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Cesarea vs parto normal - repercusion recien nacido - CICAT-SALUD
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  • 1. Cesáreay repercusión en el recién nacido Fredy Huiman Lazo HNERM - EsSalud
  • 2. La cesárea ha permitido salvar muchas vidas…
  • 3. La primera cesárea en el Perú fue realizada en la Maternidad de Limapor el Dr. Camilo Segura el año 1861, en una paciente fallecida durante el parto.
  • 4. Estamos viviendo“la era de la moda de la cesárea”… (Sardiñas)
  • 5. USA, 1989 A 2004
  • 6.  La OMS Y ACOG recomiendan: tasa de 15% en nulíparas , presentación cefálica, a término;y 63% en mujeres con cesárea anterior Más frecuente en hospitales privados que públicos
  • 7. Causas del aumento… Baja paridad  Escasos partos Edad materna vaginales en cesáreas Vigilancia fetal por previas medios electrónicos  Falta de Podálicos entrenamiento obstétrico, es más Litigios por mala fácil hacer una praxis cesárea Factores  Partos pretérmino socioeconómicos  Herpes genital activo Ofelia Uzcátegui.Gac Méd Caracas 2008;116(4):280-286
  • 8. Causas del aumento… Disminución de partos  Esterilización instrumentales quirúrgica (los Inducción, esto seguros no pagan la favorece el riesgo de intervención) y por cesárea tanto se recurre a la Con el empleo de ATB cesárea para realizarla hay pocas  Los médicos quieren complicaciones y disminuir el estrés, no mortalidad materna de la mujer sino el propio  Solicitud de la mujer o familiares Ofelia Uzcátegui.Gac Méd Caracas 2008;116(4):280-286
  • 9. Complicaciones… Adriana Jonguitud A. Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):206-213
  • 10. Espontáneo Intervención RPM 1992 68.1% 28.9% 3%Inicio delnacimiento 1997 63.4% 33.9% 2.7% 2002 56.8% 41% 2.2%Davidoff M et al.Seminars Perinatol 2006
  • 11. Hospital Univ Genova, Enero 1982 a Sept 2004, cohorte 56,549 RNPtT y RNT >=34semIncidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity AfterLate-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics 2009,123
  • 12. Cesárea: América Latina 2005 José Villar. The Lancet. Vol 367, June 3, 2006
  • 13. y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Materna C.S. Catacaos CESAMICACesáreas por Institución – Perú 2005 C.S. Santa Julia. H. I Santa Rosa. H. Cayetano Heredia III C.M.I. Santa Isabel. C.S.M. Madre de Cristo Institución H. Lazarte. H. Belén H. Docente Trujillo H.N.A.S.S H.N.E.R.M. H. Maria Auxiliadora H. Canto Grande OPS, Lima - Perú H. Serg. Bernales H. San Bartolome IEMP 60 50 40 30 20 10 0 %
  • 14. EVOLUCION DEL INDICE DE CESAREA POR HOSPITALES NACIONALES Perú, 1999 - 2006 AÑOS HNERM HNGAI HNS HNAAA ESSALUD 1999 51.08 50.92 50.04 40.59 36.02 2000 52.08 46.93 61.49 42.24 35.12 2001 54.84 54.82 62.64 37.75 34.82 2002 57.25 57.47 71.91 45.06 34.28 2003 57.26 55.97 63.76 52.93 34.74 2004 55.10 55.10 61.35 54.19 33.29 2005 57.96 51.37 63.55 51.37 34.79 2006 56.42 59.07 67.40 53.83 35.48 Sistema de Vigilancia Perinatal. HNERM
  • 15. Evolución del índice de cesáreas HNERM 1999 - 2008%60 58.7 57.99 58.01 57.958 57.1 55.81 56.456 54.7254 52.1952 51.08504846 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 16. Principales indicaciones de cesárea América latina 2005 José Villar. The Lancet. Vol 367, June 3, 2006
  • 17. Principales indicaciones de cesárea - Perú 2005 40 35 30 Ces ant 25 DCP % 20 Podal 15 SF 10 EHE 5 Emb mult 0 Total MINSA Es SaludNelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Maternay Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación NutricionalOPS, Lima - Perú
  • 18. Principales indicaciones de cesárea HNERM 2006-2007-200830 Ces ant25 EHE20 SFA15 DCP Podal10 TP Disfunc5 HTT0 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 19. Nacidos vivos de embarazos simples USA, 1992, 1997, 2002 30.00% 2002 1997 25.00% 20.00% Pico corrido de Percent 15.00% 40 a 39 semanas 1992 10.00% 5.00% 0.00% 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Gestational Age (weeks) 1992 1997 2002Davidoff MJ Semin Perinatol 2006; 30:8
  • 20. •Iniciativa de USA “Healthy People 2010” es ↓ prematureza 7.6% (en 1981 era 9.1% y en 1998: 11.6%).Sin embargo en 2003 fue 12.3%• Analizando la EG y modo de nacimiento la distribuciónse corrió hacia la izquierda, ahora la EG más común es39 semanas (p< 0.001) (histórica: 282 díás o 40,1/7 sem)• Los nacimientos de ≥ 40 semanas ↓ mucho y eso seacompañó por un ↑ en los de 34 a 39 sem (p< 0.001)• < 37sem 9.4% (1981) vs 12.3% (2003)•Los cambios en EG tienen diferencias raciales. Son másmarcados en sajones que en negros e hispanos Archivos nacionales USA 1992 / 1997 / 2002 Davidoff M et al. Seminars Perinatol 2006
  • 21. Nacimientos HNERM 2006-2007-20082500 2008 20072000 200615001000500 0 <32 32 1 2 33 3 34 4 35 5 36 6 37 7 38 8 39 9 40 10 11 42 41 12 13 2006 2007 2008
  • 22. Nacimientos Pretérmino USA 1994-2004 14 Porciento <37 sem 12 10 34-36 sem 8 6 4 <32 sem 2 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004www.marchofdimes.com Late Preterm Birth: Every Week Matters 03/06
  • 23. Nacimientos Pretérmino HNERM 2006-2007-2008%16 <37 sem1412 34 a 36 sem10 864 <32 sem20 2006 2007 2008 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 24. Distribución de la EG de prematuros en USA74.4%
  • 25. Distribución de RN Prematuros HNERM 2006-2007-2008 16% (<32 sem) 41% 7% (32 sem) (36 sem)70% 7% (33 sem) 13% (34 sem) 16% (35 sem) N : 2969 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 26. RN Prematuros Perú 2005 14 12.7 12.2 12 8.8 10 7.7 8.4 8.3 8% 6 4 2 0 Total EsSalud MINSA Piura Lima Trujillo Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Materna y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional OPS, Lima - Perú
  • 27. y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional >= 37 sem < 37 sem Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud MaternaPorcentaje de niños < 37 semanas C.S. Catacaos CESAMICA C.S. Santa Julia. H. I Santa Rosa. H. Cayetano Heredia III C.M.I. Santa Isabel. C.S.M. Madre de Cristo H. Lazarte. Institución H. Belén H. Docente Trujillo H.N.A.S.S H.N.E.R.M. H. Maria Auxiliadora H. Canto Grande H. Serg. Bernales H. San Bartolome IEMP OPS, Lima - Perú 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 Porcentanje
  • 28. Encuesta de salud materna y perinatal de Latinoamérica. Villar J et al, Lancet 2006• 97000 nacimientos de 8 países, 3 meses• Cesáreas 33%, privados 51%• CS asociada a uso de ATB, morbilidad materna y mortalidad• CS asociada a > mortalidad fetal y > internación en UCIN
  • 29. Cesárea: muerte fetal y neonatal José Villar. The Lancet. Vol 367, June 3, 2006
  • 30. Mortalidad fetal y % cesáreas según Establecimiento de Salud Perú 2005 HRCayet Hered(ESSalud) HA M Auxiliad(MINSA) H Belén (MINSA) H R Doc Trujill (MINSA) CMI Sta Rosa (MINSA) IMP (MINSA) H Serg Bern (MINSA) H Sn Bartolome (MINSA) H Albert Sabogal(EsSalud) H Canto Grand(MINSA) H Laz Echegaray(EsSalud) HNERM (EsSalud) CMI Sta Isabel (MINSA) Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Materna y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional OPS, Lima - Perú
  • 31. Mortalidad neonatal y % cesáreas según Establecimiento de Salud Perú 2005 HRCayet Hered(ESSalud) HA M Auxiliad(MINSA) H Belén (MINSA) H R Doc Trujill (MINSA) CMI Sta Rosa (MINSA) IMP (MINSA) H Serg Bern (MINSA) H Sn Bartolome (MINSA) H Albert Sabogal(EsSalud) H Canto Grand(MINSA) H Laz Echegaray(EsSalud) HNERM (EsSalud) CMI Sta Isabel (MINSA) Nelly Zavaleta y col. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud Materna y Perinatal 2005: Resultados del Perú. Instituto de Investigación Nutricional OPS, Lima - Perú
  • 32. Consecuencias neonatales de lafinalización electiva del embarazoLas terminaciones electivasdel embarazo ocurren Pero estosfrecuentemente antes de la neonatos NOsemana 39 (Recién nacido SON IGUALESde casi término o que los RNT !!Pretérmino tardío) Dr Vain, Comunicación personal
  • 33. Nacimientos HNERM 2006-2007-2008 n : 20808 30 25 20% 15 10 5 0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ? Semanas Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 34. Partos vaginales vs cesáreas HNERM 2006-2007-2008 40 30% 20 10 0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ? sem cesarea vaginal Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 35. Parto vaginal vs cesareada anterior HNERM 2006-2007-2008 50 40 30% 20 10 0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ? sem ces ant vaginal Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 36. Cesárea HNERM 2006-2007-2008 53.5 % 30 25 20%15 10 5 0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ? sem cesárea enterior Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 37. Cesárea anterior HNERM 2006-2007-2008 66.2 % 50 40 30% 20 10 0 <32 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 ? sem cesárea anterior Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 38. ¿Son verdaderamente un problema los RNCT?Optimizing care and long-term outcomeof near-term pregnancy and near-termNewborn… mejor llamarlos “prematuros tardíos”Workshop July 18-19, 2005Bethesda, Maryland, USANational Institute of Child Health and Human DevelopmentPublicación completa en Seminars in Perinatology, 2006
  • 39. A Recommendation for the Definition Of “Late Preterm” (Near Term) and the Birth Weight – Gestational Age Classification System… 239 (34 0/7 sem) a 259 días (36 6/7 sem)desde FUR… William A Engle, MD. Semin Perinatol 30:2-7; 2006
  • 40. ¿Porqué cambiar la terminología? “Casi término” sugiere que estos niños son casi maduros Esto podría llevar a una falsa sensación de tranquilidad: • Evaluación menos rigurosa • Alta precoz • Evaluación post-alta inadecuada “Pretermino tardío” sugiere que estos niños son todavía prematuros y vulnerables Raju TNK., Higgins RD, Stark AR, Leveno KJ. Optimizing Care and Outcome of the Late Preterm (Near-Term) Pregnancy and the Late Preterm Newborn Infantil Pediatrics 2006;118 1207-14
  • 41. RN pretérminos tardíos (RNPtT) vs. RNT 90 RNCT (35-36s 6d) y 95 RNT (= o > 37 s) al azar entre 7473 nac, 593 RNCT y 6881 RNT Mayor duración y costo de la internación ~ Apgar 1 y 5 minutos Morbilidades varias Wang M et al, Pediatrics, 2004
  • 42. RNCT o pretérmino tardío (NIH) Morbilidades, SDR Los pretérminos tardíos (34-36,6/7 sem) tienen > mortalidad que los RNT (37-42 sem) SDR es la entidad clínica más frecuente El riesgo baja abruptamente con la EG a partir de las 37 sem. El manejo médico del SDR en este grupo de niños está poco estudiado Los pretérminos tardíos se reinternan más que los RNT Es necesario investigar estrategias de prevención y manejo de estos RNCT Escobar G et al, Seminars Perinatol 2006
  • 43. Morbilidad de pretérminos tardíos durante la internación del nacimiento 60 50 Cultivos Antibióticos 35-36 6/7 40 wk Semanas E.G.% 30 37-40 wk 20 10 0 Instabil Hipogluc Infusión SDR Ictericia térmica IV Wang ML Pediatrics 2004; 114:372-6
  • 44. Hipoglucemia, hipotermia• Pretérminos tardíos se pueden asistir en Rooming in, Nursery o UCIN• En general asumidos y cuidados como RNT, lo que es frecuentemente incorrecto• Hipotermia e hipoglucemia muy comunes en período de adaptación y primeros días y pueden agravar el SDR si está presente Laptook A and Jackson G Semin Perinatol 2006
  • 45. Ictericia 146 RNPtT vs 219 RNT. Hiperbi 2.4 veces + frecuente Pico de Bi + alto y ocurre + tarde (a los 5-7 días)→ retraso en diagnóstico y tratamiento Se debe a inmadurez hepática y < capacidad de conjugación de Bi Esto, + alimentación menos vigorosa y de menor volumen ↑ círculo enterohepático Todo resulta en correlación entre < E.G., HiperBi, y riesgo de kernicterus Sarici S.U. et al, Pediatrics, 2004
  • 46. Ictericia Margen de seguridad estrecho. Incertidumbre entre valores en aumento y los que se deben tratar La inmadurez funcional puede enmascarar signos de encefalopatía bilirrubínica aguda La pérdida auditiva sensorial puede ser una evidencia precoz Componentes vulnerables del SNC del pretérmino pueden quedar marcados por el daño bilirrubínico preclínico e impactar a largo plazo
  • 47. Problemas para alimentarse Muchos RNPtT son inmaduros para lograr succión y deglución efectivas en los primeros días Frecuentemente requieren tiempos más largos para completar una mamada Suelen estar menos tiempo en estado alerta que el RNT y no demostrar hambre No dan suficientes señales que permitan a la familia “leer” sus necesidades Estos comportamientos se entienden más fácil en los prematuros de < E.G. pero del RNPtT se espera que se comporte como un RNT y esto genera frustración en la familia y sensación de fracaso personal
  • 48. Problemas para alimentarse Son un motivo frecuente para demorar el alta Necesitan soporte extra para favorecer lactancia y el alta precoz contribuye a muchos de los fracasos No es excepcional la necesidad, aunque sea transitoria, de suplementos (leche materna obtenida por expresión manual o bomba, o aún fórmula)
  • 49. Deshidratación Estudio caso control entre 51.000 RN > 36 sem y > 2000g. 110 casos reinternados por típica deshidratación vs. 400 controles al azar Predictores (OR) Alimentación a pecho 11 Primeriza 5.5 36-38 sem 2 Internación breve no era fuerte predictor Haberse internado en NICU disminuía reinternaciones (NS) Escobar GJ et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002
  • 50. Alta precoz y reinternaciones en pretérminos tardíos Tomashek K et al. Seminars Perinatol 2006• Factores de riesgo de readmisión: primer hijo, lactancia exclusiva alalta, bajo medio social, factores raciales.• Causas de readmisión: ictericia, infecciones probadas o sospechadas,dificultades para alimentarse y falta de aumento de peso, etc
  • 51. Embarazos múltiples Los embarazos múltiples generan un número desproporcionadamente alto de complicaciones obstétricas y neonatales (> que por prematurez y RCIU) La mayoría de los mellizos: nacimientos antes del término. EG promedio mellizos 35.3/7 y trillizos 32.2/7 En general evolución favorable pero mayor riesgo potencial de morbilidad seria y mortalidad Mellizos monocoriales riesgo mayor El riesgo de muerte fetal es equivalente al neonatal aproximadamente a las 39 semanas en mellizos y a las 36 en trillizos Debe investigarse si se justifica la interrupción electiva en mellizos y en ese caso en que momento Lee Y.M. et al. Seminars Perinatol 2006
  • 52. SDR en RNPtT Aproximadamente 30 % de los RNPtT tienen SDR y 1/3 quedan internados después del alta de la madre Fisiopatología: falta de reabsorción de líquido pulmonar y de caída de la resistencia vascular pulmonar. Déficit de surfactante. La falta de trabajo de parto y sus cambios hormonales pueden contribuir. Muchos de ellos son tratados con antibióticos x varios días (recomendaciones de AAP x GBS) Hay gran superposición entre Neumonía, Taquipnea Transitoria y E.M.Hialina
  • 53. Morbilidad respiratoria Odds Ratios GA O2 > 1 hr ARM(sem)38-40 referencia referencia 37 2.04 (1.61- 2.35 (1.84-3.02) 2.59) 36 4.95 (3.95- 5.24 (4.11-6.68) 6.21) 35 8.76 (6.77- 9.04 (6.88-11.9) 11.4) 34 18.67 (14.0- 19.8 (14.7-26.6) 24.9) Escobar GJ Semin Perinatol 2006; 30:28-33
  • 54. Cesárea, E.G. y SDR 1284 CS electivas > 36 semanas, en 3 años. Riesgo CS vs vaginal de SDR (TT y EMH) OR 2.6; p 0.01. EMH: OR 5.85. Riesgo de SDR ↑↑ en semana 37.0 a 38.6 (OR 12.9); p 0.01. Después de 39 semanas no hay diferencias en riesgo de SDR. Zanardo V et al, Acta Paediatr, 2004 Más SDR con CS electiva en 1a mitad de 37 sem que en 2a mitad de 37 sem y 38 sem Yamasaki H et al, Pediatrics International, 2003
  • 55. Epidemiología del SDR en RN de Término Estudio regional sobre morbilidad respiratoria en RN 37-41 semanas 14.967 RN 37 y 38 sem vs 50.560 de 39-41 sem SDR severo 4.4 ‰ vs 1.3 ‰ (p<0.001) Al aumentar la E.G. de 37 a 41 sem baja la incidencia de EMH y Taquipnea transitoria pero no la de SALAM La asociación más frecuentemente con SDR severo en 37-38 sem fue cesárea electiva y en 39-41 sem asfixia No parece lógico considerar a los RN de 37 y 38 sem como RNT Gouyon J et al (Francia). SPR 2006
  • 56. SDR grave en RNCT 1011 Niños de más de 34 semanas que requirieron ARM en las primeras 72 hs. 133 habían nacido x cesárea sin indicación específica, ni anomalías congénitas ni SFA Clark R. J of Perinatol, 2005
  • 57. Surfactante en SDR de RNPtT 54 RN de 35 a 39 semans con SDR con clínica y Rx de EMH en 15 meses 30 intubados y surfactante Muy buena respuesta al surfactante aún en edades “tardías” Golombek S. et al, J Perinat Med 2000
  • 58. Betametasona para prevenir dificultad respiratoria en cesárea electiva E.C.A. 998 pacientes de 37 sem o más Betametasona 2 x 12 mg en 48 Hs previas 2.4 vs 5.1% de SDR (principalmente taquipnea transitoria) La incidencia de SDR baja con aumento de EG Stutchfield P et al. BMJ, 2005
  • 59. Probabilidad de internación en UCIN con SDR según E.G. Stutchfield, P. et al. BMJ 2005;331:662Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
  • 60. Riesgos potenciales de 1 serie de Corticoides Seguramente son bajos, pero existen (SNC,  glucemia,  tensión arterial, largo plazo) Justificados cuando ↓ la mortalidad (<34 sem) Cuando la CS es SÓLO ELECTIVA parece menos riesgoso llegar a la semana 39 o esperar T. de P. (15% entre 37 y 39 S) Es menos incómodo un mal horario que una internación innecesaria (tanto para el obstetra como para la familia) Steer P, Editorial, BMJ, 2005
  • 61. Los pretérminos tardíos tienen el doble de riesgo de muerte súbita: 1.4 por 1000 a las 33–36 semanas 0.7 por 1000, mayores de 37 sem Mecanismos desconocidos Malloy M et al, Pediatrics. 2000
  • 62. RNPtT vs RNT en la edad escolar Base de Florida, USA de 1/96 a 8/97. Todos los RN “sanos” y con internación por nacimiento < 72 horas. 22.552 RNPtT vs. 164.628 RNT Se analizaron 14 factores de confusión (edad materna, sociales, CS, complicaciones médicas, alcohol, etc) Resultados 1os 3 años de vida > riesgo de retraso neuromadurativo De 3 a 5 años de edad > chances de necesitar educación especial Morse S et al, SPR 2006
  • 63. RNPtT vs RNT en la edad escolar A los 8 años, más problemas de comportamiento en los prematuros tardíos comparados con los RNT Gray RF, Pediatrics 2004 McCormick MC et al. Pediatrics. 1996
  • 64. Morbilidad de RNPtT y Condiciones médicas maternas Massachusetts 1998-2003, RNPtT (34 a 36 sem): 26,170, y RNT(37 a 41 sem):377,638 Morbilidad RNPtT 22% vs RNT 3% Riesgo aditivo: RNPtT + exposición a condición clínica materna Hipertensión crónica o HIE y Hemorragia anteparto se asociaron a mayor morbilidad en RNPtT Effect of Late-Preterm Birth and Maternal Medical Conditions on Newborn Morbidity Risk, Pediatrics 2008; 121
  • 65. Effect of Late-Preterm Birth and Maternal Medical Conditionson Newborn Morbidity Risk, Pediatrics 2008; 121
  • 66. Morbilidad en RNPtTWilliam A Engle, MD. Pediatrics, December 2007
  • 67. Mortalidad RNPtT vs RNT US-Data Fallec 1995 a 2002, RNPtT 34 0/7 a 36 6/7 sem, RNT 37 0/7 a 41 6/7 sem. Población 30,419,290 ( RNPtT 7.3% y RNT 82.1%) RNPtT : 3 veces mayor prob de morir antes del primer año y 6 veces mayor prob de morir antes de los primeros 7 días de vida RNPtT princip causas de mortalidad <7 días: malformac cong, asfixia, “atelectasia” y complicaciones del embarazo J. Pediatr 2007, 151; 450-6
  • 68. Mortalidad de RNPtT vs Peso/Edad gestacional Utah, 343,322 nac >= 34 sem EG entre 1999 a 2005Weigth for Gestational Age Affects the Mortality of Late PretermInfants,Pediatrics 2009; 123
  • 69. Mortalidad de RNPtT vs Peso/Edad gestacional Utah, 343,322 nac >= 34 sem EG entre 1999 a 2005Weigth for Gestational Age Affects the Mortality of Late PretermInfants,Pediatrics 2009; 123
  • 70. Tendencias nacimientos RNPtT, mortalidadneonatal y mortalidad infantil, US, 1990-2004 “…la inducción electiva de trabajo de parto o cesárea electiva no debe realizarse antes de la semana 39 de edad gestacional” “…si en EUA nos propusiéramos que todos los embarazos culminaran a las 39 sem se podría evitar aprox 6000 muertes neonatales” Cande V, Ananth. American Journal of Obstetrics and Gynecology October 2008, Editorial
  • 71. Morbi-Mortalidad en RNPtT vs Nacimiento por Cesárea Hospital Univ Genova, Enero 1982 a Sept 2004, cohorte 56,549 RNPtT y RNT >=34sem. Análisis efecto Cesárea Electiva(CE), Cesárea Emergencia(CEm) y Parto Vaginal(PV) en Morbimortalidad RN. Baja morbi-mort RN EG 38 a 40 sem independiente de la forma de nacimiento CE vs PV <38 sem: CE mayor mortalidad (aRR:2.1), mayor probabilidad ingreso UCI (aRR:1.4), mayor morbilidad respiratoria (aRR:1.8), no mayor depresión al nacer (aRR:1.1) CE vs CEm: mortalidad (aRR:0.8) y morbilidad respiratoria similares (aRR:1). CE menos depresión al nacer (aRR:0.6) y admisión UCI (aRR:0.8) Incidence of Early Neonatal Mortality and Morbidity After Late-Preterm and Term Cesarean Delivery. Pediatrics 2009,123
  • 72. Desarrollo de la corteza cerebral humana 20 wks 35 wks 40 wksGolgi drawings: Chan andArmstrong, 2002; slide courtesy ofHannah Kinney, MD, 2006
  • 73. Peso del cerebro durante la gestación Volumen cerebral comparado con RNT : 34 semanas– 65% 36 semanas – 80% Kinney HC Semin Perinatol 2006; 30:81-88En las últimas 4 semanas hay un crecimiento dramáticode surcos, giros, sinapsis, dendritas, axones,oligodendrocitos, astrocitos, y microglía Huppi PS, et al. Ann Neurol. 1998
  • 74. Cesárea anterior en RN PT tardíos vs RN AT HNERM 2005 - 2006 Número total de cesáreas: 3345 Cesárea anterior: 2448 ( 73.18%) PT tardíos 34 a 37 sem: 649 AT 38 a 42 sem: 1799 PT tardíos: M 329 F 320 AT : M 883 F 901 Cesárea antes de T de P: 910 (37.1%)
  • 75. PT tardíos vs AT – HNERM 2005-2006 RN PTCarcterísticas tardío RN AT pHospitalización UCI/INT 76 (11.7) 88 (4.9) <0.001Hospitalización UCI 57 (8.7) 60 (3.3) <0.001Hospitalización INT 19 (2.9) 28 (1.5) NSFallec antes T de P 5 (0.7) 1 (0.05) 0.0025-0.001Fallec al egreso 5 (0.7) 4 (0.2) 0.05
  • 76. PT tardíos vs AT – HNERM 2005-2006 RN PTCaracterísticas tardío RN AT pAPGAR < 7 al minuto 38 (5.8) 52 (2.9) <0.001APGAR < 5 al minuto 15 (2.3) 14 (0.7) 0.025-0.001Requirió RCP al nacer 36 (5.5) 41 (2.2) <0.001RCP VPP+bolsa y masc 12 (1.8) 18 (1.0) 0.1RCP VPP + TET 3 (0.46) 5 (0.2) 0.2
  • 77. RN PTCaracterísticas tardío RN AT pTTRN 42 (6.4) 1 (0.05) <0.001Ictericia 53 (8.1) 67 (3.7) <0.001Infecc adquir postnatal 6 (0.9) 21 (1.1) >0.2Transtorno glicemia 13 (2) 12 (0.6) >0.001Anomalías congénitas 12 (1.8) 21 (1.1) 0.2Tx al nacer 1 (0.15) 3 (0.1) >0.2Oxígenoterapia 35 (5.3) 37 (2.0) <0.001CPAP 8 (1.2) 5 (0.2) >0.001VM 5 (0.7) 5 (0.2) 0.10
  • 78. Cesárea anterior en RN PT tardíos vs RN AT HNERM 2008 Número total de cesáreas: 4240 Cesárea anterior: 1130 ( 26.6 %) PT tardíos 35 a 37 sem: 278 AT 38 a 42 sem: 852 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 79. Cesárea anterior PT tardíos vs AT HNERM 2008 RN PTCarcterísticas tardío RN AT pHospitalización UCI/INT 23 (8.2) 33 (4) <0.001Hospitalización UCI 16 (2.6) 24 (2.8) <0.001Hospitalización INT 7 (2.5) 9 (1) 0.01Fallec al egreso 2 (0.7) 2 (0.2) 0.1 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 80. Cesárea anterior PT tardíos vs AT HNERM 2008 RN PTCaracterísticas tardío RN AT pAPGAR < 7 al minuto 16 (5.7) 24 (2.8) <0.001APGAR < 5 al minuto 0 (0) 6 (0.7) NSRequirió RCP al nacer 7 (2.5) 14 (1.6) 0.2 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 81. RN PTCaracterísticas tardío RN AT pSDR (motivo ing) 12 (4.3) 14 (1.6) <0.001TTRN 9 (3.2) 13 (1.5) <0.01Ictericia 15 (5.3) 33 (3.8) 0.1Infecc adquir postnatal 7 (2.5) 22 (2.5) 0.5Trast metabólico (motivo ing) 4 (1.4) 2 (0.2) <0.001Oxígenoterapia 6 (2.1) 8 (0.9) 0.05CPAP 1 (0.3) 1 (0.1) 0.2VM 5 (1.7) 6 (0.7) 0.05 Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud
  • 82. En resumen: Los RNPtT o premarturos “leves” o “tardíos” Representan más del 70 % de los prematuros Aún sin pasar por la UCIN, se reinternan con frecuencia Se sabe poco de su evolución a largo plazo Casi no fueron motivo de investigación pero cada vez se es más evidente que merecen observación profunda
  • 83. En resumen: Los RNPtT o premarturos “leves” Contribuyen significativamente a la morbimortalidad perinatal y a secuelas a largo plazo (con frecuencia intermedia entre los prematuros más chicos y los RNT) Un problema importante es que los médicos y enfermeras pensemos más en las necesidades de los niños basados en su peso y aspecto que en su E.G.
  • 84. Aumento reciente de interrupciones electivas. Posibles justificaciones Mayor proporción de Embarazadas de más de 35 años Embarazos múltiples, Indicaciones médicas por mejor supervisión de la madre y el feto Estrés materno de diversas causas.
  • 85. No todo está justificado: textos comunesfrente a un niño “grande” recién ingresado a Neonatología Primer día de vida (SDR, Hipotermia)  Mañana es feriado  Es un Doppler  ¿No sentías contracciones?  Pero si ustedes “salvan” chicos de 700g... Reingreso (con o sin UCIN previa)  Una víctima (del fanatismo por la lactancia de 37 semanas, deshidratado y/o ictérico) Dr Vain, Comunicación personal
  • 86. Consecuencias neonatales de la finalizaciónelectiva del embarazo: Las responsabilidades Conveniencia médica Conveniencia de la familia ↑ CS por inducciones fallidas (abiertas u ocultas, reales y ficticias)
  • 87. Consecuencias neonatales de la finalización electiva del embarazo: Las responsabilidades Los aranceles que recibimos los médicos La sociedad frente al trabajo en equipo La responsabilidad médico legal y el sistema judicial
  • 88.  Es difícil explicar a una familia que un recién nacido de término o pseudotérmino nacido por CS electiva y que no tiene una malformación inesperada necesita UCIN Peor aún si requiere terapias importantes o desarrolla complicaciones Vale la pena intentar acercarse al término lo más posible Informar a la familia que más del 10% de los RN requieren algún grado de cuidados especiales no parece una mala idea
  • 89. Costos de la Prematuridad US, California Enero a Diciembre de 1996 Costos promedio de hospitalización neonatal: - RN 25 sem: 202,700 dólares - RN 36 sem: 2600 dólares - RN 38 sem: 1100 dólares - RN 500 a 700 gr: 224,400 dólares - RN 2250 a 2500 gr: 4300 dólares - RN 3000 : 1000 dólares RN de 25 a 36 sem 38,000,000 dólares/año Gilbert WM. Obstet Gynecol, 01 – SEP 2003 ; 102 (3)
  • 90. Hora de la CesáreaHNERM 2005 2006 0-4 Cesáreas por día de la semana 20-24 4-8 HNERM 2005-2006 816-20 6 8-12 4 Nac 12-16 2 0 Lun Mart Mierc Juev Vier Sap Dom
  • 91. Cesárea en RN PT tardíos vs RN AT HNERM , años 2005 y 2006 Número total de cesáreas: 3345 Cesárea anterior: 2448 ( 73.18%) PT tardíos 34 a 37 sem: 649 AT 38 a 42 sem: 1799 PT tardíos: M 329 F 320 AT : M 883 F 901 Cesárea antes de T de P: 910 (37.1%)
  • 92. Parto vaginal RN AT vs Cesárea anterior RN AT HNERM , año 2008 Número total de cesáreas anteriores AT: 3430 Número total de partos vaginales AT:2760 Cesárea anterior: 1130 ( 26.6 %) PT tardíos 35 a 37 sem: 278 AT 38 a 42 sem: 852
  • 93. Distribución de la EG prematuros nac por cesárea HNERM 2005-2006 15.1% (<32 sem) 46.4% 5.9% (36 sem) (32 sem) 5.7% (33 sem)77% 13.5% (34 sem) 17.2% (35 sem) N= 540 nac por cesárea
  • 94. Cesáreas según edad gestacional HNERM 2005-2006 (n=3345) 63 % 1200número de cesáreas 1000 800 600 400 200 0 <31 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 >42 Edad gestacional Sistema de vigilancia Perinatal HNERM-EsSalud

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