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Estrategias para la reducción de la morbi mortalidad materna en Colombia - CICAT-SALUD
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Estrategias para la reducción de la morbi mortalidad materna en Colombia - CICAT-SALUD

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  • buenos dias. me podria facilitar sus diapositivas por favor, es para un analisis de morbilidad materna extrema en el hospital de san marcos- sucre. seria de mucha ayuda. Gracias.
    mi correo es : entamoeba69@hotmail.com
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  • 1. LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMAUN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE. SANTAFÉ DE BOGOTA, JULIO 7-8 DE 2011
  • 2. “Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia
  • 3. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.
  • 4. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”. La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.
  • 5. POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados. La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio: “Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.
  • 6. DENOMINACIÓN Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007Varios términos son usados para describir y definir la entidadLa identificación de estos casos es especialmente compleja
  • 7. ESPECTRO DE MORBILIDAD
  • 8. • Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007
  • 9. Enfermedad Falla de órgano Manejo específica• Eclampsia • Cardiaca • Ingreso a UCI• Choque séptico • Vascular • Cirugía• Choque • Respiratorio • Transfusión hipovolémico • Renal sanguínea • Coagulación aguda • Metabólico • Hepático • Cerebral
  • 10. CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA Salud de la mujer, el feto Supervivencia Muerteel recién nacido y el niño (R I ) Enfermedades que Calidad de amenazan la vida (R I ) Atención ( R IV ) Reconocimiento Acceso a la atención del problema ( R I ) logística de la referencia ( R III ) Oportunidad de decisión y la acción ( R II )
  • 11. Distribución de retrasos en casos de MME Retraso Total Tipo I (n=769) 356 (46,3) Tipo II (n=734) 200 (27,2) Tipo III (n=757) 171 (22,6) Tipo IV (n=757) 309 (40.8)
  • 12. Distribución de retrasos según causa de MME Retraso Causa principal de la morbilidad Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV (n=802) (n=764) (n=791) (n=791)Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001
  • 13. Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Emb. terminado Hemorragia 2do y 3er Hemorragia Criterio en aborto trimestre postparto (n = 56) (n = 68 ) n = 223Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)
  • 14. Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Sepsis de origen Sepsis de origen Trastornos OtrasCriterio no obstétrico obstétrico hipertensivos n = 129 n = 77 n = 51 n = 660Eclampsia -- -- 225 (34,1) --Choque séptico 53 (68,8) 32 (62,7) 12 (1,8) 12 (9,3)Choque hipovolémico 1 (1,3) 10 (19,6) 37 (5,6) 22 (17,1)Falla cardiaca 11 (14,3) 6 (11,8) 42 (6,4) 26 (20,2)Falla vascular 28 (36,4) 21 (41,2) 194 (29,4) 47 (36,4)Falla renal 15 (19,5) 9 (17,6) 129 (19,5) 17 (13,2)Falla hepática 20 (26,0) 7 (13,7) 301 (45,6) 18 (14,0)Falla metabólica 24 (31,2) 12 (23,5) 48 (7,3) 36 (27,9)Falla cerebral 2 (2,6) -- 153 (23,2) 19 (14,7)Falla respiratoria 43 (55,8) 17 (33,3) 84 (12,7) 48 (37,2)Falla coagulación 23 (29,9) 10 (19,6) 288 (43,6) 33 (25,6)Ingreso a UCI 64 (83,1) 39 (76,5) 357 (54,1) 113 (87,6)Cirugía adicional 14 (18,2) 33 (64,7) 52 (7,9) 28 (21,7)Transfusión 21 (27,3) 28 (54,9) 126 (19,1) 35 (27,1)
  • 15. CONCLUSIONES La severidad de las complicaciones Detección y manejoDiagnostico rápido y manejo correcto Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo
  • 16. DIAGRAMAS DE FLUJO• TRASTORNOS HIPERTENSIVOS• HEMORRAGIA OBSTETRICA• ABORTO SEPTICO• SEPSIS
  • 17. KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA• Angiocat 16 • Nifedipino Tabletas por 10 Mg.• Angiocat 18 • Nifedipino Tabletas por 30 Mg.• Macro gotero • Oxitocina Ampollas por 10• Micro gotero unidades• Soluciones de Hartman 500 ml • Metil ergonovina Ampollas por• Solución salina 500 ml 0.2 miligramos• Sulfato de magnesio Ampollas • Misoprostol Tabletas por 200 por 2 gramos microgramos• Labetalol Frascos por 100 mg • Ampicilina Sulbactam Ampollas por 1.5 Gramos Betametasona Ampollas por 4 miligramos
  • 18. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOS DE ERRORES Y EVENTOS ADVERSOSORGANIZACIÓN ACCIONES BARRERAS Y FACTORES Y INSEGURAS DEFENSAS CONTRIBUTIVOS CULTURA F I AD DECISIONES PACIENTE S MI NISGERENCIALES ACCIONES E I TRA C TAREA Y TECNOLOGÍA R TI A R S VAS Y INDIVIDUO OMISIONES O EA R HPROCESOS EQUIPO VIOLACIONES E U M N A CONCIENTES S ORGANIZA- A T AMBIENTE N U CIONALES A R S A CONDICIONES QUE FALLAS L PREDISPONEN ACTIVAS E FALLAS S A EJECUTAR LATENTES ACCIONESINSEGURAS CASI EA
  • 19. RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓNPLAN DE ACCIÓN:• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes.• Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado.• Identificar un responsable de implementar las acciones.• Definir tiempo de implementación de las acciones.• Asignar los recursos necesarios.• Hacer seguimiento a la ejecución del plan.• Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.• Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
  • 20. MODELO DE SEGURIDAD EN LAATENCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO CONSULTOR MATERNIDAD SEGURA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA JULIO CESAR VERGEL GARNICA CONSULTOR CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA
  • 21. MARCO LEGALEl Decreto 1011 de 2006 y las resolucionescomplementarias que desarrollan el Sistema Obligatoriode Garantía de Calidad de la Atención en Salud con suscuatro componentes Sistema Único de Habilitación,Sistema Único de Acreditación, Sistema de Informaciónpara la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuode la Calidad de la Atención en Salud.
  • 22. MARCO LEGALAcoge las definiciones de los lineamientos para laimplementación de Política de Seguridad del Paciente, asícomo la Norma Técnica de Sectorial en Salud “BuenasPrácticas de Seguridad del Paciente y el paqueteinstruccional “Garantizar la Atención Segura del BinomioMadre – Hijo”.
  • 23. MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELO• La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema).• La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres.• La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia.• El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales.• La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia.• La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.
  • 24. INDICADORES DE RESULTADO RESULTADO SEVERIDAD
  • 25. RESULTADOINDICADOR DEFINICION UTILIDAD Numerador: número de Indicador de letalidad, casos de muerte materna refleja el porcentaje de certificadas en el periodo muertes maternas por cada cien casos de INDICE DE Denominador: número de MME.MORTALIDAD casos de muerte materna + número de casos de MME Evalúa la calidad de Coeficiente de multiplicación: atención. por cien (X 100) Numerador: número de Refleja el número de casos de MME certificados casos de MME por cadaRELACION en el periodo caso de muerte materna.MME / MM Denominador: número de Evalúa la calidad de casos de muerte materna atención
  • 26. INDICADOR DEFINICION UTILIDAD Numerador: numero de criterios Indica el número de de inclusión relacionados con el criterios de inclusión por Relación total de casos en un periodo cada caso de MME. criterios Denominador: número de Refleja la severidad del / caso casos de MME ocurridos en el compromiso de la salud mismo periodo. materna.% De casos con Distribución porcentual de los Indica la severidad o grado casos según criterios de de compromiso en la salud tres o mas inclusión (uno, dos, tres o mas de las gestantes con MME. criterios de criterios de inclusión) inclusión SEVERIDAD
  • 27. FORMATO DERECOLECCIÓN DE DATOS
  • 28. BASE DE DATOS
  • 29. INDICADORES
  • 30. COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR? COMPARACION
  • 31. COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR?Diagnóstico Análisis Intervención Impacto
  • 32. INDICADORES Indicador FVL GS HDV HUV HUSJNacidos Vivos 672 1163 4812 13713 2314Razón MME (%) 12.2 2.6 1.6 1.3 0.9Índice de mortalidad (%) 2.4 3.2 5.2 10.7 16Relación MME/MM 41 30 19 8.3 5Relación criterio / caso 4.7 3.9 3.0 4.4 5.7% con tres o más criterios 87.7 83.3 47.5 87.2 100
  • 33. Indicadores de CalidadNational Perinatal Information Center (NPIC)• Adverse Outcome Index (AOI)# de pacientes con uno o mas eventosadversos/# de nacimientos
  • 34. Indicio de Atención Insegura Dimensión INDICADOR Instituto de Medicina Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Seguro Trauma en parto Seguro, Eficaz Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz
  • 35. Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema Enero 1 – Diciembre 31/05Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E.S.E. • Mortalidad Materna – Total muertes: 43 – Total pacientes analizadas: 43 • Morbilidad Materna Extrema – Total: 138 – Total pacientes analizadas: 138
  • 36. INDICADORES• Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100.000 nacimientos• Razón de mortalidad materna: 537 por 100.000 nacimientos• Indice de mortalidad materna: 30.9• Relacion MME/MM: 2.2
  • 37. Enero – Diciembre 2005DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA 120 97No. de Casos 100 80 60 40 26 20 16 10 5 2 6 9 10 5 0 Preeclampsia HPP Aborto Sepsis de Otras causa indirecta MME MM
  • 38. Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA Mortalidad Morbilidad materna materna extrema Indice de Causa mortalidad No % No %Preeclampsia 16 37 97 68 32%severaAborto séptico 6 13 2 1 75%severoHemorragia 5 11 26 18 17%PostpartoSepsis de 10 23 9 6 47%causa indirectaOtras 5 11 10 7 33%
  • 39. Enero – Diciembre 2005DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO 90 85 84 80 71 72 70 65 60 54 50 50% 35 40 30 20 10 0 I II III IV Retraso MME MM
  • 40. FALLAS DE ATENCION 2005 RETRASOS TIPO IV Eventos %Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio 10 10.5Inadecuado control del trabajo de parto 2 2.2Retraso de oportunidad de quirófano 11 11.5Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp 13 13.6No disponibilidad de UCI 17 17.8No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio 5 5.3Inadecuada aplicación de protocolo de 3er periodo del parto 3 3.2Retraso en reconocer etiología de HPP 3 3.2Técnica quirúrgica deficiente 4 4.3No disponibilidad de hemoderivados 2 2.2Mal manejo de crisis hipertensiva 10 10.5Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion 15 15.7TOTAL 95 100
  • 41. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO Impactar en la Morbi-mortalidad Materna mediante el manejo adecuado y precoz de las gestantes críticamente enfermas. Servicios clínico para pacientes que requieren Monitoria No Invasiva, Soporte Ventilatorio Básico o No Invasivo, y/o manejo de la Falla de un solo órgano. Independiente del diagnóstico que origine el ingreso a estas unidades, el pronóstico de la paciente esta determinado por la calidad de la atención (monitoria y personal adecuado)
  • 42. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA OBSTÉTRICA Objetivo básico• Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante la implementación de medidas con monitoria invasiva y reanimación inicial con el fin – Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas. (Hora Dorada en Obstetricia) – Servir como puente de traslado a la UCI. – Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.
  • 43. INTERVENCIONES Remodelación física de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico -UARO. Implementación de la sala de operaciones en el servicio de partos. Transformación de la UARO como Unidad de Alta Dependencia. Contratación de dos ginecólogas con entrenamiento en cuidado intensivo. Contratación de 7 ginecólogos asistenciales para la coordinación del servicio de admisiones.
  • 44. INTERVENCIONES• Trabajo articulado con la oficina de Epidemiologia del HUV, la Gerencia, el Departamento con el apoyo de Cemiya para garantizar el analisis individual de caso de MM y MME, para la elaboracion de planes de mejora.
  • 45. INDICE DE MORTALIDAD POR CAUSA BASICA 40 35 36 36 35 30 25 25 21 20% 20 15 13 10 5 2 0 0 0 Preeclampsia HPP ASI Sepsis Sepsis no Obstetrica Obstetrica 2005 2006
  • 46. 2005 2006 RETRASOS TIPO IV Evento Eventos % % s Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio 10 10.5 4 5.1 Inadecuado control del trabajo de parto 2 2.2 2 2.6 Retraso de oportunidad de quirófano 11 11.5 13 16.7 Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp 13 13.6 9 11.5 No disponibilidad de UCI 17 17.8 8 10.3 No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio 5 5.3 9 11.5 Inadecuada aplicación de protocolo de 3er periodo del parto 3 3.2 4 5.1 Retraso en reconocer etiología de HPP 3 3.2 5 6.4 Técnica quirúrgica deficiente 4 4.3 8 10.3 No disponibilidad de hemoderivados 2 2.2 1 1.3 Mal manejo de crisis hipertensiva 10 10.5 3 3.8 Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion 15 15.7 12 15.4 TOTAL 95 Remodelación física de la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico -UARO. 100 78 100 Implementación de la sala de operaciones en el servicio de partos. Transformación de la UARO como Unidad de Alta Dependencia. Contratación de dos ginecólogas con entrenamiento en cuidado intensivo. Contratación de 7 ginecólogos asistenciales para la coordinación del servicio de admisiones.
  • 47. RETRASOSRetraso 2005 2006 Valor p I 81,2 73,6 NS II 48,6 41,6 NS III 44,9 44,0 NS IV 62,3 43,2 < 0,01
  • 48. EVOLUCION INDICADORES 2005 - 2006 CASOS MME INDICADORES Año Muert Prev. Viva IM MME/MM MM* a MME2005 43 138 1.8% 23.7% 3.2 5372006 30 126 1.8% 18.1% 4.2 270* Por 100.000 NV
  • 49. EL ENTORNO 2006• Vinculación SSM de Cali en pilotaje VMME• Elaboración protocolos THE y HPP• Coves municipales
  • 50. EL ENTORNO 2007-2011• Con apoyo del MPS-UNFPA, se desarrolló y socializó una propuesta metodológica para la vigilancia de la morbilidad materna extrema (VMME), con los siguientes avances:• El fortalecimiento de las capacidades para la vigilancia de la morbilidad materna extrema, (VMME),• La inclusión de la Vigilancia en Salud Pública de la Morbilidad Materna Extrema en el SIVIGILA, en los términos de la propuesta elaborada por el Instituto Nacional de Salud (INS).• El diseño, mantenimiento y funcionamiento de la página web www.vigilanciamme.com; el diseño y construcción de un curso virtual en la VMME,• La caracterización de las gestantes con morbilidad materna extrema• La elaboración y difusión de los diagramas de flujo para el manejo de las emergencias obstétricas y la exigencia que todas las instituciones de salud que presten atención a la embarazada garanticen la disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo adecuado de estas condiciones,• La identificación y mantenimiento de equipos multidisciplinarios para garantizar el cuidado de la gestante críticamente enferma (cuidado critico obstétrico),
  • 51. MORBILIDAD Y MORTALIDAD 160 138 140 126 123 120 112 99 97 100% 80 60 43 40 30 21 17 20 14 8 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MME MM
  • 52. INDICADORES MME INDICADORES 2005 2006 2007 2008 2009 2010Casos MME 138 126 123 112 99 97Nacidos Vivos 7321 7323 7010 6394 6494 6105Razón de MME x 100 1.9 1.7 1.7 1.7 1.5 1.6N.V.Índice de Mortalidad 23.8 19.2 14.6 13.2 12.4 7.5(%)MME/MM 3.2 4.2 5.9 6.6 7.1 12.1
  • 53. INDICE DE MORTALIDAD 25 23,8 20 19,2 14,6 15% 13,2 12,4 10 7,5 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 54. INDICE DE MORTALIDADTRANSTORNOS HIPERTENSIVOS 18 15,8 16 14 12 10 % 8 6 4,7 6,1 4,8 4 3,9 2 1,8 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 55. INDICE DE MORTALIDADTRANSTORNOS HEMORRAGICOS 16,0 15,0 14,0 12,0 10,5 10,0 % 8,0 6,0 5,3 6,3 4,0 2,0 0,0 0,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 56. INDICE DE MORTALIDADINFECCIONES OBSTETRICAS 40,0 36,8 37,5 35,0 30,0 25,0 25,0 % 20,0 16,7 20,0 15,0 10,0 6,7 5,0 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 57. INDICE DE MORTALIDADINFECCIONES NO OBSTERICAS 60,0 50,0 50,0 40,0 33,3 % 30,0 28,6 20,0 10,0 9,1 10,0 7,7 0,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  • 58. INDICADORES MM INDICADORES 2005 2006 2007 2008 2009 2010# Muertes 43 30 21 17 14 8Nacidos Vivos 7321 7323 7010 6394 6494 6105Razón MM (100000 nv) 587 409 299 265 215 131Mortalidad directa (%) 65.1 33.3 33.3 35.3 35.7 37.5
  • 59. MORTALIDAD MATERNA CALI 25 20 2005 15 2006 2007 10 2008 2009 5 2010 0 CASOS
  • 60. INDICADORES CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO - CARTAGENA INDICADORES 2006 2007 2008 2009 2010 Casos MME (UCI) 95 86 149 137 139 Nacidos Vivos 8230 9080 9214 8596 7140 Razón de MME x 11.5 9.5 16.2 15.9 19.5 1000 N.V. Índice de 6.8 6.5 6.2 0.7 0.7 Mortalidad UCI (%) MME/MM 14.6 15.3 15.9 138.0 140.0
  • 61. MM CLINICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO - CARTAGENA 18 16 16 15 14 14 No. de Casos 12 11 11 11 10 9 8 7 6 6 6 6 6 6 5 4 5 5 5 5 4 4 2 1 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MM Cartagena MM CMRC
  • 62. SEGURIDAD DE LA ATENCION DE LA PACIENTE OBSTETRICA: EL GRAN RETO
  • 63. www.vigilanciamme.com