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Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD
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Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD Gestión de riesgos en la seguridad del paciente - CICAT-SALUD Presentation Transcript

  • GESTION DE RIESGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE MG. Alejandro BORDA IZQUIERDO- Especialista en Enfermería en Salud Ocupacional - Maestría en Salud Ocupacional-Doctorado en Salud Pública - Docente UniversitarioOficina de Gestión y Desarrollo- Unidad de Salud Ocupacional de la Red Asistencial Almenara
  • Sistema de Salud- Seguridad de Los E/A más estudiados sonpaciente- Eventos adversos de E.U 4% de pacientes sufren un daño 70% EA provoca incapacidad temporal SISTEMA DE SALUD 14% de incidentes son mortales Errores Médicos causan 44,000 a 98,000 defuncionesEl problema de los cada añoEventos Adversos TIPO DE SNS, SSS, SSEG,(E/A) no es nuevo SISTEMA DE SMIXTO, SMER, SML SALUD Rectoría Prestaciones de Salud FUNCIONES Generación de DEL SISTEMA recursos humanos y DE SALUD físicos Recaudación y Financiamiento
  • Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos CANADA: 1992 en Halifax, niña de 04 años con leucemia que recibía TTo de quimioterapia para leucemia, se sometió a una intervención dental, dado que su medicación no era incompatible con la anestesia usaron vincristina por vía raquídea en lugar de EV, la niña murió a la semana. Habían muerto 03 personas con la misma medicación. Se evidenciaba que el sistema de salud de Canadá no habían sido capaz de aprender de los trágicos errores previos. A raíz de estos eventos crean el Instituto de Seguridad del paciente ( Políticas, mejorar procesos jurídicos, programas de formación y entrenamiento, información y comunicación)
  • Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos EE.UU: Informe del Instituto de Medicina- Error humano (errores médico- efectos adversos) evitables dentro del Sistema de Salud. La comisión de Acreditación Hospitalaria tiene nuevos estándares para garantizar la seguridad del paciente y tiene como metas: Mejorar la exactitud en la identificación del paciente. Mejorar la efectividad de la comunicación de los profesionales. Mejorar la seguridad del uso de medicamentos de alto riesgo. Eliminar la Cirugía en lugar equivocado, paciente equivocado o procedimiento inadecuado. Mejorar la seguridad en el uso de la bombas de perfusión. Mejorar la efectividad de los sistemas de alerta clínica. Reducir el riesgo de infección nosocomial
  • Sistema de Salud- Seguridad de paciente- Eventos adversos AUSTRALIA: La década pasada en un estudió la tasa de EA fue de 16.6%, con estos resultados se realizaron las primeras políticas de Seguridad de la atención sanitaria, siendo estas las tareas emprendidas: Plan quinquenal del M.S para mejorar la seguridad y la calidad. Cuidados de salud más seguros, estableciendo prioridades de acción. Elaboración de planes de comunicación. Realización de una encuesta a los profesionales de salud sobre las dificultades para prestar cuidados sin riesgo. Poner en marcha el sistema de vigilancia y análisis de efectos adversos
  • ENFOQUE DE RIESGOVisión Visiónprospectiva: retrospectiva: Antes de que Una vez se han se produzcan producido Análisis “a Análisis “a priori” Objetivo: El PREVENCION posteriori” Objetivo: El suceso suceso adverso nunca adverso no debería ocurrir debería volver a Gestión Gestión ocurrir proactiva Reactiva SEGURIDAD Ausencia de eventos adversos”
  • PREVENCION Significado Amplio PREVER PREDECIR + PREACTUAR Trabajo Bien Hecho¡A la primera ... y siempre!CALIDAD-SEGURIDAD
  • Seguridad Las Instituciones deben trabajan en comprometer SEGURIDAD a sus pacientes, en forma proactiva, preventiva y NO DEFENSIVA Definida la seguridad como “Ausencia de eventos adversos”
  • Seguridad del Paciente  Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud através del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente.
  • Riesgo Probabilidad de que ocurra un evento adverso o un factor que incremente tal probabilidad.
  • Los riesgos en la atención Hospitalaria Riesgo ClínicoLas instituciones que prestan servicios desalud son áreas riesgosas por definición ¿Los hospitales producen daño?
  • Hospital Ángeles Lomas“El Hospital ofrece una gran cantidad y variedad de riesgos; para los usuarios ypara los prestadores delservicio.”
  • Que es el riesgo de la atención en salud“Probabilidad” de tener un resultado o un “evento adverso” muchas veces noesperado con una prestación de salud.
  • DEFINICIONES Término DefiniciónEventos Conjunto de incidentes y efectos adversos.adversosIncidente Suceso que no ha ocasionado daño pero que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias.Efecto adverso Lesión o complicación que prolonga la estancia hospitalaria, que precisa procedimientos diagnósticos o tratamiento adicional o que está relacionado con exitus letalis o incapacidad al alta.Efecto adverso Ocasiona exitus, incapacidad residual al alta o requieregrave intervención quirúrgicaEfecto adverso Ocasiona una prolongación de la estancia hospitalaria de al menosModerado 1 díaEfecto Adverso Lesión que no prolonga la estancia hospitalaria.Leve
  • Término DefiniciónComplicación Daño esperado en la evolución de la historia natural de la enfermedad no asociado a error humano o falla del sistemaError de Efecto que puede evitarse y que es causado por una utilizaciónmedicación inadecuada de un medicamento produciendo lesión a un paciente mientras la medicación está bajo control del personal sanitario, paciente o consumdor.Reacciones Alteración y/o lesión producida cuando los medicamentos seadversas utilizan de manera apropiada.. Son reacciones idiosincráticas a losmedicamentosas medicamentos propias de los pacientes. Son difícilmente evitablesEvento centinela Efecto adverso donde ocurre una muerte, daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que requiere tratamiento continuado o cambio de estilo de vidaNegligencia. Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía, estudio insuficiente, omisión de precauciones debidas o falta de cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un profesional cualificado.Malpraxis. Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que, previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de calificación similar, en idénticas circunstancias.
  • a rlo c t ifi (eventos centinela) den sI • Errores en la administración de medicamentos • Errores en la administración de Soluciones I.V. de riesgo • Errores en la administración de sangre y sus componentes • Errores en la identificación de pacientes • Caídas de pacientes • Tasa de Infección Nosocomial
  • Errores mas frecuentes en el proceso de atención intensiva Error en las 05 correctas (dosis, paciente, hora, presentación, vía) No se cumple con la indicación médica o las olvida. Bronco aspiración en pacientes con TET Atelectasias en pulmones previamente sanos Pacientes se auto retiran violentamente sondas catéteres, TET. Neumotórax secundario a colocación de catéteres para acceso venoso central. No se detecta a tiempo obstrucción del tubo oro traqueal. Se diseminan al interior gérmenes multiresistentes. Se produce interacción medicamentosa. Caída de paciente
  • Errores mas frecuentes en Laboratorio Clínico yBanco de Sangre Procesamiento equivocado de muestras Entrega equivocado de resultados No son tenidos en cuenta los estándares de prevención de riesgos biológicos. Coloración de sangre de grupo sanguíneo y/o RH diferente al solicitado. No realización de pruebas estándares de compatibilidad sanguínea
  • Errores mas frecuentes en Imagenología El paciente no es interrogado previamente sobre alergias. El paciente es sometido innecesariamente a mayor radiación de la indicada. Se presenta extravasación del medio de contraste utilizado. El diagnóstico radiológico informado es diferente al encontrado por el médico tratante. El diagnóstico Post Quirúrgico es diferente al informado antes de la cirugía.
  • CUAL ES EL CAMINO FRENTE A TODOS ESTOSPROBLEMAS DE EVENTOS ADVERSOS QUE SE DAN EN LOS SISTEMAS DE SALUD ¿ QUE DEBEMOS HACER?
  • Como debe responder unainstitución de salud por estos eventos adversos? A través de la GESTION DE RIESGOS
  • Que es hacer “Gestión de riesgos” Asumir de que van a ocurrir eventos adversos. Hacerse cargo de ellos. Tener la certeza de que un gran porcentaje de ellos son evitables Trabajar en la prevención de eventos adversos “evitables”.
  • Objetivos generales de la gestión de riesgo Mejorar la seguridad de los pacientes, como dimensión de la calidad. Mejorar la seguridad de los profesionales y de la institución. Reducir los costos de las atenciones.
  • Hacer Gestión de Riesgos Implica  Identificar los riesgos propios de cada Institución  Manejar adecuadamente cada caso individual, manejo en una perspectiva médico legal  Analizar la información recabada en los dos puntos anteriores,  Difundir estos hallazgos  Aprender de ellos y lograr mejorías en las áreas que se requiera y se mejorar
  • Fases1. Acuerdo con la gerencia del Hospital para la implantación de un programa de gestión de riesgos hospitalarios.2. Presentación de un programa de gestión de riesgos para el centro hospitalario.3. Aceptación por parte de la gerencia del programa.4. Asignación de un espacio físico propio a la unidad5. Elección del personal permanente.
  • 6. Presentación del equipo de gestión en sesión convocada por la gerencia del centro.7. Presentación del programa en los distintos servicios8. Puesta en marcha del programa.9. Formación continuada del personal10. Medir
  • GESTION PROACTIVA DE LOS RIESGOS- ANTES DEL EVENTO
  • GESTION DE AnálisisRIESGOS de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestasPROCESO DE GESTION Y MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
  • Conociendo los riesgos propios de cada institución REALIZAR LA PREVALENCIA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL Definición de problemas a vigilar: que “problemas vamos a vigilar”  IIH  complicaciones  Eventos centinelas  iatrogenia  errores médicos  errores de enfermería
  • Resultados y Usos de los resultados Identificar los Servicios de mayor riesgo, y las consiguientes medidas de intervención. Identificar los procedimientos de mayor riesgo, e identificar como hacerlos más seguros. Identificar las etapas de los procesos de mayor riesgo, y como hacerlos más seguros. Identificar a los profesionales de mayor riesgo, no solo de EA sino también los reclamos. Identificar pacientes ( características) de riesgo (ML), y el manejo individual de cada caso.
  • Análisis de situación y contextoImplementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis yDespliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • Identificación de Riesgos Experiencia Previa (multidisciplinaría) Otras personas con experiencia en la Los riesgos organización. identificados serán la materia prima Documentos, informes, (ingredientes con lo protocolos, que elaboramos el procedimientos, horarios, resto del plan de formación etc… gestión de riesgos Inspecciones, auditorias “guiso listo para internas, alertas sanitarias, comer” registros de incidentes y accidentes, reclamos… Entrevistas, encuestas
  • Factores Factores Trabajo enFactores del De Tarea Del trabajador EquipoPaciente Fatiga Falta guía de Los objetivos Complejidad manejo de asistenciales no Falta de manuales De condición terminales están definidos de procedimientos Intratabilidad integrados en el servicio . predominante Desorden Pobre motivación Baja satisfacción Mental por condición de laboral Guías no irrecuperabilidad realistas No se percibe un liderazgo clínico MANEJO DE PACIENTES Las condiciones ergonómicas TERMINALES Número de de los espacios no considera el Falta formación de equipos Factor humano en su trabajo en equipo inadecuado emplazamiento. No prioridad Atención terminales No hay Niveles de ruido por familiaridad Equipos no encima de los 65 dB Ratio medico proveniente del parque con tarea operativos No prioridad paciente automotor. inadecuado Seguridad pacienteFormación y Equipamiento Condiciones FactoresEntrenamiento Y recursos De trabajo Organizativos
  • Análisis de situación y contexto Implementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis y Despliegue evaluación de riesgos Planificar respuestasDisponemos ya de una lista de Riesgos ¿ cuales son los mas relevantes?
  • MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA GRAVEDAD (IMPACTO) RIESGO P G VR NRNiveles de ruido por encima de 4 5 20 Muy MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5 los 65 dB grave Muy Fatiga 4 4 16 grave 5 5 10 15 20 25 Falta manual pacientes Importa 4 3 12 terminales nte 4 4 8 12 16 20 Muy Falta familiaridad con la tarea 4 5 20 grave 3 3 6 9 12 15 Muy 5 4 20Número de equipos inadecuado grave 2 2 4 6 8 12 Ratio médico paciente Importa 4 3 12 inadecuado nte 1 1 2 3 4 5 Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto. Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
  • Matriz de riesgo-evitabilidad: planes de control Evitable Reducibl Inevitable e Intolerable Planes de prevención Planes de reducción Planes de mitigación **** Importante *** Moderado ** Bajo *
  • Análisis de situación y contextoImplementación, Identificación Seguimiento de riesgos y revisión Comunicación Análisis yDespliegue evaluación de riesgos Planificar respuestas
  • MANEJO DEL PACIENTE TERMINAL RIESGO TIPOS DE ESTRATEGIAS RESPUESTAFalta familiaridad con Transferir el Contratar clínicas particulares para el cuidado de estos pacientes y ella tarea riesgo costo es asumido por el seguro social. Ampliar la atención de PADOMI a los pacientes terminales, atendidos por médicos y enfermeras en su domicilio a través de las visitas domiciliarias,Falta de Manual para Aceptar el La Dirección conjuntamente con médicos y enfermeras del Hospitalatención de paciente riesgo Grau puedan desarrollar el manual de atención a pacientes terminales. Programa de capacitación continúa en servicio.Terminal Definir roles de los profesionalesIntratabilidad Controlar o Rediseñar algunos procesos en la atención de este tipo de pacientes. mitigar el Rotar a los trabajadores a otras áreas. Programa de capacitación continúa en servicio. riesgo Estandarizar procedimientos, realizar guías y protocolos.Baja satisfacción Controlar o Rediseñar algunos procesos en la atención de este tipo de pacientes.laboral mitigar el Programa de capacitación continúa en servicio. Mejorar alguna infraestructura y compra de equipos riesgo Mayor incentivo a los trabajadoresRatio médico paciente Transferir el Contratar clínicas particulares para el cuidado de estos pacientes porinadecuado riesgo falta de personal y el costo es asumido por el seguro social.
  • MENSAJE FINAL “La calidad, la seguridad y la salud constituye hoy en día una gran reserva de oportunidades para mejorarla capacidad competitiva de las empresas yde establecimientos de salud, la calidad de atención a los pacientes y la calidad de vida de nuestros trabajadores y de la población” MG. Alejandro Borda Izquierdo Maestría en Salud Ocupacional