Apostila medicina legal damasio
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  • Quero imprimi-la como faço???
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  • Bom dia Cibele... Como faço para imprimir a apostila?
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  • Olá Bianca Souto, a apostila é de um curso preparatório para concursos de 2010. Acredito que seja um grupo de professores os que a fizeram. Qualquer dúvida entra no site www.damasio.com.br
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  • De que ano é essa apostila? E qual o autor? Tenho que colocar uma referência em um trabalho ;)
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  • minha impressora nao liga, como faço para ligar a impressora?
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Apostila medicina legal damasio Apostila medicina legal damasio Document Transcript

  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO I MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I MEDICINA LEGAL1. MEDICINA LEGAL - CONCEITO E APLICAÇÃO NO DIREITO A Medicina Legal é uma ciência extremamente diferente de todas as demais porque,enquanto a maioria das ciências apresenta a especialização, a Medicina Legal funcionasomando, englobando conhecimentos. Ex.: se for fazer um laudo sobre estupro vai se valerdos conhecimentos de Ginecologia; se for sobre a capacidade vai se valer dosconhecimentos de Psiquiatria. A Medicina Legal é uma síntese das ciências que se somam analiticamente,formando-a. O Direito, em inúmeras passagens, está alicerçado em princípios eminentementemédicos. O simples enunciado “matar alguém” envolve o diagnóstico de que alguémmorreu. Na grande maioria das áreas do direito, estão embutidos os conceitos de medicina.1.1. Conceito Medicina Legal é o conjunto de conhecimentos médicos, jurídicos, psíquicos ebiológicos que servem para informar a elaboração e execução de normas que delanecessitam. Utiliza conceitos não apenas para aplicação de leis, mas também para suaelaboração. A Medicina Legal se relaciona com uma série de ciências: sociologia, filosofia,botânica, zoologia e outras ciências, principalmente com o direito em todas as suas áreas. A importância desse estudo é a repercussão da Medicina Legal na vida das pessoas.Tudo o que se fala em Medicina Legal tem uma importância decisiva na vida das pessoas.Outro aspecto da importância da Medicina Legal é que, enquanto a Medicina comum selimita à vida da pessoa, a Medicina Legal não se restringe à pessoa humana enquanto viva:começa na fecundação e não termina nunca; enquanto houver vestígios, pode-se encontrardados relativos à vida e à morte do indivíduo. O campo de atuação da Medicina Legal é muito amplo, pois transcende a vida doindivíduo, de forma geral e especial.1.2. Medicina Geral Estuda deontologia e diceologia, que são fundamentalmente os parâmetros deatuação profissional do médico. 1
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I Deontologia define todos os parâmetros dos deveres profissionais e diceologiadefine os direitos profissionais. Os crimes que mais crescem em porcentagem são oschamados erros médicos. Diceologia e deontologia fundamentam direitos e deveresprofissionais. Os direitos e deveres do médico constam do Código de Ética Médica.1.3. Medicina Especial Estuda o homem em geral: antropologia, traumatologia, asfixiologia, tanatologia,toxicologia, infortunística, psicologia, psiquiatria, sexologia, criminologia e vitimologia.1.3.1. Antropologia Estudo do ser humano, da sua forma. Ex.: pela forma do crânio pode-se saber osexo, a raça do indivíduo; pelo osso fêmur pode-se saber a idade do indivíduo. Aantropologia visa identificar restos, fragmentos.1.3.2. Traumatologia Estudo dos traumas. Trauma é tudo aquilo que, afetando o corpo humano, o vulnere.Pode ser provocado por agentes mecânicos (atropelamento), físicos (calor, frio,eletricidade), químicos (tóxicos, venenos, ácidos), mistos (bactérias), psíquicos(chantagem, ameaças que afetam a saúde física).1.3.3. Asfixiologia Todas as hipóteses em que o indivíduo, submetido à uma ação exterior, temprejudicado a oxigenação dos tecidos.1.3.4. Sexologia Atentado ao pudor, sedução, infanticídio, estupro, aborto, gravidez e algumashipóteses de anulação do casamento.1.3.5. Tanatologia Estudo da morte: se aconteceu, quando aconteceu e o que lhe deu causa. 2
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I1.3.6. Toxiologia Tóxicos e venenos; estuda os casos de envenenamento.1.3.7. Infortunística Noções de medicina do trabalho, das doenças profissionais e dos acidentes detrabalho.1.3.8. Psicologia Valor da confissão, do testemunho, da negativa, para extrair a verdade.1.3.9. Psiquiatria Patologia médico-forense; entendimento da teoria da imputabilidade.1.3.10. Criminologia Estudo do crime, do criminoso, da sociedade, da vítima e de todas as condiçõescapazes de explicar como e por que ocorreu o crime.1.3.11. Vitimologia Estudo da vítima; ninguém é totalmente isento de participação no crime que foicometido contra ele. Saber como, por que e quando foi cometido o crime contradeterminada vítima.2. PERÍCIAS E PERITOS2.1. Perícia É o conjunto de procedimentos visando à elaboração de um documento parademanda jurídica. É o conjunto de procedimentos executados para esclarecer fato deinteresse legal. 3
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I Quem faz a perícia são os peritos.2.2. Peritos São pessoas qualificadas para fazer as perícias. Podem ser oficiais (peritos criminaise médicos legistas) e não oficiais (peritos nomeados pela autoridade judiciária, que têm aliberdade de aceitar ou não a nomeação.). Em alguns países a atividade pericial está ligada ao Poder Judiciário. O objetivo da perícia é atender às necessidades da comunidade. Elaborado o processo de perícia, surgem os documentos médico-legais.3. DOCUMENTOS MÉDICO-LEGAIS3.1. Atestado Médico É o mais simples dos documentos médico-legais. É no atestado que o médico afirmaou nega, sem maiores considerações, um fato médico. Gera também todos os efeitosjurídicos, com efeito legal. O documento não exige na sua definição nenhumesclarecimento maior, basta que o médico afirme que “fulano de tal não pode comparecer”.Não há necessidade de nenhuma outra afirmação. O médico afirma ou nega um fato denatureza médica.3.2. Laudo Médico É o documento que se elabora após a primeira perícia, descrevendo-adetalhadamente. O laudo deve conter: identificação: identificação completa da pessoa ou coisa a ser periciada; histórico: descrição do quê, quando e como aconteceu o fato; exame externo: é o exame visual, macroscópico; exame interno: no cadáver é a autópsia; na pessoa viva pode ser biópsia, radiologia, coleta de material etc.; discussão e conclusão: discute-se o que pode ou não pode ser (ex.: quantos tiros, se houve defesa ou não) Discute-se o aspecto jurídico da lesão e dá-se a conclusão; 4
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I respostas aos quesitos: os quesitos podem ser oficiais ou formulados pela autoridade requisitante. Quesitos: Houve morte? Qual a sua causa? Qual o instrumento ou meio que a causou? Foi empregada asfixia, fogo etc.? Os quesitos podem variar de acordo com o crime. Ex: no crime de sedução, osquesitos serão: É virgem a paciente? Era virgem a paciente? As autoridades requisitantes freqüentemente solicitam quesitos extras após o laudopericial. Ex.: no exame interno é colhido material e o laudo só será completado após oresultado desse exame dado pelo laboratório.3.3. Auto Médico-Legal O auto médico-legal é feito por legistas após a perícia. O auto médico-legal ésemelhante ao laudo, porém, elaborado no decorrer da perícia. Está limitado à exumaçãode cadáveres. A exumação é a primeira perícia com características peculiares. O peritodepende muito de outra pessoa para a realização do seu trabalho. Requisitada a primeiraexumação de cadáver, marca-se dia e hora e convoca-se: Delegado de Polícia, escrivão,pessoas interessadas, advogados, médico legista, auxiliar de autópsia, atendente denecrotério etc. O auto médico-legal tem a mesma estrutura do laudo médico. A diferençaentre o laudo e o auto consiste na época em que é feito. Laudo: após a perícia. Auto: durante a perícia3.4. Parecer Médico-Legal Numa situação de dúvida ou de desencontro de perícia, podem as partes ou oMagistrado se socorrerem de um parecer. É necessário que ele seja elaborado por alguémque tenha certas características aceitas pelas partes, que seja uma pessoa de notável saber,cuja sabedoria seja pertinente ao trabalho a ser realizado. Nenhum Juiz está adstrito alaudo. 5
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I No cível, um perito é indicado pelo Magistrado. As partes podem contratarassistentes técnicos, indicando-os ao Juiz. Ainda que contratado por uma parte, o assistente técnico está preso às regras,deveres e direitos da função de perito. O Código de Processo Civil dispõe que o perito, o assistente e o Juiz podem realizara perícia conjuntamente, elaborando um mesmo laudo, caso as partes concordem. No campo penal faz-se necessária a existência de dois peritos.4. ANTROPOLOGIA MÉDICO-LEGAL Antropologia é o estudo do ser humano, suas características, seu comportamento,seu aspecto biológico.4.1. Identidade do Indivíduo É o conjunto de traços e características que diferencia, que individualiza uma pessoaou coisa. São as características e atributos que tornam a pessoa única.4.2. Identificação É o conjunto de procedimentos que se faz buscando as características individuais. Éo processo, a tecnologia que se adota para se chegar à identidade, permitindo umacomparação prática.4.3. Praticabilidade Procedimento que seja prático, de baixo custo e fácil. Exemplos: a) Classificação de ossos – Os ossos possuem canais (canais de Havers) por ondepassa o sangue. Os canais dos ossos humanos são completamente diferentes de qualqueroutro vertebrado. b) A forma do crânio das principais raças (caucasianos, indianos, negróides,orientais) é uma das características da raça. Pelo formato do crânio, pode-se determinar araça do indivíduo. 6
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO II MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III MEDICINA LEGAL1. IDENTIFICAÇÃO A identificação pode ser efetuada quanto: a) Espécie Entre animal e ser humano. Pode-se chegar a essa classificação pela análise dosossos e dos canais de Havers. b)Raça Há cinco tipos étnicos fundamentais: caucasiano, mongólico, negróide, indiano eaustralóide. A raça é identificada pelo índice cefálico (forma do crânio e ângulo facial). c)Sexo O sexo do indivíduo pode ser identificado das seguintes maneiras: sexo cromossomial: avaliação dos cromossomos. Ex.: sexo masculino: quem tem cromossomo XY; sexo feminino: quem tem cromossomo XX; sexo gonadal: os indivíduos humanos que têm ovário são do sexo feminino; os que têm testículos são do sexo masculino; sexo cromatímico: com a aplicação, nas células humanas, de corante que se adere ao corpúsculo cromatino. A presença da cromatina indica o sexo feminino; sua ausência indica o sexo masculino. sexo da genitália interna: quem tem útero e ovário é do sexo feminino; quem tem próstata é do sexo masculino; sexo da genitália externa: quem tem vagina e clitóris é do sexo feminino; quem tem pênis e escroto é do sexo masculino; sexo jurídico: é o sexo constante nos documentos do indivíduo. Pressupõe-se que alguém constatou o sexo do indivíduo; sexo de identificação: é o sexo psíquico, sexo do comportamento, é a sexualidade do indivíduo. Na maioria das vezes, tem tudo a ver com o sexo físico. É o sexo que o indivíduo projeta no plano da sexualidade; sexo pericial: é o sexo de avaliação, por meio de toda uma avaliação dá-se um laudo sopesando todos os aspectos. 1
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III Legalmente, no Brasil, o que vale é o sexo físico. O judiciário não pode autorizar amudança de sexo na documentação, pois poderia estar incorrendo em uma fraude.1.1. Idade Existem algumas faixas etárias juridicamente importantes: 13, 16, 18 e 21 anos.Especialmente a faixa dos 18 anos, que é a faixa da imputabilidade. Universalmente, hoje se aceita a Tabela de Grevlisch para determinar a idade daspessoas. Grevlich, ao radiografar os ossos dos braços das pessoas, chegou a um padrão decalcificação para determinar as faixas etárias jurídicas. Esse processo de calcificação dososso se encerra com 21 (vinte e um) anos. Não é possível distinguir uma radiografia deuma pessoa com 25 (vinte e cinco) anos de outra com 35 (trinta e cinco) anos, porém, épossível identificar, pela radiografia, um indivíduo de 20 (vinte) anos e 9 (nove) meses deoutro indivíduo de 21 (vinte e um) anos. Os ossos do antebraço são o rádio e o úmero. Posição anatômica é a posição dapessoa voltada para a frente, com os braços voltados para a frente e as pernas ligeiramenteafastadas. Sendo essa a posição anatômica, o rádio localiza-se no exterior do antebraço. Ossos do punho: escalóide, semilunar, piramidal, psiforme, na primeira fileira. Nasegunda fileira: trapézio, trapezóide, grande osso e ganchoso ou unciforme. Os ossos da mão são cinco e chamam-se metacarpianos. Dedos: indicador, polegar, médio, anular e mínimo. O polegar tem dois ossos, duasfalanges, que recebem o nome de proximidal e distal. Os quatro outros dedos possuem trêsfalanges: proximidal, medial e distal. Além disso, existem pequenas esferas ósseas queajudam no processo de articulação, chamados semamóides. Temos então 32 (trinta e dois) pontos de observação (ossos) para identificar a idadedas pessoas. É por isso que se adota essa parte do corpo para proceder a identificação: pelaquantidade de detalhes e variedade de pontos de observação.1.2. Altura Existem tabelas para que se possa verificar a altura do indivíduo. Ex.: se o fêmurmede 48,6 cm, o indivíduo vivo tinha 1,80 m. A tabela pode ser aplicada sobre váriosossos: fêmur, tíbia etc. 2
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III1.3. Outros Tipos de Identificação Para ajudar numa identificação individual, são valiosos os seguintes sinais: a) sinais individuais: verrugas, manchas etc.; b) malformações: lábio leporino, desvio de coluna, consolidação viciosa de uma fratura etc.; c) sinais profissionais: calosidade de sapateiros, calo nos lábios de sopradores de vidro, de músicos de instrumentos de sopro etc.; d) cicatrizes: traumática (ação de agentes mecânicos, queimaduras), patológicas (vacinas) ou cirúrgicas. A identificação pelos dentes, no morto, é relevante. Porém, para que talidentificação seja possível, seria necessário dispor de uma ficha dentária fornecida pelodentista da vítima. Uma cárie com restauração de determinado material, colocação deprótese, influem na identificação do indivíduo. Deve-se levar em conta, também, asalterações adquiridas pelos agentes mecânicos, químicos, físicos e biológicos (desgastesdos dentes, dentes manchados de fumo etc.). A identificação por fotografia não é um método de grande segurança. Ele será usadoquando falhar os métodos mais significativos. Consiste na superposição de fotos doindivíduo tiradas em vida sobre a foto do esqueleto do crânio.1.4. Identificação Jurídica Jean de Vucetich, estudando as cristas que todo ser humano possui nas polpasdigitais (pontas dos dedos), chegou à conclusão que nenhuma pessoa possui as impressõesiguais às de outra, e também que a impressão das cristas em papel (impressão digital)poderia mudar de tamanho conforme a idade do indivíduo, mas jamais mudaria o desenho. Essa forma de identificação, embora fosse barata, esbarrava na dificuldade de seencontrar determinada impressão num arquivo imenso. Vucetich começou, então, a classificar as impressões por grupos. Essas cristasdigitais consistem em uma série de linhas, mais ou menos horizontais, as quais Vucetichdenominou de sistema basilar. No centro da polpa digital existe o sistema nuclear. Grandeparte dos indivíduos possuem também o sistema marginal. Vucetich verificou que certas pessoas, na confluência dos três sistemas, formamuma figura chamada delta. O delta pode aparecer nas pessoas de diferentes maneiras: doisdeltas, ausência de delta, só do lado interno ou só do lado externo. 3
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III A figura de 2 (dois) deltas é chamada de verticilo (V). As pessoas que têm o deltasó do lado externo, chamou-se de presilha externa (E). As que têm só do lado interno,presilha interna (I). As pessoas que não têm o delta, chamou-se de arco (A). Para seu estudo, Vucetich resolveu colher a impressão dos dez dedos das mãos. Osistema de letras fica restrito aos polegares; os demais dedos recebem a numeraçãoseguinte:V (verticilo) = 4E (presilha externa) = 3I (presilha interna) = 2A (arco) = 1 Todos os indivíduos de uma população a ser identificada que tiverem a formaA4214, A2421 ficam arquivados em conjunto, facilitando, dessa maneira, a identificação. As cristas não são lineares e formam inúmeros desenhos. Ex.: ao examinardeterminada impressão, se encontrados 12 (doze) pontos de coincidência, pode-seidentificar certamente o indivíduo. A esse sistema de identificação dá-se o nome de sistema decadactilar 10 (dez)dedos. A ciência que se propõe a identificar as pessoas fisicamente, por meio de impressõesdos desenhos formados pelas cristas papilares, recebe o nome de datiloscopia.2. TRAUMATOLOGIA MÉDICO LEGAL A traumatologia estuda as formas de vulneração do corpo humano. Basicamentetudo aquilo que ofende a saúde é um trauma. O trauma produzido por energia pode serfísico ou psíquico. A energia vulnerante é classificada em: mecânica, física, química, biológica e mista. 4
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III2.1. Energia Mecânica É a energia cinética, que atua sobre um corpo (E = M x V), isto é, (Energia = Massax Velocidade). O que varia é a velocidade. Ex.: se colocar suavemente um tijolo sobre acabeça de alguém, o mesmo não produzirá nenhum trauma. Porém, se o tijolo for atiradocom força, pode provocar um corte ou até mesmo uma fratura de crânio. O tijolo (massa) éo mesmo; o que variou foi a velocidade. Existem alguns objetos cuja massa, por si só, já produzem energia suficiente paraprovocar um trauma. Ex.: um cofre de 3.000 Kg sobre a cabeça de alguém. O que determina a intensidade do trauma é o resultado M x V (massa x velocidade). A energia pode atuar de várias maneiras: explosão, impacto, tração etc. Existem três grupos de instrumentos: que atuam num único ponto – ex.: perfurantes; que atuam numa linha – ex.: cortantes; que atuam num plano ou superfície – ex.: contundentes. a) Perfurantes São instrumentos punctórios, finos e pontiagudos. Atuam por pressão, afastando as fibras do tecido e, raramente, secionando-as. As feridas produzidas por esse tipo de instrumento recebem o nome de punctória ou puntiforme. Exemplo de objetos perfurantes: agulha, prego, picador de gelo, compasso etc. b) Cortantes São instrumentos que agem por um gume mais ou menos afiado, por mecanismo de deslizamento sobre os tecidos. A ferida causada por esse tipo de instrumento chama-se incisa. É errado falar “ferida cortante”: o instrumento é cortante, a ferida é incisa. Exemplo de objetos cortantes: faca, bisturi etc. c) Contundentes São instrumentos que agem por pressão, deslizamento, torção etc. Os instrumentos são como uma superfície plana que atua sobre o corpo humano. A lesão típica provocada por objeto contundente tem vários estágios, dependendo da força ou do objeto. Exemplo de instrumentos contundentes: martelo, soco, balaustre, veículo, escada etc. Espécies de lesões contundentes 5
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III Eritema ou rubefação É a primeira lesão provocada por objeto contundente e a mais simples. Alguns penalistas não aceitam o eritema como lesão corporal. Não há lesão anatômica, somente uma mancha vermelha transitória que não deixa vestígios. É provocada por impacto de baixa densidade, produzindo uma dilatação dos vasos sangüíneos. Enquanto existir, retrata com fidelidade o instrumento que a causou. Ex.: tapa. Equimose Se a lesão foi provocada com tal intensidade que chegou a romper alguns vasos sangüíneos, recebe o nome de equimose. São as famosas manchas roxas provocadas por ruptura de vasos capilares, que são vasos pouco expressivos, perto da superfície da pele. Não há sangramento, mas pequena infiltração de sangue entre as malhas do tecido. As manchas seguem uma evolução padronizada: mudam de cor até o décimo quinto dia, quando então desaparecem. Hematoma Ocorre quando o instrumento contundente, atuando no tecido corporal, provoca ruptura de vasos importantes, produzindo o afastamento de tecidos; quando o instrumento bate mais pesado e chega a romper um vaso, provocando vazamento de sangue. Escoriação É a lesão superficial de atrito (ralada) que rompe a epiderme, deixando a derme a descoberto. Não há sangramento e não deixa seqüelas. A escoriação é produzida quando o instrumento tangencia e produz um ralamento na epiderme. Ferida contusa Produzida quando o instrumento age com muita violência que é capaz de rasgar os tecidos, formando uma lesão aberta.2.1.1. Feridas produzidas pelos instrumentos Com freqüência, os instrumentos misturam as seqüências da lesão. Ex.: instrumentoperfuro-cortante, produzido por uma faca de ponta. Existem instrumentos que por sua velocidade, mais do que por sua forma, produzemlesões. Ex.: instrumento perfuro-contundente (projétil de arma de fogo), que atuaperfurando e contundindo. Existe também uma combinação de instrumento que corta e que contunde:instrumento corto-contundente. O instrumento típico corto-contundente é o machado. 6
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III Temos, então, 3 (três) instrumentos básicos (perfurantes, cortantes e contundentes) e3 (três) formas combinadas (perfuro-cortante, perfuro-contundente e corto-contundente). A ferida produzida pelo instrumento perfuro-cortante é denominada perfuro-incisa. A lesão produzida pelo instrumento perfuro-contundente denomina-se perfuro-concisa. A lesão típica produzida pelo instrumento corto-contundente, denomina-se corto-contusa. Instrumentos básicos Instrumento Característica Ferida Perfurante Perfura Punctória Cortante Corta Incisa Contundente Contunde Eritema, equimose, hematoma, escoriação, ferida contusaInstrumentos combinados C Instrumento a Lesão r a c t e r í s t i c a Perfuro-contundente Perfura e contunde Perfuro-concisa 7
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III Perfuro-cortante Perfura e corta Perfuro-incisa Corto-contundente Corta e contunde Corto-contusa a) Feridas punctórias (produzidas por instrumentos perfurantes) Feridas punctórias são feridas produzidas por instrumentos perfurantes, porémapresentam características de corte, como a casa de um botão; em razão disso, surgem trêsleis a respeito das feridas punctórias:1.ª Lei: as feridas punctórias provocam, quando retirado o instrumento, a forma de casa debotão ou botoeira;2.ª Lei: feridas punctórias numa mesma região de linhas de tensão ou linhas de Languer,têm todas o mesmo sentido;3.ª Lei: diz respeito às feridas que acontecem coincidentemente numa mesma região delinhas de tensão, e diz respeito à forma que a lesão vai apresentar, ou seja, formatriangular. As feridas na zona de confluência das linhas de força tomam a forma de triângulo. A importância desses instrumentos perfurantes na Medicina Legal localiza-se nofato de serem esses instrumentos inoculares de infecção, pois as feridas produzidas,embora aparentemente pequenas, são profundas. Esses instrumentos também têm uma propriedade do sinal do acordeão, ou sinal deLacassagne, cuja ferida, em virtude de ser comprimida, apresenta uma extensão maior doque o instrumento que a produziu. b) Feridas incisas (produzidas por instrumentos cortantes) Características das feridas incisas: regularidade das bordas (pois não foi rasgada); regularidade do fundo da lesão; ausência de vestígios traumáticos em torno da ferida; hemorragia abundante; predominância do comprimento sobre a profundidade; afastamento das bordas da ferida, se o corpo é vivo, em razão da retratilidade da pele; 8
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III cauda de escoriação voltada para o lado em que terminou a ação do instrumento; a extensão da ferida é quase sempre menor do que aquela que realmente foi produzida, em virtude da elasticidade dos tecidos; as vertentes (encostas) da lesão são emparedadas (regulares) e serão verticais se o instrumento agiu perpendicularmente, e em forma de bizel se o instrumento agiu inclinadamente (oblíquo); o centro da ferida é mais profundo que as extremidades. Nas feridas incisas, quando existem duas lesões cruzadas, é possível determinar quala primeira e qual a segunda, pois a primeira foi feita sobre a pele íntegra e, na segunda, vaihaver um degrau, porque foi feita sobre a lesão anterior. A esse “degrau” dá-se o nome deSinal de Chavigny: angulação que se verifica na segunda ferida, na hipótese de duas feridasse entrecortarem. Algumas feridas incisas têm nome próprio: 1. esgorjamento: ferida incisa na região anterior do pescoço; 2. degolamento: ferida incisa no plano posterior do pescoço (nuca); 3. decapitação: ferida incisa secionando todo o pescoço (guilhotina). c) Feridas produzidas por instrumento contundente Rubefação ou eritema: No período em que é visível, tem uma grande importância, porque reproduz o instrumento que a produziu. Caracteriza-se por uma vermelhidão no local atingido. Há uma forte corrente dizendo que a rubefação não possui os requisitos de uma lesão corporal, pois não tem uma base anatômica e dura pouco tempo (em média, 15 minutos). Escoriação: Abrasão, lixamento da pele. Só é escoriação a abrasão que se verifica na epiderme por atrito tangencial ou instrumento contundente. Quando a abrasão se estende em profundidade, pegando a segunda camada da pele, não se trata de escoriação. Não existe cicatriz de escoriação. Na escoriação há uma reconstrução integral da pele. Se houver cicatriz, trata-se de uma perda de substância e não de escoriação. Equimose: Manchas roxas. A seqüência das cores da equimose permite estabelecer um diagnóstico cronológico da mesma. Outra característica da equimose é que, nos impactos, costumam haver equimoses exatamente na forma do objeto que as produziu. Hematomas: São provocados por objetos contundentes. Consistem no extravasamento dos vasos sangüíneos. O sangue forma uma bolsa que 9
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III caracteriza o hematoma. Independentemente dos hematomas superficiais, os instrumentos contundentes podem provocar hematomas de extrema gravidade. Podem provocar uma onda de choque que pode levar a uma lesão dentro do fígado ou do baço. Essa ruptura intra-baço, nos primeiros momentos, não produzem graves sintomas e podem passar desapercebidos num exame clínico. O sangue fica dentro da cápsula que envolve o baço, quando a cápsula se rompe, ocorre a hemorragia e o indivíduo entra em choque. Chama-se hematoma em dois tempos e é mais comum no baço e no fígado. Outra situação extremamente grave são alguns traumatismos no crânio. Ainda que não haja uma fratura ou ferida externa, pode ocorrer a ruptura de umpequeno vaso na parte externa do cérebro, que vai gotejando sangue e descolando amembrana que se expande até comprimir violentamente o cérebro, levando o indivíduo aocoma. É um hematoma extradural em dois tempos que leva à uma compressão do cérebro.Quando o impacto é maior e há um anteparo ósseo, prensando partes moles entre oinstrumento e o osso, pode ser que a lesão se abra. Aí recebe o nome de ferida contusa.Ex.: soco no supercílio. d) Feridas contusas: É uma espécie de contusão. Suas características são: bordas irregulares; traumas nas proximidades das bordas; vertentes e fundo irregulares; entre uma lateral e outra pode haver ponte de tecido íntegro; sangram menos; são mais profundas do que compridas. Esses são os itens que permitem diferenciar uma ferida contusa de uma ferida incisa. As contusões podem provocar também ruptura de órgãos internos. Existem órgãosque, por suas características, são mais sujeitos à ruptura, como o fígado e o baço. Se o órgão é comprimido por aumento de pressão interna, ele se rompe no ápice dacurvatura. Na medida em que se aumenta a pressão interna do órgão, por compressão, elese rompe. As contusões podem provocar ainda algumas lesões típicas. Ex.: martelada nacabeça provoca uma lesão característica que recebe o nome de ferida de Strassmann. Outracaracterística da pancada com martelo é o sinal de Carrara (pequenos círculos na regiãoafetada). 10
  • ___________________________________________________________________________MÓDULO III e) Empalamento O indivíduo é amarrado e suspenso. Coloca-se uma haste e o indivíduo é descidopela haste, que penetra na região perianal. Era uma prática utilizada como pena de morte.Acidentalmente podem ocorrer empalações. Ex: quedas a cavaleiro; quedas no campo daconstrução civil. f) Lesões produzidas por cinto de segurança Quando a colisão ultrapassa em energia a capacidade do cinto, ele passa a funcionarcomo instrumento contundente. Hoje existem três tipos de cinto: pélvico: provoca lesão na bacia, luxações na coxa com relação ao quadril; transverso toráxico: costumam provocar uma violenta projeção do pescoço e da cabeça; cinto de três pontos: toráxico, diagonal e pélvico. Provocam o chicote cervical que provoca luxação cervical ou fratura com morte imediata. 11
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO III MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • MEDICINA LEGAL1. LESÕES COMBINADAS1.1. Feridas Perfuroincisas Essas feridas são provocadas por instrumentos de ponta e gume, atuando por ummecanismo misto: penetram perfurando com a ponta e cortam com a borda afiada osplanos superficiais e profundos do corpo da vítima. Agem, portanto, por pressão e porseção.1.1.1. Faca de ponta Na ponta da lesão há a perfuração; no trajeto, o tecido se rasga e, no fundo, há aincisão. Regiões de defesa: braço, antebraço, mão e dorso da mão. Para algunsdoutrinadores, num ataque com faca, de acordo com as lesões provocadas nas regiões dedefesa, já se convencionou no Tribunal do Júri que não existe o ataque de surpresa, pois aslesões comprovam a defesa e, portanto, conclui-se que não houve surpresa, desqualificandoo homicídio.1.2. Feridas Perfurocontusas Essas lesões são produzidas por um mecanismo de ação que perfura e contunde. Namaioria das vezes, esses instrumentos são mais perfurantes do que contundentes. Essesferimentos são produzidos quase sempre por projéteis de arma de fogo; no entanto, podemestar representados por meios semelhantes, como a ponta de um guarda-chuva.1.2.1. Armas de fogo Acionam cartuchos com projétil, que é um instrumento característico da feridaperfurocontusa. Existem outros instrumentos que produzem esse tipo de ferida, mas não deuso tão freqüentes como as armas de fogo que, são caracterizadas como instrumentosperfurocontudente. As armas podem ser classificadas em: mecânica: revólver; semi-automática: pistolas;
  • automáticas: metralhadoras; curtas: pistolas, revólveres; longas: rifles, fuzis e cartucheiras; projétil único: revólver, metralhadora, rifle; projétil múltiplo: garrucha e cartucheira. Calibre é o diâmetro medido na saída do cano. Essa medida é o que dá o calibre emmilímetros ou em centésimos de polegada. Nas armas de projétil múltiplo, o calibre é dado pelo peso. Ex.: calibre 12 – ocartucho dessa arma contém doze esferas de chumbo que, somadas, correspondem a umalibra. De uma maneira geral, o cartucho é composto de um cilindro com uma extremidadefechada e outra aberta. Dentro desse cilindro há a espoleta, impregnada por mercúrio, que,pelo atrito, produziz uma pequena chama. O cartucho é composto, ainda, de pólvora(enxofre+carvão+salitre). Esse combustível é tamponado por papel, papelão ou tecido, querecebe o nome de bucha. Finalmente, encravado no cartucho, há uma peça de metal, que éo projétil. A arma de fogo é o aparelho que coloca em ação o cartucho. Impactada pelaespoleta, a pólvora é incendiada. A queima de uma carga padrão (calibre 38) gera gasesque, aquecidos, são capazes de saturar 800 cm³, o que aumenta a pressão docompartimento e desentuba o projétil, imprimindo-lhe uma velocidade em torno de 600 a800 km/h. Isso nos projéteis chamados de baixa energia. Quando o projétil desentuba, ocorre a explosão do cartucho. Uma parte da pólvoranão se queima, sendo lançada a uma distância de até 15cm, sob a forma de grãos. Juntocom o projétil são lançados também restos da bucha, labareda, fumaça e eventuaissujeiras, como graxa. Atingem a ferida tudo o que estava no caminho do projétil (tecido daroupa, botão etc.). O projétil se “enxuga” e chega limpo ao destino. Essa área chama-seárea de enxugo. O projeto é, então, composto de: cartucho: estojo de latão, plástico ou papel prensado; espoleta: fulminato de mercúrio ou fosfato de bário; pólvora: carvão pulverizado, enxofre e salitre; bucha: disco de feltro, metal ou papelão; projétil: de chumbo, podendo ser revestido de níquel.
  • O projétil é instrumento perfurocontundente.1.2.2. Tiros à queima-roupa Se o alvo estiver colocado a 10 cm da arma, o projétil, além de contundir e perfurar,queimará a pele, provocando uma zona de queimadura. O projétil, perfurando a pele, rompe pequenos vasos, formando a zona equimótica. O interior do cano das armas curtas, de projétil único, não é liso. A usinagem docano possui cristas que recebem o nome de raia. A raia produz uma rotação do projetil aalta velocidade, o que propicia um alcance maior e uma direção mais precisa. As raias podem ser: Destrogiras: imprimem um movimento no sentido horário. Sinistrogiras: imprimem uma rotação no sentido anti-horário. Devido à rotação, o projétil provoca na pele uma escoriação. Onde o projétilperfurar, haverá uma zona de escoriação. Essa zona recebe o nome de zona de Fisch. Chegam também à ferida os detritos da bucha, que são retidos pela pele, que sechama zona de enxugo. Nessa zona de enxugo serão encontrados tudo o que o projétil levapelo caminho (tecido, sujeiras etc.; coisas que estão interpostas entre o cano e a pele doindivíduo). A pólvora que chega junto com o projétil e que se aloja na pele, produz a zona detatuagem. Por fora dessa zona, a fumaça: zona de esfumaçamento (é a mais periférica detodas). A característica da zona de esfumaçamento é que pode ser facilmente retirada comuma simples limpeza no local. Se traçarmos uma linha da zona de esfumaçamento, teremosa figura geométrica de um cone. Quanto maior a base do cone, maior a distância entre aarma e o alvo. É possível, a partir do exame da ferida, determinar a qual distância foi dado o tiro. A zona de Fisch alongada aponta na direção de onde veio o projétil. Nos orifíciosovais, a maior extensão da zona de Fisch indica a direção do projétil. São características do furo de entrada nos tiros à queima-roupa: menor que o diâmetro do projétil, devido à elasticidade da pele; forma circular se o disparo for perpendicular à pele, e forma ovalar se o disparo
  • for tangencial; a borda está voltada para dentro; presença de orla de escoriações (zona de Fisch); zona de enxugo; zona de tatuagem; zona de esfumaçamento periférico; auréola equimótica; zona de queimadura - a borda é ligeiramente queimada pelo calor do projétil; zona de compressão de gases, vista apenas nos primeiros instantes.1.2.3. Tiros encostados Quando o orifício do cano está encostado à pele, não há espaço entre o cano e apele. Acontece uma explosão interna: gases, pólvora, fumaça, fica tudo sob a pele. Essaferida recebe o nome de zona de Hoffman. Após o disparo, a zona atingida fica estufada e crepita (sinal de crepitação). A áreafica meio abaulada. Esse sinal só vale para os primeiros momentos após o disparo. O disparo encostado produz a impressão do cano quente na pele. Essa impressãorecebe o nome de sinal de Werkgaertner. Existe uma outra hipótese, quando o revólver não está totalmente encostado à pele.Isso gera uma figura diferente, o sinal de Werkgaertner aparece pela metade, em forma demeia lua. Nos três tipos de disparos, as bordas da ferida estão voltadas para dentro. No serhumano vivo, os orifícios de entrada são menores que o diâmetro do projétil, por causa daelasticidade da pele. São características das feridas produzidas por tiro encostado: orifício de diâmetro menor que o projétil; marca quente, desenhando a boca do cano na pele (sinal de Werkgaertner); a forma do orifício é irregular, denteada e com entalhes, devido à ação resultante dos gases que deslocam e dilaceram o tecido (sinal de Hoffmann);
  • em geral, não há zona de tatuagem e esfumaçamento, pois os elementos da carga penetram pelo orifício da bala.1.2.4. Tiros à distância São características do orifício de entrada: forma arredondada ou ovalar, dependendo do disparo, se for perpendicular ou oblíquo em relação à vítima; quando o tiro é dado em perpendicular, o diâmetro da ferida é menor que o projétil; a orla de escoriações tem aspecto concêntrico nos orifícios arredondados e em crescente ou meia lua nos orifícios ovalares; presença da auréola equimótica (ruptura de pequenos vasos localizados na vizinhança do ferimento); bordas para dentro. São características de saída do projétil das feridas produzidas por arma de fogo: o orifício de saída é maior que o de entrada; a forma é de ferida estrelada (rasgada com as bordas voltadas para fora); nunca tem zona de Fisch, nem qualquer outra lesão de pele, pela simples razão que em momento algum o projétil tocou a superfície da pele na saída, ele a vulnerou de dentro para fora; pode haver zona de enxugo, pois o projétil pode levar tecidos, fragmentos de osso etc. De maneira geral, a linha reta que une o orifício de entrada e o orifício de saídarepresenta o trajeto do projétil dentro do corpo. Em várias ocasiões, o projétil pode mudar de trajeto dentro do corpo, pode sefragmentar e pode, também, mudar de ângulo. Na cabeça, conforme o grau de impacto, pode ocorrer um fenômeno: O courocabeludo é móvel, e sob o couro existe um tecido mole. Algumas vezes, o projétil passapelo couro cabeludo e não penetra na cabeça, dando-se o nome de bala giratória. A balafaz o trajeto entre o couro cabeludo e o tecido que envolve o crânio.
  • A localização do projétil de arma de fogo dentro do corpo humano é extremamentedifícil sem o auxílio do raio X, pelo fato de o projétil mudar o seu trajeto dentro do corpo. Quando o projétil entra, forma um cone que recebe o nome de sinal de Bonnet, ondeo orifício de entrada é menor que o de saída. Tem o formato de um funil e, na entrada, odiâmetro menor aponta a direção do projétil.
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO IV MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO VII MEDICINA LEGAL1. ENERGIA DE ORDEM FÍSICA Vários são os agentes físicos: som, luz, frio, calor, radioatividade etc.1.1. Ações Físicas da Temperatura1.1.1. Frio Os seres humanos são homeotérmicos (temperatura constante) e resistem a umavariação de temperatura pequena (abaixo de 42 graus centígrados e acima de 32 grauscentígrados de seu próprio corpo). Para tanto, há mecanismos termoreguladores quemantêm a temperatura estável em aproximadamente 36 graus centígrados. O frio sistêmico faz diminuir as funções circulatórias e cerebrais. A ação do frioleva a alterações do sistema nervoso, sonolência, convulsões, delírios, perturbações dosmovimentos, anestesias, congestão ou isquemia das vísceras, podendo advir a morte. Os cadáveres têm pele clara, extravasamento de sangue pelas vias respiratórias,resfriam rapidamente e demoram mais para entrar em putrefação. O frio pode atuar diretamente sobre o corpo. Podem ocorrer geladuras localizadas devários tipos: a) Primeiro grau Área superficial pálida (ou rubefação), inchada e de aspecto anserino na pele. Duraalgumas horas e depois cessam os efeitos, porém a pele descasca. b) Segundo grau Ação mais intensa do frio, que provoca a destruição da epiderme, com formação debolhas de sangue que estouram e cicatrizam. c) Terceiro grau Quando a ação do frio é muito intensa, provocando o congelamento do local elevando à necrose dos tecidos moles por falta de circulação. Formam-se úlceras e, às vezes,são necessários enxertos. Causam deformidades permanentes. 1
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO VII d) Quarto grau Quando o indivíduo permanece com os membros em contato direto com o frio. Umgrande segmento do corpo gangrena e vai à necrose. Chama-se de trincheira. Hoje ocorreno alpinismo, nas indústrias com câmaras frias etc.1.1.2. Calor O calor pode atuar de duas formas: a) Calor difuso Calor sistêmico, tendo como conseqüência as temonoses: insolação: exposição à natureza; intermação: exposição a outras fontes de calor, ambiente confinado, lugares mal arejados. Pode ocorrer a degeneração das proteínas, desidratação, convulsão e morte. b) Calor direto Calor local tem como conseqüência as queimaduras, que podem ser causadas porchamas, gases, líquidos ou metais aquecidos. Os materiais em combustão são instrumentospara essa ação. Mais do que a profundidade da queimadura, interessa a sua extensão.Assim, queimaduras de qualquer grau que atinjam mais de 40% da superfície do corpodeterminarão a morte do indivíduo. Em Medicina Legal, adota-se a classificação das queimaduras feita por Hoffmann: a) Primeiro grau Vermelhão, a pele apresenta-se inchada e quente, dolorida. Presença de eritema(sinal de Christinson). A epiderme descasca após 3 ou 4 dias (ex.: queimadura por raiossolares). b) Segundo grau A superfície apresenta vesículas com líquido amarelado (sais e proteínas).Dependendo da área afetada, pode haver abalos no mecanismo, levando à morte. As bolhas(sinal de Chambert) podem infeccionar, produzindo manchas (ex.: queimadura emdecorrência de gases, líquidos e metais aquecidos). c) Terceiro grau São as queimaduras produzidas, geralmente, por chama ou sólido superaquecido edeterminam a queima da pele. A queimadura de terceiro grau incide até no plano muscular. 2
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO VIIForma-se uma placa dura e preta que, retirada, resulta em úlcera, sendo necessário oenxerto. A pele fica retrátil, com cicatrizes chamadas sinéquias. d) Quarto grau É a carbonização do plano ósseo. Pode ser total ou generalizada. A carbonização total é rara e difícil de ser produzida. A carbonização generalizadareduz o volume do corpo por condensação dos tecidos. Corpos de adultos carbonizadoschegam à estatura de 100 a 120 cm. O morto toma a posição de “boxer”, devido à retraçãodos músculos. A explosão de gases causa o rompimento da cavidade abdominal e docrânio.1.1.3. Importância médico-legal das queimaduras A observação das queimaduras propicia saber se o indivíduo já estava morto ou nãono momento da carbonização. Se morreu no fogo, o sangue dos pulmões e coração possuialta taxa de óxido de carbono, há fuligem e fumaça nas vias respiratórias (sinal deMontalti); só fica na posição de “boxer” se foi carbonizado enquanto vivo ou logo após amorte por qualquer outra causa. Identificação do morto: é feita por meio da ausência de órgãos, disposição dosdentes, fratura óssea antiga e por meio de material genético.1.1.4. Temperaturas oscilantes Oscilações bruscas de temperatura podem diminuir a resistência, a imunidade doindivíduo (pneumonia, tuberculose etc.). Ocorrem em indivíduos que trabalham em câmarafria.1.2. Ações Físicas da Pressão Atmosférica Com a diminuição da pressão atmosférica, há a diminuição de oxigênio e de gáscarbônico e o indivíduo passa mal. É o chamado mal das montanhas. Sofrem aumento da pressão atmosférica os mergulhadores, escafandristas e outrosprofissionais que trabalham debaixo d’água ou em túneis subterrâneos. Não correm só operigo do aumento da pressão atmosférica, mas especialmente o da descompressão brusca,que pode causar lesões muito graves. Essa síndrome é conhecida como mal dos caixões. A natureza jurídica desse evento é quase sempre acidental e desperta interesse noestudo da infortunística (acidente de trabalho). 3
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO VII1.3. Ações Físicas da Eletricidade A eletricidade natural e a artificial podem atuar como energia danificadora. A eletricidade natural, quando age letalmente (quando há óbito), denomina-sefulminação. Quando provoca apenas lesões corporais, chama-se fulguração (ex.: raios). A eletricidade industrial é a produzida pelo homem e tem como ação uma síndromechamada eletroplessão. São assim chamadas todas as formas de lesões causadas poreletricidade industrial, com ou sem morte. Há, também, a eletrocussão, que é a pena demorte em cadeira elétrica. Há três hipóteses de morte causada por eletricidade: a carga elétrica leva à contratura, podendo levar o indivíduo à asfixia (contratura dos músculos respiratórios); a carga elétrica leva à desorganização dos batimentos cardíacos, provocando a contração fibrilar do ventrículo e a morte; a carga elétrica leva à parada cerebral ocasionada por hemorragia das meninges, das paredes ventriculares, do bulbo e da medula espinhal. Na fulguração, as lesões podem ser por queimaduras ou por alterações funcionaisdos órgãos citados acima. Mas pode ser que haja resistência, levando ao calor, produzindoqueimaduras (“auto-fritura”). É o chamado efeito Jaule. Às vezes, a morte é devida a outras causas sobrevindas de quedas ocasionadas pelaeletricidade. Ao receber o choque elétrico, a vítima é precipitada ao solo, morrendo poração de energia mecânica (contusão).2. ENERGIA DE ORDEM QUÍMICA Existem substâncias que, por ação química, física ou biológica, são capazes decausar danos à vida e à saúde. Quando a ação é de ordem externa, as substâncias recebem o nome de cáusticos. Quando a ação é de ordem interna, as substâncias recebem o nome de venenos.2.1. Ação Externa (cáusticos) Entre as substâncias químicas de ação externa, dois grupos são mais importantes:alcáles e ácidos. 4
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO VII Efeito coagulante: os cáusticos produzem lesão grave, afetando a pele violentamente, formando escaras (áreas enegrecidas). A evolução mostra que essa área deve ser retirada para que ocorra a cicatrização. O efeito coagulante desidrata os tecidos (ex.: nitrato de prata). Efeito liquefaciente: a substância química atua desfazendo os tecidos. Produzem escaras moles (ex.: soda cáustica). Vitriolagem: é um tipo de comportamento delinqüente, em que alguém joga sobre as pessoas uma substância cáustica. No século XVIII, quando a química começou a desenvolver-se, chamou a atenção dos químicos o ácido sulfúrico, que, na época, chamava-se óleo de vitríolo, daí o nome vitriolagem, dado à atitude de alguém que joga, dolosamente, uma substância química sobre as pessoas. Venenos são substâncias químicas que, atuando no organismo, vão desempenhar umefeito sistêmico. Veneno é qualquer substância que, introduzida no organismo, danifica avida ou a saúde. Entende-se por envenenamento, portanto, a morte violenta ou o danograve à saúde, ocasionados por determinadas substâncias de forma acidental, criminosa ouvoluntária.2.2. Ação Interna (venenos) Os venenos apresentam-se em dois grupos: organofosforados e clorados. Tanto um grupo como o outro, principalmente os organofosforados, podem sercausadores de envenenamento por contato com a pele, ingestão e inalação. A morte ocorrepor parada respiratória e edema pulmonar. O indivíduo fica cianótico (roxo), o que é umsinal de que está havendo má respiração dos tecidos. Os clorados são menos perigosos, porém podem envenenar o sistema nervosocentral (ex.: formicida, gás metano, combustíveis, dependendo da quantidade). As noções do veneno, necessariamente, passam pela consideração de ordemquantitativa. Não basta, apenas, a qualidade da substância, é preciso que haja uma certaquantidade. Essa noção de quantidade passa a envolver praticamente todas as substâncias. Existem substâncias que, em quantidade muito pequena, podem produzir a morte(ex.: estricnina – 1mg pode causar convulsão, contratura e morte); porém, 1 milésimo demiligrama pode servir como remédio. A mesma cocaína que excita, numa quantidade maior, pode ocasionar a morte, numefeito inverso. A variação da quantidade pode inverter o efeito da substância. 5
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO V MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX MEDICINA LEGAL1. ASFIXIAS Todo e qualquer mecanismo que intervenha na correta oxigenação dos tecidoshumanos constitui uma asfixia. Asfixias são todas as formas de carência ou ausência de oxigênio, vital para o serhumano, todas as anormalidades no processo respiratório. Hipóxia: situação em que está ocorrendo uma diminuição da oxigenação dos tecidos. Anóxia: ausência de oxigenação. Toda e qualquer situação que interfira nas vias respiratórias, na caixa toráxica, nospulmões, caracteriza asfixia. A caixa toráxica é um sistema fechado. Em seu lado inferior está localizado omúsculo do diafragma. Há um espaço entre a parede interna da caixa toráxica e o pulmão:o espaço pleural. A pressão nesse espaço é maior que a pressão atmosférica. A lesãocorporal que perfure expressivamente a caixa toráxica vai provocar uma abrupta entrada dear, que recebe o nome de pneumotórax, que “cola” o pulmão e o indivíduo não conseguerespirar. O ser humano oxigena em ambiente gasoso, com determinadas características. Nãorespiramos quando o meio gasoso é muito alterado, quando o ar é composto por outrosgases, nem em meio líquido e nem em meio sólido.1.1. Classificação das Asfixias1.1.1. Por modificação do meio ambiente Confinamento Soterramento Afogamento 1
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX1.1.2. Por obstrução das vias aéreas Enforcamento Estrangulamento Esganadura1.1.3. Por impedimento da expressão do tórax Sufocação indireta Afundamento de tórax1.1.4. Por paralisação dos músculos respiratórios Paralisia espástica – eletroplessão, estricnina Paralisia flácida – curare1.1.5. Por parada respiratória central ou cerebral Eletroplessão Traumatismo crânio-cefálico1.1.6. Por paralisia central Depressão do sistema nervoso central – tóxicos1.2. Sinais Gerais de Asfixia1.2.1. Manchas de hipóstase O indivíduo morre e, em conseqüência da morte, o coração não bate. O sanguecontido nos pequenos vasos próximos à pele, com a morte, acumula-se, por forçagravitacional, nas regiões de maior declive. Se o morto está em pé (enforcado), o sanguevai para as extremidades (mãos, pés, pernas). Se o morto está deitado, as manchas tendem 2
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IXa se formar nas costas, se ele estiver em decúbito dorsal, ou no tórax, se ele estiver emdecúbito ventral. Nas regiões de apoio, o sangue não chega, portanto, não se formam asmanchas nessas regiões. Essas manchas começam a se formar 1 ou 2 horas depois damorte. Nos casos de asfixia, as manchas hipostásicas são mais marcadas (pronunciadas) emais precoces, porque o sangue está sem oxigênio, com gás carbônico. O sangue venoso(com gás carbônico) é mais escuro, por isso que as manchas hipostásicas são mais visíveisnos asfixiados. São, também, mais precoces, porque, em decorrência do aumento dapressão, há um acúmulo muito maior de sangue nas extremidades.1.2.2. Cianose Face, rosto, parte alta do pescoço nos asfixiados são cianóticos. Em todos os casosde asfixia, percebe-se, na face, o sinal de cianose (roxidão).1.2.3. Equimose Manchas na pele e em algumas vísceras; em conseqüência do aumento da pressão,os vasos se rompem formando as manchas equimóticas. No pulmão, recebem o nome deManchas de Tardieu. Alguns casos são também visíveis no coração (em crianças de poucaidade).1.2.4. Sangue não coagulado O sangue tende a não coagular, a permanecer fluido.1.2.5. Maior quantidade de sangue nos órgãos Órgãos que normalmente contêm sangue, como o fígado, ficam muito cheios. Essemesmo aumento da pressão, durante a asfixia, pode provocar um aumento de sangue nosalvéolos dos pulmões e pode ocorrer ruptura de vasos dos alvéolos; por isso é comum asecreção sanguinolenta nos casos de asfixia.1.3. Asfixias por Modificação do Meio Ambiente1.3.1. Confinamento A modalidade mais comum de confinamento é o das pessoas que, num ambiente 3
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IXcompartimentado, têm o sangue enriquecido por monóxido de carbono. Ex.: num comboiode trem a carvão, fechado sem oxigênio, o indivíduo morre asfixiado. A cor da hemoglobina é mais avermelhada. O sangue não tem a coloração forte dasoutras asfixias, porque não foi asfixiado com gás carbônico, mas com monóxido decarbono. Confinamentos podem ocorrer com grupos de pessoas num compartimento onde nãohá renovação do ar. As pessoas se asfixiam com o próprio gás carbônico: é a asfixiaclássica. O confinamento pode se dar em ambientes em que a mistura atmosférica é pobre emoxigênio: confinamento por inadequação da mistura oxigenatória (ex.: cabine de avião). O confinamento em ambiente com gás também é outra causa de asfixia.1.3.2. Soterramento Soterramento é a asfixia no meio terroso. É uma asfixia clássica. Ocorre a sufocação direta, indireta, mais a imersão em meionão respirável (sólido). É possível , também, o soterramento em grãos (soja, trigo etc.).1.3.3. Afogamento Afogamento é a asfixia no meio líquido: pode ser água, tanque de coca-cola, álcool,gasolina etc. Num primeiro momento, o afogado tem a fase de surpresa: fica agitado e segura aomáximo a respiração. Quando não agüenta mais, respira profundamente inundando ospulmões de água. Entra em concussão e morte aparente. Após isso, o coração bate por maisou menos 9 minutos. a) Sinais externos do afogamento Baixa temperatura da pele: a temperatura da pele dos afogados é precocemente mais baixa (mais fria). Pele anserina: a pele tem um aspecto chamado anserino - arrepiada pelo mecanismo pilo-eretor. Recebe o nome de Sinal de Bernt. Contração de determinadas partes do corpo: os mamilos, a bolsa escrotal, pênis e clitóris são contraídos. 4
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX Maceração da pele palmar e plantar: a pele das mãos e dos pés ficam maceradas (enrugadas). A pele chega a descolar e permanece tão perfeita, destacada com tanta precisão (como uma luva), que é até possível colher as impressões digitais. Máscara equimótica: o rosto fica preto, devido à quantidade de sangue acumulado. Cogumelo de espuma: espuma branca ou rosada que sai da boca e dos orifícios nasais. A presença de cogumelo de espuma no cadáver, por si só, não confirma o diagnóstico da morte por afogamento. Nos casos de pneumonia, também pode ocorrer o cogumelo de espuma. Lesões por animais aquáticos: são comuns nos afogamentos. Os animais têm predileção pelos lábios, pálpebras e nariz. O cadáver atacado pela fauna aquática tem um aspecto mais ou menos uniforme. Esses sinais são bem característicos. b) Sinais internos de afogamento Inundação das vias aéreas com líquido: as pessoas se afogam em vários tipos de líquido. A presença desses líquidos não deve ser, apenas, uma constatação pericial. Por meio do líquido pode-se analisar o meio aquático em que o indivíduo se afogou. Ex.: o indivíduo pode ter sido morto em uma banheira e ter o seu corpo jogado no mar. A presença do líquido serve, também, para esclarecer, exatamente, o lugar onde ocorreu o afogamento. Mesmo se tratando de afogamento em água doce com posterior remoção do cadáver para um rio, também de água doce, há diferenciação entre os líquidos. Lesão dos pulmões: apresenta um pontilhado de manchas chamadas de manchas de Tardieu. Quando o processo de afogamento é mais demorado, essas manchas podem ser grandes, recebendo o nome de manchas de Pautalf. Quando o indivíduo aspira uma grande quantidade de água, rompem-se os alvéolos e o líquido passa pelo espaço intra-alveolar. Os pulmões, então, enchem-se de água, inchando-se. Isso se chama enfisema aquoso ou sinal de Brouardel. Nas mortes agônicas, os pulmões tornam-se extremamente estendidos. O pulmão adquire um volume maior, às expensas do líquido que está nas vias. A distensão dos pulmões não se dá só em virtude do líquido que está dentro dele, mas também porque o pulmão ainda estava cheio de ar. Forma-se, então, uma mistura borbulhante de água e ar. Isso explica o fato de que, ao retirar o cadáver da água, forma-se um cogumelo de espuma. A pressão atmosférica age na mistura de ar e água, formando o cogumelo. Presença de líquidos no aparelho digestivo: o indivíduo também engole água, além de inspirá-la. A trompa de Eustáquio liga a faringe ao ouvido médio; nos afogamentos, há presença de líquido no ouvido médio, que chegou até lá pela trompa de Eustáquio. 5
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX Um cadáver dentro da água, pela sua densidade, tende a afundar. Durante asprimeiras 24 horas, o cadáver fica submerso, depois disso ele vem à tona, porque oprocesso da putrefação humana, na sua segunda fase, produz uma enorme quantidade degases (fase gasosa). Esses gases fazem com que o cadáver venha para a superfície. Em um cadáver putrefato, a certeza de que ocorreu o afogamento é dada pela análisecomparativa do sangue da aurícula direita e esquerda do coração. O sangue com oxigêniovai para a periferia. Num afogamento, a água passa para a pequena circulação e mistura-secom o sangue. Se for retirado sangue do lado direito do coração e sangue do lado esquerdo,que veio do pulmão, o sangue mais diluído será o da aurícula esquerda, que é aquele queveio da pequena circulação. O sangue que veio da aurícula direita será mais concentrado.Isso dará a certeza se houve ou não afogamento. Resumindo: se o sangue da aurícula esquerda estiver mais diluído, com certezaocorreu o afogamento. Pela análise do sangue, pode-se, também, dizer em qual tipo de líquido ocorreu oafogamento. c) Mecanismos jurídicos da morte por afogamento Acidente, suicídio e homicídio. A hipótese de afogamento por acidente configura a maior parte dos casos. Tecnicamente, não existe suicídio por afogamento. É comum encontrar nessesafogados sinais de luta pela sobrevivência. Esses casos recebem o nome de suicídioacidental. Permanecido na água o morto por afogamento, quando retirado, há umaviolentíssima aceleração do processo de putrefação. Nos cadáveres cuja pele não está íntegra, não há compartimentação de gases e émais difícil de se encontrar o cadáver.1.4. Asfixia por Obstrução das Vias Aéreas1.4.1. Enforcamento Enforcamento é a constrição do pescoço por um instrumento chamado laço e a forçaque constrange é a do próprio indivíduo. No enforcamento, a força constritiva é o próprio peso do indivíduo. 15 kg sãosuficientes para que ocorra o enforcamento. 6
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX No enforcamento e no estrangulamento, o laço que circunda o pescoço, levando oindivíduo à morte por asfixia, deixa uma marca característica, que se chama sulco. É umamarca, em baixo relevo, do material utilizado no laço que provocou o enforcamento, quedesenha o instrumento que constringiu o pescoço, caracterizando o sulco. Além do sulco, embaixo da pele há lesões: hemorragias e fraturas em cartilagens,ruptura de vasos, nervos achatados e secção da artéria carótida, que recebe o nome de sinalde Amussat. Há dois tipos de enforcamento: a) Suspensão completa Quando há uma distância considerável entre o corpo e o chão. O corpo,verticalizado, fica solto no espaço, sem contato com o plano de sustentação. b) Suspensão incompleta Quando o corpo não fica inteiramente pendurado. Ex.: amarrar o laço numa janela. Nas asfixias por enforcamento, o mecanismo é misto, pois, além da constrição dasvias respiratórias, constringe-se, também, a circulação sanguínea e o sistema nervoso quecomanda a respiração e os batimentos cardíacos. c) Fases da morte por enforcamento Fase da resistência: agitação; o indivíduo tem alucinações, visão turva, torpor, perda da consciência (quase coma). Essa fase dura de 40 a 80 segundos. Fase da agitação: ausência de consciência, convulsões intensas, alterações na cor da pele, língua protusa, olhos esoftalmos. Essa fase dura de 3 a 5 minutos. Fase de prostração ou morte aparente: o coração bate e essa fase pode durar até 10 minutos. No enforcamento, o sulco é oblíquo ascendente, tem profundidade variável, éinterrompido no nó, fica por cima da cartilagem tireóidea.1.4.2. Estrangulamento No estrangulamento, que também é uma constrição por um laço, a força constritivaé externa. O que constringe é o laço, acionado por uma força externa, geralmentehomicida. Para determinar se a causa da morte foi enforcamento ou estrangulamento, énecessária a análise das características do sulco deixado pelo laço. No estrangulamento, o sulco é horizontal, tem profundidade uniforme, não é 7
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IXinterrompido e fica no meio do pescoço.1.4.3. Esganadura Esganadura é a constrição do pescoço por um membro do corpo humano: mãos, pés,cotovelos, joelhos. A esganadura é sempre um homicídio, porque a força constritiva será sempre umsegmento do corpo humano. Na esganadura, sempre há disparidade de forças entre os sujeitos.1.5. Asfixias por Impedimento da Expansão do Tórax1.5.1. Sufocação indireta Diz respeito a todo e qualquer fenômeno que comprima o tórax, impedindo a suaexpansão (ex.: acidente de veículos, homicídio, estouro de pessoas contra a parede, mortepor pisoteamento contínuo entre os seres humanos). Há uma compressão do tórax, que impede a respiração, provocando a asfixia.1.5.2. Afundamento de tórax Fraturas múltiplas nas costas que bloqueiam a respiração, provocando a morte porasfixia.1.6. Asfixias por Paralisação dos Músculos Respiratórios1.6.1. Paralisia espástica É a contratura dos músculos. Ocorre nos casos de morte por eletroplessão. Alguns tóxicos também podem levar a esse estado. O tétano é também outra causa da paralisia espástica. Um veneno que leva a essa paralisia é a estricnina. 8
  • __________________________________________________________________________ MÓDULO IX1.6.2. Paralisia flácida A paralisia flácida é causada por substância vegetal, utilizada pelos índios daAmazônia, de nome curare. O curare é utilizado, também, nas anestesias. Outra hipótese remota, mas que também pode ocasionar paralisia flácida, é otraumatismo de medula (raquimedular).1.7. Asfixias por Parada Respiratória Central ou Cerebral1.7.1. Traumatismo crânio-encefálico O traumatismo crânio-encefálico pode ser ocasionado por uma pancada violenta nacabeça, que afunda o cérebro. Esse traumatismo lesa os centros de comando e o indivíduopára de respirar.1.7.2. Eletroplessão A carga elétrica leva à parada cerebral ocasionada por hemorragia das meninges, dasparedes ventriculares, do bulbo e da medula espinhal.1.8. Asfixias por Paralisia Central1.8.1. Depressão do sistema nervoso central É ocasionada por drogas que levam o sistema nervoso a parar. O modelo clássicoinclui as substâncias barbitúricas, álcool e overdose por cocaína (asfixia por depressão dosistema nervoso central). Outras substâncias que podem produzir esse mesmo efeito são algunstranqüilizantes. 9
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO VI MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • MEDICINA LEGAL1. LESÃO CORPORAL A lei penal distingue lesões corporais em três tipos: leves, graves e gravíssimas. As lesões classificam-se pelo resultado, não importando o seu lugar, o que asproduziu ou qual sua extensão. Do ponto de vista médico-legal, as lesões são classificadaspelo resultado. A lei dispõe “se da lesão corporal resulta (...)” e relaciona quatro resultados quedefinem as lesões graves e cinco resultados que definem as lesões gravíssimas. Porexclusão, as lesões não definidas pela lei são consideradas leves.1.1. Lesões Corporais Graves1.1.1. Se da lesão corporal resultar incapacidade para ashabitualidades ocupacionais por mais de trinta dias Ocupação habitual é tudo o que a pessoa faz, desde o nascimento até a morte. Émais do que o trabalho, embora também o inclua. O exame que comprova a incapacidadedeve ser realizado no 30.º dia após a lesão. A incapacidade não precisa necessariamente serabsoluta.1.1.2. Se da lesão corporal resultar perigo de vida É a lesão que causa uma quase morte, que provoca uma periclitação vital. Nãoexiste, legalmente, a expressão “risco de vida”. Risco é prognóstico e não existe emmedicina legal. Perigo de vida é um momento, um instante, em que uma função vitalpericlitou (ex.: parada cardíaca, estado de coma, parada cerebral etc.).1.1.3. Se da lesão corporal resultar debilidade permanente de membro, sentido oufunção Membros: são os braços, antebraços, cotovelos, mãos, dedos, coxas, pernas e pés. Sentidos: são a visão, audição, olfato, paladar e tato.
  • Função: é o conjunto de atividades de um ou mais órgãos, sistema ou aparelho que conduz a uma atividade padrão (ex.: função digestiva, função respiratória). Debilidade: não é anulação da atividade, mas sim uma expressiva redução da mesma. Permanente: quando cessam os meios habituais de tratamento ou recuperação. Meios habituais de tratamento são os meios rotineiros. Exemplos: debilidade permanente de membro: traumatismo no nervo do braço, devido ao qual o indivíduo fica com uma expressiva diminuição da força; debilidade permanente de sentido: redução da audição por poluição sonora violenta; traumatismo ocular que produza descolamento da retina e o indivíduo tenha reduzida sua visão; debilidade permanente de função: espancamento no rim, que ocasiona diminuição da função renal.1.1.4. Se da lesão corporal resultar antecipação do parto A lei protege o direito da mãe de gestar durante 40 semanas, ou do feto permanecerem gestação por 40 semanas. Se provocar antecipação e, conseqüentemente, a perda dessedireito, a lesão corporal é considerada grave.1.2. Lesões corporais gravíssimas1.2.1. Se da lesão corporal resultar incapacidade permanente para otrabalho Permanente é a incapacidade que sobrevém no instante em que cessam os meioshabituais de tratamento. A lei diz claramente que a incapacidade diz respeito a qualquertipo de trabalho, e não somente para o trabalho especificamente exercido pela vítima.1.2.2. Se da lesão corporal resultar enfermidade incurável Incurável é aquilo que é definitivo, em face de processos normalmente utilizadospara a cura.
  • Enfermidade é uma anomalia, patologia permanente, resultante de um trauma externo (ex.:ferida penetrante no tórax que ocasiona lesão grave da pleura, produzindo uma aderência dopulmão à caixa torácica e diminuindo, assim, a capacidade respiratória do indivíduo). Quandoresulta de fator interno, é chamada de doença.1.2.3. Se da lesão corporal resultar perda ou inutilização de membro, sentido oufunção Nesse caso a graduação é maior do que na debilidade permanente (lesão grave).Perda é o zeramento das funções de um órgão, sua retirada, amputação, extração. Exemplos: perda de membro: amputação de quaisquer dos quatro membros; perda de sentido: enucleação (extração) do globo ocular; perda de função: pancada no rosto que arranca todos os dentes, perdendo a função mastigadora; inutilização de membro: traumatismo sob o plexo braquial (embaixo do braço), com secção de nervo, inutilizando o braço; inutilização de sentido: cegueira dos dois olhos; inutilização de função: traumatismo em bolsa escrotal que inutilize a função reprodutora. A questão da visão tem uma outra conotação. Quando o indivíduo enxerga com osdois olhos, não apenas enxerga o que tem que enxergar, como também possui umaespecialização na função da visão, chamada de função estereostática (visão emprofundidade). Alguns peritos admitem que a cegueira total de um só olho não é somenteuma debilidade do sentido da visão, mas constituiria uma inutilização da funçãoestereostática. A surdez total unilateral retira do indivíduo a audição estereofônica: ele nãoconsegue direcionar exatamente de onde vem o som. Alguns peritos admitem que a surdeztotal unilateral constitui uma inutilização da audição espacial, do sentido direcional daaudição. No caso de órgãos duplos – mas independentes dos sentidos (como os rins) –,sesomente um deles é atingido, mesmo que resulte em extração, entende-se como lesãograve que causa debilidade, e não como lesão gravíssima.1.2.4. Se da lesão corporal resultar deformidade permanente Duas coisas estão envolvidas: o caráter permanente e a aparência. O conceitoenfocado é o de gerar repugnância pela perda de harmonia e não pelo feio ou bonito. Esseconceito varia de pessoa para pessoa, de acordo com o sexo, idade, profissão, cultura. A
  • questão da aparência há que ser vista no contexto cultural em que o indivíduo vive.Cicatrizes, alterações de formas, desvios, claudicações expressivas, tudo isso poderáconstituir uma deformidade permanente, desde que seja aparente e afete o modo de vida dapessoa. A deformidade permanente pode ter um resultado devastador na vida do indivíduo,pois estigmatiza, deforma a personalidade, a conduta e o comportamento de seu portador.1.2.5. Se da lesão corporal resultar aborto Aborto é a morte fetal. Se da lesão corporal resultar aborto, independentemente daintenção (dolo ou culpa), é lesão corporal de natureza gravíssima. Tudo aquilo que provocaa destruição, a partir do instante da fecundação até o minuto que antecede o parto, constituiaborto.1.3. Concausas Para todas as hipóteses de lesão exige-se uma clara e inequívoca relação decausalidade entre o agente determinante e o resultado. Nem sempre isso ocorre, podendo acontecer as concausas, que modificam oresultado ao arrepio da vontade do autor. Concausa é o conjunto de fatores, preexistentes ou supervenientes, suscetíveis demodificar o curso natural do resultado de uma lesão.1.3.1. Concausas preexistentes São aquelas que já existiam antes da lesão e são capazes de modificar o resultado.As concausas preexistentes são classificadas em anatômicas, fisiológicas e patológicas. a) Concausas preexistentes anatômicas São anomalias congênitas (má formação), como a patologia cistus inversus (órgãosdo lado contrário). b) Concausas preexistentes fisiológicas Referem-se ao estado de funcionamento, no momento da lesão, de determinadoórgão (ex.: o sujeito está com a bexiga cheia; se houver trauma pode estourar a bexiga, aopasso que se ela estivesse vazia, esse mesmo trauma não a afetaria; mudança de resultadoem razão de uma concausa preexistente de origem fisiológica. Gravidez: no início éimpossível saber). c) Concausas preexistentes patológicas
  • São os casos de hemofilia, diabetes, aneurisma etc.1.3.2. Concausas supervenientes Ocorrem depois, com o agravamento. Podem envolver imperícia, negligência,imprudência, infecções etc.
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO VII MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII MEDICINA LEGAL1. SEXOLOGIA CRIMINAL Em vários pontos do Código Civil, do Código Penal ou Código de Processo Penalaparecem alguns aspectos ligados à sexologia humana e, em muitos desses aspectos, estáembutida a questão pericial.1.1. Conceito Médico-Legal de Mulher Virgem Mulher virgem é aquela em relação à qual não se prova experiência sexual anterior. Dispõe o art. 217 do Código Penal: “Seduzir mulher virgem, menor de 18 (dezoito)anos e maior de 14 (catorze) e ter com ela conjunção carnal, aproveitando-se de suainexperiência ou justificável confiança. Pena – reclusão de 2 (dois) a 4 (quatro) anos”. Inexperiência quer dizer alheamento, falta de conhecimento do que seja conjunçãocarnal. Para que haja justificável confiança, deve existir uma relação suficientemente longae duradoura, estável e equilibrada, sobre a qual possa ser expedida uma sensação de confiarno parceiro a ponto de se ter com ele uma conjunção carnal.1.2. Conjunção Carnal Conjunção carnal é a cópula vagínica, a contactação pênis/vagina (intromissiopenis). O que envolve aspectos da libido não faz parte do crime de sedução, configurandoos atos libidinosos, que são diferentes da conjunção carnal. A prova da conjunção carnal édefinitiva para a tipificação do crime.1.2.1. Prova da conjunção carnal A prova da conjunção carnal é feita por meio da observação de ruptura ou não dohímen. A anatomia feminina, vista de frente, na região perineal, envolve estrutura compostade pequenos lábios, grandes lábios, intróito vaginal, fúrcula vaginal, orifício uretral, clitórise, implantada na parede da vagina, a presença de uma película membranosa ou rugosachamada hímen. Essa membrana tem uma anatomia extremamente variável nos seres 1
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIIIhumanos. Há desde mulheres que, congenitamente, nascem com ausência de hímen, atémulheres que têm himens que fecham a cavidade vaginal. Existem vários tipos de himens: anular: tem uma borda que se implanta na vagina, chamada borda vaginal; semilunar: orifício labiado, bilabiado, com duas fendas cribiformes (pequenos orifícios). Em cada tipo temos himens com óstio ou orifício pequeno, médio ou grande. Na maioria das vezes a borda tem certas ondulações, de tal modo que o diâmetro doóstio, em repouso, sem ser tracionado, é um; uma vez tracionado, ele se apresenta maior. Odiâmetro do orifício, devido a sua ondulação, apresenta-se de uma maneira; se foremesticadas todas as ondulações, esse diâmetro se apresentará de maneira diferente. Em 80% dos casos, nas mulheres com himens mais comuns, tendo havido umapenetração com o pênis, há rompimento da membrana. O diâmetro, pela ruptura, torna-se suficientemente largo, permitindo o acesso dopênis no interior da vagina. Face às características da irrigação sanguínea do hímen, ele serompe e permanece roto, cicatrizando-se a borda da ruptura, mas não se refazendo. Até o15.º dia da conjunção, as bordas sangram; após esse tempo, as bordas se cicatrizam. O tecido vai se atrofiando até que, após algum tempo, os fragmentos são reduzidos ameros nódulos na parede vaginal, que recebem o nome de carúnculas mirtiformes. Asrupturas estendem-se da borda ostial até a borda vaginal. Em alguns livros podemosencontrar a terminologia “ruptura incompleta”, que significa que o hímen rompeu, mas aruptura não foi até a borda vaginal. Em algumas mulheres pode haver uma configuração do hímen que se apresenta como óstio bastante irregular, cujas ondulações se aproximam bastante da borda vaginal.Quando essas ondulações são mais pronunciadas, recebem o nome de “entalhes”. Na medida em que os entalhes se estendem até muito próximo da borda vaginal,quando nos deparamos com rupturas himenais já totalmente cicatrizadas, poderá surgir anecessidade de se fazer um diagnóstico diferencial entre o que é ruptura e o que é entalhe.1.2.2. Diferenças entre entalhes e ruptura de hímen O diagnóstico é feito de três maneiras: os entalhes não se estendem até as bordas da vagina, as rupturas, sim; 2
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII as bordas da ruptura se coaptam (se encaixam); as bordas do entalhe não se coaptam porque jamais pertenceram a um mesmo plano; as bordas da ruptura apresentam uma cicatriz; as bordas dos entalhes são do mesmo tecido do hímen. Sob luz ultravioleta, as que forem bordas cicatriciais (ruptura) apresentar-se-ão pálidas; as que forem bordas de entalhes apresentar- se-ão mais vermelhas, tendo em vista a maior irrigação. Essas três diferenças são fundamentais para diferenciar ruptura de entalhe.1.2.3. Local de ruptura É muito importante, num laudo pericial, que qualquer pessoa que leia o laudo possasaber em que parte do hímen ocorreu a ruptura. Existem alguns parâmetros para identificarem que parte do hímen se encontram as rupturas. Antigamente, adotava-se a nomenclatura do mostrador de relógio (ex.: ruptura 2horas). Hoje, divide-se a cavidade vaginal em quatro quadrantes – superior direito, superioresquerdo, inferior direito e inferior esquerdo. Pelos quadrantes, tem-se oito pontos paradescrever o local da ruptura no laudo (quatro quadrantes e quatro junções). A preocupação em descrever o local da ruptura é importante, pois, em 97% doscasos, quando os parceiros se encontram em posição normal, as rupturas ocorrem nosquadrantes inferiores ou na junção dos dois quadrantes inferiores. As rupturas em quadrantes superiores, em princípio, podem ser produto demanipulação, de trauma, ou de coitos com o parceiro em posição vertical. Rupturas pormanobras masturbatórias só ocorrem nos quadrantes superiores.1.2.4. Tempo da ruptura Recentíssima: ocorreu há poucas horas, as bordas estão sangrantes. Recente: em cicatrização, ocorreu até 15 dias atrás. Não recente: ocorreu há mais de 15 dias.1.2.5. Razões para não ocorrer a ruptura após a conjunção carnal Até 22% das mulheres podem ter conjunção carnal sem apresentar o fenômeno daruptura; isso recebe o nome de complacência. Poderá ocorrer ainda: 3
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII Ausência de hímen (casos muito raros). Óstios himenais de grande diâmetro. Hímen dotado de muitos entalhes que, quando submetidos a uma tensão, produzem um diâmetro significativo que permite a cópula. Himens dotados de extraordinária elasticidade, ainda que sem óstio grande. O estado de lubrificação vaginal, que aparece no estado de excitação pré- conjunção. A lubrificação também reduz o atrito e diminui a perspectiva de ruptura do hímen. Podem ocorrer situações em que a mulher tem uma vivência sexual ativa sem a ruptura do hímen e, quando vítima de uma situação de estupro, pela situação de estresse causada, não havendo lubrificação, ocorre a ruptura. O que leva à ruptura não é a violência em si, mas a ausência de lubrificação. Pênis pequeno. É importante o estudo dessas razões, visto que podem aparecer mulheresdeclarando-se virgens, mas com um histórico de experiência sexual, vislumbrando ahipótese de uma ação penal. Complacência não é um fenômeno exclusivamente do hímen,mas “daquela” parceria. O tipo de parceria pode ser decisivo a permitir uma vivênciasexual sem ruptura, por um detalhe anatômico ligado ao órgão masculino.1.2.6. Maneiras de diagnóstico de conjunção carnal Ruptura do hímen. Presença de espermatozóide no fundo do saco vaginal: com uma espátula, colhe-se material no fundo da vagina e faz-se pesquisa de existência de espermatozóide. A presença de espermatozóide gera diagnóstico de conjunção carnal, pouco importando o tipo de hímen. Presença de doenças venéreas: presença de certas doenças venéreas no fundo da vagina que só se reproduzem por contato (ex.: cancro sifilítico, cancróides, granulomas e condilomas presentes no fundo da vagina). Presença de fosfatase ácida: presença, na vagina, de enzima que só existe no líquido espermático, mesmo nos vasectomizados. Gravidez: sem considerar o estado do hímen, melhor do que qualquer outra situação é o próprio resultado da conjunção. Não existe gravidez sem conjunção carnal, pois o espermatozóide depende do meio ácido para sobreviver, e isso só existe no ambiente vaginal. 4
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII Em alguns países já se pesquisam as substâncias lubrificantes de algunspreservativos, possibilitando o diagnóstico de conjunção carnal, mesmo quando o homemutiliza preservativo. Evidências de conjunção carnal não levam a diagnóstico (ex.: equimoses, pontoshemorrágicos, escoriações, presença de pêlos etc. são evidências, mas não garantem umdiagnóstico). Podem ser encontradas algumas tabelas sobre até quanto tempo após a conjunção sepode pesquisar a presença de espermatozóides na vagina. Geralmente, as vítimas deagressão sexual têm uma enorme tendência de, finda a agressão, limpar-seexageradamente, como se limpassem também quaisquer vestígios de agressão, inclusivecom o uso de ducha vaginal. Para a Medicina, tal fato pode destruir a possibilidade daprova. Segundo alguns autores, existe a possibilidade de se encontrarem vestígios deespermatozóides na vagina até 22 dias após a conjunção. Na prática, porém, após cinco ouseis dias já ficará mais difícil encontrá-los.1.3. Atos Libidinosos Entende-se por ato libidinoso o ato diverso da conjunção carnal. É todo atopraticado com a finalidade de satisfazer o apetite sexual, o que traduz sempre umadepravação moral. O constrangimento não se processa apenas em quem pratica ou deixa que nele sejapraticado ato libidinoso, mas também naquele que é constrangido a presenciar atolibidinoso diverso da conjunção carnal. Uma mulher que, mediante violência ou grave ameaça, força um homem a praticarcom ela conjunção carnal não pratica o crime de estupro, não podendo ser consideradoatentado violento ao pudor, pois houve cópula vaginal. Configura-se, pois, oconstrangimento ilegal. Na vida prática, encontram-se várias situações que poderiam ser caracterizadascomo ato libidinoso. Não existe prova pericial para o ato libidinoso, pois ele não deixavestígios que possam ser apreciados do ponto de vista pericial.1.4. Sexualidade Anômala É necessário que os instintos do homem se equilibrem dentro da normalidade paraque não comprometam a segurança das pessoas e da sociedade. Toda variação da relação heterossexual normal que seja exclusiva, isto é, a própriapessoa se satisfaz sexualmente, é uma variação anômala (ex.: a masturbação não se trata deanomalia da sexualidade; porém, se o indivíduo usa a masturbação como substitutivo darelação sexual normal, ela já é encarada como anomalia). 5
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII No aspecto jurídico, principalmente no tocante à anulação do casamento, a práticasexual anômala impede a sexualidade normal, tornando-se forma exclusiva damanifestação sexual. Sexualidade anômala é uma modificação qualitativa ou quantitativa do instintosexual, podendo existir como sintoma numa degeneração psíquica ou como intervenção defatores orgânicos glandulares. A prática sexual anômala deve substituir em caráter permanente e total a práticanormal.1.4.1. Práticas sexuais anômalas a) Onanismo É o impulso obsessivo à excitação dos órgãos genitais. É a prática orgásmica auto-erótica. A masturbação é considerada anômala quando, pela duração e exclusividade,bloqueia a prática da conjunção carnal normal. b) Pedofilia É a predileção sexual por crianças. Compreende desde os atos obscenos até a práticade manifestações libidinosas. c) Anafrodisia Quando há diminuição do apetite sexual do homem. O sistema de ereção penianafunciona, mas, por várias razões, deixa de existir o desejo sexual. Pode decorrer de doençasdo sistema nervoso e de outras causas externas ou internas. d) Frigidez É a ausência de libido na mulher. Distúrbio do instinto sexual que se caracteriza peladiminuição do apetite sexual. Pode ter várias razões: sucessivas frustrações, situaçõespsíquicas (bloqueio infantil), vaginismo (psicofísica) ou outras doenças psíquicas ouglandulares. e) Erotismo É o apetite sexual acentuado. Manifesta-se por meio da satiríase no homem, que é oapetite sexual acentuado, não podendo ser confundido com o priapismo no homem (ereçãopermanente) nem com a ninfomania na mulher, que é o desejo insaciável. f) Auto-erotismo É a manifestação da sexualidade que, para a satisfação sexual, não depende deparceiro nem de masturbação, depende apenas da imaginação. 6
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII g) Impotência Pode ser coeundi, que é a incapacidade para o ato sexual; generandi, que é aincapacidade para gerar (no homem); e concipiendi, que é a incapacidade para gestar (namulher). h) Erotomania É a fixação maníaca de alta morbidez, em que o indivíduo se fixa em alguém fora docampo de seu relacionamento. O indivíduo desenvolve uma paixão mórbida e doentia,podendo até transformar-se num criminoso de alta periculosidade. O indivíduo é levado por uma idéia fixa de amor e tudo nele gira em torno dessapaixão. Normalmente são castos e virgens (amor platônico). i) Exibicionismo É a obsessão impulsiva de exibir-se sexualmente. O indivíduo já invade a áreainfracional. O prazer do exibicionista é mostrar-se por meio de seus órgãos sexuais. O exibicionismo é uma das manifestações mais comuns das demências senis. Nosidosos ocorre nos processos de demenciação senil (arteriosclerose) e na demenciação pré-senil (mal de Alzheimer). As demências pré-senis são doenças específicas. j) Narcisismo É a fixação do prazer na admiração do próprio corpo. É o culto exagerado da própriapersonalidade e sempre com indiferença para o outro sexo. Segundo FREUD, o indivíduopassa por quatro fases: Oralidade: tudo o que toca a boca lhe dá prazer. Fase anal: satisfação em adquirir o controle da evacuação e da micção. Fase narcísica: cuidados com o aspecto. Quando essa fase se mantém além da adolescência e impede o relacionamento com o sexo oposto, trata-se de anomalia. Fase heterossexual: o indivíduo expressa a sua libido com parceiros heterossexuais. k) Mixoscopia Popularmente chamada de voyeurismo, consiste no prazer em presenciar a relaçãosexual de terceiros. l) Fetichismo Fetiche é a fixação da libido em objetos que ligam o indivíduo a pessoas para asquais está direcionado. O indivíduo pervertido envolve-se apenas na excitação com uma 7
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIIIparte da pessoa ou com um objeto a ela pertencente. Adora determinada parte do corpo(mãos, seios) ou objetos (calcinhas, sutiãs) pertencentes à pessoa amada. m) Lubricidade senil É a manifestação sexual exagerada, em desproporção com a idade. É sempre sinalde perturbação patológica, como demência senil ou paralisia geral progressiva. Em geral, aidade da vítima é inversa à idade do delinqüente. n) Pluralismo Manifesta-se pela prática sexual grupal, de que participam três ou mais pessoas.Traduzem um elevado grau de desajustamento moral e sexual (ménage à trois etc.) o) Gerontofilia É a desmedida atração sexual de pessoas muito jovens por pessoas de idadeavançada. Conhecida também por cronoinversão. p) Riparofilia É a atração sexual por pessoas desasseadas, sujas, de baixa condição social ehigiênica. Há homens que preferem manter relação sexual com mulheres em época demenstruação. q) Urolagnia É o prazer sexual pela excitação de ver alguém no ato de urinar ou apenas de ouvir oruído da urina. r) Coprofilia É a perversão em que o ato sexual se prende ao ato da defecação ou do própriocontato com as fezes do parceiro. s) Coprolalia É a satisfação sexual que se expressa por meio de falar ou de escutar palavrões eobscenidades. t) Edipismo É a tendência ao incesto, isto é, ao impulso do ato sexual com parentes próximos. u) Bestialismo Também chamado de zoofilia, é a satisfação sexual com animais domésticos.Indivíduos portadores dessa aberração muitas vezes são impotentes com mulheres. 8
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII v) Sadismo É a aplicação de sofrimento ao parceiro. A satisfação sexual está em produzirsofrimento ao parceiro. Algumas dessas aberrações podem chegar ao extremo, a tal pontoque o orgasmo só será conseguido com o sofrimento supremo do parceiro, que é a morte. w) Masoquismo É o prazer sexual por meio do sofrimento físico ou moral. O masoquismo é maiscomum nas mulheres. x) Necrofilia É a relação sexual com cadáveres. É tão compulsivo que, na inexistência de umcadáver, o necrofílico “fabrica” um, ou seja, mata uma pessoa para que possa ter com elarelação sexual após a morte. y) Pigmalionismo É o amor anormal pelas estátuas (hoje substituídas por bonecas infláveis).1.4.2. Homossexualismo Tanto o homossexualismo masculino, também chamado de uranismo ou pederastia,como o homossexualismo feminino (lesbianismo), do ponto de vista fisiológico, sãoanomalias. A Organização Mundial de Saúde, entretanto, considera o homossexualismocomo doença e não como anomalia. O homossexualismo deve ser considerado como um caso estritamente médico,havendo necessidade de que se faça distinção entre o homossexualismo, o intersexualismo,o transexualismo e o travestismo. a) Intersexualismo O indivíduo se apresenta com a genitália externa e com a genitália internaindiferenciadas, como se a natureza não tivesse se definido quanto ao sexo. b) Transexualismo O indivíduo é inconformado com seu estado sexual. Geralmente não admite aprática homossexual. c) Travestismo O indivíduo sente-se gratificado com o uso de vestes, maneirismos e atitudes dosexo oposto. 9
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIII2. ABORTO O aborto define-se como morte fetal, não importando em que momento. A vidahumana inicia-se no momento da fecundação, com direitos legais (ex.: mulher viúva sópode casar-se 10 meses após a morte do marido, para preservar os direitos sucessórios doser embrionário).2.1. Técnicas de Aborto Pode ser feito por meios mecânicos, tubos, sondas, hastes metálicas, com a intençãode romper a bolsa e provocar a expulsão do feto, ou por meios químicos. Em relação aos meios químicos, não existe uma substância especificamente feticida.Existem substâncias tão tóxicas que, pela fragilidade do feto, são capazes de matá-lo e,assim, provocar aborto. Existem drogas, como as prostaglandinas, que provocam contraçãodo útero, com dilatação e expulsão do feto.2.2. Aspectos Legais do Aborto O aborto legal ocorre em duas hipóteses: gestação proveniente de estupro; quando não há outra maneira de preservar a vida materna. 10
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO VIII MEDICINA LEGAL __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XV MEDICINA LEGAL Tanatologia1. TANATOLOGIA I1.1. Conceito Tanatologia é a parte da Medicina Forense que estuda a morte, abordando osaspectos biológicos e antropológicos. Definir ou conceituar morte é um trabalho árduo, para alguns impossível,considerando o atual estágio do conhecimento. Para outros, morte é a cessação da vida. Noordenamento jurídico brasileiro, o entendimento corrente considera morte como ausênciade vida. O conceito de morte evoluiu com o tempo, desde a “morte pulmonar” dos gregos atéa “morte encefálica” contemporânea, necessidade atual, compatível com a evoluçãomédica, permitindo um novo entendimento nos casos de transplantes de órgãos, passandopela “morte cardíaca”, ainda válido, considerado conceito operacional, pois com a paradadefinitiva do coração, os demais órgãos param sucessivamente, incluindo o pulmão e oencéfalo, permitindo o diagnóstico de morte em todos os locais, sem a necessidade degrandes recursos. O diagnóstico de morte encefálica, ou parada definitiva da atividade encefálica, éum procedimento complexo que exige profissionais habilitados, instrumental e centrosmédicos de excelência, não existentes em todos os locais do País.1.1.1. Diagnóstico de morte A morte é caracterizada em nosso meio pela presença dos sinais abióticos (sinaisque indicam ausência de vida). Logo após a parada cardíaca e o colapso e morte dos órgãos e estruturas, como opulmão e o encéfalo, surgem os sinais abióticos imediatos ou precoces, perda daconsciência, midríase paralítica bilateral (dilatação das pupilas), parada cardiocirculatória,parada respiratória, imobilidade e insensibilidade. Tais sinais são considerados deprobabilidade, ou seja, indicam a possibilidade de morte e são denominados por algunsautores como período de morte aparente, por outros são chamados de morte intermediária. Algum tempo depois aparecem os sinais abióticos mediatos, tardios ouconsecutivos, indicativos de certeza da morte, como: livores, rigidez, hipotermia (ou 1
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XVequilíbrio térmico) e opacificação da córnea. Tais sinais constituem uma tríade – livor,rigor e algor –, ou seja, alterações de coloração, rigidez e de temperatura, indicativos decerteza da morte (morte real). Os livores, alterações de coloração, variam da palidez a manchas vinhosas. Sãoobservados nas regiões de declive, devido ao acúmulo (deposição) sangüíneo por atraçãogravitacional. Aparecem ½ hora após a parada cardíaca, podendo mudar de posição quandoocorrer mudança na posição do corpo. Após 12 horas não mudam mais de posição,fenômeno denominado de fixação. A rigidez, contratura muscular, tem início na cabeça, uma hora após a paradacardíaca, progredindo para o pescoço, tronco e extremidades, ou seja, de cima para baixo(da cabeça para os pés). O relaxamento se faz no mesmo sentido. Tal observação édenominada Lei de Nysten. O tempo de evolução é variável.1.1.2. Morte encefálica O critério de morte encefálica é um caso particular, não aplicável no dia a dia,próprio para as situações de transplante de órgãos, em que há a necessidade de umdiagnóstico rápido e preciso, ou seja, é uma situação particular em que a morte édiagnosticada, tida como certa, com a demonstração da parada definitiva da atividadeencefálica. Nesses casos os órgãos de interesse são mantidos em funcionamento com o uso deequipamentos e/ou fármacos (drogas médicas).1.1.3. Premoriência e comoriência Tais conceitos são importantes nas situações de mortes muito próximas, em que hánecessidade de estabelecimento de seqüência, com fins sucessórios. Premoriência é a seqüência de morte estabelecida, ou seja, “A” morreu antes de“B”. Comoriência é a simultaneidade de mortes, caso mais comum, pois na maioria dasvezes não é possível a determinação da seqüência de eventos.1.2. Tipos de Morte Quanto ao modo, as mortes são classificadas em naturais, violentas ou suspeitas.Alguns autores incluem outros tipos, como a morte reflexa (“congestão”), determinada por 2
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XVmecanismo inibitório, como nos casos de afogados brancos, estudados em Asfixiologia. Asmortes violentas são divididas em acidentais, homicidas e suicidas. Quanto ao tempo, as mortes são classificadas em: Súbita: aquela que não é precedida de nenhum quadro, que é inesperada. Agônica: aquela precedida de período de sobrevida. Neste item cabe lembrar das situações de sobrevivência, em que o indivíduo realiza atos conscientes e elaborados no período de sobrevida; por exemplo, após ter sido atingido mortalmente com um tiro no coração, o indivíduo tem tempo para reagir e ferir ou matar o desafeto; ou então o suicida que, após ter dado um tiro na cabeça, escreve bilhete de despedida (situações não usuais, mas possíveis). O diagnóstico diferencial entre as formas “súbita” e “agônica” é possível comprovas especiais, denominadas docimásticas, que estudam as células, tecidos e substânciaspresentes no organismo, como glicogênio e adrenalina. Nas mortes naturais, regra geral, o médico deverá fornecer “Declaraçãode Óbito”, documento que contém o Atestado de Óbito e que originará aCertidão de Óbito. Nas mortes naturais, sem diagnóstico da causa básica (doença ou evento que deuinício à cadeia de eventos que culminou com a morte), há necessidade de autópsia pelosServiços de Verificação de Óbitos e, nas mortes violentas, as autópsias devem serrealizadas pelos Institutos Médico-Legais.2. TANATOLOGIA II2.1. Fenômenos Cadavéricos Microscopicamente, horas após a parada cardíaca, ocorre um processo de auto-destruição celular denominado autólise, caracterizada por auto-digestão determinada porenzimas presentes nos lisossomos, uma das organelas citoplasmáticas. Macroscopicamente, o primeiro sinal de putrefação é o aparecimento da manchaverde abdominal na região inguinal direita (porção direita, inferior do abdome). Talmancha é originada pela produção bacteriana de hidreto de enxofre que, por sua vez,determina a formação de sulfohemoglobina, ou seja, na morte o enxofre “ocupa” o lugar dooxigênio ou do dióxido de carbono na hemoglobina. 3
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XV A mancha aparece de 16 a 24 horas após a parada cardíaca, progride paraas outras regiões abdominais e depois para o corpo todo, caracterizando a fasecromática da putrefação. Nos afogados a mancha verde pode aparecer no tórax.2.1.1. Putrefação A putrefação é o fenômeno cadavérico mais freqüente. Tem início com a fasecromática, como apresentado no parágrafo anterior. A segunda fase, denominada gasosa ouenfisematosa, aparece geralmente dias após e é caracterizada pela produção de gases e deálcool etílico. Os gases mais freqüentes são o metano, amônia, putrescina, cadaverina e hidretos deenxofre, fósforo e flúor. O hidreto de enxofre determina o odor característico de carne podre. O hidreto defósforo, quando em combustão, origina o fenômeno denominado “fogo fátuo”. A formação de gases determina um aumento de volume cadavérico, com línguaprotrusa, cabeça grande, genitais aumentados, olhos abertos e proeminentes e braços epernas com aspecto pneumático. Nesse período os cadáveres dos afogados flutuam, eocorre o “parto pré-mortal” nas grávidas. A terceira fase é a coliquativa, caracterizada pela “liquefação” tecidual, adquirindo ocadáver um aspecto de pasta. O resultado da putrefação é a redução das partes moles, restando os ossos, dentes,cabelos, pêlos e partes densas como os tendões, caracterizando a fase terminal denominadaesqueletização.2.1.2. Maceração Quando ocorre alguma perturbação ambiental ou na estrutura dos restos mortais, sãoobservados outros fenômenos cadavéricos. A maceração é um desses fenômenos. Ocorre quando os restos mortais ficam imersos em meio líquido, sendocaracterizada por putrefação atípica, enrugamento tecidual e exsangüinação (saída dosangue pela pele desnuda). São conhecidas duas formas: Séptica: mais comum, ocorre geralmente nos corpos que permanecem, após a morte, em lagos, rios e mares. Asséptica: observada na morte e permanência do feto intra-útero. 4
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XV É um fenômeno destrutivo e não significa morte na água e sim permanência emmeio líquido.2.1.3. Mumificação São conhecidos também fenômenos conservativos. Os cadáveres inumados em solos com alta concentração salina e em ambientesquentes e secos, como os desertos e regiões áridas, desidratam (secam), com interrupçãodas reações químicas, conservando o tegumento, determinando a conservação parcialdenominada mumificação. Não pode ser confundida com os processos de conservação artificial, como osembalsamamentos.2.1.4. Saponificação Outro fenômeno conservativo é a saponificação, caracterizado pela transformaçãoda gordura corporal em sabão, dando aos restos mortais um aspecto acinzentado e demanteiga e um odor de queijo rançoso (“adipocera”). Ocorre com cadáveres de obesos egrávidas e é facilitado por inumações em solos argilosos, úmidos e mal ventilados. São conhecidos outros fenômenos conservativos como: Refrigeração: em ambientes muito frios. Corificação: desidratação tegumentar com aspecto de couro submetido a tratamento industrial. Fossilização: fenômeno conservativo de longa duração. Petrificação: substituição progressiva das estruturas biológicas por minerais, dando um aspecto de pedra com manutenção da morfologia dos restos mortais. Resumindo, após a parada cardíaca e dos demais órgãos, como o pulmãoe o encéfalo, ocorre o período de morte aparente ou intermediária, seguido doperíodo de morte real. As estruturas orgânicas são progressivamente reduzidas a substâncias mais simples,que farão parte dos ciclos da Natureza. 5
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XV Inicialmente ocorre autólise, seguida da putrefação, com suas quatrofases: cromática, gasosa ou enfisematosa, coliquativa e esqueletização. Essaseqüência é preferencial. Tais fenômenos, ditos cadavéricos, são transformativos. Conhecemosdois tipos: destrutivos e conservativos. Os destrutivos são a putrefação e amaceração e, os conservativos, a mumificação e a saponificação. 6
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO IX MEDICINA LEGAL Psicopatologia Forense __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII MEDICINA LEGAL Psicopatologia Forense C. Delmonte Printes1. INTRODUÇÃO A Psicopatologia Forense pode ser entendida como sendo o segmento doconhecimento médico que estuda as desordens do psiquismo, relacionando a personalidadeanormal com fins médico legais, dentre outras finalidades. Também é chamada PsiquiatriaForense e Psiquiatria Médico-Legal. O estudo da psique com fins jurídicos é complexo e controverso, permitindo muitasinterpretações e modificações temporais. Entre os itens programáticos, é considerado deimportância menor, ou seja, as questões sobre o tema não estão presentes em todos osexames (concursos), e essas são, via de regra, conceituais. Em função do exposto,considerando o volume de matéria de maior relevância como Tanatologia, Traumatologia,Sexologia, Asfixiologia e Antropologia, julgamos prudente estudar os itens conceituais ede maior probabilidade de consulta nos exames. Observamos que questões sobre o temasão formuladas também nas provas de Direito Civil, Direito Penal e Direito ProcessualPenal.2. PERSONALIDADE Para iniciar este breve estudo é importante ter noções sobre personalidade e caráter. Segundo Porot, personalidade é a síntese de todos os elementos que concorrem paraa conformação mental de uma pessoa, de modo a conferir-lhe fisionomia própria. Emtermos gerais podemos dizer que é o hardware da pessoa. Na constituição da personalidade interferem ou atuam múltiplas variáveis de ordembiopsíquica (constituição biopsíquica) somadas às experiências vividas (integração). Comocolocado por Odon Ramos Maranhão, constituição é o conjunto da estrutura do organismoe do temperamento. A estrutura da personalidade é integrada por: tipo morfológico: conformação básica; 1
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII tipo temperamental: disposição emocional básica; caráter: conjunto de experiências vividas. A personalidade apresenta particularidades, que são suas bases fundamentais(Maranhão), a saber: unidade e identidade: que lhe permitem ser um todo coerente, organizado e resistente; vitalidade: caracterizando um conjunto animado e hierarquizado, com oscilações interiores (fatores endógenos) e estímulos exteriores (fatores exógenos), que reage e responde; consciência: que mantém a informação sobre o si mesmo e o meio; relações com o meio ambiente: caracterizadas pela regulação entre o eu e o meio ambiente.2.1. Personalidade Normal É difícil estabelecer um critério de personalidade normal. Vários autores adotaramdiversos critérios para atingir tal fim. Exemplificamos duas classificações: a primeira,baseada no critério biopsicológico e, a segunda, baseada em tipos somáticos. O critério biopsicológico, descrito por Kretschmer, apresenta três tipos somáticos: a) Leptossômico Alto, magro, pouco musculoso, rosto afilado, encanece precocemente, é introvertidoe oscila da insensibilidade à hipersensibilidade (esquizotímico). b) Pícnico Baixo, gordo, com abdome volumoso, sem pescoço, com tendência à calvície,apresenta variações freqüentes de humor, da euforia à depressão (ciclotímico). c) Atlético De aspecto trapezoidal, ombros largos, relevos musculares evidentes, é explosivo eagressivo (epileptóide). Sheldon descreveu os tipos somáticos, com base embriológica, englobando três tiposbásicos: endomorfo, mesomorfo e ectomorfo. Outras classificações de menor importância são baseadas em critérios filosóficos,sociológicos e psicanalíticos. 2
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII O critério jurídico é definido pelos códigos: Penal – dirige-se a entender o caráter do fato e a determinar-se conforme esse entendimento. Civil, de acordo com Maranhão – presume capacidade geral e faz restrições parciais e absolutas, considerando as capacidades de discernimento, intenção, consciência e juízo.2.2. Personalidades Patológicas Ante o exposto, mais uma vez baseado nos trabalhos do Professor Odon RamosMaranhão, podemos considerar fazendo parte das personalidades patológicas as seguintesperturbações: do desenvolvimento e da continuidade, representadas pelos atrasos e infranormalidades – são as oligofrenias; da senso-percepção, da ideação e do juízo crítico, representadas pelas psicoses (alienações) e pelas demências (deterioração mental); da harmonia intrapsíquica, provocando sofrimentos conscientes de causa insconsciente, representadas pelas neuroses; do caráter, de base constitucional, representadas pelas personalidades psicopáticas.2.2.1. Oligofrenias As oligofrenias, também denominadas atrasos ou debilidades mentais, sãoinsuficiências congênitas, caracterizadas pelo não-desenvolvimento da inteligência;diferem das demências, caracterizadas por deterioração da inteligência normalmentedesenvolvida. São vários os critérios diagnósticos: a) Psicométrico Baseado em medidas do quociente de inteligência, é o critério mais conhecido, masque por apresentar muitas deficiências, é atualmente muito combatido. Divide osdeficientes em três grupos: Idiotas: com Q.I. até 30, para alguns autores, e até 20 para outros. Imbecis: com Q.I. entre 30 e 60 segundo um critério e entre 20 e 40 em outro. 3
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII Débeis: com Q.I. entre 60 e 90 segundo um critério e entre 40 e 65 em outro. b) Escolar Baseado no desenvolvimento e na cronologia, é o critério mais aceito e mais justo,dividindo as deficiências em ligeiras (débeis), médias e profundas (idiotas). Permite aindaum tipo denominado atrasados profundos, equivalentes aos idiotas do critériopsicométrico. Outros critérios diagnósticos são o social e o clínico; porém, são pouco utilizados. São inimputáveis.2.2.2. Alienações Alienações ou psicoses são alterações psíquicas que tornam o indivíduoimpossibilitado de manter uma vida normal e de participar da vida em sociedade (vidacoletiva e social), resultando daí as designações alienação ou alienados. São os “loucos detodo o gênero” do Código Civil e a “doença ou doente mental” do Código Penal. São exemplos a psicose maníaco-depressiva (atual distúrbio bi-polar), as epilepsias,as senis, a esquizofrenia e as alterações decorrentes do alcoolismo, da sífilis, das drogas, daarteriosclerose e dos traumatismos crânio- encefálicos. São inimputáveis, via de regra.2.2.3. Demências De acordo com o pensamento de Seglas, as demências ou deteriorações mentais sãocaracterizadas por um enfraquecimento (deterioração) intelectual progressivo, global eincurável. Podem ser exemplificadas pelas senis (arteriosclerose, demência e Alzheimer) epelos traumatismos. São inimputáveis, via de regra.2.3. Personalidades Psicopáticas Personalidades psicopáticas ou anti-sociais são as determinadas por condutaanormal, social ou não (reação anti-social). Segundo entendimento de Maranhão são indivíduos cronicamente anti-sociais,sempre em dificuldades, que não tiram proveito das experiências vividas, nem daspunições sofridas e que não mantém lealdade real a qualquer pessoa, grupo ou código. 4
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII Apresentam ausência de sentimentos, incluindo sentimento de culpa, tendência àimpulsividade, agressividade, falta de motivação e intolerância à frustração. Normalmentesão religiosos. São semi-imputáveis, via de regra.2.4. Personalidade Delinqüente Os indivíduos com personalidade delinqüente são portadores de defeitos graves docaráter, quase sempre estruturados e geralmente irreversíveis. Considerados delinqüentesessenciais, primários ou verdadeiros, são também conhecidos como portadores depersonalidades dissociais. De acordo com Jerkins, citado por Maranhão, o psicopata (personalidadepsicopática) apresenta falta de adequadas inibições, o que o leva a desordens docomportamento e à ação anti-social, enquanto a personalidade pseudo-social (delinqüente)se mostra capaz de se adaptar a grupos de comportamento desviado.2.5. Neuroses As neuroses manifestam-se por alterações freqüentes, geralmente sem baseanatômica conhecida, que não alteram a personalidade. Caracterizam-se por perturbaçõesafetivas, inadaptação à realidade e sensação de insuficiência afetiva e social, dentre outras. São exemplificadas por distúrbios neuro-vegetativos (azia, dor e/ou batedeira nopeito etc.), doenças psicossomáticas (gastrite, colite etc.), fobias (“medo” de altura, depontas, de aranha etc.), histeria, angústia e compulsão, dentre outros. As pessoas portadoras de neuroses são pessoas capazes, pois a personalidade estápreservada.2.6. Capacidade de Imputação e Capacidade Civil Capacidade civil é a aptidão de alguém reger bens e pessoas. A incapacidade civil resulta, ou pode resultar, em interdição, tutela ou curatela,conforme o caso concreto em análise. Os principais modificadores da capacidade civil são: a idade, disciplinada pelosCódigos Penal (18 anos) e Civil (até 16 anos é absoluta, por exemplo), surdimutismo,alcoolismo, personalidade psicopática, perturbações mentais (alienações) e debilidademental (oligofrenias), dentre outros. 5
  • ________________________________________________________________________ MÓDULO XVII2.7. Incidente de Sanidade Mental Quando há dúvida sobre a integridade psíquica do agente criminal, determina-se o“exame prévio”, nos termos dos arts. 149 e 151 do Código de Processo Penal. O alcoolismo e as outras toxicomanias são apresentadas no tópico “Toxicologia”. Como complemento, apresentamos, baseadas nos trabalhos de Maranhão, asdiferenças mais significativas entre as neuroses e a personalidade delinqüente. Neuroses Personalidade delinqüenteCom conflito interno Sem conflito internoAgressividade voltada a si Agressividade voltada à sociedade Alivia tensões internas por meio de açõesGratifica-se por fantasias criminosasAdmite seus impulsos e os reconhece como Atribui seus impulsos ao mundo exteriorseusDesenvolve relações emocionais positivas Desenvolve defesas emocionaisSocialmente ajustado Comportamento dissocialReage à passividade e dependência com Procura negar a passividade e asofrimento, mas admite a situação dependência com atitudes agressivasCaráter normal Caráter deformado (dissocial) 6
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO X MEDICINA LEGAL Criminalística __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIX MEDICINA LEGAL Criminalística C. Delmonte Printes A Criminalística é um dos assuntos menores nos concursos em geral. Nos exames érestrita ao estudo das manchas e ao diagnóstico (identificação de amostras).1. ESPERMA As manchas ou as amostras contendo esperma são identificadas pelo diagnóstico dosespermatozóides, em exame microscópico direto ou por meio de provas como soro anti-esperma ou de Corin-Stockis, que consiste na obtenção de imagens microscópicas deespermatozóides coloridos, com o uso de reagentes como a solução de eritrosina amonical. Hoje dispomos de técnicas mais modernas, como a coloração denominada árvorede natal – que individualiza os espermatozóides no campo observado ao microscópioóptico –, e a denominada “P50”, que diagnostica o líquido espermático. Tais provas sãochamadas de certeza. Na impossibilidade do uso das técnicas de certeza, utilizamos as de probabilidade,conhecidas como cristais de Florence, cristais de Barbério e fosfatase ácida, sendo essaúltima a mais utilizada em nosso meio. Nos locais de crime e nas autópsias, as manchas de esperma podem ser reconhecidaspela cor (brancas ou amarelo-citrinas, quando recentes), odor e consistência. Tais provassão chamadas de orientação.2. SANGUE As manchas ou amostras contendo sangue são identificadas por meio do estudomicroscópico, por espectroscopia (equipamentos laboratoriais com luzes especiais) ou portécnicas de laboratório, com uso de reagentes químicos, resultando em imagenscaracterísticas denominadas cristais de Teichmann. Tais provas são denominadas decerteza. 1
  • _________________________________________________________________________ MÓDULO XIX Temos também provas específicas, como a soroprecipitação de Uhlenhuth e a deinibição de antiglobulina de Coombs, pouco utilizadas hoje em dia, substituídas porinúmeras provas com o uso de diversos tipos de reagentes ou de técnicas imunológicas eimunohistoquímicas. Na impossibilidade de realização dessas provas, é possível a identificação desangue por meio de técnicas de orientação e de probabilidade, como as reações de Adler,Amado Ferreira, Kastle-Meyer e Van Deen, que utilizam diversos tipos de reagentes. Por meio de técnicas especiais, é possível também a identificação de manchas e deamostras contendo urina, leite, colostro, líquido amniótico, mecônio, verniz caseoso, fezes,saliva, fibras em geral, cabelos e pêlos. As técnicas são classificadas em três níveis de confiabilidade: orientação – as queservem para dirigir os exames, não tendo valor isoladamente; probabilidade – as queadmitem exceções e só têm valor quando não podemos realizar as de certeza – as de maiornível de confiabilidade. 2
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO XI MEDICINA LEGAL Medicina Forense Aplicada ao Código Penal __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • MEDICINA LEGAL Medicina Forense Aplicada ao Código Penal1. INTRODUÇÃO Medicina Forense, aplicada ao Código Penal e ao Código Civil (essa última ématéria a ser abordada no próximo módulo), faz parte do conteúdo programático do cursonormal e visa reiterar itens importantes, que ainda não foram abordados, bem comopreparar os candidatos para responder questões que incluam conhecimentos de MedicinaForense – habituais nas provas de Direito Penal, Civil e Processual Penal –, em concursospara o Ministério Público, Magistratura e outros.2. PONTOS RELEVANTES a) Caracterizar lesão corporal, integridade corporal e saúde Lesão corporal é a ofensa à integridade corporal e à saúde. Comprometimento daintegridade corporal é a ofensa orgânica, sem comprometimento funcional, ou seja, aestrutura está comprometida, mas não o seu funcionamento. De forma geral, podemos dizerque é uma alteração do hardware. Comprometimento da saúde é a doença, enfermidade; éa alteração funcional (software). b) Diferenciar função habitual de trabalho Função habitual corresponde às funções da vida em geral, que não necessitam deaprendizado especializado, como andar, comer e tomar banho, entre outras. Função detrabalho é um bem maior. É a capacidade dependente de aprendizagem especializada, acapacidade de trabalhar, o conjunto de ações diferenciadas típicas do homem. c) Diferenciar debilidade, perda e inutilização Debilidade é a perda da capacidade até 70 ou 75% (de membro, sentido ou função);inutilização é a perda maior que 70 ou 75%, e perda equivale, regra geral, à amputação. d) Conhecer os critérios de perigo de vida Conhecer os critérios de perigo de vida, como perigo real (diagnóstico, e nãoprognóstico) e nexo causal. O aluno deve rever as apostilas de Traumatologia, paracomplementação.
  • e) Conhecer os critérios de deformidade permanente Conhecer os critérios de deformidade permanente, como, por exemplo, a sensaçãovexatória para quem mostra e/ou para quem vê uma deformidade, o critério de visibilidadee de gradiente estético anterior (sexo, idade e nível socioeconômico). f) Conhecer os critérios de morte Conhecer os sinais abióticos imediatos, e entender as diferenças dos critérios demorte encefálica, usados nas situações de transplante de órgãos. É importante rever asapostilas de Tanatologia. g) Entender as diferenças entre morte agônica e súbita A morte agônica , caracterizada por intervalo de tempo entre a ação e a morte; emorte súbita, como o termo informa, de ocorrência súbita, caso em que não se observa, deinício, a ação, ou seja, o primeiro evento notado é a própria morte. h) Conhecer as modalidades de morte Aqui, morte natural e violenta (homicídio, suicídio e acidente). Nas situações demorte natural, o médico-assistente é obrigado a fornecer a Declaração de Óbito, salvo emcasos em que a causa básica da morte não é conhecida. Em tais situações, os restos mortaissão encaminhados aos serviços de verificação de óbito, a fim da pesquisa necroscópica serrealizada. Nas mortes violentas, os estudos necroscópicos são desenvolvidos nos institutosmédicos legais. As mortes suspeitas, quase sempre, são analisadas de forma igual às mortesviolentas. i) Conhecer os sinais duvidosos e certos de conjunção carnal Sinais duvidosos: dor, hemorragia, lesões e contágio (contaminação). Sinais certos: rotura himenal, presença de esperma na vagina e gravidez. j) Conhecer a perícia que diferencia natimorto de nativivo A prova mais conhecida – docimasia de Galeno –, baseada nos estudos gregos,procura pesquisar a atividade pulmonar extra-uterina, durante a autópsia, verificando ocomportamento do pulmão em água, ou seja, a flutuação + respiração extra-uterina (vidaextra-uterina), e não-flutuação = ausência de respiração extra-uterina. Atualmente, asprovas mais seguras são as histológicas, que evitam os resultados falso-positivos(putrefação) e falso-negativos (broncopneumonia). k) Conceituar perícia Exames realizados por técnicos a serviço da Justiça. A perícia pode ser realizadaatravés de relatório (laudo ou auto), parecer (opinião) e atestado (constatação).
  • l) Diferenciar peritos oficiais de “louvados” São peritos oficiais os funcionários de repartição pública, como Instituto MédicoLegal, Instituto de Criminalística e Manicômio Judiciário, entre outros (ver arts. 434 doCPC e 159 do CPP). São peritos “louvados” os nomeados. São também chamados deperitos não-oficiais. (ver arts. 421 e 431 do CPC e 195 do CPP).
  • ___________________________________________________________________CURSO DO PROF. DAMÁSIO A DISTÂNCIA MÓDULO XII MEDICINA LEGAL Medicina Forense Aplicada ao Código Civil __________________________________________________________________ Praça Almeida Júnior, 72 – Liberdade – São Paulo – SP – CEP 01510-010 Tel.: (11) 3346.4600 – Fax: (11) 3277.8834 – www.damasio.com.br
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I MEDICINA LEGAL Medicina Forense Aplicada ao Código Civil1. INTRODUÇÃO O estudo da Medicina Forense, aplicada ao Código Civil, objetiva reiterar itensimportantes do conteúdo programático do curso normal, visando questões formuladas nasprovas de Direito Penal, Direito Civil e Direito Processual Penal, nos concursos doMinistério Público, Magistratura e outros, que envolvem conceitos ou conhecimentosmédicos.2. PONTOS RELEVANTES Diferenciar e caracterizar os desvios de gênero, ou seja, transexualismo pessoas queapresentam fenótipo sexual definido, mas psicologicamente pertencem a outro sexo, comcomportamento desse e rejeição ao primeiro, buscando obsessivamente a “correção”morfológica (Maranhão) , de intersexualismo pessoas que apresentam alteraçõesgenitais e/ou extra-genitais, de difícil diagnóstico, denominadas hermafroditas. Conhecer, conceituar e diferenciar as impotências – estados conhecidos pelaincapacidade para a realização de conjunção carnal e/ou para a procriação. O termo éválido tanto para homens como para mulheres. Nos homens são conhecidos dois tipos deimpotências: coeundi e generandi. O tipo coeundi caracteriza-se por comprometimento dacapacidade de realização de conjunção carnal. Pode ser classificado em instrumental, ouseja, apresentar malformação e anomalias do pênis e do escroto; organofuncional,relacionada à ereção, à idade e às enfermidades; e psicofuncional (psicológica). O tipogenerandi é caracterizado por alterações qualitativas e/ou quantitativas dosespermatozóides (esterilidade ou infertilidade). Nas mulheres são descritos dois tipos: Coeundi: incapacidade para realização de conjunção carnal, podendo ser instrumental (alterações e anomalias vulvovaginais), funcional (idade, vaginismo, coitofobia) e orgânico (enfermidades). Concepiendi: relacionado à capacidade de procriação (esterilidade ou infertilidade). Muitas outras classificações são conhecidas. O aluno deve rever o módulo deSexologia, para complementação do assunto. É importante conhecer as modificadoras da capacidade civil, que é a aptidão para aregência pessoal dos atos e dos bens. Modificam essa aptidão a idade, o surdimutismo, oalcoolismo e as alienações, bem como os hipodesenvolvimentos da personalidade. 1
  • ____________________________________________________________________________ MÓDULO I É necessário conceituar vida, morte e pessoa, e conhecer os limites (início e fim).Não há definição de vida aceita por todos; para muitos é impossível tal tarefa e, assim,conseguimos apenas diagnosticar o estado vital. O estado vital tem início com afecundação e tem fim com a morte. A morte é o estado de ausência de vida, tendo início(ou diagnóstico) com os critérios apresentados no estudo da Tanatologia. A pessoa, paramuitos o equivalente à personalidade, tem início com o nascimento e fim com a morte.Muitos dos conceitos e limites apresentados não são aceitos por todos. Decorrentes de taisconceitos, surgem os direitos fundamentais do homem (direito à vida). Consideramosprudente conhecer o significado de eutanásia = morte boa ou homicídio piedoso, mortecom a finalidade de abreviação de sofrimento ou agonia, e de ortotanásia = morte justa,eutanásia passiva, caracterizada por atitude passiva, como o desligamento daaparelhagem/instrumental de suporte de vida, por exemplo. Para conceituar, conhecer e diferenciar os tipos de aborto, é necessário rever omódulo de Sexologia. Para conhecer e diferenciar identidade de semelhança, rever o módulo deAntropologia. Também é necessário conhecer os critérios diagnósticos e limites dos ciclosmenstrual e gestacional. Por exemplo, citamos os limites do ciclo gestacional, sem valoratual, de 120 a 300 dias. Igualmente é preciso conhecer os critérios de diagnósticos e limites do puerpério,período de 42 dias após a gestação. Outro ponto importante, que não deve ser esquecido, é conhecer as provas de vida-uterina – um movimento respiratório, ou um batimento cardíaco ou umbilical, ou ummovimento muscular esquelético (critérios da Organização Mundial da Saúde). Entre oscritérios, o mais importante é o movimento respiratório, único que pode ser determinadoem perícia após a morte, pelas docimásias de Galeno e Breslau e pelas condiçõeshistológicas. O aluno não deve deixar de rever as apostilas de Sexologia paracomplementação. 2