Claves para toma de decisiones rápidas en trauma - CICAT-SALUD

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  • 1. Manejo Inicial Del TraumaMANEJO INICIAL DEL TRAUMA EN URGENCIAS J O R G E IV Á N C O H E N C A J IA O Especialista Medicina de Urgencias Universidad CES, Clínica SOMA Medellín, Colombia, América del Sur
  • 2. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Una desarticulación brusca de la maquinaria de la vida“ (Samuel D Gross, 1870)“Una pausa momentánea en el acto de morir, caracterizada por un pulso periférico imperceptible o filiforme y un sudor frío y pegajoso” (John Collins Warren, 1895)
  • 3. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Falla circulatoria periférica resultante de una discrepancia entre el lecho vascular…” (Blalock,1937)“Gasto cardiaco insuficiente para llenar el árbol arterial con sangre a suficiente presión, para proveer un adecuado flujo a los tejidos” (Simeone,1964)“Respuesta desordenada del organismo a un balance inapropiado del aporte de sustratos y la demanda, a nivel celular” (Cerra,1983)
  • 4. Manejo Inicial Del Trauma ANTECEDENTES TRAUMA - SHOCK“Estado en el que una profunda y generalizada reducción de la perfusion tisular efectiva,lleva primero a una lesión celular reversible,y luego,si se prolonga,produce lesión irreversible” (Kumar y Parrillo,1995)“Síndrome clínico agudo,iniciado por una perfusion inefectiva que resulta en una disfunción severa de órganos vitales para la supervivencia” (Jiménez,1999)
  • 5. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA LESION TISULAR/PERDIDA SANGUINEA Neuroendocrino Coagulación Renal Inflamación Metabolismo Inmunidad Cardiorespiratorio DEUDA 02Shock no compensado Reparación tisularHipoperfusion global RegeneraciónSIRS Control homeostasisDisfunción orgánica Control inflamaciónInfección secundaria SOBREVIDA / MUERTE Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock. Journal canadien de chirurgie, vol 44, No3, june 2001
  • 6. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA/HEMORRAGIA/CIRUGIA/INFECCION hipovolemia, vasodilatacion, fuga capilar sistémica FLUIDOS IV BALANCE POSITIVO DE SODIO y FLUIDOSLesión secundaria – complicaciones no complicaciones FLUIDOS IVVasodilatacion – fuga capilar control homeostasis Hipovolemia control inflamaciónBALANCE POSITIVO DE SODIO Y FLUIDOS BALANCE NEGATIVO FLUIDOS IV EDEMA INTERSTICIALDISFUNCION CELULAR / FALLA CELULAR FALLA ORGANICA MUERTE SUPERVIVENCIA
  • 7. Manejo Inicial Del Trauma “Bloody vicious cycle” Hipotermia Acidosis CoagulopatiaThe next generation in shock resuscitation. THE LANCET. Vol 363. June 12,2004
  • 8. Manejo Inicial Del TraumaA Mantener vía aérea – Control cervicalB Oxigenación y ventilaciónC Restaurar circulaciónD Déficit neurológicoE Exposición – Control hipotermia ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  • 9. Manejo Inicial Del Trauma
  • 10. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL : Verificar permeabilidad Cuerpos extraños, fracturas, lesiones laringe … Elevación del mentón y tracción mandibular Protección columna cervical Pacientes con alteración del sensorio Estomago lleno ? Necesidad de vía aérea definitiva ?Recuerde : Las prioridades mas importantes son la vía aérea y la ventilación ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  • 11. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Anticipación y reconocimiento de problemas :¢ Traumatismo del cuello¢ Traumatismo maxilofacial¢ Traumatismo laringeo¢ Indicaciones de vía aérea definitiva : Protección de la vía aérea Oxigenación y ventilación ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  • 12. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Anticipación y reconocimiento de problemas :
  • 13. Manejo Inicial Del TraumaVIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL :Sobrevida de arresto circulatorio asociado a trauma :¢ Pacientes jóvenes¢ Compromiso de un solo órgano¢ Intervención quirúrgica temprana¢ Intubación endotraqueal precoz - “comprar tiempo” Definir arresto cardiaco versus circulatorio ?? Fowler R, Pepe P. Prehospital care of the patient with major trauma. Emerg Med Clin N Am 20 (2002)
  • 14. Manejo Inicial Del Trauma
  • 15. Manejo Inicial Del Trauma OXIGENACION Y VENTILACION La permeabilidad de la vía aérea no asegura ventilación satisfactoria Depende de la integridad de las estructuras involucradas Secuencia de intubación rápida LESIONES POTENCIALMENTE FATALES : Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable y contusión pulmonar Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  • 16. Manejo Inicial Del Trauma OXIGENACION Y VENTILACIONASPECTOS DELETEREOS DE TECNICAS VENTILATORIAS EN URGENCIAS : El objetivo no es hiperventilar y “ bombear mas oxigeno “ La fisiología respiratoria es diferente en compromiso circulatorio Menor frecuencia respiratoria y volumen – “ menos puede ser mejor ” Pepe P, et al. Emergency ventilatory management in severe hemorrhagic states: Elemental or detrimental. J trauma 2002;53:190
  • 17. Manejo Inicial Del TraumaOXIGENACION Y VENTILACION
  • 18. Manejo Inicial Del TraumaOXIGENACION Y VENTILACION
  • 19. Manejo Inicial Del TraumaHIPOVOLEMIA SEVERA función cardiovascular Perfusion y oxigenaciónFalla bomba Membrana celular ACIDOSIS Muerte celular FALLA ORGANICA (DOMS) Fluid resuscitation for the trauma patient. J Nolan. Resuscitation 48, 2001
  • 20. Manejo Inicial Del TraumaEVALUACION DE LA HIPOVOLEMIA Sander-Jensen K, etal. Vagal slowing of the heart during haemorrhage: Observations from 20 consecutive hypotensive patients. Br Med J 1986;292 Demetriades D, Asencio JA, etal. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension. J Trauma 1998;45 Riddez L, etal. Central and regional haemodynamics during acute hypovolaemia and volume substitution in volunteers. Crit Care Med 1997;25
  • 21. Manejo Inicial Del Trauma FC Pobres indicadores PAS Hipovolemia Shock hemorrágico BRADICARDIAInjuria PA FC
  • 22. Manejo Inicial Del Trauma Impide vasoconstricción “Desprende el trombo”REANIMACION Perdida sanguíneaAGRESIVA CON FLUIDOS Coagulopatia dilucional Disminuye D02 / acidosis Hipotermia Disfunción celular Síndrome hipertensión intraabdominal
  • 23. Manejo Inicial Del Trauma
  • 24. Manejo Inicial Del Trauma HIPOTENSION PERMISIVA / RESUSCITACION CONTROLADA No permitir hipovolemia severa :isquemia intestinal, acidosis, DOMS. Paciente “ in extremis” Demora en control hemorrágico definitivo. RIESGO ISQUEMICO / RIESGO REANIMACION. Tolere PA baja y vigile estrictamente Burris D etal. Controlled resuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma 1999;46 Fowler R, Pepe P. Fluid resuscitation of the patient with major trauma. Current Opinion in Anaesthesiology 2002;15
  • 25. Manejo Inicial Del Trauma RECOMENDACIONES• No indicación en paciente “in extremis”• No indicación si la hemorragia es controlable• Contraindicada en neurotrauma y en trauma raquimedular• Precaución en pacientes con función cardiovascular comprometida• Principal indicación: Trauma penetrante + manejo definitivo temprano• Controversia en trauma cerrado• CADA PACIENTE ES COMPLETAMENTE DIFERENTE• Propuesta reciente: pulso periférico como guía uso de fluidosGreaves I, Porter KM, Revell MP. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view. J R Coll Edinb. 2002; 47:451-457
  • 26. Manejo Inicial Del Trauma Trauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)Importante subgrupo de pacientes con trauma de tóraxMayor riesgo: impacto precordial directoLesión de ventrículo derechoNo pruebas diagnosticas consideradas gold StandardTrauma de tórax + respuesta cardiovascular inadecuada SOPORTE INOTROPICO Shultz JM, Turnkey DD: Blunt cardiac injury. Crit Care Clin 2004; 20:57-70 Pasquale MD, Nagy K, Clarke J: Practice management guidelines for screening of blunt cardiac injury: Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). 2006
  • 27. Manejo Inicial Del TraumaTrauma cardiaco cerrado (contusión miocárdica)
  • 28. Manejo Inicial Del Trauma DEFICIT NEUROLOGICO Sistema AVDI Escala de coma de Glasgow Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusion Alcohol – Toxicos El paciente “ Hablara y morira “ Mecanismo del trauma / gravedad del daño Morfología de la lesión ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 2005
  • 29. Manejo Inicial Del Trauma
  • 30. Manejo Inicial Del Trauma
  • 31. Manejo Inicial Del Trauma EXPOSICION Descubrir completamente al paciente No olvidar zonas poco visibles Movilizar en bloque si es necesario Recalentar inmediatamente al paciente Reconocer los riesgos de la hipotermia Hipotermia – acidosis – coagulopatia ATLS – American college of Surgeons Committee on Trauma, 1997 DeLoughery T. Coagulation defects in trauma patients: etiology,recognition and therapy. Crit Care Clin 20(2004)
  • 32. Manejo Inicial Del Trauma TRAUMA Requerimentos 02 Aporte O2 DEUDA DE O2 Acidosis / EB>-5OPTIMIZAR D02
  • 33. Manejo Inicial Del Trauma “HIPOPERFUSION OCULTA”Blow O, et al. The golden hour and the silver day: Detection and correction of occult hypoperfusion within 24 hours improves outcome from mayor trauma. J Trauma 1999;47