registros de enfermería como el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona en concreto, específicamente valoración, tratamiento recibido y evolución.
  11. 11. Diagnóstico de Valoración EnfermeríaEvaluación de Plan dela eficacia de cuidados las acciones
  12. 12. REGISTROS DE ENFERMERIA Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar unos cuidados de máxima calidad. �Cumplen una función docente investigadora y de gestión, permitiendo el análisis estadístico que contribuye al desarrollo de Enfermería y la mejora de los cuidados. �Tiene una aplicación jurídico legal, pues los registros constituyen el testimonio documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.
  13. 13. CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS Registrar la atención y actividad de la planificación así como la prestación de cuidados a los usuarios. �Los sistemas de registro de enfermería deben de ser eficaces, efectivos y eficientes.
  14. 14. CARACTERISTICAS DEL REGISTRO Los criterios de calidad de un registro enfermero, deben evaluar como se da respuesta a las necesidades del proceso asistencial, asegurando la calidad científico técnica, la satisfacción de los clientes internos (enfermeros) y externos (ciudadanos), que permita el avance del conocimiento enfermero y da respuesta a las necesidades de salud de la población.
  15. 15. POR QUE REGISTRAR Responsabilidad Jurídica �Responsabilida d Moral �Función Asistencial �Función de Investigación �Función Docente y de Gestión
  16. 16. PARA QUE REGISTRAR Mejorar la Calidad Científico Técnica �Manejar un Lenguaje Común �Disminuir la Variabilidad de los Cuidados �Legitimidad y Reconocimiento Social �Permitir la Investigación y Docencia
  17. 17. CUANDO REGISTRAR En todo el conjunto de actos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención (Urgencias, Programada, espontánea). �Debemos registrar sin demoras
  18. 18. COMO REGISTRAR En documento normados por la  Por Registros Informáticos los Institución, con letra legíble, cuales evitan los errores de ordenada, libre de enmiendas escritura Evitar los términos con una  Por Patrones Teóricos, connotación negativa. Por metodología NANDA o de acuerdo ejemplo: borracho, desagradable. a la Institución Hospitalaría. Ante un tribunal pueden transmitir  Planes Estandarizados una actitud negativa por parte del personal. Documentar todas la interconsultas y visitas médicas de las cuales otras Enfermeras deberían estar enteradas.. Documentar cuidadosamente la respuesta de Enfermería a las órdenes médicas. Señalar la hora de ingreso así como de las intervenciones. Documentar las intervenciones de Enfermería a la hora de su ejecución
  19. 19. CUANTO REGISTRAR De manera Rapida y Concisa �Evitar la repetición de datos �Escribir solo lo necesario sin caer en la rutina �Reportar todo lo nuevo que haya acontecido en el turno de trabajo �Adecuar el registro al horario de Trabajo.
  20. 20. “ P O C O”P precisoO objetivoC completoO oportuno
  21. 21. REGISTROS ELECTRONICOS Son Dinámicos Permiten dedicar Mayor Tiempo al Paciente Son Flexibles Garantizan un orden en los Datos Son Rápidos De Fácil Consulta.
  22. 22.  VENTAJAS  DESVENTAJAS Requieren poco  Despersonalizan la espacio de atención de Enfermería almacenamiento al Usuario  �Ahorran dinero a  �Requieren largo plazo entrenamiento y Tiempo  �Sencillos de Leer y  �Limitan el Examen revisar Físico  �Presentación visual  �La Instalación y didáctica puesta en Marcha  �Pueden generar implican una alta informes gráficos inversión  �Generan  �Distraen al Profesional Estadísticas  �Puede tratarse a la máquina y no al Enfermo  �Deben ser Utilizados
  23. 23. REGISTROS DE ENFERMERÍA Usar una regla nemotécnica para organizar los registros. • VIRA, valoración, intervención, respuesta, acción. • DAR, datos, acción, respuesta. • DIE, datos, intervención, evaluación. • PIE, problemas, intervención, evaluación. • SOAPIE
  24. 24.  MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL DE EMERGENCIAS “JOSE CASIMIRO ULLOA”ULLOA” HOJA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE INGRESO EN EMERGENCIA Nombre del paciente: ________________________________Edad___________ Sexo (M) (F) Fecha de ingreso:_____________________ Hora ______ Servicio_____________________ Motivo de ingreso: ________________________________________Causa_______________ Inicio de Enfermedad: Súbito ( ) Progresivo ( ) Tipo de atención SIS ( ) SOAT ( ) otros ( ) CONDICIONES EN LAS CUALES INGRESA EL PACIENTE AL SERVICIO: Caminando ( ) Camilla ( ) Silla de ruedas ( ) otros ________________________________ Medico que atiende__________________________________________Hora _____________ FUNCIONES VITALES: PA ______________FC ________T _______ R _______SAT de O2 ____ Peso______ ESTADO NEUROLOGICO: Despierto ( ) Somnoliento ( ) Estupor ( ) Coma ( ) Glasgow: RV______________RM______________ AO__________ Total_________________ Pupilas: Isocoricas ( ) Anisocoricas ( ) Mioticas ( ) Puntiformes ( ) OD _____ OI ______Foto reactivas ( ) Paralíticas ( ) PIEL Y MUCOSA: Normal ( ) COLOR: Palidez Si ( ) No ( ) Cianosis Si ( ) No ( ) Ictericia Si ( ) No ( )tros_________________ CALOR: Fría Si( ) No( )Tibia Si( ) No( ) Caliente Si ( ) No ( )Húmeda Si ( )No ( )Seca Si ( ) No ( ) HERIDAS: Si ( ) No ( )Localización__________________________Secreción ______________ QUEMADURAS: Si ( ) No( ) Grado I ( ) II( ) III ( )Localización _________________________ ESTADO DE HIGIENE: Bueno ( ) Malo ( ) Regular ( ) EDEMAS: Si ( ) No ( ) Localización________________________________________________ Vía perifèrica____________________________Localizaciòn___________________________ APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Normal ( ) Disnea ( )Polipnea ( )Bradipnea ( ) Apnea ( ) Shayne Stockes ( ) Otros_________________ Secreciones bronquiales Si ( ) No ( ) Características__________________________________ Hemoptisis si ( ) No( ) Dolor toráxico Si ( ) No ( ) Tipo_______________________________ Pulso: Rítmico ( ) Arrítmico ( ) Débil ( ) Filiforme ( ) otros___________________________ Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) APARATO DIGESTIVO: Normal ( ) CAVIDAD ORAL: Lesiones Si ( ) No ( ) Distensión abdominal ( ) Dolor Si ( ) No ( ) Tipo___________________Náuseas ( ) Vomito ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Características ___________________________________ Hematemesis ( ) Melena ( ) Rectorragia ( ) Características ____________________________ APARATO GENITO URINARIO: Normal ( ) URINARIO: Genitales: Edema ( ) Dolor Si ( ) No ( ) Secreciones SI ( ) No ( ) Características ____________ Disuria ( ) Poliuria ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Incontinencia ( ) globo vesical ( ) sonda vesical ( ) Ginecorragia ( ) Otros____________________________ APARATO LOCOMOTOR: Normal ( ) Camina ( ) Hemiparesia ( ) Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Excitación psicomotriz ( ) Dolor Si ( ) No ( ) Ubicación ___________________________________________________ COMUNICACIÓN:Comunicativo ( ) Poco comunicativo ( ) otros_______________________ COMUNICACIÓN:Comunicativo ESTADO EMOCIONAL: Ansioso ( ) Temeroso ( ) Tranquilo ( ) Indiferente ( ) irritable ( ) Apático ( ) Verborreico ( ) Deprimido ( ) Agresivo ( ) GRADO DE DEPENDENCIA: Prioridad I ( ) Prioridad II ( ) Prioridad III ( ) Prioridad IV ( ) ANOTACIONES A------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- P------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- I------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  25. 25. REGISTROS DE ENFERMERÍA QUE SON EVALUADOS EN UNA AUDITORIA Hoja de nota de la  Los vales con los que se enfermera. solicita equipos de material Planes de atención de quirúrgico y otros. enfermería.  Tarjetas de identificación Hojas de registros clínicos de recién nacidos. y tratamientos.  Informe diario de Hoja de balance de líquidos movimiento de materiales en 24 horas. y equipos de almacén Libro diario de pacientes. (inventario).  Plan de rotación y Hoja de cuidados distribución del personal intensivos. de enfermería (semanal, Hoja de terapéutica médica mensual, anual). (kardex).  Plan de rotación de vacaciones y de descanso del personal de enfermería
  26. 26. PROBLEMAS LEGALES EN LOS QUE PUEDE INCURRIR LA ENFERMERA Fuga de pacientes.  Accidentes de pacientes por Suicidios de pacientes. descuido. Pérdida o robo de valores de  Negligencia en la atención de pacientes o personas enfermería. fallecidas.  Suministración errónea de Cambio o robo de niños. medicamentos. Mala identificación del recién  Divulgación del secreto nacido. profesional. Demandas de pacientes o  Identificación errónea del familiares. cadáver.  Eutanasia.  Quemaduras por tratamientos mal aplicados.  Facilitar el expediente clínico o dar información a personas no autorizadas relacionadas a confidencialidad (paciente - institución).
  27. 27. FUENTES DE INFORMACIÓN• Historia clínica (notas de enfermera y otros).• Manual de Organización y Funciones (MOF).• Reglamento de Organización y Funciones (ROF).• Protocolos de Atención de enfermería.• Guías de Procedimientos.• Protocolos de Procesos Administrativos.
  28. 28. CONCLUSIÓN El desarrollo de un sistema de registro de enfermería eficaz y profesional es posible dentro del ámbito de las normas de práctica existentes. La eliminación de los registros repetitivos y narrativos en las notas de evaluación puede reducir el tiempo total invertido en registrar y producir una representación más exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia. Un sistema de registro coordinado que integre el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro designados, da también a la enfermera una óptima defensa en caso de pleitos y retos legales.

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