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Claves para toma de decisiones rápidas en trauma - CICAT-SALUD

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Claves para toma de decisiones rápidas en trauma - CICAT-SALUD

  1. 1. Manejo Inicial Del TraumaMANEJO INICIAL DEL TRAUMA EN URGENCIAS J O R G E IV Á N C O H E N C A J IA O Especialista Medicina de Urgencias Universidad CES, Clínica SOMA Medellín, Colombia, América del Sur
  2. 2. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Una desarticulación brusca de la maquinaria de la vida“ (Samuel D Gross, 1870)“Una pausa momentánea en el acto de morir, caracterizada por un pulso periférico imperceptible o filiforme y un sudor frío y pegajoso” (John Collins Warren, 1895)
  3. 3. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Falla circulatoria periférica resultante de una discrepancia entre el lecho vascular…” (Blalock,1937)“Gasto cardiaco insuficiente para llenar el árbol arterial con sangre a suficiente presión, para proveer un adecuado flujo a los tejidos” (Simeone,1964)“Respuesta desordenada del organismo a un balance inapropiado del aporte de sustratos y la demanda, a nivel celular” (Cerra,1983)
  4. 4. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Estado en el que una profunda y generalizada reducción de la perfusion tisular efectiva,lleva primero a una lesión celular reversible,y luego,si se prolonga,produce lesión irreversible” (Kumar y Parrillo,1995)“Síndrome clínico agudo,iniciado por una perfusion inefectiva que resulta en una disfunción severa de órganos vitales para la supervivencia” (Jiménez,1999)
  5. 5. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA LESION TISULAR/PERDIDA SANGUINEA Neuroendocrino Coagulación Renal Inflamación Metabolismo Inmunidad Cardiorespiratorio DEUDA 02Shock no compensado Reparación tisularHipoperfusion global RegeneraciónSIRS Control homeostasisDisfunción orgánica Control inflamaciónInfección secundaria SOBREVIDA / MUERTE Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Journal canadien de chirurgie, vol 44, No3, june 2001
  6. 6. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA/HEMORRAGIA/CIRUGIA/INFECCION hipovolemia, vasodilatacion, fuga capilar sistémica FLUIDOS IV BALANCE POSITIVO DE SODIO y FLUIDOSLesión secundaria – complicaciones no complicaciones FLUIDOS IVVasodilatacion – fuga capilar control homeostasis Hipovolemia control inflamaciónBALANCE POSITIVO DE SODIO Y FLUIDOS BALANCE NEGATIVO FLUIDOS IV EDEMA INTERSTICIALDISFUNCION CELULAR / FALLA CELULAR FALLA ORGANICA MUERTE SUPERVIVENCIA
  7. 7. Manejo Inicial Del Trauma “Bloody vicious cycle” Hipotermia Acidosis CoagulopatiaThe next generation in shock resuscitation. THE LANCET. Vol 363. June 12,2004
  8. 8. Manejo Inicial Del TraumaA Mantener vía aérea – Control cervicalB Oxigenación y ventilaciónC Restaurar circulaciónD Déficit neurológicoE Exposición – Control hipotermia ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  9. 9. Manejo Inicial Del Trauma
  10. 10. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL : Verificar permeabilidad Cuerpos extraños, fracturas, lesiones laringe … Elevación del mentón y tracción mandibular Protección columna cervical Pacientes con alteración del sensorio Estomago lleno ? Necesidad de vía aérea definitiva ?Recuerde : Las prioridades mas importantes son la vía aérea y la ventilación ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  11. 11. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Anticipación y reconocimiento de problemas :¢ Traumatismo del cuello¢ Traumatismo maxilofacial¢ Traumatismo laringeo¢ Indicaciones de vía aérea definitiva : Protección de la vía aérea Oxigenación y ventilación ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  12. 12. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Anticipación y reconocimiento de problemas :
  13. 13. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Sobrevida de arresto circulatorio asociado a trauma :¢ Pacientes jóvenes¢ Compromiso de un solo órgano¢ Intervención quirúrgica temprana¢ Intubación endotraqueal precoz - “comprar tiempo” Definir arresto cardiaco versus circulatorio ?? Fowler R, Pepe P. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin N Am 20 (2002)
  14. 14. Manejo Inicial Del Trauma
  15. 15. Manejo Inicial Del Trauma OXIGENACION Y VENTILACION La permeabilidad de la vía aérea no asegura ventilación satisfactoria Depende de la integridad de las estructuras involucradas Secuencia de intubación rápida LESIONES POTENCIALMENTE FATALES : Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable y contusión pulmonar Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  16. 16. Manejo Inicial Del Trauma OXIGENACION Y VENTILACIONASPECTOS DELETEREOS DE TECNICAS VENTILATORIAS EN URGENCIAS : El objetivo no es hiperventilar y “ bombear mas oxigeno “ La fisiología respiratoria es diferente en compromiso circulatorio Menor frecuencia respiratoria y volumen – “ menos puede ser mejor ” Pepe P, et al. Emergency ventilatory management in severe hemorrhagic states: Elemental or detrimental. J trauma 2002;53:190
  17. 17. Manejo Inicial Del TraumaOXIGENACION Y VENTILACION
  18. 18. Manejo Inicial Del TraumaOXIGENACION Y VENTILACION
  19. 19. Manejo Inicial Del TraumaHIPOVOLEMIA SEVERA función cardiovascular Perfusion y oxigenaciónFalla bomba Membrana celular ACIDOSIS Muerte celular FALLA ORGANICA (DOMS) Fluid resuscitation for the trauma patient. J Nolan. Resuscitation 48, 2001
  20. 20. Manejo Inicial Del TraumaEVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA Sander-Jensen K, etal. Vagal slowing of the heart during haemorrhage: Observations from 20 consecutive hypotensive patients. Br Med J 1986;292 Demetriades D, Asencio JA, etal. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension. J Trauma 1998;45 Riddez L, etal. Central and regional haemodynamics during acute hypovolaemia and volume substitution in volunteers. Crit Care Med 1997;25
  21. 21. Manejo Inicial Del Trauma FC Pobres indicadores PAS Hipovolemia Shock hemorrágico BRADICARDIAInjuria PA FC
  22. 22. Manejo Inicial Del Trauma Impide vasoconstricción “Desprende el trombo”REANIMACION Perdida sanguíneaAGRESIVA CON FLUIDOS Coagulopatia dilucional Disminuye D02 / acidosis Hipotermia Disfunción celular Síndrome hipertensión intraabdominal
  23. 23. Manejo Inicial Del Trauma
  24. 24. Manejo Inicial Del Trauma HIPOTENSION PERMISIVA / RESUSCITACION CONTROLADA No permitir hipovolemia severa :isquemia intestinal, acidosis, DOMS. Paciente “ in extremis” Demora en control hemorrágico definitivo. RIESGO ISQUEMICO / RIESGO REANIMACION. Tolere PA baja y vigile estrictamente Burris D etal. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999;46 Fowler R, Pepe P. Fluid resuscitation of the patient with major trauma. Current Opinion in Anaesthesiology 2002;15
  25. 25. Manejo Inicial Del Trauma RECOMENDACIONES• No indicación en paciente “in extremis”• No indicación si la hemorragia es controlable• Contraindicada en neurotrauma y en trauma raquimedular• Precaución en pacientes con función cardiovascular comprometida• Principal indicación: Trauma penetrante + manejo definitivo temprano• Controversia en trauma cerrado• CADA PACIENTE ES COMPLETAMENTE DIFERENTE• Propuesta reciente: pulso periférico como guía uso de fluidosGreaves I, Porter KM, Revell MP. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view. J R Coll Edinb. 2002; 47:451-457
  26. 26. Manejo Inicial Del Trauma Trauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)Importante subgrupo de pacientes con trauma de tóraxMayor riesgo: impacto precordial directoLesión de ventrículo derechoNo pruebas diagnosticas consideradas gold StandardTrauma de tórax + respuesta cardiovascular inadecuada SOPORTE INOTROPICO Shultz JM, Turnkey DD: Blunt cardiac injury. Crit Care Clin 2004; 20:57-70 Pasquale MD, Nagy K, Clarke J: Practice management guidelines for screening of blunt cardiac injury: Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). 2006
  27. 27. Manejo Inicial Del TraumaTrauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)
  28. 28. Manejo Inicial Del Trauma DEFICIT NEUROLOGICO Sistema AVDI Escala de coma de Glasgow Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusion Alcohol – Toxicos El paciente “ Hablara y morira “ Mecanismo del trauma / gravedad del daño Morfología de la lesión ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  29. 29. Manejo Inicial Del Trauma
  30. 30. Manejo Inicial Del Trauma
  31. 31. Manejo Inicial Del Trauma EXPOSICION Descubrir completamente al paciente No olvidar zonas poco visibles Movilizar en bloque si es necesario Recalentar inmediatamente al paciente Reconocer los riesgos de la hipotermia Hipotermia – acidosis – coagulopatia ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 1997 DeLoughery T. Coagulation defects in trauma patients: etiology,recognition and therapy. Crit Care Clin 20(2004)
  32. 32. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA Requerimentos 02 Aporte O2 DEUDA DE O2 Acidosis / EB>-5OPTIMIZAR D02
  33. 33. Manejo Inicial Del Trauma “HIPOPERFUSION OCULTA”Blow O, et al. The golden hour and the silver day: Detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from mayor trauma. J Trauma 1999;47

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