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Hiperémesis gravídica eda trastornos hidro-electrolíticos CICAT-SALUD
 

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    Hiperémesis gravídica eda trastornos hidro-electrolíticos CICAT-SALUD Hiperémesis gravídica eda trastornos hidro-electrolíticos CICAT-SALUD Presentation Transcript

    • HIPEREMESISGRAVIDICAObstetriz Victoria RivasHNERM
    • CAMBIOS FISIOLOGICOS EN ELEMBARAZO Modificaciones fisiológicas y anatómicasEl objetivo es cubrir la necesidad deespacio para el desarrollo del huevo yposteriormente permitir el crecimiento fetal,el parto y la lactancia
    • Porque es importante saber ? Para no diagnosticar patologías Saber que las mismas pueden agravar patologías preexistentes Para poder identificar el límite entre lo realmente fisiológico y lo patológico.
    • CAMBIOS EN EL TRACTO GASTRO INTESTINAL Boca: Pirosis ,disminuye la peristasis esofágica Estómago: aumenta tono contractil,ph gástrico,disminuye la peristasis, vaciamiento y motilidad Intestino:disminuye peristaltismo ,evacuación intestinal ,estreñimiento, flatulencia, hemorroides. Hígado aumento FAL,globulinas,leucina amonipeptidasa,disminuye colinesterasa, albumina 3gr/dl Vesícula : aumenta la bilis, enf. Obstructivas. Disminuye vaciamiento (PRO)
    • CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DEPRESION FATIGA ANSIEDAD NAUSEAS Y VOMITOS POR AUMENTO BHCG LENTIFICACION DE ONDAS DEL EEG
    • CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO FORMACION DE AUTOANTICUERPOS IGUALHEMODILUCION DE ANTICUERPOS CONTRA VIRUS LEUCOCITOS SE INCREMENTAN HASTA 12000
    • ETIOLOGIAPROBABLEMENTE SEA MULTIFACTORIAL Factores hormonales mayor concentración de HCG entre las 6 y 12° s, aumento de estrógeno y falta de progesterona. Reacción alérgica del organismo materno a sustancias del huevo. Alteraciones del metabolismo del glucógeno hepático, déficit matinal produce cetosis Mayor labilidad del sistema nervioso vegetativo, enlentecimiento del vaciado gástrico Modificaciones emocionales y factores psicologicos y sociales el estrés
    • NAUSEAS Y VOMITO DE LAGESTACION LAS NVG SINTOMAS MAS FRECUENTES QUE LLEGAN A AFECTAR AL 70 -80% EN EL 70% LA SINTOMATOLOGIA APARECE ENTRE LA 4° Y 7° SEM (1° SEM AMENORREA) CUANDO APARECE DESPUES DE LA 9° S VALORAR LA PRESENCIA DE OTRAS ENF. ES FRECUENTE ENTRE LAS 6 AM Y EL MEDIODIA (ENFERMEDAD MATUTINA)
    • NAUSEAS Y VOMITO DE LAGESTACION EN LA MAYORIA DE PACIENTES PERSISTE DURANTE LAS 24 HRS LAS NVG EN EL 30% DESAPARECE EN LA 10°SEM EN 30% ALREDEDOR DE LA 12° SEM EN OTRO 30% ALREDEDOR DE LA 16°SEM SOLO EN UN 10% CONTINUA CON NVG DESPUES DE LA 20° SEMANA EL INCREMENTO DE VOMITOS DURANTE EL 3°T SE JUSTIFICA POR UN MECANISMO MECANICO
    • TRATAMIENTO DE LAS NVG Medidas Conservadoras Tranquilizar a la paciente Evitar alimentos y aromas que desencadenan el trastorno. Evitar los ayunos prolongados o estomago repleto. Se recomienda dieta fraccionada Disminuir grasas.
    • HIPEREMESIS GRAVIDICA Esel extremo más severo de las NVG Vómitos persistentes y repetidos que afectan el estado general de la paciente Incidencia : 1 a 3/1000
    • Definición ⇓peso ≥5% respecto del peso inicial Deshidratación Alteración del equilibrio hidroelectrolítico
    • Etiología ¿Causas? Endócrinas: Insuficiencia suprarrenal relativa Psíquicas: mayormente en primigestas Hormonales: hCG(embarazo doble, ETG) Mecánicas: Anormalidad en la motilidad gástrica, Distensión del útero y del cuello Micelaneas: deficiencias de nutrientes (Zinc), dislipidemias, cambios en el SNA, Helicobacter P., etc
    • FisiopatologíaDesequilibrios hidroelectrolíticos ⇑pérdida del contenido gástrico ⇒⇓H2O, HCl y electrolitos Deshidratación iso-hipotónica, alcalosis metabólica por pérdida de H+y Cl-⇓ Posteriormente la ⇓Na+llega a ser la característica manifiesta Por último, la ⇓K+produce la perturbación grave del equilibrio electrolíticoL La pérdida de K +no se debe a eliminación el líquido gástrico, sino a mecanismos compensatorios a nivel renal debidos a la alcalosis metabólica y a la contracción del LEC, perdiendo K+por orina. La hipokalemia mantiene la alcalosis por producir aumento de la reabsorción de HCO-a nivel renal y porque se intercambia con H+a nivel celular
    • Presentación clínica. Vómitos incoercibles Pérdida de peso > 5% Signos de deshidratación Cetosis, hipokalemiay alcalosis metabólica Neuralgias y polineuritis (Déficit de Vit. B1) Insuficiencia hepática -Trastornos de la coagulación
    • Diagnostico diferencial Alteraciones Gastrointestinales Gastroenteritis -Colecistitis -Colangitis-Obstrucción biliar .Hepatitis -Pancreatitis -Úlcera péptica -Obst. Intestinal Pielonefritis Disfunciones metabólicas DBT -Porfirias Trastornos NeurológicosMigraña -Tumores -lesiones vestibular
    • Criterios de Internación Deshidratación > 5% ⇓de peso del 5% con respecto del peso inicial Alteraciones hidroelectrolíticas Deterioro nutricional o metabólico progresivo pese al tratamiento ambulatorio por + de 72 hs
    • Valoración de la paciente EXAMEN FÍSICOExamen clínico general y ginecológicoValoración clínica de deshidratación Grados de deshidratación 5% 10% 10-15%Piel y mucosas secas Anteriores más: Anteriores más:Signo del pliegue Caída de 10 mmHg al Compromiso de laOjos retraidos asumir posición perfusión erecta. Alteración del estado Disminución diuresis de conciencia Shock
    • Valoración de la pacienteExamenes Complementarios Ecografía: Confirma el embarazo, Nºde embriones, control de vitalidad fetal y descarta ETG Laboratorio: hemograma, ionograma sérico, E A-B, hepatograma, densidad y ionograma urinario, perfil renal Opcionalmente: amilasemia si se sospecha pancreatitis, marcadores virales Realizar ECG si se supone trastorno severos del potasio(arritmias, onda T aplanada, onda U, intervalo Q-U amplio bloqueos
    • Tratamiento Suspender ingesta de alimentos Internación en ambiente tranquilo Administración de antieméticos
    • Tratamiento Tratamiento de la deshidratación Debido a la suspensión de la alimentación enteral resulta esencial la hidratación parenteral. Considerar los siguientes aspectos: Necesidades basales Pérdidas concurrentes Déficit previo
    • Tratamiento Necesidades basales Agua: 35cc/kg/día Sodio: 70 mEq/día Potasio: 40 –60 mEq/día
    • TRATAMIENTO Sintomático NO FARMACOLÓGICO Evitar disparadores Cambios dietarios (frec.,peq., r H de C, b. Grasas) Líquidos (puros, frios, endulzados, entrecomidas) Acupuntura -Hipnosis ( ¿? ) Psicoterapia
    • Tratamiento Sintomático FARMACOLÓGICO La FDA NO APRUEBA NINGUN TTO farmacológico Piridoxina(VitB6) Succinatode Doxilamina(Antihistamínico) Antieméticos (Prometazina-Metoclopramida- Ondansetron-Proclorperazina-Droperidol+ difenhidramina Corticosteroides(?)
    • SeguimientoSeguimiento y control durante la internación  Peso diario  Balance hídrico (ingresos-egresos)  Apoyo psicológico
    • Seguimiento Seguimiento y control durante la internación Control evolutivo: Estado circulatorio: FC y TA Estado neurológico: conciencia, tono muscular y reflejos Estado de hidratación: piel, mucosas, ojos, ortostatismo Semiología abdominal: dolor, distensión, tránsito Control de laboratorio: igual que al ingreso •24 hss/vómitos ⇒Evaluar ingesta líquida y pasar a medicación oral •24-48 horas de dieta líquida ⇒Dieta hepatoprotectora fraccionada
    • SeguimientoDieta hepatoprotectora fraccionadaRica en Hidratos de CarbonoCon Bajo contenido en grasas
    • SeguimientoCriterios de Alta Paciente 48 hs asintomática con dieta general Curva de peso en ascenso Correcta hidratación Normalización de ionograma y equilibrio Ac-Ba
    • Seguimiento Control en consultorios externos Control a las 48 horasPesoHidrataciónEstado clínicoTolerancia al alimentoAmpliar el régimen según toleranciaControles ulteriores  Se realiza similar control una semana después. De mantenerse estable pasa nuevamente a la norma de control prenatal de su categoría de riesgo previo
    • Encefalopatia de Wernicke comocomplicacion de HiperemesisGravidica- Caso Clinico Primigesta de 17 años, con vomitos desde las 7 sem con vómitos frecuentes, 3–4 veces por semana, por lo que consulta y comienza control de embarazo el 9/6/05. Peso: 53,500 Kg.en ese momento. Se solicita exámenes complementarios de primer trimestre y se indica dieta y antieméticos. No mejora. El 10/7/05 ingresa al hospital de Maldonado por vómitos diarios y síndrome urinario bajo. Mejoría de cuadro digestivo, alta al tercer día. No consta urocultivo. Recaída con cuadro similar en domicilio luego de unos días. Segundo ingreso el 20/07/05 cursando embarazo de 14 semanas por vómitos diarios frecuentes con intolerancia a líquidos. Se diagnostica
    • Hiperemesis gravídica De los exámenes complementarios se destaca:22/07. Aumento leve de TGO y TGP. Hemograma y resto deexámenes complementarios normal. Se solicita consulta con internista. Tratamiento en sala:suspensión de vía oral (v.o.) y líquidos luego del segundo día.Suero glucofisiológico (SGF) 1000 cc más 2 g KClintravenoso(i.v.) cada 8 horas. Metoclopramida 1 amp. i.v. cada 6 h.A partir del 26/07 Benedit 1 comp. v.o. cada 8 h y cefradina ®1 g i.v. cada 6 h. El cuadro persiste, con intolerancia a la vía oral y astenia progresiva, comenzando el 08/08 con depresión de conciencia, por lo cual se solicita tomografía axial computadorizada (TAC) El 11/08 se decide su traslado
    •  Al ingreso se destaca: paciente obnubilada, confusa, no responde al interrogatorio. Nistagmus horizontal rápido,continuo.Peso 39,100 Kg. Apirética. Polipnea 24 rpm. Piel seca,con queratosis y descamación importante y costras en caraanterior de piernas, palmas y plantas. Mucosas secas ehipocoloreadas.Pulso lleno 110 pm; PA 100/60 mm Hg. SGF 1litro cada 8 horas por vía serosa periférica (VVP). Alturauterina (AU) 14 cm. Latidos fetales normales con doptone.Exámenes complementarios: ionograma. K 2,7 meq/lt. Na134meq/lt.Hemograma: Hb 9,8 g/dl. GB 7700 plaquetas 251.000 /ml.Función renal, funcional y enzimograma hepático y crasissanguínea normal.Gasometría normal.Proteinemia 6,8 g/dl.Albuminemia 3,6 g/dl. Índice A/G 1,1
    • Internación en Cuidados Intermedios.Se comienza reposición lenta de iones y enérgica de vitaminaBindicando complejo B1–B6–B12 1 ampolla i/v cada 8 h.A las 6horas comienza mejoría del estado de conciencia,que es franco alas 12 h.Resto del estado clínico sin cambios.El 14/8 comienza a tolerarv.o., comenzando el 15/8 con dieta blanda fda y complementonutricional. Evolución a Enero 2009 La paciente persiste con nistagmus bilateral aunque muy leve,que le ocasiona trastornos de la acomodación ocular manifestadossólo para lectura. Mantiene en forma incambiada un déficitde la memoria anterógrada que interfiere en sus actividadescotidianas.
    • El milagro de la vidase está produciendo en tu cuerpo.El milagro de tu cuerpogestando no deja de sorprenderte.Cada instante de estos nueve meses son un milagro.El momento en que conozcas ese milagro,será, sin dudas, el momento de tu vida.Ese momento que todos anhelamos.Ese momento de la felicidad perfecta. GRACIAS