Cuidado de enfermeria al paciente con ventilación mecanica y sedacion - CICAT-SALUD

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  • La recomendación general es:
  • Las escalas permiten tener un valor objetivo de cómo es el efecto del tratamiento y de la intensidad del dolor La descripción subjetiva del propio paciente sobre su dolor es probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general si el paciente dice que tiene dolor es porque tiene dolor.
  • Puede ocurrir por toxicidad del SNC secundaria a los fármacos o por otras condiciones frecuentes en los pacientes críticos. La agitación sigue un circulo vicioso de retroalimentación: el intento del personal por calmar al paciente generalmente hace que aumente la agitación.
  • Para controlar la agitación hay que diagnosticarla
  • Además de las escalas, es importante tambien conocer los factores que pueden desencadenar agitación en los pacientes de UCI. Hay que valorar y cuantificar para inicio de tratamiento rápido.
  • Se clasifica de acuerdo al nivel de alerta y de actividad psicomotora. Es importante conocer los factores de riesgo:
  • Analgesia es ausencia de sensibilidad al dolor o a los estimulos agresivos como TOT, maniobra de aspiración de secresiones.
  • Esta sedación se puede administrar también durante algunos procedimientos terapéuticos o quirúrgicos: durante el acoplamiento de la VMNI, destete
  • El fentanilo no causa liberación de histamina por lo que tiene poco efecto sobre la presión arterial y músculo liso bronquial
  • Trendelemburg invertido
  • Orofaringe y secresión gástrica pueden proveer un nido para el crecimiento de patogenos que pueden ingresar al tracto respiratorio, hay evidencia que el lavado oral con gluconato de clorhexidine 0,12% disminuye la incidencia de NAV (cirugia cardiaca)
  • Uso de frascos distintos de agua (boca tubo) y tambien cambiarlos para cada ciclo de aspiración.
  • Para lo cual se utilizan los ventiladores convencionales con los que se cuenta en las UCIs, y como interface las mascaras (en liugar del TET) La VMNI puede utilizarse en el hospital como en el ambiente domiciliario, se puede usar tanto en situaciones agudas como en pacientes crónicos.
  • Cuidado de enfermeria al paciente con ventilación mecanica y sedacion - CICAT-SALUD

    1. 1. Mg. Patricia Obando Castro Jefe Enf. De la UCIQ- CMNGUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    2. 2. Dolor, disconfort ansiedad y agitacióncomunicación
    3. 3.  Lograr un sueño ligero, despertar tranquilo y rápido sin DOLOR ni ansiedad. Amnesia del proceso para disminuir el estrés. Mayor tolerancia al TOT y modo de VM Disminuir riesgo a barotrauma Disminuir PEEP intrínseco Mejorar la sincronía. Disminuir la demanda de 02 (V02)
    4. 4. Todos los pacientes críticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten. (1C) grado de recomendación fuerte, nivel de evidencia bajoGUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    5. 5.  Procedimientos invasivos Propia enfermedad Aplicación de tratamientos Infecciones ocultas InmovilidadMedir la intensidad del dolor escalas del dolor
    6. 6. Todos los pacientes críticos tienen derecho a unadecuado manejo del dolor cuando lo necesiten.Grado de recomendación fuerte, nivel deevidencia bajo (1C) GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    7. 7.  Valore el dolor a través de la observación subjetiva de conductas relacionadas al dolor. ◦ Expresión facial ◦ Inquietud ◦ Indicadores fisiológicos: Fc, Fr, PA  Utilice escalas de valoración de dolor. (Recomendación IC)Guía de practica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo analgesia en elpaciente adulto críticamente enfermo. 2007
    8. 8. Escala de Valoración del dolor SIN LEVE MODERADO INTENSO MUY PEOR DOLORDOLOR INTENSO
    9. 9.  FENTANILO: es la droga de elección para el control del dolor por que: ◦ Menor capacidad de favorecer la liberación de histamina. ◦ Mayor estabilidad hemodinámica. MORFINA: droga más usada por su bajo costo.
    10. 10. Presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, los brazos o piernas y/o la desadaptación del ventilador, que persiste a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado.GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    11. 11. Agresión física del paciente al personal Auto retirada de TOT, sondas, catéteres En pacientes coronarios, puede desencadenar isquemia miocárdica u otros fallos Diagnostico y monitoreo escalas sedación y agitaciónGUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    12. 12. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI Escala Score Descripción Definición Agitación Jala TOT, retira catéteres, salta sobre la cama, 7 Peligrosa estresa al personal, se tira de lado a lado. Inquieto, nos recuerda constantemente sus 6 Muy Agitado limitaciones, requiere mecanosujeción, muerde el TOT Ansioso o levemente agitado, trata de 5 Agitado incorporarse, se calma con el estímulo verbalSedaciónAgitación Calmado, 4 Calmado, despierta fácil, obedece órdenesde Riker cooperador (SAS) Difícil de mantenerse despierto, despierta al 3 Sedado estímulo verbal o al movimiento ligero, pero vuelve a quedarse dormido, obedece órdenes No despierta fácilmente, no obedece órdenes y no 2 Muy sedado se comunica, puede moverse espontáneamente Mínima respuesta o no respuesta a estímulo 1 Inconsciente vigoroso, no se comunica, no obedece órdenes
    13. 13. Escalas Usadas Para Medir la Sedación Y Agitación en UCI RASS: Ritchmond Agitation Sedation Sacale
    14. 14.  Es la alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo y fluctúan con el tiempo  Cambios cognitivos: desorientación, habla confusa, agitación.  Alteraciones de la percepción: alucinaciones (visuales) ilusiones, desilusiones.  A menudo el delirio se confunde con la demencia.GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    15. 15.  Hiperactivo (30%): agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos. Hipoactivo (24%): letárgica, indiferencia afectiva, apatía y disminución de las respuestas a estímulos externos. Mixto (46%): características de las dos anteriores.
    16. 16.  Escala de delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos: CAM – ICU  Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a +4 debe ser valorado con la escala CAM-ICU.Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)
    17. 17.  Medicamento recomendado: haloperidol en dosis de 2.5 – 5mg EV con intervalos de 20 – 30 minutos hasta el control de los síntomas. Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)
    18. 18.  Uso de sedo-analgesia (combinada) Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia moderado (1B)  Uso de escala para valoración del dolor y profundidad de sedación.  No usar sedación profunda (> 4 escala de Ramsay) nivel adecuado es entre 2 y 4. Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    19. 19. Depresión mínima del nivel de conciencia donde el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulación verbal y táctil, con mantenimiento de los reflejos de la vía aérea y ventilación espontánea, hemodinámicamente estable.GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    20. 20. En aquel paciente que necesite una valoración periódica del estado de conciencia, debido a una enfermedad crítica o a un procedimiento complejo que pueda complicarse con síntomas neurológicos. Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    21. 21.  Analgésicos de elección: fentanilo, morfina.  Sedantes: midazolan, propofol o loracepan (no se quiere un despertar inmediato)  Sedación y analgesia postoperatoria en VM <24 horas: dexmedetomidina en pacientes que se va a destetar. Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    22. 22.  En pacientes con trauma craneo- encefálico o post neurocirugía, se sugiere sedación basada en analgesia con remifentanilo para disminuir el tiempo de VM y la dosis concomitante de sedante. Grado de recomendación débil y nivel de evidencia moderada (2B)  En pacientes con EPOC, SDRA, inestabilidad hemodinámica: fentanilo como analgésico Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    23. 23.  Proporcionar un ambiente tranquilo: disminuir al máximo los ruidos (programar adecuademente las alarmas) por las noches disminuir la luz en el ambiente del paciente.  Calmar el dolor  Control de sedación y analgesia (IB) ◦ Valoración continua del nivel de sedación. ◦ Reconocer aparición de dolor, agitacion y delirio ◦ Ajustar las dosis de acuerdo al nivel de sedación objetivo.Guía de practica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo analgesia en elpaciente adulto críticamente enfermo. 2007
    24. 24.  Administración de drogas para analgesia y sedación en infusión continua y en bomba infusora. Retiro de dichas drogas debe ser gradual. Dosis regulada de acuerdo al grado de sedación. Lumen exclusivo para sedantes.
    25. 25. +4 Combativo +3 muy agitado +2 agitado +1 inquieto 0 alerta calmado -1 somnoliento -2 sedación leve -3 sedación moderada -4 sedación profunda -5 sin respuestaGuía de practica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo analgesia en elpaciente adulto críticamente enfermo. 2007
    26. 26. DESPIERTO: (1) Ansioso agitado (2) Cooperador, orientado,tranquilo (3) Responde a las ordenesDORMIDO: (4) Rpta.viva al estimulo auditivo/luz (5) Rpta. Leve al estimulo auditivo/luz (6) Sin respuesta
    27. 27.  Midazolam : ◦ Benzodiacepina de acción corta, ◦ Droga más lipofílica, por lo que penetra más rápidamente la barrera hemato-encefálica con el inicio de su efecto más corto. ◦ Se distribuye más en el tejido adiposo Remifentanilo: ◦ Opioide de corta acción ◦ Reduce los tiempos de destete y extubación. ◦ Tiene acción sedante por lo que puede utilizarse solo. O en asociación con sedante en menor cantidad.
    28. 28.  Propofol: ◦ la duración de la sedación va a ser menor a 48 horas y, ◦ más aún si se van a necesitar evaluaciones neurológicas frecuente.
    29. 29. Antes de considerar el uso de Relajantes optimizar al máximo la sedo-analgesia. Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos ventilatorios o de Oxígeno con paciente no adaptado a sedo-analgesia. Uso de modos ventilatorios no Convencionales: Hipercapnia Permisiva, Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia. Presión Via Aérea Refractaria a la Sedo analgesia Convencional. En pacientes neurológicos con Hipertensión endocaraneana.
    30. 30. Dx. Riesgo de aspiraciónR/C TOT, alimentación enteral, posición decúbitosupino, aumento presión intrabdominal. 30º-45º  Posición semifowler
    31. 31.  Realice la valoración gastrointestinal  Distensión gástrica: perímetro abdominal  Ubicación y permeabilidad de la SNG  Presencia de ruidos hidroaéreos Control de la presión del Cuff Suspenda la Nutrición enteral 30 minutos antes de los cambios posturales. Evalúe el residuo gástrico cada 4 hora
    32. 32.  Implementar métodos de sujeción menos traumáticos y seguros Cambiar de comisura labial c/24 horas Vigile estado de piel y mucosas periférica al TOT o cánula traqueostomia. UCIQx – CMN 2007
    33. 33.  Realice cambios posturales C/2 horas y con mayor frecuencia si es necesario de acuerdo a la tolerancia del paciente. Valore estado hemodinámico durante las movilizaciones. Mantener la piel libre de humedad y bien lubricada Evitar el roce con superficies ásperas Usar colchón neumáticoMecanosujeción: Revisar el ajuste de las muñequeras, vendas
    34. 34.  Uso de sujeción solo en situaciones clínicas apropiadas y no como RUTINA  Si se usa, debe optimizar la seguridad del paciente, su comodidad y su dignidad.  No utilizarse más de 24 horas Grado de recomendación fuerte y nivel de evidencia bajo (1C)GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    35. 35.  Controlar presión de cuff (no más de 20 mm Hg) 20 mm Hg
    36. 36.  Controlar posición de cánula de traqueostomía
    37. 37. Dx: Riesgo de infección R/C acumulo desecreciones supraglóticas
    38. 38. Dx: Riesgo de infección R/C procedimientosinvasivos: aspiración de secresiones 1 2 Secuencia: boca, tubo Dos sondas diferentes: boca, tubo Anotar características
    39. 39.  Expliquele: ◦ porqué del TET ◦ Porqué no puede hablar y respirar cuando el quiereTODO AQUELLO QUE UD PREGUNTARIA SI ESTUVIERA EN ESA SITUACIÓNImplemente formas de comunicación
    40. 40.  Permitir la presencia del familiar más cercano por tiempo prolongado (de ser posible) Promover la participación del familiar en el cuidado del paciente.
    41. 41.  Evaluar la respuesta del paciente a la programación del ventilador: ◦Fr, relación I/E ◦V corriente ◦V minuto ◦Presión máxima de vía aérea Relacionar con el patrón respiratorio del paciente.
    42. 42. Causas del paciente: Relacionados a la vía aérea artificial: ◦ Cuff desinflado ◦ Desplazamiento del tubo Aumento de la resistencia de la vía aérea ◦ Secreciones ◦ Broncoespasmo
    43. 43.  Cambios agudos en la compliance pulmonar: ◦ Neumotórax a tensión ◦ Edema pulmonar Sedación inadecuada: ansiedad Cambios en el patrón respiratorio ◦ Fatiga ◦ Hiperventilación central neurogénica
    44. 44.  Autopeep Cambios en la relación V/Q ◦ Embolia pulmonar ◦ Cambios posturales que causan hipoxemia.
    45. 45. Causas del ventilador Programación inadecuada de la sensibilidad Inadecuada programación del flujo o relación I/E Circuito desconectado o muy largo. Fuente de 02
    46. 46.  Monitorización del nivel de sedación es más importante que la técnica seleccionada  Es muy importante la presencia física de personal adecuadamente entrenado en el manejo de la vía aérea.GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
    47. 47. ANSIEDAD R/C Intolerancia y sensación declaustrofobia.• Solicitar al paciente su máxima colaboración Explicar procedimiento Silenciar – programar alarmas del ventilador. Monitoreo de funciones vitales y estado Neurológica Transmitirle seguridad y confianza Valorar la necesidad de usar sedación conciente.

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