Hemorragia en la segunda mitad del embarazo - CICAT-SALUD

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Hemorragia en la segunda mitad del embarazo - CICAT-SALUD

  1. 1. Dr. Fernando Bautista Rodríguez Profesor Asociado de la UNMSMMedico de Servicio de HONADOMANI
  2. 2. Es considerada la primera causa de muerte materna a nivel nacional.Se asocia a prematuridad, hipoxia-asfixia y mortalidad perinatal alta.Su adecuado diagnóstico y celeridad en el manejo reducirán la morbi-mortalidad materna y perinatal
  3. 3. Hemorragias de la Primera Hemorragias de la Mitad Segunda Mitadl Aborto • Desprendimientol Amenaza de aborto prematuro de placental Embarazo ectópico l Placenta Previal Enfermedad Trofoblástica l Rotura Uterina l Vasa previaHemorragias del Postparto• Atonía uterina• Retención de placenta: c/s/ acretismo• Laceraciones cervicales y/o perineales• Inversión uterina
  4. 4. Preparto - Placenta previa (PP) 1-3% - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP) 0,2- 2,5 %Intraparto -Placenta previa (13% HSM) 0,5% - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina - Vasa previaPostparto - Atonía uterina 2-5% - Laceraciones cervicales y/o perineales 1-2% - Retención de placenta 1% - Placenta acreta 1/2500 partos - Inversión uterina 1/20.000 partos
  5. 5. Los sangrados genitales en la segunda mitad del embarazo, complican al 6% de las gestaciones.De ellas le frecuencia es la siguiente:- Placenta previa 13%- DPP 7%- Lesiones locales (parto) 80%- Rotura Uterina <1%
  6. 6. • Inserción NORMAL de la placenta en un lugar ANORMAL: segmento inferior• Ocluyendo total o parcialmente el orificio cervical interno, o ubicándose en sus cercanías• Lo que provoca: sangrado vaginal indoloro• En gestación > 22 semanas• Frecuencia variable: 1 cada 150-300 partos
  7. 7. • Cicatriz endometrial: - Cesárea previa, reciente. - Miomectomías intramurales profundas o submucosa - Legrado uterino o AMEU - Procesos infecciosos endometriales previos• Número aumentado de partos• Elevada edad materna• Antecedentes de placenta previa ( 5 – 8%)• Feto varón
  8. 8. Placenta de inserción baja: Toda placenta que se ubica en el segmento inferior del útero a menos de 3 cm del OCI Placenta marginal: Cuando se ubica al borde del OCI. Placenta oclusiva parcial y total: ocluye el OCI
  9. 9.  Clínico: Hemorragia uterina rojo rutilante, brillante, indolora; intermitente con periodos de calma sin ningún Tratamiento. De intensidad variable, pero generalmente de poca cuantía. Generalmente nocturna. Evitar el Tacto Vaginal Ecografía: da el diagnóstico definitivo. La “migración placentaria” puede ocurrir hasta la semana 32, por ello el diagnóstico ecográfico debe hacerse después de la semana 32. Diagnóstico Diferencial: principalmente con DPP. Otras causas: cervicitis, ruptura de varices vaginales, traumatismos de cérvix.
  10. 10.  Depende principalmente de: magnitud del sangrado y edad gestacional o madurez fetal. Cuando el sangrado es muy abundante, con riesgo de abundante anemia aguda y shock Cesárea, sin importar la edad gestacional. Cesárea-Histerectomía si hay Acretismo. Si la hemorragia es leve a moderada y no pone en peligro la salud materna ni fetal esperar madurez fetal y peso mayor a 2000 gr. Hasta las 34 semanas maduración pulmonar fetal con semanas betametasona 12 mg en dos dosis, tocólisis y reposo. Si hay transtornos de coagulación: Anestesia general El parto vaginal es posible si el sangrado es escaso y es solo placenta de inserción baja o marginal.
  11. 11. Separación total o parcial de la placenta normoinserta después de las 22 semanas y antes del alumbramientoLo que provoca sangrado vaginal con dolorIncidencia: en 1 de cada 200-500 partos.Etiología : desconocida
  12. 12.  Isquemia decidual, en pre-eclampsia severa (2.5-17%), DPP recurrente (10-17%) Consumo de cocaína, tabaquismo. Alcoholismo (>14 vasos/d) Desnutrición, déficit de ácido fólico Edad avanzada y paridad alta Traumatismo abdominal, Cordón corto. Descompresión brusca del útero (polihidramnios, amniocentesis, salida del primer gemelo). Diabetes Mellitus y gestación.
  13. 13.  Grado “0” asintomático: hallazgo de hematoma pequeño al revisar placenta post parto. Grado I -leve (< 30% de DPP) escasa hemorragia externa, discreta hipertonía, feto vivo, SFA. Grado II - moderado (30-50 % de DPP): Hipertonía uterina, SFA u óbito; metrorragia mayor u oculta; no hay shock ni coagulopatía aún. Utero de Couvelaire. Grado III - grave (50-100 % de DPP): Shock hipovolémico, DPP) útero tetanizado, muerte fetal y trastornos de coagulación. Riesgo de muerte materna.
  14. 14. FETO VIVO: Cesárea inmediata con posibilidad de transfusión Parto vaginal en fetos a termino, si feto y madre estables y dilatacion > 8 cm. Amniotomia y goteo de oxitocina Si DPP leve o autolimitado en pretermino: expectativa armadaFETO MUERTO: implica >50% DPP. Cesárea sin demora. En atonía: oxitócicos. En shock: transfusión sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado y/o plaquetas.En Utero de COUVELAIRE: Histerectomía
  15. 15. PLACENTA PREVIA DESP.PREM. DE PLACENTAFORMA DE Insidioso. Sangrado indoloro, de Súbito, dolor uterino y gínecorragia.INICIO intensidad variable, episódicoDOLOR Principalmente indoloro Localizado al abdomen inferior. siempre presenteSANGRADO Rojo, rutilante, abundante. Oscura. escasaPALPACION Se identifican bien las partes Dificultad para identificar las partesUTERINA fetales. Tono uterino normal. fetales. Tono uterino aumentado.DETECCION Normal con estetoscopio rígido Dificultoso,a veces imposibleDE LCFCOMPROMISO Normal o sufrimiento fetal Sufrimiento fetal progresivo hasta laFETAL relacionado con anemia materna muerte.COMPROMISO Buen estado general. Mal estado general. EmpeoramientoMATERNO Empeoramiento de acuerdo a la de acuerdo al grado de anemia desprendimiento, hasta el shock
  16. 16. Clasificación: Definición: Solución de Por su origen: continuidad de la pared  Espontánea uterina  Provocada Incidencia: 1 en 3000  Accidental  Yatrogénica Por su Ubicación:  Del segmento inferior  Corporal Por su magnitud:  Completa  Incompleta  Complicada
  17. 17. En la Gestación: En el Parto:• Cirugía uterina previa: • Mal uso de OxitócicosCesárea, miomectomía • Hiperdinamias, parto• Desproporción feto- pélvica: Pelvis estrecha, precipitado macrosomía fetal, mala • Distocias de parto actitud de presentación, • Legrados o AMEU sobredistención uterina • Malas maniobras en el• Traumatismo: golpes, parto: Maniobra de cortes, Christeller inadecuada• Anomalías congénitas • Acretismo placentario uterinas • Parto instrumentado• Gran multiparidad • Feto muerto• Edad avanzada• Infecciones uterinas
  18. 18. Inminencia de Rotura: Rotura uterina consumada:- Dolor intenso - Dolor desgarrador,luego cesa- Contracciones hipertónicas - Cese de las contracciones- Elevación del Anillo de Bandl. - Desaparición de los Signos de Signo de Frommel Bandl y Frommel- Signo de Pinard (edema - Hemorragia abundante por vía suprapúbico + sangrado vaginal de color rojo vivo vaginal escaso y oscuro) - Fácil palpación del feto y- Dificultad para palpar al feto y amplia movilidad. Ausencia para escuchar LCF de LCF- Síntomas generales, - Palpación de tumor duro a un taquicardia, temblores, costado (útero vacío) ansiedad, fascie de dolor, - Shock hipovolémico. angustia
  19. 19. • Eminentemente CLINICO• Pedir exámenes auxiliares preoperatorios completos• La ecografía puede confirmar el diagnóstico
  20. 20. • Diagnóstico ante parto: Cesárea de urgencia con posibilidad de sutura del desgarro (si desea más paridad) o Histerectomía Abdominal Total• Diagnóstico post parto: Laparotomía exploradora, previa revisión del canal cérvico- vaginal y del segmento uterino.• Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios.
  21. 21. Sospechar rotura de Vasa Previa en casos de sangrado acompañados de latidos fetales irregulares o bradicardia fetal justo después de ruptura de membranas Clínicamente: por palpación de vasos en la membrana o visto a la amnioscopia.Se asocia a :Inserción velamentosa del cordón (raqueta) queatraviesa el OCIPlacenta Subcenturiata, bilobulada o doble(gemelares).
  22. 22. Diagnóstico : La ecografía descarta placenta previa. El frotis de sangrado cervical tiene hematies nucleados fetales.Tratamiento : Cesárea inmediataPronóstico : Mortalidad fetal > 50 %
  23. 23. REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA Coordinar tareas Buena comunicación Enfermería GINECO OBSTETRA BANCODE SANGRE ANESTESIOLOGO NEONATÓLOGO OBSTETRIZ
  24. 24. Historia Clínica dirigidaEvaluación del estado general de la pacienteEvaluación del estado Fetal, vitalidad y edad gestacional,Diferir o tacto vaginal cuidadosoValoración de la pérdida sanguíneaEcografía urgente para precisar causa del sangrado y vitalidad fetal
  25. 25. ACTUAR CON CELERIDAD Y DE ACUERDO A LA SEVERIDAD DEL CASOToma adecuada de Funciones vitales: Taquicardia c/s/hipotensiónEvaluación del sensorioPosición antishockVía aérea permeable (retirar prótesis u otros objetos de la boca), OxígenoVía EV con cristaloide, coloides o componentes sanguíneos para reponer volemia perdida.
  26. 26. Control de diuresisExámenes auxiliares prioritarios: Hb, GS y Rh, perfil de coagulación y Pruebas cruzadas.Otros: hepáticos, renalesMantener la función cardíaca (inotropos o vasopresores)Corregir causa básica de la pérdida de volumen sanguíneoCulminar la gestación por la mejor vía por factor materno y/o fetal.
  27. 27. Solamente en Dios halla descanso mi almaEl vendrá a salvarmeSolo el es mi roca mi refugio y sanaciónEl vendrá a protegermeJamás habré de caerEl enviara sus ángeles para que mi guíen en el caminoY me tienden su mano derecha para que no tropieza con una piedra

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